rehabilitacion anomia

8/16/2019 rehabilitacion anomia

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Resumen

La rehabilitación de la anomia implica un conjuntode factores que explican la complejidad de la inter-vención que realiza el logopeda. En este artículo seplantea una propuesta mult idimensional para larehabilitación de la anomia en la que el logopedadesarrolla una triple adaptación. En primer lugar,la adaptación al déficit que demanda al logopedaconocer tanto los niveles del procesamiento lin-güístico y los tipos de anomia como procedimientospara evaluar y tareas apropiadas para promover larecuperación. En segundo lugar, la adaptación a lapersona que lleva al logopeda a atender a un con-

junto de variables afect ivo-personales que expli-can la motivación en el proceso de rehabilitación yla actit ud del sujeto ante la anomia. Estos factorespersonales determinan en cierta medida la eficaciade la intervención y desde una perspectiva multi-dimensional se consideran contenidos de la mismaque recaen sobre la habilidad comunicativa dellogopeda para establecer una clima relacionalde rehabilitación positivo. En tercer lugar, la adap-tación al contexto vincula el déficit con las difi-

cultades que las personas encuentran en la vidacotidiana y destaca el potencial del ajuste y organi-zación de los contextos naturales, así como elentrenamiento que los interlocutores, tienen en larehabilitación de la anomia.

Palabras clave: Anomia, rehabilitación, propuesta multidimensional, logopedia

A multidimensional approach to anomiarehabilitation

The treatment process in anomia rehabilitation is

complex because a number of different factors

must be addressed. Recognising this, we propose

a multidimensional approach to anomia rehabil-

itation in which the speech therapist carries out

a three-way orientation. Firstly, the speech ther-

apist must orient herself to the deficit, proceed-

ing from current knowledge about cognitive

neuropsychological accounts of naming impair-ments to identify the type of anomia and design

appropriate assessment and treatment tasks. Sec-

ondly, the therapist must attend the person,

adjusting the approach as is found to be

appropiate in relation to affective-personal fac-

tors that explain attitudes about anomia and

motivation in the rehabilitation process. Thirdly,

an adjustment to t he personal life of the client

is requiered, specifically, in relation to the role of

family training in rehabilitation and challenges

to support the well-being in a client´s life. The

first facet of our multidimensional approachinforms the aims of therapy. The second is criti-

cal to the efficacy of rehabilitation. The last

deals with t he challenges for a client in their

wider life, the critical contex of the therapy.

Key words: Anomia, rehabilitation, multidimensional approach, speech

therapy

Copyright 2006 AELFA yGrupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

ISSN: 0214-4603

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L. Castejón Fernández

F. Cuetos Vega

Originales

La rehabilitación de la anomia

desde una perspectiva multidimensional

Departamento de PsicologíaUniversidad de Oviedo

Correspondencia:

Luis Castejón FernándezPlaza Feijoo s/n33003 Oviedo (Asturias)Correo electrónico: [email protected]

Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología2006, Vol. 26, No. 2, 101-114

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Este artículo ha sido financiado con el proyecto MCT-03-BSO-OO777 del Ministerio de Educación y Ciencia.

ocumento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.


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LA REHABILITACIÓN DELA ANOMIA DESDEUNA PERSPECTIVA MULTIDIMENSIONALCASTEJÓN Y CUETOS

Introducción

A.S., comercial de 58 años casado y con treshijos, tras un accidente cerebrovascular presentóuna afasia en la que destacaban sus dif icult adespara nombrar (anomia pura). Tras finalizar un pro-grama de rehabilitación de casi 3 años de duración,en cierta ocasión, invitó a su logopeda a comercomo agradecimiento por todo lo que le había ayu-dado. Durante la comida, manifestó su satisfaccióncon el resultado de la rehabilitación, ya que de suincapacidad inicial para hablar había pasado atener un lenguaje más o menos aceptable. La

comida parecía que iba a ser una celebración felizde un trabajo bien hecho, sin embargo, en la con-versación surgieron detalles importantes sobre lasdificultades con que A. S. todavía se encontraba ensu vida cotidiana a consecuencia de su anomia resi-dual. En el mismo restaurante se pusieron de mani-fiesto esas dificultades a la hora de pedir un «sánd-wich mixto sin mayonesa». El logopeda empezóentonces a considerar que su intervención no habíasido tan exitosa como pensaba ya que se había olvi-dado de enseñarle estrategias para afrontar situa-ciones de la vida cotidiana. Las listas de palabras y

las frases que el paciente conseguía finalmentepronunciar en la clínica no siempre eran útilesfuera de la consulta, y sin embargo, otras quepodrían haber sido de gran ayuda no fueron traba-

jadas. Pero además, durante la comida planteó unacuestión que apuntaba a otro factor que no sehabía tenido en cuenta en la rehabilitación. Le dijo«una de las razones por las que te llamé es porqueme gustaría conocer a alguien como yo, con mimismo problema, ya que me siento un bicho raro».La comida entre A. S. y el logopeda estaba sirviendopara mostrar que todo programa de intervención,además de estar adaptado al déficit, debe estaradaptado también a la persona y a su contexto paraque sea realmente eficaz. Prescindir de uno de estosámbitos significa no atender a la globalidad (Cas-tejón, 2003).

Gracias a esa reunión fuera de la consulta ellogopeda se dio cuenta de que la rehabilitación dellenguaje no consiste únicamente en la mera aplica-ción de un conjunto de técnicas específicas, sinoque es necesario considerar otros factores esencia-les, como son el propio sujeto y su contexto. Obvia-mente se dio cuenta de que la inclusión de todosesos factores harían que la rehabilitación se convir-

tiese en un proceso más complejo y también en unproceso más abierto, y por consiguiente, con mayorespacio para la incertidumbre y el riesgo, pero que

era la única forma de conseguir un tratamiento

integral y efectivo.No cabe duda de que la rehabilitación logopé-dica es una actividad sumamente compleja en laque siempre existe un alto grado de incertidumbresobre los resultados. Si nos servimos de la metáforade un viaje, diríamos que la rehabilitación no esun viaje en el que de antemano conocemos todoslos detalles del mismo: horarios, pueblos por losque vamos a pasar, lugares en los que nos vamos adetener, etc. Por el contrario, la intervención seidentificaría más con un viaje de aventuras, omejor aún, con el viaje de un explorador. Estos, en

ocasiones, seguían un mapa elaborado por sus pre-decesores en el que los ríos servían como indicado-res, pero sus dificultades eran enormes cuandocomprobaban que cada año, de forma caprichosa,el río bajaba siguiendo una ruta distinta. De igualmodo el logopeda comprueba con cada personacon problemas de lenguaje que el río baja por unaruta diferente que debe descubrir. Por supuesto, lacomplejidad de la rehabilitación no es igual entodos los casos.

Afrontar esa complejidad, esa incertidumbre,nos lleva a adoptar una perspectiva multidimensio-nal y abierta a distintos enfoques teóricos en la queel logopeda debe manifestar dos tipos de compe-tencia: en primer lugar, una competencia profesio-nal fundamentada en el conocimiento específico delas bases biológicas del lenguaje, del procesamientolingüístico, del desarrollo y deterioro del lenguaje yde procedimientos para su evaluación y trata-miento. En segundo lugar, el logopeda debe mostrarcompetencia para la comunicación interpersonal, esdecir, para adaptar la intervención a una personaconcreta y a un contexto determinado. De la habi-lidad comunicativa del logopeda se derivará laparte más humana de la rehabil it ación, la vinculada

a las variables afectivo-personales, la que haceque la persona se implique y quiera participar enla rehabilitación (Núñez y González-Pumariega,1996).

El objetivo de este artículo es presentar la apli-cación de este modelo multidimensional de inter-vención al caso particular de la anomia. En primerlugar, plantearemos la adaptación al déficit y paraello, a partir del estudio de varios casos, presentare-mos desde la perspectiva de la neuropsicología cog-nit iva, distintos t ipos de anomia y la orientaciónespecífica que en cada caso ha de tomar la rehabi-

litación. En segundo lugar, destacaremos la impor-tancia de las variables afectivo-personales en eldesarrollo de la intervención incidiendo de manera

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especial en la motivación y en la actitud. En tercer

lugar, destacaremos la importancia de atender, talcomo hacen los enfoques sociointeractivos, a lasvariables contextuales en la rehabil it ación de laanomia. De este modo situamos la rehabilitación dela anomia en la encrucijada en la que confluyen eldéficit, la persona y el contexto en el que esa per-sona se desenvuelve.

La adaptación al déficiten la rehabilitación de la anomia

En el caso de las personas con afasia la interven-ción desde la perspectiva de la neuropsicología cog-nitiva es un proceso abierto. El componente del pro-cesamiento lingüístico dañado y los procedimientospara recuperarlo constituyen el núcleo de la bús-queda del logopeda y, esta búsqueda, no quedaresuelta siempre desde el principio, requiere un pro-ceso de investigación- intervención, un proceso deajuste para encontrar las tareas específicas queresuelvan la dif icultad del sujeto (Fernández y Cuetos,2000).

La anomia es el síntoma más común de la afasia.Se caracteriza por la dif icultad del sujeto para encon-trar palabras durante la producción oral, tanto en eldiscurso espontáneo como en tareas específicas dedenominación. La mayoría de los sujetos con afasiasuelen presentar algún grado de anomia, e inclusosujetos que evolucionan de forma favorable en larehabilitación presentan una anomia persistente(Peña-Casanova y Pamiés, 1995).

Pero no podemos hablar de anomia en generalcomo si de un síntoma único se tratase. Una ano-mia puede explicarse por un defecto producido endistintos niveles del proceso de nombrar y así la

variabilidad que manifiestan los sujetos se puedeagrupar en distintas categorías de anomia. Parapoder determinar el tipo de anomia es indispensa-ble un modelo de procesamiento lingüístico quepermita al logopeda diagnosticar con precisión eltrastorno y diseñar un programa de intervenciónajustado al sujeto. A part ir de una línea base esta-blecida en la evaluación se elabora un programa derehabilitación en el que detalla las técnicas que vaa aplicar y el orden en que las va a aplicar (Cuetos,2003).

La investigación sobre la producción oral reali -

zada por la neuropsicología cognit iva dif erenciatres niveles de procesamiento. El nivel semántico enel que se activa el significado, el nivel léxico en el

que se recupera la etiqueta correspondiente al sig-

nif icado activado y el nivel f onológico en el quese seleccionan los fonemas correspondientes a laetiqueta léxica recuperada. A partir del nivel fono-lógico se organizan programas motores automati-zados que permiten realizar en el habla los rasgosde cada fono seleccionado (Belinchón, Rievière eIgoa, 1992; Cuetos, 1998).

Los tres niveles mencionados constituyen unaherramienta heurística para la rehabilitación puespermiten situar la lesión de un sujeto con afasia enuno u otro nivel o en varios niveles simultánea-mente. Así, Cuetos (2003), dependiendo de los

componentes dañados distingue tres tipos de ano-mia: semántica, pura y fonológica. Vamos a revisarlas características fundamentales de cada tipo deanomia.

La anomia semántica se caracteriza por una difi-cultad del sujeto para activar las representacionesconceptuales. Más que en la recuperación de palabrasel problema se plantea en el nivel conceptual y, con-siguientemente, afecta a la producción y a la com-prensión del lenguaje, pues el sistema conceptual escomún a las dos modalidades lingüísticas. Con un sis-tema conceptual dañado el sujeto va a tener dificul-tades secundarias de tipo pragmático para seguirconversaciones o para comprender determinadassituaciones de la vida cotidiana.

La anomia pura es la dificultad específica pararecuperar palabras. El sujeto experimenta en su len-guaje expresivo de forma continuada un fenómenosimilar a tener una palabra en «la punta de la len-gua», comprende lo que se le dice y es muy cons-ciente de su dificult ad para nombrar y de la limita-ción en la formulación lingüística que experimentaen distintas situaciones. El problema para nombrarse relaciona con la recuperación de una forma lin-güística, sin embargo, estos sujetos pueden señalar

el objeto que no nombran, describirlo, definirlo yclasificarlo, incluso pueden hacer referencias aalgún fonema de la palabra. Los errores que come-ten son de naturaleza distinta porque estos sujetosson capaces de señalar sin problemas esas palabrasque no nombran ya que su dificultad se sitúa anivel léxico.

La anomia fonológica se produce en el nivel dela selección de los fonemas. Estos sujetos cometenerrores fonológicos porque para ellos la dificultadse sitúa en dos tareas básicas de la producción oral:seleccionar los fonemas y organizar la secuencia

correcta de acuerdo con las restricciones de la len-gua. La intensidad de los errores puede variar desdela producción de errores aislados en un discurso

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ten distractores semánticos, para definir palabras,

para categorizar estímulos y para nombrar categorías.El problema no es sólo que haya perdido informaciónsobre los conceptos, sino que, sobre todo ha perdidoel esquema organizativo de los conceptos, por lo quetiene enormes dificultades para organizar los concep-tos en categorías o para saber a qué categoría perte-nece cada objeto.

En conclusión, parece claro que tiene dificultadesen aquellas tareas que requieren hacer uso de los sig-nificados de las palabras, lo que confirma que su tras-torno es de tipo semántico. Sin embargo, debemosconsiderar también sus fortalezas: realiza correcta-

mente tareas en las que no debe participar el sistemasemántico como decidir si una palabra es real o no,enumerar palabras que empiecen por una determi-nada letra (fluidez fonológica), leer palabras, escri-birlas o repetirlas.

El conocimiento de las características de la ano-mia de A. L. es el resultado de un proceso de investi-gación-intervención en el que el logopeda encuentrapistas que le permiten ajustar los procedimientos alcomponente del procesamiento dañado. Pasemos alas tareas de la rehabilitación.

La rehabilitación de la anomia semántica no secentra en la denominación directa de estímulos sinoen la activación conceptual. Lo que se pretende esdiseñar tareas que le permitan el reaprendizaje con-ceptual pues parece haber perdido ciertos contenidosdel conocimiento semántico en la memoria a largoplazo. Las tareas que enumeramos a continuaciónpretenden generar una activación conceptual queposibilite la expresión oral y la comprensión del len-guaje.

— Emparejar palabra-dibujo. Esta tarea consiste enpresentar al sujeto varios dibujos y pedirle queseñale uno. Acto seguido se le pide que nombre el

objeto que ha designado. La tarea admite algunasvariantes, grados de dificultad y distintas ayudaspor parte del logopeda.

— Categorización de palabras. Los estímulos presen-tados deben ser clasificados por el sujeto en dis-tintas categorías o se le presenta un dibujo y elsujeto debe nombrar la categoría a la que perte-nece. En estas tareas el logopeda y el sujeto debenrealizar un análisis conjunto de los rasgos semán-ticos de cada dibujo que se presenta.

— Asociar palabras a las acciones, contextos o acon-tecimientos con que se relacionan. En este caso se

pretende potenciar el esquema organizativo de losconceptos potenciando el conocimiento asocia-tivo. Se deben seleccionar distintos escenarios

(cocina, automóvil, boda, etc.), secuencias (freír un

huevo, sacar dinero de un cajero, etc.), y relatospara poner de manifiesto respectivamente lasrelaciones físicas, temporales y causales que losobjetos mantienen entre sí.

— Juicios de sí-no, de relación semántica o de indica-ción de semejanzas y diferencias. En este caso ellogopeda formula preguntas sobre un determi-nado aspecto que exigen fijarse en los rasgossemánticos de las palabras. Por ejemplo: ¿circulaun coche por la carretera?, ¿qué relación existeentre libro y bombilla?, ¿en qué se parecen o dife-rencian un pájaro y una mosca?

— Tareas de definición de palabras. En este caso ellogopeda debe elaborar un esquema que ayude alsujeto en la tarea de definir palabras. Por ejem-plo, diferenciar la categoría garmatical (acción,cualidad, objeto), en el caso de los objetos indicarla categoría semántica (herramienta, mueble) y losrasgos fundamentales del objeto, su uso, etc. Porejemplo, martillo es un objeto del grupo de lasherramientas que tiene un palo de madera, unaparte de metal y sirve para clavar.

— Reaccionar a las muestras de expectativa gene-radas por una palabra: con frecuencia los sujetoscon anomia semántica cuando inician la sesiónde rehabilitación preguntan por el significado deuna palabra. Esta es una actividad que debe seraprovechada y potenciada por el logopeda y,para ello, conviene animar al sujeto a queescriba en una libreta aquellas palabras que nocomprende o que le generan confusión paradespués aclarar sus rasgos semánt icos. Unsujeto, por ejemplo, preguntaba: «¿qué es unacolilla?». Esta pregunta llevó a organizar lasesión clarificando los rasgos de la colilla y aevocar rasgos que se especifican en otras eti-quetas léxica próximas: ceniza, cenicero, filtro,

cajetilla, etc. que están asociadas a la palabraplanteada por el sujeto. La ventaja de esta tareaes que otorga protagonismo al sujeto en el pro-ceso de rehabilitación al desencadenar una acti-tud activa en su vida cotidiana. Las palabrasseleccionadas serán finalmente denominadas.Esta tarea permite conectar la rehabilit ación conel uso del lenguaje en contextos naturales.

— Reaccionar a los errores semánticos cometidospor el sujeto: los errores se han de convertir enuna fuente de aprendizaje para el sujeto. Ellogopeda debe reaccionar al error semántico

estableciendo las diferenciaciones entre los con-ceptos que el sujeto confunde y para ello anali-zará con detalle sus rasgos. «Ayer comimos mer-

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luzas», dice el sujeto, y en realidad, quiere decir

langostinos. Para desarrollar esta tarea el logo-peda debe, en primer lugar, indagar sobre lasexpresiones del sujeto para confirmarlas (en estecaso el plural merluzas levanta sospechas): ¿dequé tamaño eran?, ¿no serían langostinos, gam-bas o sardinas?, etc. Lo mismo se hará cuando elsujeto cometa un error semántico en las tareasde denominación directa de dibujos. Por ejem-plo, si confunde camión y furgoneta , el logo-peda debe analizar con detalle los rasgos decada una de ellas. Esta es una tarea que debenpracticar también los interlocutores habit uales

en la conversación cotidiana.En el caso de la anomia pura el objetivo de la

rehabilitación es fortalecer los lazos entre los con-ceptos y las etiquetas léxicas, es decir, se debendiseñar actividades para recuperar etiquetas léxicas.Veamos también con un caso real. J. A., un hombrede 55 años con estudios superiores, trabajador delsector bancario, tras una hemorragia cerebral pre-senta una lesión parietooccipital izquierda que seacompaña de una afasia expresiva caracterizadapor la anomia. En distintas pruebas realizadas sepone de manifiesto que J. A. encuentra dificultadespara nombrar palabras de baja frecuencia y realizaaproximaciones léxicas (p. ej., ante plátano dice:mono, no, árbol, no; ante falda, mujer, no, pier- nas, no ) o circunloquios (p. ej., ante silbato, pi final; ante cama, para dormir, no es eso así; ante botar,

jugar a la pelot a ; ante doblar dice envolver una hoja; ante sofá dice butaca para dos ). Comete tam-bién errores semánticos de distinta naturaleza quelos errores propios de la anomia semántica (p. ej.,ante camión dicecoche, no, pero es capaz de seña-lar un camión; ante navaja dice sacapuntas, no,pero puede señalar un sacapuntas entre varios

objetos de oficina; ante gatear dice andar ). En laspruebas de comprensión (asociación semántica,emparejamiento palabra-dibujo, categorización,etc.) no muestra dif icultades. El nivel conceptualestá preservado, J. A. conserva las etiquetas léxicaspero permanecen «apagadas» por no tener la cone-xión léxico-conceptual la activación suficiente, esdecir, por no poder «encender» esas palabras.

En relación con las tareas de rehabilitación con elsujeto J. A. no es necesario realizar, como ocurría conA. L., un reaprendizaje de las palabras sino buscar lasayudas más apropiadas para recuperar las palabras en

tareas de denominación, narración y conversación.Algunas tareas específicas que se emplean con estafinalidad son las siguientes:

— Proporcionar claves f onológicas. El logopeda

puede emplear como facilitador el primer fonema,la primera sílaba, una palabra que rime con lapalabra que se quiere denominar, una palabrafonológicamente parecida, por ejemplo, para elici-tar andamio se emplea la palabra andamos .(Wambaugh, Linenbaugh, Doyle, Martinez, Kalin-yak-Fliszar y Spencer, 2001).

— Actividades que se basan en le punto de unicidadde las palabras. El punto de unicidad de una pala-bra es el fonema a partir del cual la palabra esúnica. Por ejemplo, el punto de unicidad de lapalabra docencia se sitúa en el fonema en la

segunda letra /c/ y se le pide al sujeto que elicitepalabras según se le van proporcionado letras. Sonnumerosas las palabras que empiezan por do (doblar, doblón, dolor, domicilio), el número sereduce con doc (documentación, dócil, doctor,doctrina) y más con doce (doce, doceavo) y másaún con docen (docena) hasta llegar adocenc quesólo admite la palabra docencia (Cuetos, 1998).

— Ayudas morfosintácticas y semánticas. En esteapartado se incluyen actividades que util izan lasrelaciones morfosintácticas para favorecer larecuperación de las palabras, por ejemplo, com-pletando frases.

— La narración como ayuda a la denominación. Enesta tarea el logopeda y el sujeto trabajan el léxicode una narración para activarlo (p. ej., un chiste,una historia temporal, una anécdota real, etc.). Lanarración seleccionada puede ser practicada con-

juntamente en distintas sesiones con dist intostipos de ayudas.

— Cadenas de palabras. En esta tarea una palabrasirve para activar otra a partir de la última sílabao fonema. Esta es una actividad que el sujetopuede realizar en casa de forma autónomaescribiendo cadenas de palabras que después se

revisan. — El priming de repetición en su versión oral o

escrita. El sujeto debe repetir, leer o escribir elnombre de un dibujo que se le presenta y, despuésde presentar dos estímulos distractores, se levuelve a presentar el mismo dibujo para que lodenomine. Lambon Raph, Sage y Roberts (2000)mostraron la alta eficacia de este técnica consujetos que presentan anomia pura.

El logopeda debe ordenar las ayudas que ofrecesegún la eficacia que proporcionen para nombrar y

las irá ofreciendo progresivamente al sujeto. Ade-más, podrá combinar en cada caso distintos tiposde ayudas. El objetivo final es que el sujeto se haga

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persona, el logopeda trabaja con un grado mayor

de incertidumbre pues va a afrontar un conjunto devariables que hacen que cada caso tenga un matizpersonal. Por ese matiz la rehabilitación es un pro-ceso en el que no sólo hay que «acertar» con el tipode actividades que se diseñan, es necesario tambiénentender a la persona, es decir, atender a la defini-ción del problema que el sujeto realiza desde suexperiencia.

La competencia comunicativa del logopeda sehace necesaria para lograr la adaptación a la persona.Dicha competencia se manifiesta en la conversaciónque se desarrolla en el proceso de rehabilitación, en la

adaptación de la información que se da sobre la afa-sia (en ocasiones se dan «grandes» explicaciones sincomprobar si realmente la información ha sido com-

prendida), en el modo de plantear las actividades, en

las reacciones verbales y no verbales ante las realiza-ciones del sujeto, etc.

Hay una diferenciación importante para enten-der la dimensión personal a la que nos estamos refi-riendo. En la intervención se deben distinguir dosdimensiones: el contenido , un conjunto de activi-dades desarrolladas en torno al déficit , y la rela- ción o dimensión interpersonal en el que sedesarrolla dicho contenido. La relación positivaentre logopeda y sujeto es una base fundamentalpara el desarrollo de los contenidos (conocimientos,procedimientos y act itudes). Además, existe una

interdependencia entre las dos dimensiones men-cionadas: cuando la dimensión contenido no esapropiada se dificulta la relación interpersonal,

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Tipo de anomia Características Tareas evaluación Tareas rehabilitación

Tabla 1 Media y desviación típica de las puntuaciones obtenidas por los alumnos oyentes y alumnos sordos con y sin implante coclear en la prueba de evaluación de estrategias sintácticaspor cursos

Mixta: combinación de los tipos mencionados.

Semántica

Pura

Fonología

Sistema conceptual dañadoExpresión y comprensiónafectada

Errores semánticosSin respuestas

Dif icultad para recuperar

etiquetas léxicasBuena comprensiónCircunloquios

Errores semánticosErrores fonológicos

Dif icultad en la selección ysecuenciación fonológica

Errores fonológicosNeologismos

Repetición y mecánica lectorasafectadaLa comprensión puede ser buena

Asociación semánticaEmparejamiento palabra-dibujoCategorización semántica

Denominación de dibujos:

análisis de erroresDenominación de dibujos:análisis de errores

Valoración del tipo de ayuda másútil

RepeticiónLectura en voz altaDenominación de dibujos:análisis de errores

Asociación semánticaEmparejar palabra-dibujoCategorizar palabrasJuicios sí-noDefinición de palabrasReaccionar a la expectativay a los errores semánticos

Claves fonológicas

Actividades relacionadas con elpunto de unicidad

Ayudas morfosintácticas ysemánticas

Narración con ayudaCadenas de palabrasPriming de repetición

Actividades de atención audi-tiva

Representación multimodal delfonema

Discriminar fonemasIdentificar fonemasActividades desecuenciación fonológica



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pues el sujeto o la familia se sienten defraudados

por el logopeda que no da respuesta adecuada aldéficit (consecuentemente puede abandonar larehabili tación). Del mismo modo, cuando la dimen-sión relacional no es positiva el sujeto no se inte-gra en la rehabilitación y la falta de entendimientomutuo dificulta también el desarrollo del contenido(Álvarez Núñez, 2003). La dimensión relacionalpone de manifiesto que: «el soporte emocional des-empeña un papel muy importante y crucial en laterapia de la afasia» (Moreno y Moreno, 1997), sinembargo, consideramos que a estos aspectos afec-tivo-personales no se les dedica la atención debida

por desconocimiento de procedimientos específicos(Castejón, Núñez, González-Pienda, 2004).Para crear un clima relacional positivo en la reha-

bilitación (Wichtrom y cols., 1993) recomiendandesarrollar acciones que lleven al sujeto a valorarsemás a sí mismo (confirmaciones) y evitar accionesque llevan al sujeto a desarrollar sentimientos nega-tivos sobre su propio valor, identidad y capacidad deaprender y relacionarse (desaprobaciones). Estas dosacciones simultáneas (aumentar las confirmaciones yevitar las desaprobaciones) se sitúan en el núcleo dela construcción y reconstrucción del autoconcepto yla autoestima y nos remiten a un conjunto de varia-bles afectivo-personales que explican tanto la actituddel sujeto ante el déficit y las dif icultades que de él sederivan, como la motivación en el proceso de rehabi-litación. Vamos a referirnos a estos dos aspectos (acti-tud y motivación) que desde una perspectiva socio-cognitiva son esenciales en el proceso de re-habil itación (González-Pumariega, 2002; Núñez ycols., 1996).

Empecemos por la actitud. La anomia, sea deltipo que sea, se encuentra enraizada en una per-sona que reacciona y desarrolla una actitud ante lamisma. Entendemos por actitud una valoración del

déficit y de las dificultades que de él se derivan, quelleva a distintos grados de aceptación y adaptaciónpersonal a la anomia. La actitud se manifiesta anivel cognitivo en una serie de creencias (p. ej., «conanomia no podré volver a trabajar», «qué voy ahacer hablando así», etc.) a nivel afectivo en unatendencia emocional (p. ej., «a veces siento ver-güenza, me miran como si fuera un bicho raro») y anivel comportamental en el estilo de acción e inter-acción del sujeto (p. ej., evitación de las situacio-nes de comunicación o de actividades) (Morales,2003).

Por lo tanto, junto a la delimitación profesionaldel problema existe una delimitación personal rela-cionada con la experiencia y la vivencia personal

del sujeto. En mayor o menor medida, la anomia,

como signo visible de un déficit, oculta un conjuntode experiencias, creencias, sentimientos, etc. que ellogopeda debe compartir con el sujeto en el cursode la rehabilit ación. Junto al reto de restablecer elproceso de nombrar, se sitúa este otro de compartir,de entender, de aceptar lo que significa para la per-sona presentar ese déficit y dificultad. La actituddel sujeto está estrechamente relacionada con laactitud de los familiares (aceptación-rechazo-negación-compasión) y también con la actitud dela sociedad ante el déficit. Por consiguiente, lasactitudes, como un factor secundario o no nuclear

del trastorno, deben ser atendidas en la rehabilita-ción de la anomia y otras dificultades del lenguaje.Queremos destacar en este sentido la importanciade que las personas con afasia tengan la posibilidadde conocer a otras personas con un problema simi-lar al suyo para compartir la experiencia derivadade la afasia en la vida personal y social. En algunaocasión lo hemos intentado y comprobamos que lasfamilias, en algunos casos, ejercen una sobreprotec-ción sobre las personas con afasia que limita suautonomía personal.

Cuando las dificultades generadas por la afasia anivel personal y familiar son más graves, el logopedadebe intervenir en colaboración con otros profesio-nales afines pero, en ningún caso, la logopedia debelimitarse a la aplicación de técnicas específicas sinreparar en el sentido que las dificultades tienen en lavida personal del sujeto. El trabajo en equipo fundadoen una verdadera colaboración es por tanto una con-dición de la intervención multidimentional (Acosta,2003).

En el caso de A. L., mujer con anomia semánticacomentado, las dificultades de comprensión, le lle-van experimentar dificultades pragmáticas paraadaptarse a una conversación, lo cual tiene efectos en

la dimensión afectivo-personal. Por supuesto que larehabilitación se ocupa de esas dificultades pragmá-ticas —veremos cómo en el siguiente apartado—peroahora queremos destacar que esas dificultades prag-máticas desencadenan ante la anomia actitudesnegativas: los otros reaccionan ante las dif icultadesde A. L. y ella misma también reacciona ante sus difi-cultades y ante las reacciones de los otros de unaforma específica.

La experiencia de ser diferente desencadena enA. L. distintas reacciones durante la rehabilitación:autocomplacencia (creencias del tipo: «qué voy

a hacer yo con esta enfermedad» que en ella seconcretan en la reacción ante algunas tareas que con-sidera difíciles: «es que tuve derrame cerebral,

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¿cómo voy a hacer esto?»), vergüenza, (emoción

que le invade cuando no se comporta como losdemás esperan: p. ej., comete un error semántico alpedir en un restaurante cuando está con sus ami-gos), evitación de la comunicación (es decir, decideno participar en determinadas situaciones), intran-sigencia (búsqueda de errores en los otros), cólera(enfado manifiesto como resultado de la frustra-ción e impotencia que a veces experimenta en lacomunicación famil iar).

El conjunto de reacciones de A. L. se correspon-den con actitudes del entorno: ante la autocompla-cencia, compasión; ante la vergüenza, extrañeza

por la diferencia (la peculiar forma de mirar consorpresa al percibir algo dif erente); ante la evit a-ción, infravaloración de los otros (las dificultadesdel lenguaje se asocian de forma natural con lainfravaloración de la capacidad cognitiva delsujeto); ante la intransigencia, exceso de correc-ciones que cortan la comunicación y son fuente defrustración; ante la cólera, falta de conocimientode estrategias para facilitar la comprensión porparte los interlocutores habituales (decirlo conotras palabras o más despacio, es decir, aumentarlas confirmaciones y evitar las desaprobaciones enel entorno familiar).

Este conjunto de reacciones configuran la acti-tud y son, desde nuestra perspectiva, contenidosde la intervención que deben ser t ratados en laconversación que logopeda y sujeto mantienendurante la rehabilitación. En ocasiones, el logopedadebe orientar a los famil iares y otros interlocutoreshabituales sobre el estilo interactivo y las estrate-gias que pueden emplear para facilitar la comuni-cación diaria. Es necesario que las familias ademásde tratar con profesionales traten también conotras familias afectadas para compartir la expe-riencia y recibir apoyo. En el caso de A. L. la cola-

boración familiar se estableció desde el comienzo ypermit ió modif icar la actitud ante las dif icultades.Los famil iares entendían sus dif icult ades pero des-conocían los procedimientos concretos para afron-tarlas. Permitir que los familiares asistan a lassesiones de logopedia es una sencilla forma deofrecer un modelo comunicativo que después pue-den aplicar.

Además de la actitud vamos a referirnos tambiéna la motivación. Las variables afectivo-personalescondicionan la motivación de la persona en el pro-ceso de enseñanza-aprendizaje, es decir, condicionan

el inicio, la implicación y la persistencia en la rehabi-litación. Desde una perspectiva sociocognitiva lasvariables motivacionales se articulan en torno a tres

componentes denominados componente de expec-

tativa —vinculado a la pregunta ¿puedo hacer latarea?, componente de valor —relacionado con lapregunta ¿por qué hago la tarea?—y componenteafectivo —ligado a la pregunta ¿cómo me siento?—(González, 1997).

Estas tres preguntas que la persona con anomiase formula durante la rehabilitación le llevan a elabo-rar, querámoslo o no, una representación sobre tresaspectos que deben convertirse en el contenido de laintervención (Castejón, González-Pumariega, Núñez yGonzález-Pienda, 2005):

— Sobre la propia sit uación de intervención quepuede ser percibida como atractiva, agradable,interesante o como abrumadora, compleja e inal-canzable.

— Sobre la propia persona como aprendiz que puedepercibirse como competente y capaz para realizarlas actividades que el logopeda le propone o comouna persona poco hábil e incompetente.

— Sobre el logopeda y su relación con el sujeto yaque puede considerar que el logopeda es una per-sona cercana con la que establece una relaciónposit iva o por el contrario puede considerar que el

logopeda es una persona distante con la que esta-blece una relación negativa.

En resumen, la actitud de la persona y de suentorno ante la anomia (aceptación-negación-rechazo...) y las variables personales que se implicanen la motivación deben ser contenidos de la inter-vención, es decir, el logopeda debe conocer proce-dimientos específ icos de intervención sobre estosaspectos para lograr una adaptación efectiva a lapersona. Desde esta perspectiva la informaciónsobre el déficit y las dificultades que genera, laforma de presentar las tareas, el feedback ofrecido,las expectativas y creencias, metas, estilo atribucio-nal y la autoestima ocupan un lugar destacado enel planteamiento del logopeda (Castejón y cols.,2005).

La adaptación al contexto

Finalmente está la adaptación al contexto. En

los últimos años se ha desarrollado la perspectivasociointeractiva en el estudio del lenguaje, en ellase destacan los aspectos pragmáticos del lenguaje.

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Es decir, se relaciona el nivel estructural del len-

guaje con las funciones y condiciones del uso delmismo porque se considera que la estructura dellenguaje está determinada por su uso en contextosconcretos. La relación estrecha entre lenguaje, per-sona y contexto o, dicho de otra forma, entre len-guaje y cultura, pasa a un primer plano (Acosta,2003; Díez-Itza, 1993).

Las investigaciones desarrolladas desde el enfoquesociointeractivo aportan una nueva perspectiva paracomprender el desarrollo del lenguaje, las alteracio-nes del lenguaje y la intervención logopédica. Esteenfoque sociointeractivo plantea al logopeda el reto

de integrar en la rehabilitación los contextos natura-les y las relaciones interpersonales que en ellos des-arrollan las personas. Por lo tanto, desde este enfoquese plantea una nueva adaptación: la adaptación alcontexto para aprovechar la experiencia comunica-tiva diaria de las personas como un impulso funda-mental para la recuperación. Así, se han desarrolladoun conjunto de modelos naturalistas que han tenidopoca aplicación en la rehabilitación de la afasia (DelRío, 1997).

El objetivo principal de la intervención natura-lista en afasia es hacer de la persona un comunica-dor eficaz utilizando las habilidades comunicativasdisponibles, los sistemas alternativos de comunica-ción y las ayudas técnicas que se consideren oportu-nas (Couto, 1998). Se pasa del concepto de déficitcentrado en el individuo al concepto de dif icult adsituada en el contexto y se pasa de la rehabilitacióncomo instrucción directa a la habilitación orientada ala int egración de la persona en su contexto (Basil ,Soro y Rosell, 1998).

La aplicación a la rehabilitación de la anomia delenfoque sociointeractivo destaca dos aspectos queestán presentes en la vida de las personas con ano-mia: a) las dificultades que la anomia reporta en la

vida diaria; b) las reacciones del propio sujeto y delos interlocutores habituales ante la anomia.

Desde una perspectiva sociointeractiva la evalua-ción centra su interés en recoger información sobrelos contextos naturales, la comunicación y el uso dellenguaje que en ellos se desarrolla. Es necesario, porlo tanto, elaborar instrumentos específicos para estu-diar el contexto y las dif icultades que en él encuentrael sujeto.

Así, Von Tetzchner y Martinsen (1991) conside-ran que para poner en marcha un programa derehabilitación es necesario disponer de un resumen

de las actividades en las que participa la persona.Destaca la necesidad de evaluar la estructura gene-ral del día, las situaciones de comunicación que se

producen y el lenguaje que se emplea en las mis-

mas. El esquema-reloj de 24 horas es el recursoque emplea para estructurar la información sobrelas actividades que realiza la persona en un díatípico en períodos de 15 minutos. El logopedaobtiene la información a través de entrevistas conel sujeto y con las personas que conviven con él endistintos contextos, de este modo, los interlocuto-res habituales participan desde el principio y estohace que su grado de implicación sea mayor. Sepretenden identificar dificultades concretas (p. ej.,pedir alimentos durante la comida) para solucio-narlas en el contexto en el que se produce (con-

texto natural).En el caso de A. L., caso anomia semántica men-cionado anteriormente, el esquema-reloj nos per-mitió conocer cierta pobreza de actividades en larutina diaria y una limitación de las situacionescomunicativas (pocas ocasiones para practicar lacomunicación), falta de autonomía, pasividadaprendida y valoración personal negativa. Ante eseambiente restrictivo se planteó la posibilidad de irpoco a poco incorporando nuevas actividades y res-ponsabilidades que permitieran a A. L. aumentar suexperiencia comunicativa, autonomía personal ycontrol sobre su vida. Veamos cómo se desarrolló elproceso en tres fases:

— En una primera fase, empezó a ocuparse de cier-tas tareas del hogar: bajar la basura, poner lamesa, recoger y distribuir el correo, etc. que lepermit ieron experimentar cierto grado de auto-nomía y, sobre todo, abandonar la pasividadaprendida en el contexto familiar. El efectosobre el lenguaje de estas actividades se con-cretó en una activación de intereses y unaumento de situaciones comunicativas pues,cuando se realizan actividades conjuntas en

situaciones naturales es fácil pasar de la accióna la interacción lingüística (La terapia orientada a la acción de Weigl y Reddemann-Tschaikner [2005] puede tener importantesimplicaciones si se aplica en la rehabilitación dela afasia). En las sesiones de rehabilitación losintereses aumentaron y se estableció una cone-xión entre sus actividades cotidianas y la rehabi-litación: el vocabulario para trabajar se tomó delas actividades que realizaba, se analizó lasecuencia de cada actividad, se promovió el usodel lenguaje (¿cómo digo para saber si pongo el

plato de sopa o el de carne?), surgieron dudassobre el significado de determinadas palabras(dirección, remite, etc.) y sobre las mismas acti-

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vidades que realizaba (¿qué ocurre con la basura

que yo bajo?, ¿qué ocurre con el correo?, etc.), serealizaron representaciones sobre las situacionesvividas o sobre posibles situaciones (p. ej., si undía llegaba una carta equivocada o se rompíauna bolsa de basura o bajaba con alguien en elascensor, etc.). De esta forma A. L. experimentóque la rehabilitación le resultaba útil puesestaba muy vinculada a la autonomía que ibaalcanzando en su vida diaria.

— En una segunda fase, se planteó realizar activi-dades nuevas relacionadas con la vida domésticapero que implicaban salir del hogar e interactuar

con desconocidos: comprar el pan, hacer unafotocopia, comprar en el supermercado, ir a unacafetería con una amiga, etc., A. L. asumió laresponsabilidad de hacer los recados de la fami-lia. Esta actividad supuso un gran enriqueci-miento lingüístico y al mismo tiempo un mayorgrado de autonomía. Por otra parte se planteo lanecesidad de analizar la actitud ante las dificul-tades pues la relación con desconocidos la hizomás consciente de su diferencia. En ocasionesestudiaba retahílas de frases para pedir o pre-guntar («deme una barra de medio», «¿cuántoes?»), también fue necesario en ocasiones ense-ñarle estrategias para regular la conversación,(«no entiendo, por favor, hable un poco más des-pacio») y para aceptar su l imitación lingüística.Ella fue adaptándose a distintos contextos, así,como tenía dificultades para comprender a lascajeras de los supermercados cuando le decían lacantidad, ella se fijaba en la caja registradora.Además, en las sesiones de logopedia se entrenópara pagar y dar el cambio y para explicar lo quele había ocurrido.La comprensión de A. L. iba mejorando, su sis-tema semántico se iba reorganizando gracias a

las tareas específicas que desarrollaba el logo-peda y también gracias a la necesidad de «sobre-vivir» ante los retos que su vida cotidiana le ibaplanteando. Es decir, el uso, el componentepragmático del lenguaje determinaba en partesu evolución. Las actividades más específicas,estructuradas y adaptadas al déficit que se reali-zaban en las sesiones de rehabilitación servíande apoyo a ese proceso. Por ejemplo, en ciertaocasión, cuando se le pidió que enumerara pes-cados puso de manifiesto el carácter «supervi-viencial» de su sistema semántico cuando dijo

con rotundidad ¿peces?, mariscos no, vale, pues,merluza, lenguado, dorada, lubina, mero,anchoas, bonito, sardinas, chipirones, calama-

res y nada más, yo como eso, en la pescadería

veo más pero como no los como no sé más. — En una tercera fase, se planteó la posibilidad de

que participara en actividades formativas acu-diendo a clases en grupo. La familia y ella mismaplantearon esta necesidad porque el proceso dedesarrollo de la autonomía personal es emer-gente, es decir, no tiene fin en un objetivoalcanzado y de lo conseguido surge una nuevameta hacia la normalización. A. L. asistió regu-larmente a clases de pintura y decoración. Conesta nueva actividad la experiencia comunica-tiva se enriqueció de nuevo y notablemente. La

rehabil it ación sin abandonar la especif icidadpropia de la adaptación al déficit integró lasdemandas que imponía la nueva situación, ade-más surgió la necesidad de estudiar un vocabu-lario nuevo relacionado con el arte. Lo mismoocurrió más tarde cuando empezó a utilizar elmóvil y a asistir a clases de informática.

En cada una de las fases planteadas la colabo-ración familia-logopeda es esencial y el logopedaha de crear el clima apropiado en la relación paragenerar los cambios necesarios en la rutina fami-

liar (Rodríguez Morejón y Beyebach, 1997). Lafamil ia requiere atención y orientación pues laconvivencia con la persona con anomia va a l le-varles a experimentar cambios en su rutina diariay a realizar una readaptación de la misma en algu-nos aspectos (Bruna, Garzón y Junqué, 1999; Jun-qué, Bruna y Mataró, 1997). El protagonismo delproceso y la toma de decisiones debe ser compar-t ido, en ella el logopeda aporta su conocimientodel déficit mientras que la familia aporta el cono-cimiento de la persona, del contexto en que sedesenvuelve y de las dificultades que en él

encuentra. Comprobamos que el desarrol lo de unaestructura del día compacta y planificada que pro-mueva la autonomía y la comunicación a partirde la realización de actividades nuevas es unaherramienta útil que sirve de complemento a losprogramas específicos elaborados en torno a laadaptación al déficit .

Conclusiones

En la base de un buen programa de rehabilita-ción de la anomia hay que situar una interpreta-ción del problema. Para realizar esta interpretación

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en este artículo hemos atendido a tres dimensiones

interconectadas: el déficit, la persona y el con-texto. En la rehabil it ación de la anomia existe unnúcleo específicamente logopédico que se centraen la evaluación y recuperación del componentedel procesamiento lingüístico dañado, pero sólocon esa dimensión no es posible entender el pro-blema. Ese componente nuclear mantiene estre-chas relaciones con variables personales y contex-tuales que determinan en parte el éxito en larehabilitación y que deben ser atendidas comocontenidos de la intervención. Hemos mostradouna forma de integrar esas variables personales y

contextuales en la rehabilitación de la anomia sindesvirtuar el carácter específ icamente logopédicode la misma.

Desde una perspectiva multidimensional el défi-cit lingüístico es inseparable de dos realidades que,por ejemplo, en el caso de A. L., se pueden formu-lar así: ella, por su limitación lingüística, tiene unadificultad personal y vive en un contexto en el que,por su limitación lingüística, encuentra dif icultadesconcretas que enfrenta diariamente. Un modelomult idimensional al pretender atender a las t resdimensiones mencionadas (déficit, persona, con-texto) demanda ciertos cambios en la prácticalogopédica:

— En la evaluación es necesario establecer una líneabase y un diagnóstico precisos mediante el uso deprocedimientos específicos y, al mismo tiempo, esnecesario atender a las actitudes, a la motivacióny a los contextos naturales.

— En la rehabilitación se deben adaptar las tareasmás útiles para cada tipo de anomia pero, almismo tiempo, se debe atender también a lamotivación, actitud, autoestima y otras variablespersonales del sujeto. Es necesario también

desarrollar medidas habilitadoras que se centrenen las dificultades de las personas en contextosnaturales.

— La rehabilitación así entendida sólo es posible enun marco de colaboración entre el logopeda, lafamil ia y ot ros profesionales. Por lo tanto, esnecesario diseñar un programa en el que la cola-boración tenga cabida: reuniones con los fami-liares, visit as a domicilio, asistencia de famil iaresa la rehabilitación. Por último, es convenienteque la formación de los logopedas tenga encuenta las tres dimensiones mencionadas tanto

en los planes docentes de las Diplomaturas deLogopedia como en la formación de logopedasen ejercicio.

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Recibido: 14/10/05Aceptado: 29/11/05

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