Rehabilitacion de Transferencias Tendinosas Del Miembro Superior

Introducción

Como lo demuestran numerosas publi-caciones, durante los últimos treintaaños se han realizado grandes progre-sos en la cirugía de las transferenciastendinosas de los miembros superiores.La rehabilitación, que antes se limitabaa la fase postoperatoria, actualmentecomprende distintas etapas, que se dis-cuten, junto con las indicaciones opera-torias, en el seno de un equipo pluridis-ciplinario (cirujano, médico, kinesitera-peuta y ergoterapeuta).De la calidad de la intervención depen-de el resultado analítico, pero la rehabi-litación determina el resultado funcio-nal, ya que constituye un elementoimprescindible del tratamiento de lospacientes que deben someterse a unatransferencia tendinosa.Este artículo propone un breve repasode la historia y los principios de la ciru-gía. Luego se presentarán detallada-mente los principios de la rehabilita-ción, que comienzan en la fase preope-ratoria con las evaluaciones analíticas yfuncionales, y la preparación física ypsicológica del paciente.En la fase postoperatoria, se distinguendos partes: la fase del postoperatorioinmediato (inmovilización, protección

trófica y modificaciones ambientales),tras la cual se inicia otra, más larga,dedicada al fortalecimiento muscular yla integración funcional.Estos grandes principios de rehabilita-ción se ilustrarán con ejemplos de dife-rentes patologías neurológicas, como latetraplejía, la parálisis del plexo bra-quial y las lesiones tronculares, cadauna de las cuales plantea problemas es-pecíficos.

Reseña histórica

La cirugía tendinosa nació en el sigloXI, pero pronto tuvo que hacer frente adiversos problemas derivados del des-conocimiento de la anatomía (por en-tonces no se diferenciaban los nerviosde los tendones) [63]. Desde el siglo XIhasta el siglo XVIII se refirieron algunasintervenciones tendinosas realizadaspor Ambrosio Paré, Daniel Turner yotros, pero las primeras transferenciastendinosas no se practicaron hasta elsiglo XIX, gracias al progreso de las téc-nicas operatorias (asepsia, anestesia,material adecuado).En el siglo XIX aparecieron algunaspublicaciones de diferentes cirujanos,como el polaco Drobnik, el francésRochet, el italiano Codavilla [12] y el esta-dounidense Franke, que trataban fun-damentalmente las lesiones neurológi-cas periféricas y las secuelas de la polio-mielitis.En 1893, Drobnik hizo el primer intentode restauración de la oposición del pul-gar, transfiriendo el extensor carpi ra-dialis longus (ECRL [1er radial]) al exten-sor común de los dedos, y la mitad delextensor carpi radialis brevis (ECRB [2ºradial]) al extensor largo del pulgar.

A medida que avanzaba su experiencialos cirujanos se interrogaron acerca dela sutura, el trayecto, la longitud, lainserción, la elección del tendón y laprevención de las adherencias, pero nomanifestaron preocupación alguna porla rehabilitación postoperatoria.A partir del siglo XX, los progresos de lafisiología anatómica y biomecánicaaportaron algunas respuestas.Las intervenciones más frecuentesdurante la primera mitad del siglo XXfueron las practicadas en pacientes consecuelas de poliomielitis en los miem-bros inferiores. Los trabajos pioneros entransferencias tendinosas de los miem-bros superiores, de cirujanos como losestadounidenses Mayer, Jones, Bunnell ySteindler, el italiano Dunn y el francésIselin, aparecieron después de la Se-gunda Guerra Mundial. La rehabilita-ción hizo su aparición en la fase postope-ratoria, pero fue objeto de escasas publi-caciones hasta la década de los 60 [8], y nocobró real importancia hasta hace unosquince años [70].

Principios quirúrgicos

Para que una transferencia tendinosaresulte eficaz deben respetarse ciertasreglas al tomar la decisión de operar ydurante la intervención [3, 32, 64].

ELECCIÓN DE LA TRANSFERENCIA

El músculo elegido debe tener una fuer-za adecuada (se considera necesario unmínimo de 4 en la escala BMC [BritishMedical Council]). La fuerza de transfe-rencia también ha de ser suficiente paracumplir la función prevista. Por ejem-plo, para recuperar la flexión de los

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Rehabilitación de las transferencias tendinosas del miembro superior

C. LeclercqP. TerradeM. A. LemouelF. ChevetJ. L. SauvageotL. FlorisA. GajewskiC. TurquetO. VillanovaP. VincentiB. Chapin-Bouscarat

Resumen. – La rehabilitación forma parte del tratamiento quirúrgico paliativo de las parálisisdel miembro superior, ya sean de origen periférico, medular o central. Este trabajo se inicia enla fase prequirúrgica (mantenimiento de las amplitudes articulares y «atletización» de determi-nados músculos). Durante la fase de inmovilización estricta se hacen controles, se trabaja conlas articulaciones libres y se efectúan movimientos imaginarios con las demás. Tan pronto comotermina el período de inmovilización se emprende la rehabilitación activa, con fortalecimientoprogresivo del movimiento voluntario. Una vez conseguido éste se vuelve a poner el miembrosuperior en situación funcional para que el paciente recupere la mayor autonomía posible.© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Caroline Leclercq : Chirurgien de la main.Philippe Terrade : Kinésithérapeute.Institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016Paris, France.Marie-Annie Lemouel : Médecin de rééducation.François Chevet : Kinésithérapeute.Jean-Luc Sauvageot : Kinésithérapeute.Laurence Floris : Ergothérapeute.Annick Gajewski : Kinésithérapeute.Caroline Turquet : Kinésithérapeute.Olivier Villanova : Professeur de sport.P Vincenti : Ergothérapeute.Centre de rééducation-réadaptation neurologique et fonction-nelle pour adultes, route de Liverdy, 77170 Coubert, France.Béatrice Chapin-Bouscarat : Médecin.Service de médecine physique, hôpital Bichat 46 rue Henri-Hu-chard, 75018 Paris, France.

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dedos se precisa un músculo más poten-te que para recuperar su extensión.La longitud de la transferencia debe sersuficiente para llegar hasta el tendónterminal del músculo que se desea recu-perar. La interposición de un injertoaumenta los riesgos de adherencia.Dentro de lo posible, la transferenciatambién debe ser sinérgica del movi-miento, lo que facilitará su integraciónen la nueva función. Por ejemplo, pararecuperar los extensores de los dedosconviene utilizar un flexor, y no unextensor de la muñeca, que es antago-nista de la extensión de los dedos.Si la transferencia conserva una funciónprimaria y debe efectuar una funciónsecundaria, ésta requiere un antagonistaeficaz de la primera. Por ejemplo, si seutiliza el braquiorradial para recuperaruna función distal, se necesita un trícepseficaz para oponerse a su acción de fle-xor del codo. De no ser así, el braquio-rradial transferido resultará poco eficaz.El recorrido del músculo transferido hade ser comparable al del receptor. Elbraquiorradial, por ejemplo, tiene unrecorrido muy breve, de modo que noresulta muy adecuado para recuperar laflexión de los dedos. Si aun así éste hade ser utilizado, conviene disecarlotodo lo posible en sentido proximal afin de aumentar su recorrido.

CONDICIONES LOCALES

Las articulaciones cruzadas por la trans-ferencia deben ser móviles. Si su ampli-tud funcional está reducida, la transfe-rencia sólo podrá ejercerse dentro de loslímites impuestos por la articulación. Enalgunos casos puede ser necesario prac-ticar una rehabilitación pasiva preope-ratoria. Esto resulta particularmentecierto en el caso de la muñeca, cuyoefecto de tenodesis potencia mucho lastransferencias a nivel de los dedos.La piel de la zona operatoria debe estarsana. No se puede transferir un múscu-lo bajo una piel cicatrizal o injertada,porque los riesgos de adherenciaaumentan considerablemente. Si latransferencia debe atravesar una zonade ese tipo, hay que prever un tiempode recubrimiento cutáneo.También han de estar sanas las partesblandas en contacto con la transferen-cia. Si el lecho es cicatrizal o fibroso (porejemplo, en las secuelas de Volkmann),la transferencia será un fracaso.

TÉCNICA OPERATORIA

La intervención debe ser lo menos trau-mática posible para no lesionar ni elmúsculo transferido ni su tendón, loque limitará la reacción cicatrizal y susconsiguientes adherencias. El tendón hade manipularse con pinzas sin dientes ysu tracción se llevará a cabo mediante

hilos. Se debe humedecer permanente-mente el campo operatorio.El trayecto de la transferencia ha de serlo más rectilíneo posible, evitando loscodos o ángulos que debilitan la transfe-rencia. Para ello es necesario practicaruna extensa disección proximal delmúsculo transferido así como una disec-ción amplia de su trayecto subcutáneo.La tensión que se aplica a la transferen-cia en el momento de la sutura puedevariar según el efecto que se desee obte-ner, pero por lo general se supera leve-mente la tensión prevista, ya que lassuturas ceden un poco durante los pri-meros meses postoperatorios [3]. En lamano conviene hacer un primer puntode sutura de prueba, y luego probar latensión de la transferencia mediante lamovilización pasiva de la muñeca y delos dedos a fin de ajustar con mayorprecisión la tensión deseada.Las suturas de la unión transferencia-receptor deben ser lo bastante sólidaspara posibilitar una movilización pre-coz. Sin embargo, no se recomienda uti-lizar hilos de sutura gruesos, ya quecada punto crea una reacción cicatrizalque favorece las adherencias. Más quelas suturas cabo a cabo, siempre que sepueda conviene efectuar un hilván tipoPulvertaft, que ofrece una zona de con-tacto mucho más amplia entre los dostendones, con mayor firmeza. Se consi-dera que una sutura terminoterminalalcanza su solidez completa al cabo de 6semanas, pero es posible movilizarla alas 4 semanas.

Principios de la rehabilitación

INTRODUCCIÓN

La cirugía paliativa, a cuyo ámbito per-tenecen las transferencias tendinosas,casi nunca se realiza en condiciones deurgencia. Generalmente se decide prati-car una vez que se ha estabilizado lalesión neurológica, con el único fin demejorar la función.Las indicaciones operatorias se planteandespués de varios pasos:— un examen general, en el que se ave-rigua la edad, las particularidades de lalesión, la lateralidad y la profesión delpaciente;— un examen local y regional destina-do a evaluar las deficiencias del miem-bro superior así como las posibilidadesde mejorarlas quirúrgicamente. Dichoexamen comprende un estudio del esta-do cutáneo, un estudio del estado arti-cular y tendinoso (retracciones), y unexamen neurológico (sensitivo y motor)lo más completo posible, que abarqueno sólo los músculos deficientes, sinotambién los músculos eventualmentetransferibles;

— una evaluación funcional del miem-bro superior y de su integración en lasposibilidades funcionales globales delpaciente (otras eventuales deficiencias);— por último, una reunión entre losmiembros del equipo pluridisciplinario yel paciente, en la que se le explica el apor-te de la cirugía, tratando de crear unarelación de confianza que habrá de man-tenerse durante todo el tratamiento. Estareunión también sirve para evaluar larepercusión de los antecedentes patológi-cos, las necesidades individuales (profe-sión, actividades en tiempo de ocio,deportes, vida cotidiana), la comprensióndel propio paciente acerca de su enferme-dad y sus deficiencias, y la pertinencia desu demanda y su motivación.Se ha de hacer lo necesario para que elpaciente entienda en qué consiste el tra-tamiento, los plazos y las obligacionesque éste impone, y también sus límites,a fin de no crear falsas esperanzas yfacilitar la aceptación de las eventualessecuelas.

EVALUACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS

� Evaluación cutaneotróficaLa calidad de las partes blandas puedecondicionar el trazado de las incisionesy el trayecto de las transferencias. Espreciso observar la localización y lasuperficie de eventuales cicatrices deheridas, quemaduras, escaras o injertos,así como las cicatrices patológicas y lasplacas cicatrizales, que se cuantificansegún la escala de Vancouver (cuadro I).También se han de evaluar los trastor-nos circulatorios, como el edema (medi-das centimétricas o volumétricas), lostrastornos de la regulación térmica y lostrastornos tróficos, como la amiotrofia,la hipersudación y la hipotrofia pulpar.

� Evaluación articularSe realiza una evaluación goniométri-ca activa y pasiva de cada articulación(fig. 1) (cuadro II) [19].Gracias a algunas medidas se puedenevaluar de manera más global las posi-bilidades analíticas:

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E – 26-529-A-10 Rehabilitación de las transferencias tendinosas del miembro superior Kinesiterapia

Cuadro I. – Cuantificación según la es-cala de Vancouver.

Adherencia 0 Normal

1 Pliegue fácil

2 Pliegue difícil

3 Sin pliegue

Retracción 0 Normal

1 Aparece en el movimiento extremo

2 Poco deformante

3 Consolida la deformación

— la medida centimétrica de las dis-tancias pulpejo-pliegue palmar distal ypulpejo-palma de los dedos largos;— la escala de Kapandji para el pul-gar [33] (fig. 2).También deben evaluarse las movilida-des articulares anormales, como la ines-tabilidad articular pasiva (ejemplo: su-bluxación glenohumeral) o la amplitudanormal (ejemplo: hiperextensión meta-carpofalángica del pulgar).

� Evaluación tendinosaMediante la puesta en tensión del siste-ma musculotendinoso se pueden detec-tar las retracciones y las adherenciasmusculotendinosas, especialmente enla muñeca y en la mano:— capacidad flexores-extensores (eva-luación de Romain);— retracciones de los interóseos (prue-ba de Finochietto);— retracción de los flexores (medidauña-mesa [fig. 3] y prueba de tenodesis);— retracción de los extensores (pruebade tenodesis);

— adherencias: efecto de tenodesis alponer la muñeca en flexión-extensión,diferencia entre TAM (total active mo-tion) y TPM (total passive motion) [67];— deformaciones reducibles o no redu-cibles (garra cubital, Volkmann, cuellode cisne, etc.).

� Evaluación de las deficienciasmusculares

Es imprescindible realizar una evalua-ción precisa, con dos propósitos: eva-luar los músculos paralizados o parési-cos y determinar cuáles son potencial-mente transferibles.Sólo puede utilizarse un músculo quetenga, como mínimo, un grado 4, por-que es frecuente que con la transferen-cia pierda uno o dos puntos.También se ha de investigar si existeuna actividad motora involuntaria(hipertonía, espasticidad, sincinesis),información que luego podrá compa-rarse con la obtenida en las ulterioresevaluaciones postoperatorias.

Actividad motora voluntariaLa evaluación BMC ofrece una grada-ción de 0 a 5, que puede matizarse agre-gándole signos + (más de un 50 % delpunto) o – (menos del 50 % del punto) [38].Deben observarse los principios del tes-ting [15]:— respetar las posiciones del testing(por ejemplo: decúbito ventral paraprobar el deltoides posterior) (fig. 4);— hay que tener en cuenta la biomecá-nica específica de cada músculo (porejemplo: en el caso de un músculo biar-ticular, considerar la cadena muscularproximal, ya que si la articulaciónsuprayacente no se halla estabilizada, elmúsculo puede perder buena parte desu eficacia);

— desconfiar de las compensaciones;— realización en iguales condiciones(misma hora, mismo examinador).Sin embargo, la evaluación cuantitativapuede resultar muy difícil cuando unmovimiento se debe a la acción de va-rios músculos (por ejemplo: ECRB yECRL). En tales casos es posible reali-zarla mediante un testing específico conanestesia local, según la descripción deCurtis [14].Aunque se utilice la posición específica,la evaluación del braquiorradial tambiénpuede volverse difícil por la presencia delos otros dos flexores del codo, y es pre-ciso utilizar la palpación o incluso unbloqueo del musculocutáneo, que deje laflexión del codo únicamente a cargo delbraquiorradial. Sin embargo, a partir delgrado 4, la medida dinamométrica,cuando es posible realizarla, resulta másfiable y precisa que el testing manual [62].En los casos difíciles puede resultar útilrecurrir al electromiograma (estático, ymás aún dinámico).Dado que entre los grados 3 y 5 el tes-ting manual se vuelve menos preciso yfiable, pueden emplearse varios útilescuantitativos:— el dinamómetro estático para las re-tracciones musculares fijas;— el dinamómetro isocinético con cuer-das para medir las retracciones muscu-lares dinámicas unidireccionales;— las máquinas isocinéticas computa-dorizadas, que se utilizan para las fuer-zas concéntricas, excéntricas y estáticas.Éstas pueden dar otras informaciones:par máximo, ángulo de punta, potencia,resistencia, endurance (capacidad deproseguir un esfuerzo de manera pro-longada), trabajo, duración, etc.

Actividades motoras involuntariasEn algunos contextos (parálisis cere-bral, secuelas de traumatismo craneal)existen movimientos involuntarios aso-ciados. Deben ser objeto de una evalua-ción precisa, porque pueden condicio-nar la indicación operatoria:— la espasticidad se evalúa mediante laobservación, el reflejo de estiramiento yla búsqueda de clonus. Puesto que varíaen el tiempo, hay que proceder a suevaluación varias veces;— las sincinesis se aprecian mediante laobservación y la palpación.

� Evaluación de las deficienciassensitivas

Deben evaluarse los diferentes tipos desensibilidad [26]:— de protección (pincha-toca);— táctil (con el monofilamento deSemmes y Weinstein);— discriminativa estática y dinámica(compás de Weber);— termoalgésica;— profunda.

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Kinesiterapia Rehabilitación de las transferencias tendinosas del miembro superior E – 26-529-A-10

1 Evaluación goniométrica de las articulacionesdigitales con ayuda de un goniómetro ad hoc. 3 Medida de la distancia uña-mesa.

4 El testing del deltoides posterior se realiza endecúbito ventral.

Cuadro II. – Evaluación articular.

Hombro Anterretropulsión; abducción-aduc-ción + aducción horizontal; RE1-RI1; RE2-RI2; RE3-RI3

Codo Flexión-extensión (0° en el tetraplé-jico, pero flessum de 30° en lesiona-dos del plexo braquial)Pronosupinación (desrotación encaso de supinación irreducible)

Muñeca Flexión palmar y flexión dorsal;inclinación radial y cubital

Mano Dedos: flexión-extensión; abduc-ción-aducciónPulgar: flexión-extensión; abduc-ción-aducción; antepulsión-retropulsión; rotaciónespacial

2 Evaluación articular global del pulgar segúnla escala de Kapandji.

Los resultados se trasladan a una carto-grafía que indica las zonas de anestesia,de hipoestesia y de hiperestesia.Se ha de prestar particular atención alos hemipulpejos radiales de los dedosradiales y del pulgar, y a los hemipul-pejos cubitales de los dedos cubitales(zonas funcionales).En el paciente portador de ortesis sehan de controlar especialmente laszonas hipoestésicas y anestésicas [20, 21, 42].

� Evaluación de la integraciónglobal del miembro superior

Evaluación funcionalConsiderando los tres tiempos de laprensión (aproximación, elección de laprensión y acción de soltar) se determi-nan de manera más global los desórde-nes causados en la movilidad, la funcio-nalidad y la gestualidad de los miem-bros superiores.La evaluación analítica estima la exis-tencia y la fuerza (medida en gramoscon ayuda de pesas sucesivas) de cier-tos tipos de prensión:— prensiones policidigitales:

— prensión lateral;— prensión terminolateral (fig. 5);— prensión terminal o terminopul-par;— prensión tridigital o trípode;

— prensión interdigital;— prensiones palmares;

— prensión digitopalmar (tipo gan-cho sin intervención del pulgar);— prensión palmar cilíndrica.

Según los diferentes tipos de minusva-lía se emplean los instrumentos demedida adecuados: Artem, Jamar, Pris-ton, pesas, vigorímetro.La evaluación funcional estima la capa-cidad de adaptación de la mano al me-dio estudiando determinados gestoselementales de la vida diaria (abrir unapuerta, abrir un grifo, abrochar un bo-tón, coger un vaso) así como valora lahabilidad, la precisión y la rapidez deejecución del gesto [6].Existen numerosos instrumentos deevaluación, pero todos ellos presentanimperfecciones. En realidad, no existeninguna prueba universal. La elecciónde la prueba depende fundamental-mente de la patología causal (por ejem-plo: la prueba de Jebsen [17] o la de So-llerman [40]).

Para evaluar el miembro superior en suconjunto se debe investigar qué zonasson accesibles y cuáles no. Existen algu-nos instrumentos de medida cuantifica-dos, como el simulador de espacio ges-tual (GSS: gesture space simulator) [43, 44].

Evaluación de la independenciaExisten numerosas evaluaciones queconsideran distintos aspectos:— capacidades gestuales básicas: higie-ne corporal, alimentación, eliminaciónurinaria e intestinal;— actividades de desplazamiento (pa-so de la cama a la silla, uso del automó-vil, etc.);— actividades de comunicación (teléfo-no, informática, escritura, etc.).También existen evaluaciones topográ-ficas, específicas para la mano [2].Al hacer la valoración resulta importan-te tener en cuenta factores como el tiem-po, el uso de ayuda técnica y la necesi-dad de ayuda humana, que serviránpara establecer comparaciones entre elestado preoperatorio y el postoperato-rio, y entre los distintos pacientes. Losmás conocidos son: MIF [49], QIF, Lamb,Stanford, Barthel, etc.Pero la evaluación más importante es laque contempla las situaciones de minus-valía en las condiciones de vida delpaciente [68]. Cuando la patología dejasecuelas graves sólo pueden medirse lascapacidades funcionales restantes y losactos elementales de la vida diaria queayudan a apreciar el nivel de dependen-cia respecto a una tercera persona.Sin embargo, resulta aleatorio y hastaimposible valorar la calidad de vida deestos pacientes, porque sus vidas hansufrido tales cambios que su nivel departicipación y de satisfacción es extre-madamente variable [34].El concepto de calidad de vida dependede los valores del individuo, de susaspiraciones profundas y de su manerade entender la satisfacción y el placer, loque lleva a tomar en consideración as-pectos subjetivos.Al efectuar esta evaluación punto porpunto es posible estimar no sólo lascondiciones preoperatorias, sino tam-bién las postoperatorias, y seguir laevolución de cada paciente. Se ha derepetir hacia el sexto mes, al final deltratamiento, cuando ya casi se ha obte-nido el resultado buscado [13, 39, 61].Por último, la evaluación de indepen-dencia sirve para comparar los resulta-dos de la cirugía en el seno de un grupohomogéneo de pacientes.

REHABILITACIÓN EN LA FASE PREOPERATORIA

� Preparación de la piel y las partes blandas

Esta preparación tiene como propósitola restitución de la elasticidad y lamovilidad de la piel y los tejidos subya-

centes, que se han vuelto fibrosos yadherentes. Sin empeñarse en «romper»las adherencias, se procura que los teji-dos, mediante un trabajo progresivo,vayan recuperando una estructura fun-cional que posibilite el juego mecánicode la articulación cutánea [55] y los inter-cambios nutricionales. El masaje minu-cioso con ayuda de cuerpos grasos con-tribuye a reconstituir las zonas de desli-zamiento y a liberar los puntos deanclaje. Las maniobras se realizan per-pendicularmente a los planos profun-dos, mediante movimientos de frota-miento, fricción y movilización cutáneacon la mano de plano, asociados amovilizaciones suaves, y por últimoposturas destinadas a lograr una ampli-tud máxima (fig. 6).Si los tejidos son lo suficientemente sóli-dos se pueden emplear técnicas instru-mentales [57]: vacuoterapia en las superfi-cies poco accesibles o demasiado doloro-sas (pero no inflamatorias), duchas filifor-mes, aire comprimido y fisioterapia fibri-nolítica (ultrasonidos, ionización, etc.).

� Tratamiento de las deficiencias articulares

Consiste en mantener o aumentar lasamplitudes articulares. Gracias a las eva-luaciones articulares se pueden fijar losobjetivos y, según el tipo de intervención,centrar el tratamiento en determinadasfunciones. Un flessum del codo resultatolerable para recuperar la flexión, peroestá desaconsejado más allá de los 30°,para una recuperación de la extensión.Lo mismo puede decirse de la mano,pero sin olvidar que el tratamiento siem-pre tiene por objetivo conseguir una uti-lización máxima en un espacio funcionalde prensión lo más completo posible,que depende de los diferentes grados delibertad del miembro superior.

HombroDeben controlarse estrictamente lasamplitudes de elevación (antepulsión,abducción y rotación externa). El conode circunducción del hombro orienta elmiembro superior en el espacio y con-diciona la prensión, porque el resto del

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5 Prensión termi-nolateral entre elpulpejo del pulgar yel borde lateral delíndice.

6 Articulacionesmetacarpofalángicaspuestas en flexiónpor medio de dedilesjaponeses.

cuerpo sólo puede aportar unas com-pensaciones muy limitadas.El tratamiento del complejo del hombroconcierne a las cinco articulaciones: porun lado, la escapulohumeral y la sub-deltoidea, y por otro, la acromioclavicu-lar, la esternocostoclavicular y la esca-pulotorácica. Se empieza por esta últi-ma, que es imprescindible para orientarcorrectamente el hombro (movimientosde deslizamiento del omóplato: tras-plante lateral y vertical, báscula) [33].El tratamiento continúa con la articula-ción escapulohumeral y las moviliza-ciones específicas inspiradas en Men-nell [47] (tracciones leves, decoaptacionescercanas a la articulación, deslizamien-tos). Estos movimientos menores seasocian a los movimientos mayores dela escapulohumeral [7]: movimientospasivos; movimientos activos con y sinayuda, analíticos y globales, uni o bila-terales; si la flexión de los dedos estáparalizada la toma del bastón se sostie-ne con una venda a fin de posibilitar losmovimientos de elevación.Se utilizan pelotas, bastones, conos asícomo la poleoterapia (para el trabajo ensupinación).Cuando existe un factor que limita elrecorrido muscular (hipoextensibili-dad) los autores utilizan:— la técnica de sostener y relajar [69]:

— músculo que se desea estirar encontracción máxima isométrica en surecorrido más externo;— tiempo de relajación bastantebreve, seguido de un alargamientomuscular progresivo;

— la técnica derivada de la inhibiciónrecíproca de Sherrington (véase arriba):

— contracción en recorrido internode los antagonistas;— inhibición de los agonistas que sedesea estirar.

Por último, cuando se corre el riesgo deuna subluxación inferior de la cabezahumeral, se recomienda el uso de uncabestrillo (fig. 7).

CodoEs la articulación del alejamiento y elacercamiento de la mano.Existen varios medios para aumentarsu extensibilidad:— movilizaciones pasivas en el sentidodel estiramiento;— extensión progresiva con artromotor;— ayuda a la relajación mediante untrabajo de sensibilización con ayuda delmyofeedback eléctrico;— sostener y relajar (contra las hipoex-tensibilidades);— uso diurno y/o nocturno de elemen-tos de contención:

— dúctiles (manguito de codo elabo-rado con una almohada);— fijos (yesos sucesivos, ortesis ter-moplásticos con o sin gradación);— activos (sistemas con muelles,poleoterapia).

Trabajo de pronosupinaciónSe basa en:— las movilizaciones pasivas analíticas(radiocubitales superior e inferior);— las movilizaciones globales de tipogestual;— las técnicas de estiramento muscu-lar [69]. Es necesario luchar contra el com-ponente supinador del bíceps que, si lospronadores no actúan, provoca unaactitud de supinación permanente;— las posturas con retorno a la prona-ción.

MuñecaEl trabajo se basa en los mismos princi-pios:— movilización analítica de las articu-laciones radio y mediocarpiana (de-coaptación y deslizamiento);— movilización clásica en flexión-ex-tensión y en inclinación;— tratamiento de las hipoextensibili-dades de los extensores o los flexores dela muñeca debidas a los músculosextrínsecos de la mano [69]. En caso deespasticidad de los músculos flexoresde la muñeca o de los dedos, al practi-car la técnicas de estiramiento se procu-ra inhibir los músculos espásticos retraí-dos. En realidad la preparación articu-lar de la mano operatoria no puededisociarse de la de la muñeca;— confección de ortesis preventivas ocorrectoras de las deformaciones y lasrigideces (fig. 8), o de ortesis supletorias(por ejemplo, en la parálisis radial).

ManoLa preparación articular de la mano de-pende:— de las evaluaciones articulares;— de los factores limitantes;— de la calidad de las tenodesis;— de la transferencia tendinosa que sedesee practicar.

Al igual que en el codo, para restituirfunciones globales como la extensión ola flexión de los dedos es preciso trabajarsegún determinadas orientaciones (parauna recuperación de los flexores no sedebe utilizar la hiperextensión metatar-sofalángica).Dadas las posibilidades actuales de lacirugía, en ningún caso se justifica dejarque las articulaciones interfalángicas sevuelvan rígidas espontáneamente, comose recomendaba antes en las grandesparálisis (tetraplejía). Por el contrario, sehan de obtener unas amplitudes articu-lares tan completas como sea posible.Para el pulgar, la primera comisuradebe contar con una abertura suficiente.La articulación trapezometacarpianadebe conservar su movilidad, y en es-pecial sus posibilidades de rotación, afin de que la pulpa del pulgar puedaorientarse frente a los demás dedos. Sinembargo, desde el punto de vista de laarticulación metatarsofalángica se ha deevitar la hipermovilidad, especialmenteen extensión, porque podría causar unainestabilidad de la pinza policidigital.Los medios que se utilizan para la ma-no son:— los estiramientos analíticos digitalespasivos;— los estiramientos globales pasivos yactivos;— las posturas fijas y móviles, de díay/o de noche, controlando el estadocutáneo cuando existen trastornos de lasensibilidad: plateau canadiense, vendasenrolladas, ortesis preventivas de las rigi-deces (primera comisura, garra, etc.) [41, 71].El factor «tiempo» siempre es másimportante que el factor «fuerza».

� Tratamiento de las deficienciasmusculares

Cualquiera que sea el tipo de interven-ción, para practicar una transferenciatendinosa es imprescindible que elmúsculo que se desea trasplantar poseauna calidad de contracción adaptada asu futura función, y que desarrolle unafuerza máxima.Pero antes de abordar el tema de la atle-tización de dicho músculo, convieneinsistir en la preparación muscular glo-bal, que condiciona las posibilidadesortopédicas del miembro superior.

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7 Cabestrillo de sostén destinado a prevenir lasubluxación inferior de la cabeza humeral.

8 Ortesis de mano plana destinada a corregiruna retracción en flexión de los dedos.

Preparación muscular globalEste trabajo de fortalecimiento clásicose basa en los siguientes principios:— conseguir la fuerza máxima en to-dos los músculos preservados;— comenzar lo antes posible, según lapatología y su evolución;— minimizar la instalación de desequi-librios musculares, armonizando lostrabajos en los diferentes recorridos delmúsculo (el trabajo en recorrido internoretrae los músculos [véase más arriba]);— incluir tal fortalecimiento en unabúsqueda de independencia.Se emplean los siguientes medios:— las técnicas de fortalecimiento deri-vadas de Kabat [35]: los movimientoscontra resistencia se efectúan en las dia-gonales y hacen participar cadenasmusculares enteras que varían según la«diagonal espiral» reclutada. Las resis-tencias tienen lugar en los tres planosdel espacio;— el fortalecimiento mediante la prácti-ca de deportes, en particular la natación(fortalecimiento adecuado al potencialmuscular disponible), pero también eltiro al arco y el tenis de mesa;— las técnicas instrumentales (movi-miento de flexión y extensión con losbrazos y las piernas manteniendo pe-sas, una barra, etc., uso de tensores o depesas, etc.);— el fortalecimiento de tipo enduranceen ergoterapia, mediante la repeticiónde ejercicios de prensión con objetos devolumen y peso variables, exploraciónde todas las zonas al alcance y uso de lasuspensión (fig. 9).

Atletización específicaEsta musculación particular debe obe-decer a las siguientes reglas fundamen-tales:— desconfiar de las compensaciones,manteniéndose en un trabajo lo másselectivo posible;

— según el tipo de función que se de-see recuperar, centrar el trabajo en lafuerza (anaerobia aláctica), la potencia,la velocidad, la resistencia (anaerobialactácida) o la endurance (aerobia).Por ejemplo, en la tetraplejía, el trabajodel neotríceps es principalmente defuerza cuando se trata de mantener elequilibrio sentado, realizar una transfe-rencia (por ejemplo, de la cama a lasilla) o pasar de la posición acostada ala sentada, pero se trata principalmentede endurance cuando se trata de propul-sar la silla de ruedas o tomar objetos enel espacio de manera reiterada;— variar el tipo de trabajo:

— modo concéntrico (acortamientodel músculo) (Delorme y Watkins Zi-novieff [22, 48, 53]);— modo excéntrico (trabajo de freno);— modo isométrico (trabajo estático);— modo isocinético (trabajo dinámicocon velocidad constante, en el que elaparato adapta su resistencia a la fuer-za desarrollada [fuerza «explosiva»]);

— seguir los protocolos precisos pararespetar la progresión, repitiendo losejercicios y efectuando evaluacionesperiódicas [48, 53];— respetar el concepto de fatiga mus-cular y de tiempo de reposo;— estiramientos musculares;— espiración durante el esfuerzo.Los medios que se utilizan son:— las técnicas manuales: analíticas e ins-piradas en las posiciones del testing;— las técnicas instrumentales: la presen-cia de interfaz y los sistemas de resis-tencia no siempre permiten el trabajoselectivo. Por ejemplo, el fortalecimien-to bilateral de los deltoides posterioresmediante la poleoterapia (movimientode retropulsión horizontal a 90° deabducción) también pone en juego losaductores del omóplato. Los instrumen-tos más utilizados son: las pesas (con osin ayudas técnicas para la prensión), lapoleoterapia y los aparatos de muscula-ción dinámica (concéntrica-excéntrica);— la electroterapia (estimulación eléctri-ca), que ha representado, sin duda algu-na, un aporte significativo para el forta-lecimiento específico de un músculo [18, 28].El uso de esta técnica se justifica para laatletización de músculos difíciles dereclutar aisladamente, como por ejem-plo el braquiorradial.— el miofeedback ayuda a tomar con-ciencia de la existencia y la acción de unmúsculo preciso (por ejemplo, el bra-quiorradial), y también a fortalecerlo(fig. 10) [31].

AutonomíaEn ergoterapia, todas las funciones sesolicitan y desarrollan al máximomediante la realización de actos funcio-nales [23].Así el paciente se vuelve cada vez másindependiente en los diferentes actos de

la vida diaria (asearse, vestirse, comer,etc.). Eventualmente se utilizan elemen-tos adecuados para cada tipo de ejerci-cio (mango más grueso, adaptación dellápiz, etc.) (fig. 11), ortesis de sustitución(fig. 12) o compensaciones.Tras esta fase, el paciente alcanza suslímites funcionales. Entonces es posibleevaluar sus incapacidades y sus necesi-dades, adaptando las posibilidades dereparación quirúrgica. A modo deayuda, en algunos casos conviene con-feccionar un aparato de sustitución quesimula la función recuperable quirúrgi-camente (por ejemplo: una férula paraparálisis radial de tipo Oppenheimer).

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9 Trabajo en suspensión de los miembros supe-riores.

10 Atletización del braquiorradial con ayudadel myofeedback.

11 Anillos digitales para sostener el lápiz.

12 Sostén del tene-dor con ayuda de unanillo en el pulgar.

REHABILITACIÓN EN LA FASE POSTOPERATORIA INMEDIATA

Comienza inmediatamente después dela intervención y dura alrededor de 4semanas.El paciente puede ser hospitalizado ovolver a su domicilio, según el tipo detransferencia que se haya practicado.Una recuperación de la mano puede aso-ciarse a una contención con yeso duran-te el tiempo de permanencia en el domi-cilio; sin embargo, si se trata de una recu-peración del codo en un tetrapléjico, amenudo resulta imprescindible que éstepermanezca hospitalizado, dada la com-plejidad de los cuidados necesarios.

� Control de la contención y combatir el edema

La contención no debe comprimir elmiembro.Se debe investigar sistemáticamente laexistencia de dolores bajo el yeso, y silos dedos se hinchan o el paciente refie-re sensaciones de hormigueo.Tiene particular importancia el controlde los puntos de apoyo y la correcta ins-talación de las ortesis de inmoviliza-ción. Observar, y eventualmente tratar,cualquier zona enrojecida.Para combatir el edema puede bastarcon un simple cabestrillo, pero en algu-nos casos es preciso mantener el brazosobreelevado, o incluso todo el miem-bro superior en posición declive (camade tipo Egerthon). También puedenpracticarse drenajes linfáticos manua-les, lejos de la herida operatoria si lazona no es accesible.

� Movimientos prohibidos y control durante los cuidados

Cada tipo de intervención lleva a restrin-gir o evitar por completo algunos movi-mentos, en particular los que puedenprovocar un estiramiento de la transfe-rencia. Por ejemplo, el paciente sometidoa una transferencia del braquiorradial noha de ayudarse con un elemento deapoyo para salir de la cama, a fin de evi-tar que el codo, que no está fijado por elyeso, se flexione contra resistencia.Durante esta fase aguda, la atención delpaciente (drenajes de Redon, ablaciónde hilos, control de los puntos deapoyo, higiene corporal del paciente,etc.) supone un trabajo de equipo, yaque hasta un simple cambio de vendasbajo la ortesis requiere la presencia devarias personas a fin de solicitar lomenos posible la transferencia.

� Tratamiento kinesiterapéuticode mantenimiento

Se practica en las articulaciones libresdel miembro superior operado, en elmiembro superior opuesto y en losmiembros inferiores.

Consiste en movilizaciones pasivas,activas, y activas contra resistencia,para el mantenimiento muscular delresto del cuerpo.

� Estimulación eléctrica del músculo trasplantado

Existen controversias sobre la aplicaciónde la estimulación eléctrica en este esta-dio [18]. Sus objetivos son los siguientes:— evitar las adherencias (efecto mecá-nico de deslizamiento) y preservar unbuen trofismo (las contracciones estáti-cas aumentan los intercambios vascu-lares);— combatir una amiotrofia de inmovili-zación, problema que predomina en lasfibras lentas [30]. El tratamiento se basaen un programa preestablecido en fun-ción del tipo operatorio según lascorrientes de Berthelin.Es imprescindible evitar la solicitaciónde la sutura, por lo que se utiliza unaestimulación de baja intensidad (apenasla necesaria para la puesta en tensión) yde baja frecuencia (de 6 a 8 Hz).

� Adaptación ergoterapéutica:modificación del medio

En algunas patologías existen recursostécnicos para ayudar a compensar lapérdida de autonomía del pacientedurante la inmovilización (por ejemplo:teléfono especial, modificación de lainstalación en la cama o en la silla deruedas eléctrica, cuchillo-tenedor, etc.).

REHABILITACIÓN EN LA FASESECUNDARIA

Esta fase se divide en tres etapas, con-forme a las consignas dadas por el ciru-jano.

� Fase de fin de la inmovilizaciónestricta: del 30º al 45º día

Corresponde al verdadero comienzo dela rehabilitación.

Después de la inmovilizaciónEn los casos más simples basta con qui-tar el yeso, pero en otros puede necesi-tarse incluso una ortesis con gradua-ción del estiramiento.En algunas intervenciones es preciso uti-lizar, durante un período de tiempovariable, una ortesis destinada a prote-ger, por ejemplo, una recuperación delos extensores de la muñeca hasta que latransferencia resulte eficaz, o un lazopasivo de Zancolli durante varios meses.

Trabajo centrado en la cicatrizUna vez que se hayan retirado las ven-das y los hilos (aproximadamente al 15ºdía) se empieza a aplicar un masajemanual asociado a otros métodos, paraprevenir las adherencias y las fibrosisdebidas a las cicatrices y los edemas.

— La piel seca y descamativa se masa-jea con cremas grasas y neutras (vaseli-na, cold-cream) una o dos veces al día.— Las cicatrices, sobre todo si adhierena los tejidos subyacentes, se tratan conun ungüento de Centella asiática o unacrema de oxaceprol.Este masaje, destinado a movilizar losplanos subcutáneos y el trasplante, sepractica evitando las maniobras enérgi-cas, y empezando por la zona pericicatri-zal mediante presiones puntiformes, fric-ciones y movimientos de frotamiento [24].Cuando la cicatriz se vuelve más firme(al cabo de unos 21 días) se agregan ma-niobras destinadas a movilizar los dife-rentes planos cutáneos: amasamientostransversales, estiramientos ortodérmi-cos de Morice, pellizcamiento de Jac-quet-Leroy, técnica de Wetterwald, ma-saje dermoepidérmico cicatrizal (Saint-Gervais) [29], amasamiento, despega-miento-pellizco, presión y estiramiento.

Trabajo centrado en la articulaciónSólo se autoriza el trabajo pasivo reali-zado en el sentido de la distensión.Sin embargo, en las transferencias practi-cadas a nivel de la mano, las articulacio-nes interfalángicas, si no son precozmen-te movilizadas, tienden a volverse rígi-das. Se puede hacer colocando las demásarticulaciones en distensión de la trans-ferencia (por ejemplo: la metatarsofalán-gica y la muñeca en posición de flexiónpara distender los neoflexores y permitiruna extensión de las interfalángicas).

Trabajo centrado en los músculosComienzan realmente en esta fase lassolicitaciones voluntarias. En este esta-dio, el trabajo muscular debe ser activopuro, o incluso activo con ayuda y sinresistencia. Los movimientos todavíano son muy amplios. Para conseguir elcontrol voluntario es preferible que elpaciente olvide la antigua imagen mo-tora del músculo transferido y que seconcentre en el nuevo movimiento quedesea obtener.El mejor instrumento para aprender elnuevo control voluntario es el myofeed-back, que en esta fase se asocia a la esti-mulación eléctrica progresiva, según unprotocolo muy preciso (véase más abajo).

ErgoterapiaEn este estadio, la ergoterapia sólo com-prende el trabajo activo sin resistencia,destinado a favorecer la recuperación.Se solicita el trasplante con controlvisual y uso de algunos soportes (porejemplo: después de la recuperación dela flexión de los dedos, ejercicios concilindros ligeros de diámetros diferen-tes, según la amplitud alcanzada).

� Fase activa de rehabilitación:del 45º a 75º día

En esta fase las suturas tendinosas yason resistentes.

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Trabajo centrado en las articulacionesSe autoriza el trabajo pasivo en el senti-do del estiramiento.Según las intervenciones asociadas (porejemplo: artrodesis, lazo), se sigue pro-tegiendo algunas articulaciones me-diante una ortesis, y se prohíbe trabajaren determinados sectores articulares(no tratar de restablecer la extensióncompleta en la recuperación de la fle-xión del codo; evitar la hiperextensiónde las articulaciones metatarsofalángi-cas después de la intervención de lazo).

Trabajo centrado en los músculosEs el comienzo del trabajo activo contraresistencia.Se impiden las compensaciones muscu-lares, que en este estadio, al haber unsector articular de movimiento másvasto, son más visibles. Esto resultaespecialmente cierto en las transferen-cias realizadas de manera tardía, porquelas compensaciones instaladas desdehace mucho tiempo son difíciles de ca-nalizar.Las resistencias musculares permitidasse ejercen por:— una oposición manual más fina yprecisa en la calidad de contracción delneomúsculo que se desea obtener;— resistencias instrumentales que vandesde pequeñas bandas elásticas condiferentes tensiones para una pinza late-ral (fig. 13) hasta las pesas progresivas, eincluso las resistencias con dinamóme-tro estático (primeras evaluaciones).Paralelamente se prosigue el trabajoselectivo del músculo transferido conayuda del myofeedback.

Rehabilitación funcional (capacidades)En esta fase, el principal propósito de larehabilitación ergoterapéutica consisteen hacer trabajar activamente las fun-ciones restauradas, fortalecerlas e intro-ducir la noción de endurance. La resis-tencia aumenta progresivamente.Se explora el campo funcional en susmáximas posibilidades.Se utilizan soportes de peso y tamañovariable. Algunos objetos de uso co-rriente también constituyen excelentessoportes para iniciar la integración fun-cional (por ejemplo: lápiz, tijeras, joy-stick, actividades manuales, etc.).

Durante esta fase se pueden suprimir osimplificar las ayudas técnicas quehasta entonces resultaban necesarias [9].

� Fase de integración del músculotransferido: después del 75º día

Se trata de alcanzar los objetivos opera-torios fijados de acuerdo con el paciente.

Trabajo centrado en las articulacionesEn esta fase se han de conseguir los últi-mos progresos en amplitud articular,con o sin ayuda de posturas, y respe-tando una progresión constante.El sector articular debe concordar con lafunción recuperada (si no hay hiperex-tensión de las articulaciones metatarso-falángicas después de la intervenciónde lazo no se podrá obtener un buenuso de los flexores de los dedos).

Trabajo centrado en los músculosSe trabaja sobre dos ejes principales:— fortalecimiento máximo del músculotransferido: si es posible se evaluará sufuerza mediante el testing (codo), perotambién con ayuda de un dinamómetro,y teniendo en cuenta su nueva biomecá-nica. La transferencia de un músculo enel codo lo vuelve biarticular, y esto haceque su fuerza varíe según la posicióndel hombro [37, 56] (puesta en tensiónvariable). El fortalecimiento se realizade manera manual o instrumental(véase más arriba) (fig. 14);— fortalecimiento del miembro superioroperado: el músculo transferido se adaptamediante su integración en el miembrosuperior y el gesto. Las resistencias seinspiran en Kabat, y también se integranen la práctica de deportes (la nataciónfortalece el neotríceps, mientras que eltenis de mesa y el tiro al arco refuerzan,además, los neoflexores de los dedos).Los criterios para suspender la rehabili-tación son los siguientes:— se han alcanzado las amplitudes ar-ticulares necesarias para la función res-taurada;— la fuerza del músculo transferido hadejado de aumentar;— el miembro superior operado estáintegrado en las capacidades de funcio-namiento.

Trabajo centrado en la funciónLa adquisición progresiva de la endu-rance, la fuerza, la destreza y la rapidezde ejecución de los gestos permite queel paciente se vuelva más independien-te. La puesta en situación funcional(escribir, cortar, vestirse, propulsar unasilla de ruedas, etc.) es el mejor trabajoactivo que pueda indicarse para inte-grar la o las funciones recuperadas yalcanzar los propósitos fijados con elpaciente antes de la operación.Se pueden cuantificar los resultadoscon los instrumentos de medida citadosmás arriba.La evaluación de la calidad de vidasigue siendo muy subjetiva. El únicocriterio de satisfacción es la experienciadel paciente en su vida diaria.

Transferencias tendinosas específicas

MIEMBRO SUPERIOR TETRAPLÉJICO

Según Moberg la cirugía funcional delos miembros superiores puede resultarbenéfica en un 60 a un 75 % de los casosde tetraplejía [50].La primera intervención de transferen-cia tendinosa en un tetrapléjico fue rea-lizada por Sterling Bunnell en 1948 [8].Tras un largo período de fracasos, en ladécada de los setenta aparecieron traba-jos como los de Zancolli [72] en Ar-gentina, Moberg [51] en Suecia y Lamb enEscocia, que sentaron las bases de estacirugía altamente especializada.El objetivo de la cirugía de transferen-cias tendinosas en el tetrapléjico es larestitución de la función prensil de lamano, lo que supone una reequilibra-ción previa del codo mediante la recu-peración activa de su extensión [4, 25].Las indicaciones quirúrgicas se decidenen el seno de un equipo pluridisciplina-rio (cirujano y rehabilitadores) y sonobjeto de largas discusiones con elpaciente.Estas intervenciones sólo pueden prac-ticarse si desde el accidente ha transcu-rrido al menos un año, de manera queya se haya conseguido la estabilizaciónneurológica así como la máxima recu-peración neurológica y funcional.A continuación se explicará detallada-mente la labor de la rehabilitación endos grandes intervenciones: la transfe-rencia tendinosa del deltoides posteriorsobre el tríceps y la restauración de lapinza lateral pulgar-índice (key-grip).

� Rehabilitación de la recuperación de la extensión del codo en el tetrapléjico C6

Aunque el potencial muscular de lostetrapléjicos de este nivel les permiteadquirir cierta autonomía en gestostales como el de llevarse los alimentos a

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13 Fortalecimiento de la pinza lateral conayuda de bandas elásticas de tensión creciente.

14 Fortalecimiento del neotríceps con ayuda depesas y poleas.

la boca o acceder a un modo de escritu-ra, la deficiencia de los extensores delcodo hace que persistan numerosasincapacidades:— la propulsión de una silla de ruedasmanual resulta difícil;— el alcance de objetos en el espacioestá reducido en altura y amplitud;— el precario equilibrio del tronco enposición sentada obliga a pasar el brazodetrás del respaldo;— para efectuar el paso de la cama a lasilla algunos pacientes necesitan utili-zar un elemento de apoyo que engan-chan con el antebrazo, valiéndose de losflexores del codo.Desde hace unos veinte años se aconsejala recuperación de la extensión del codocon el bíceps braquial o con el deltoidesposterior [1]. Puesto que en la actualidadse prefiere transferir el deltoides poste-rior, se describirá la rehabilitación co-rrespondiente a tal técnica quirúrgica.

Fase preoperatoriaDesde el momento en que el tetrapléjicoC6 ingresa en el hospital, todos losmiembros del equipo deben prestaratención a la articulación del codo, por-que de ella depende el porvenir funcio-nal del paciente.La movilización pasiva, asociada al esti-ramiento muscular de los flexores delcodo, impide que aparezca un flessumpor la acción nociva del desequilibriomuscular.En los casos más difíciles es necesarioconfeccionar ortesis de articulaciónactiva que se utilizan en posturas«dinámicas», preferibles a las posturasfijas contra las que el paciente debeluchar (fig. 15).Como complemento de la terapiamanual, el uso del artromotor, que efec-

túa un movimiento muy lento, sirvepara evitar las reacciones de defensa delpaciente, y aporta un aumento de laamplitud, a veces considerable (fig. 16).Además de las sesiones de rehabilita-ción se pueden emplear medios preven-tivos simples, como la instalación postu-ral en la cama con bloques de gomaes-puma o con simples almohadas a fin deevitar la posición en hiperflexión delcodo (fig. 17). Siempre se ha de controlary proteger la piel a nivel de los puntosde apoyo, porque una lesión cutáneapuede dificultar la futura intervenciónquirúrgica.La preparación muscular propiamentedicha se centra en el futuro neotríceps.Después de un fortalecimiento manualse efectúa una atletización con ayudade poleas (fig. 18), evitando la accióncompensatoria de los deltoides medios.Este trabajo analítico debe asociarse aactividades funcionales y deportivasespecíficas [5].En lo que concierne a la natación, laúnica técnica adecuada para estos

pacientes es el estilo espalda (o «espal-da-mariposa»), con ayuda de un collarcervical. El aprendizaje difiere según lasposibilidades musculares y articularesdel paciente. Una buena amplitud arti-cular del codo brinda una extensiónpasiva eficaz, pero el movimiento pre-paratorio en antepulsión-abduccióntiene el inconveniente de dejar el brazoparcialmente sumergido, lo que produ-ce un deslizamiento irregular. Cuandoexiste un flessum del codo no es posiblenadar sin mantener la extensión conayuda de una férula.La principal actividad deportiva de lostetrapléjicos es el tenis de mesa. Sin trí-ceps, la extensión se efectúa mediante larelajación del bíceps y la inmediataacción de los deltoides anterior y medio.Al principio los gestos son difíciles decontrolar y resultan torpes, con intercam-bios lentos y problemas de sincroniza-ción. Se utiliza una superficie de juegomuy pequeña. Gracias a una buenaadaptación y una buena frecuencia deentrenamiento, el juego se vuelve progre-sivamente más regular y preciso (fig. 19).Durante esta primera fase se prepara elsistema de contención que habrá de in-movilizar al paciente en el período pos-toperatorio inmediato. Consiste en uncorsé de yeso (fig. 20) con una hemival-va anterior a nivel del tronco y delmiembro superior, que coloca a éste enabducción de hombro a 45°, rotaciónneutra de la articulación glenohumeral,extensión del codo, pronación del ante-brazo, la muñeca y los dedos en posi-

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15 Ortesis «dinámica» de codo con articulaciónactiva.

16 Artromotor de codo.

17 Prevención del flessum de codo con una sim-ple almohada.

18 Fortalecimiento del neotríceps con ayuda dela poleoterapia.

19 Paciente tetrapléjico aprendiendo a jugar altenis de mesa.

20 Ortesis toracobraquial postoperatoria que elpaciente utiliza hasta que vuelve al centro derehabilitación.

ción de función, mantenidos por unaférula termoconfigurada. Esta conten-ción se mantiene hasta que el pacientevuelve al centro de rehabilitación.

Fase postoperatoria• Fase de inmovilización estricta

en extensión del codo

Durante los 30 días de inmovilizaciónestricta se han de hacer modificacionesen el entorno, en primer lugar paracombatir el edema así como para paliarla situación de fuerte dependencia eincomodidad.Tan pronto como lo permite el trofismodel miembro operado se sustituye laférula de yeso por un aparato más lige-ro de termoplástico que inmoviliza sóloel codo y lleva una articulación regula-ble a ese nivel (fig. 21). Ello mejora elconfort del paciente y simplifica los cui-dados. Sin embargo, se ha de seguirprestando mucha atención, evitandocualquier movimiento que ponga elhombro en antepulsión, en aducción oen abducción de más de 45°. Durantetodo este período se ha de mantener elcodo en extensión estricta.Se puede empezar a poner al pacienteen una silla de ruedas eléctrica, prote-giendo el lado operado con un elementoespecial que se fija en el brazo de la silla.Del lado opuesto cabe proseguir larehabilitación global.

• Fase de progresión angular

El día 30º se inicia el trabajo activo deextensión del codo. En conformidad

con los principios establecidos porMoberg [50, 51], este trabajo se realizasegún una progresión angular muylenta a fin de no estirar las zonas desuturas tendinosas ni los injertos.Desde la quinta hasta la octava semanase aumenta la amplitud de flexión delcodo autorizada, a razón de 15° porsemana. Fuera de las sesiones de reha-bilitación, la férula debe quedar ajusta-da en extensión.De la novena a la undécima semana seavanza en razón de sólo 10° por sema-na, prosiguiendo el trabajo activo deextensión en el sector autorizado, yempezando el trabajo contra gravedad.En ese estadio se ha de prestar atenciónal aumento activo de los últimos gradosde extensión, siempre difíciles de obte-ner. El myofeedback puede resultar útil.Los medios ergoterapéuticos son varia-bles. Con cada ejercicio se procura esti-mular el trabajo activo de extensión delcodo dentro de la amplitud autorizada.Es posible ayudarse con un ordenador,

instalando un contacto en la articula-ción de la ortesis y variando los ejerci-cios en cuanto a su duración, su fre-cuencia y su amplitud (fig. 22).Se realizan diversos ejercicios de pren-sión asociados a un desplazamiento enel espacio (coger objetos situados en alti-tud, desplazar objetos, etc.) (fig. 23) [36].Por otra parte, antes de optimizar elgesto funcional se ha de recuperar lafuerza de los músculos de la cinturaescapular, globalmente disminuida porla larga inmovilización. Cuando el grado de flexión autorizadoes suficiente, se indican ciertas activida-des manuales. Por ejemplo, el tejido entelar vertical, además de necesitar untrabajo global del miembro superior,exige un movimiento activo de flexióny extensión del codo en los planos hori-zontal y vertical.A la 12ª semana, cuando se ha alcanza-do una flexión de 90°, el cirujano puedeindicar la ablación total de la ortesis,pero el paciente debe seguir usándoladurante la noche para evitar cualquiermovimiento forzado, especialmente alefectuar rotaciones.

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21 Ortesis braquioantebraquial termomoldeadacon articulación regulable a nivel del codo, man-tenida en extensión hasta el 30º día.

22 Ergoterapia: mediante un contacto situado anivel de la articulación el paciente puede visuali-zar la amplitud de extensión de su codo en unapantalla.

23 Ejercicio de prensión asociado a un despla-zamiento en el espacio: el paciente coloca un tubode cartón alrededor de una varilla fijada en posi-ción alta.

24 Trabajo contra resistencia del neotríceps.

25 Trabajo de equilibrio sentado.

26 Trabajo preparatorio del traslado cama-silla.

La ortesis se retira definitivamentecuando la amplitud de flexión del codovuelve a ser normal.El trabajo contra resistencia que se per-mite a partir de este período prepara alpaciente para otros ejercicios más fun-cionales (fig. 24).

• Fase de autonomía gestual

En esta fase, el objeto primordial de larehabilitación consiste en integrar laextensión activa del codo en los movi-mientos que aumenten la autonomía yel confort. Al encontrarse nuevamenteen situación funcional, el pacientepodrá apreciar sus nuevas capacidadesmotoras. Algunas veces ya se ha conse-guido una franca mejoría del equilibriosentado (fig. 25), y se puede considerarla posibilidad de emprender el paso dela cama a la silla (fig. 26).Será útil seguir realizando todos losejercicios y las actividades de la fase «derehabilitación específica».La extensión activa del codo aportanuevas posibilidades funcionales en lasactividades deportivas:— la natación suele ser la primera acti-vidad indicada después de la opera-ción, porque el agua ayuda y da seguri-dad en el uso del músculo transferido.Nadando al estilo espalda-mariposa,los extensores permiten una buenaantepulsión de los brazos (fig. 27), loque aumenta el trayecto de propulsión.En cambio, estos pacientes tienen difi-cultades para nadar al estilo braza;— en el tenis de mesa, los extensores delcodo cumplen una función de primerorden. Es una de las pocas disciplinasdeportivas en las que el tetrapléjico(equipado con una extensión activa delcodo) puede competir con un jugadorválido. De esta manera, el pacientemejora los parámetros de evaluación delneotríceps y también la imagen positivacon respecto a sí mismo y a su entorno.

La intervención mejora considerablemen-te la manipulación de la silla de ruedasmanual, más aún cuando es bilateral. Lamayor capacidad de empuje aumenta lavelocidad, facilita las curvas y la marchaatrás, y brinda la posibilidad de vencerpequeños obstáculos (aceras). Por otraparte, gracias a la operación, el pacientepuede aliviar los apoyos glúteos.

� Rehabilitación de la recuperación de la pinzalateral («key-grip»)

Generalmente esta recuperación se efec-túa por transferencia del braquiorradialen el flexor largo del pulgar asociada auna estabilización de la articulacióninterfalángica del pulgar, y eventualmen-te unas tenodesis de los dedos largos.

Rehabilitación en la fase preoperatoriaComo en los demás tipos de transferen-cia, las deficiencias articulares debentratarse antes de la intervención. Esesencial impedir que las articulacionesmetatarsofalángicas (índice) en exten-sión se vuelvan rígidas, para que el índi-ce pueda situarse frente al pulgar en elgesto de la «pinza». Se emplean princi-palmente las técnicas de movilizaciónpasiva, los estiramientos y las posturas.Las deficiencias musculares son bastan-te similares en todos los tetrapléjicos delmismo nivel, que conservan la exten-sión activa de la muñeca, pero no tienenningún músculo eficaz más allá de ella.La activación de los extensores provocaun efecto de tenodesis caracterizadopor la puesta en flexión automática delos flexores de los dedos y del pulgar,que se coloca frente al borde lateral delíndice. Ello permite realizar una pinzaautomática, que aunque es débil y pasi-va, resulta de gran utilidad. Se debeenseñar tal efecto de tenodesis a lospacientes, fortaleciéndolo después me-diante ejercicios de ergoterapia: pren-sión y acción de soltar objetos de dife-rentes tamaños y pesos.El trabajo selectivo de la futura transfe-rencia es especialmente importante enel caso del braquiorradial, músculopoco presente en el esquema corporalde los pacientes y difícil de activar demanera selectiva. Resulta más fácil siexiste una extensión activa del codo, porlo que siempre se recupera primero laextensión del codo y luego la pinza. Seintenta que el paciente aprenda a con-traer el músculo en condiciones estáti-cas, a fin de que luego pueda solicitar eltrasplante con eficacia. El myofeedbackresulta particularmente útil.

Rehabilitación postoperatoria• Fase postoperatoria inmediata:

días 0 a 30º

El control del yeso y la lucha contra eledema se llevan a cabo según las moda-lidades expuestas más arriba.

Después de haber transferido el bra-quiorradial por lo general no se inmovi-liza el codo. Todo el equipo, y el propiopaciente, deben saber que es precisoevitar la puesta en tensión de la transfe-rencia. Así pues, al pasar de la cama a lasilla, el paciente no debe ejercer tracciónalguna con el antebrazo (ni agarrándo-se a un mango, ni al cuello de la perso-na que le ayuda).Varios autores [54, 58, 59] han descrito unmétodo para mantener una imagenmotora con ayuda de estimuladoresvibratorios en el tendón del antagonista.En este caso en particular, la vibraciónaplicada en los tendones de los palmaresmantiene la imagen motora de la exten-sión de la muñeca, facilitando el trabajoactivo después de haber retirado el yeso.Los autores, junto con Francis Ber-thelin, han elaborado un protocolo deestimulación eléctrica que se empiezael 5º día, con una corriente de 5 a 8 Hz,para obtener una leve vibración del ten-dón. En la primera sesión se aplica el tra-tamiento durante 4 minutos (es decir, 10contracciones), y luego se aumenta laduración progresivamente hasta los 21minutos (50 contracciones). A partir deldía 21º se aplica una corriente de 8 a 30Hz, tratando de obtener una puesta entensión del cuerpo muscular y ejerceruna leve tracción en la sutura a fin deestimular el aporte circulatorio y enzimá-tico a nivel del músculo.Durante esta fase, a menudo resultanecesario modificar el medio en el quevive el paciente: instalar una silla deruedas eléctrica con comando del ladoopuesto, ensanchar e inclinar el brazode la silla que corresponde al lado ope-rado y reforzar el equipo de ayuda paralas AVD (actividades de la vida diaria).

• Final de la fase de inmovilización estricta: días 30º al 45º día

El yeso se quita al 30º día, y en su lugarse coloca una ortesis para proteger laarticulación interfalángica del pulgardurante 1 mes, y para proteger la articu-lación tarsometatarsiana si se ha reali-zado una artrodesis. Esta ortesis termo-moldeada sólo se retira para que el pa-ciente pueda asearse así como durantelas sesiones de rehabilitación.El trabajo articular se realiza en el senti-do de la relajación del trasplante, respe-

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27 Natación al estilo «espalda-mariposa»: laextensión activa del codo posibilita una antepulsióneficaz de los brazos, lo que mejora la propulsión.

28 Ergoterapia en fase activa con resistencia:utilización de pequeños objetos pesados queaumentan el recorrido y la tonicidad del múscu-lo transferido.

tando las estabilizaciones articulares ylas artrodesis (flexión del pulgar, fle-xión de la muñeca).Se prosigue la electroterapia con unacorriente de 8 a 65 Hz, tratando de obte-ner una puesta en tensión global delmúsculo asociada a un movimiento deescasa amplitud. La duración de lasesión va aumentando progresivamen-te de 12 a 20 minutos. En esta fase se empieza a usar el myo-feedback disponiendo los electrodos desuperficie a nivel del cuerpo muscular.Esta técnica resulta especialmente útil siel paciente tiene dificultad para disociarlos extensores del carpo radiales con res-pecto al braquiorradial. En la prensión,para crear un efecto de tenodesis, tiendea activar automáticamente los radiales. El trabajo muscular propiamente dichopuede empezar tan pronto como la con-tracción muscular del braquiorradialresulte lo suficientemente eficaz. Con-siderando su nueva biomecánica, el tra-bajo activo se practica inicialmente conel codo flexionado a 90°, y se proscribecualquier flexión contrariada del codoque pueda reclutar el braquiorradial.En esta fase de reprogramación motorael paciente debe corticalizar su nuevomovimiento sin tratar de reproducir laantigua función de la transferencia.

• Fase activa de rehabilitación: del 45º al 75º día

El trabajo articular empieza en el senti-do del estiramiento de la muñeca. A los60 días se retira la protección del pulgar.Comienza el trabajo muscular contraresistencia.En cuanto el trasplante permite unmovimiento activo se empiezan a hacerejercicios ergoterapéuticos con ayudade objetos ligeros de tamaño mediano.Se ha de tomar en consideración la fati-gabilidad del músculo trasplantado,con un trabajo progresivo en resistenciay en endurance. Cada vez se utilizanobjetos más pesados y más pequeños(fig. 28). Además, se amplía el campo deexploración.

• Después del 75º día

Se reanudan las actividades funcionales:

— el paciente vuelve a la silla de rue-das manual y aprende nuevas manerasde colocar la mano sobre el aro de pro-pulsión;— actividades deportivas (tenis de me-sa, natación);— integración del nuevo esquemamotor en las AVD: higiene, alimenta-ción, escritura, etc.; supresión de algu-nas ayudas técnicas (pulseras metacar-pianas) y de algunas prensiones bima-nuales (botella).

RECUPERACIÓN DE LA FLEXIÓNDEL CODO EN LAS PARÁLISIS

TRAUMÁTICAS DEL PLEXO BRAQUIAL

A pesar de que la cirugía nerviosa de laslesiones del plexo braquial haya hechoconsiderables progresos, las transferen-cias tendinosas destinadas a recuperaruna función perdida siguen constituyen-do un recurso perfectamente válidocuando dicha cirugía resulta imposible ofracasa.La restitución de la flexión del codo esuna etapa importante del programa derehabilitación de la función del miem-bro superior, sobre todo cuando se tratade parálisis altas del plexo braquial enpacientes que han conservado unabuena mano.Se han recomendado diversas técnicas,según el tipo de las lesiones radiculares.Un estudio realizado en 1984 sobre 44casos de parálisis traumática del plexobraquial que llevaron a practicar 52 in-tervenciones de recuperación de la fle-xión del codo mostró que la transferen-cia del tríceps era una de las técnicasmás satisfactorias en cuanto al resultadofuncional, aunque implicara la pérdidade la extensión activa del codo (PT1) [60].Constituye el tratamiento de preferenciacuando los flexores del codo están engrado 0, y una indicación formal cuandoexiste una cocontracción bíceps-tríceps(recuperación espontánea en la parálisisdel plexo braquial no operado).La técnica operatoria consiste en rein-sertar sólidamente el tendón terminaldel tríceps en el del bíceps. El trícepstransferido cruza la cara externa delbrazo y, tan sólo por su tensión, debedejar que el codo conserve un flessumde aproximadamente 30°. Al terminarla intervención se inmoviliza el codocon una férula a 120° de flexión (fig. 29)durante 4 semanas.La rehabilitación tiene por función elrestituir la disposición de la mano en elespacio, teniendo en cuenta la extensióndel compromiso del plexo, las parálisisy las posibilidades gestuales a nivel delhombro y la mano (PT2).Además del tiempo preparatorio parala operación, comprende dos fases: unade inmovilización estricta (desde el día0 hasta el día 30º) y otra de rehabilita-ción propiamente dicha (después deldía 30º).

� Rehabilitación preoperatoriaEn la evaluación preoperatoria se ha decomprobar si el codo tiene una buenamovilidad, y si el tríceps tiene unapotencia suficiente (grado 4 como míni-mo). El mantenimiento articular de laextensión del codo y la atletización delmúsculo que se va a transferir se reali-zan según los principios normales.Periódicamente se ha de tomar nota delestado del plexo braquial, de su evolu-ción y de las posibilidades funcionalesdel miembro superior.

� Fase de inmovilización estricta:del día 0 al día 30º

Durante este período de inmoviliza-ción, necesario para obtener una buenaconsolidación de las suturas, la rehabili-tación tiene las siguientes metas: con-servar la imagen motora de la flexióndel codo, mantener el trofismo de lasarticulaciones supra y subyacentes, ycontrolar la contención.El paciente sale del hospital al cabo deunos días y vuelve al 8º día para la re-construcción del yeso bivalvo, y al 15ºdía, para la ablación de los hilos.Se empieza una rehabilitación basada enmovimientos imaginarios dos o tres díasdespués de la operación, cuando ya hadisminuido el dolor y se han retirado losdrenes. Por ejemplo, se solicita al pa-ciente que se imagine que se lleva lamano a la boca. Estos ejercicios se repi-ten regularmente a lo largo del día paraestimular los circuitos neurológicos queintervienen en la flexión del codo.Según la lesión del plexo, puede sernecesario mantener la movilidad de lasarticulaciones del hombro, la muñeca yla mano, sin mover el codo ni poner entensión las transferencias.Se ha de evitar que el tríceps, músculobiarticular, sea solicitado por movi-mientos demasiado amplios del hom-bro (máximos admitidos: 60° en ante-pulsión y 60° en abducción).

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29 Inmovilización del codo a 120° de flexióndespués de la transferencia al bíceps.

30 Retropulsión parásita del hombro al flexionarel codo por efecto de la contracción del tríceps.

Por último, hay que cuidar que elpaciente siempre esté cómodamenteinstalado en su valva posterior (contro-lar la eventual aparición de un edemade la mano y de los puntos de apoyo).

� Fase de rehabilitación activa:después del 30º día

Se retira la contención y empieza larehabilitación de la flexión del codo.La rehabilitación se inicia en el sector deflexión, limitando la extensión median-te el uso de férulas sucesivas, y progre-sando hacia el sector de extensión. Se hade conservar un flessum de 20 a 30°,con lo que se mejora el brazo de palan-ca y, por lo tanto, la eficacia de la trans-ferencia.Para obtener una contracción eficaz deltríceps se utilizan todas las técnicas deestimulación muscular: facilitación,difusión, myofeedback, etc.Durante la ejecución de todos estos ejer-cicios es necesario cuidar que no apa-rezca ningún movimiento parásito decompensación o, si es inevitable, inhi-birlo todo lo posible.En la rehabilitación de este tipo detransferencia pueden surgir ciertas difi-cultades como la retropulsión del hom-bro, que induce la contracción del trí-ceps, generando un problema funcionaly estético (fig. 30). Según estén o no pre-sentes los antepulsores o estabilizado-res del hombro, se ha de educar alpaciente para que controle este efectode sincinesis o, de acuerdo con el ciruja-no, prever una solución de otro tipo.Las contracciones estáticas se vuelvendinámicas concéntricas, y luego excén-tricas, en un sector que progresa haciala extensión.El trabajo contra resistencia no comien-za antes del segundo mes. Siempredebe ser progresivo, y evitar todo loposible la aparición de movimientosparásitos.Se van integrando ejercicios de flexióndel codo en esquemas cada vez máscomplejos, teniendo en cuenta las posi-bilidades funcionales del paciente y laaparición de sincinesias.

� ConclusiónLa rehabilitación de la transferencia deltríceps debe llevar a recuperar unabuena fuerza de flexión (grado 4 en unsector de movilidad de 25 a 120°).El resultado final depende de una ade-cuada utilización de la transferencia(ausencia de efectos parásitos, presen-cia de abducción y estabilidad dinámicadel hombro).En muchos casos, tan sólo una rehabi-litación larga y adecuada para cada ca-so permite alcanzar los objetivos pro-puestos.

PARÁLISIS TRONCULARES

� A nivel de la muñecaPor lo general, se trata de secuelas deuna parálisis radial o de una parálisisC6-C7.Esto supone una minusvalía funcionalgrave. Pese a la conservación de losmúsculos intrínsecos, el paciente nopuede abrir la mano y sólo es capaz derealizar prensiones pulpopulpares conla muñeca flexionada.El triple trasplante (técnica de Zachary-Jones-Merle d’Aubigné) o sus variantes[66], que son las operaciones realizadasmás a menudo, consisten en transferirel pronador redondo al segundo radial,recuperar el extensor común y el exten-sor largo del pulgar mediante el cubitalanterior, y transferir el palmar menor alabductor largo y al extensor corto delpulgar.Con una férula de yeso braquio-ante-braquiopalmar en posición neutra deprosupinación se inmoviliza el codo a90° y la muñeca y las metatarsofalángi-cas en extensión, dejando libres lasinterfalángicas. El pulgar es inmoviliza-do en abducción, con la interfalángicaen extensión.Se empieza la rehabilitación a las 4semanas, tomando la precaución de queningún movimiento se inicie en unaposición de flexión máxima de la muñe-ca y los dedos.El trabajo articular flexibiliza la muñecay las metatarsofalángicas ya que utilizael efecto de distensión que ejerce la mo-vilización de la muñeca. Por ejemplo, sepide al paciente que, con la muñeca ylas interfalángicas en extensión, flexio-ne las metatarsofalángicas y luego lamuñeca, manteniendo los dedos exten-didos.Aplicando estos principios [11] se buscansucesivamente los movimientos activosde extensión de la muñeca, extensión delas metatarsofalángicas con las interfa-lángicas libres, extensión de las metatar-sofalángicas con las interfalángicas enextensión, y retropulsión y abduccióndel pulgar.Luego, progresivamente, se intenta laextensión combinada de la muñeca ylos dedos, haciendo que trabajen demodo sinérgico las transferencias delcubital anterior y del pronador redon-do. Es un movimiento difícil de realizardebido a la diferencia de recorrido entreel extensor común y el cubital anterior,que induce a flexionar la muñeca cuan-do se extienden los dedos.Más adelante, se emprenden los ejerci-cios funcionales, solicitando al paciente,por ejemplo, que mueva los dedos man-teniendo la muñeca estática. Al cabo dela sexta semana, el estado de las suturasya autoriza la práctica de posturasmanuales suaves y progresivas con elfin de aumentar la amplitud en flexión.

Para recuperar la movilidad pasiva aveces es preciso confeccionar una orte-sis de enrollamiento de las me-tatarsofalángicas, si se cuenta con unaextensión activa suficiente.Desde el punto de vista funcional, losresultados son satisfactorios, pero elpaciente no tendrá independencia deextensión del pulgar con respecto a losdemás dedos, ni de los cuatro cubitalesentre sí (motor único), ni extensióncombinada de la muñeca y los dedos.

� A nivel de la manoLas transferencias paliativas se indicanprincipalmente para el tratamiento delas secuelas de parálisis baja del media-no con pérdida de oposición del pulgar,o en las secuelas de parálisis cubital conpérdida de la flexión en «volet».

Restitución de la oposición del pulgarEn la parálisis de los tenares externos, elpulgar ya no puede oponerse a losdemás dedos. Los principales compo-nentes de la oposición que deben recu-perarse son la antepulsión y la rotación.El motor que se utiliza más a menudoes el extensor propio del índice.Mediante la rehabilitación preoperato-ria se ha de lograr una buena movilidadde la articulación trapezometacarpianaen anteposición y pronación, porque larotación axial es uno de los factoresmecánicos esenciales de la oposiciónque posibilita el contacto pulpar [10].Después de la intervención, se inmovi-liza la muñeca en rectitud y el pulgar enantepulsión y ligera oposición con unaférula antebraquiopalmar de yesodurante 3 semanas.Empieza entonces el trabajo activo de latransferencia, buscando los movimien-tos de abducción y de rotación axial, einsistiendo en el contacto pulpar (y nopulpolateral). El paciente debe compren-der el movimiento que ha de efectuar ypensar en el gesto que está realizando.La hidroterapia, que puede practicarsefácilmente en la rehabilitación de lamano, se basa en las técnicas de trabajoactivo dirigido o de «colocar-mantener».Progresivamente se agrega la prensiónpor oposición subterminal y pulpoun-gueal entre el pulgar y el índice (o elmayor, cuando la abducción activa essatisfactoria). Luego se realizan los mis-

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31 Ortesis de protección del «lazo» que dejalibres las articulaciones interfalángicas.

mos ejercicios, pero fuera del agua, alprincipio en trabajo activo con ayuda, ydespués en trabajo activo libre. Al cabode un período de tiempo más o menosprolongado se produce una integracióncortical, y el paciente consigue ejercer elmovimiento voluntario deseado sin difi-cultad de control.Paralelamente a este trabajo analítico seinicia la integración gestual de la trans-ferencia. El paciente ha de modificarsus prensiones digitales, que a menudoeran pulpodigitales entre el pulgar y elíndice, y deben ser terminales o pulpa-res entre el pulgar y los demás dedos.Para ello, existen ejercicios de prensiónfina (recoger un alfiler, una cerilla, sos-tener una hoja de papel) y ejercicios deergoterapia. La dificultad se sitúa en larecuperación de la oposición pulpar a laaltura de los dedos cuarto y quinto. Elpaciente recupera la prensión por opo-sición pulpo-ungueal con todos losdedos largos, compensando a menudo,por una flexión máxima de las articula-ciones metacarpofalángica e interfalán-gica, la deficiencia de abducción activa.

� Restitución de la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas

En las parálisis cubitales bajas o medio-cubitales, el paciente invierte el ritmode flexión de las falanges. Cuando se

trata de coger objetos voluminosos, losflexores sólo actúan sobre la articula-ción metatarsofalángica una vez que lasfalanges tercera y segunda están com-pletamente flexionadas.Al rodear la polea proximal de la vainade los flexores (polea A1) como si se tra-tase de un lazo, la intervención del lazode Zancolli transforma el flexor superfi-cial común en flexor de la articulaciónmetatarsofalángica. Ésta se flexionavigorosamente por efecto de la traccióndel flexor superficial común transferidoa la polea [2].Una férula antebraquiopalmar inmovi-liza al paciente en posición «intrínseca-plus» durante 1 mes, con la muñeca fle-xionada a 30°, las metatarsofalángicasflexionadas a 70° y las interfalángicaslibres, para evitar las adherencias ten-dinosas. Más adelante, una férula ter-moplástica digitopalmar mantiene lasarticulaciones metatarsofalángicas delos dedos largos en flexión, de maneraque el paciente pueda utilizar la manopara las tareas simples sin estirar exce-sivamente el lazo (fig. 31). El trabajoactivo concierne principalmente la fle-xión de las metatarsofalángicas y de lasinterfalángicas, evitando la extensiónde las metatarsofalángicas, que disten-dería la transferencia, destruyendo elefecto de tenodesis y la estabilizaciónde las metatarsofalángicas. Su objetivoes la recuperación de las tomas digito-

palmares de fuerza, con cierre máximode los dedos e inclinación de la muñeca.En caso de rigidez en flexión de las arti-culaciones interfalángicas proximalesse puede confeccionar un aparato enposición intrínseca-plus alrededor de lasexta semana (período de consolida-ción). Salvo la extensión de las metatar-sofalángicas, se recuperan todas lasamplitudes, lo que brinda una ampliagama de prensiones posibles.Para rehabilitar la mano después de unaintervención paliativa se ha de buscarcontinuamente un equilibrio entre latensión de las transferencias y la movili-dad articular. Desde el punto de vistafuncional, el resultado es satisfactoriopara el paciente que no tiene mayoresproblemas de integración cortical.

Conclusión

La rehabilitación que acompaña a lastransferencias tendinosas del miembrosuperior es un tratamiento multidiscipli-nario en el que el especialista en medici-na física, el rehabilitador y el ergotera-peuta colaboran estrechamente con elcirujano. Esta labor comienza antes de laoperación y evoluciona con el tiempo. Atodos los gestos bien codificados propiosde cada fase se les pueden sumar otroselementos particulares de cada patologíacausal.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Leclercq C, Terrade P, Lemouel MA, Chevet F, Sauvageot JL, Floris L, Gajewski A, Turquet C, Villanova O, Vincenti P etChapin-Bouscarat B. Rééducation des transferts tendineux au membre supérieur. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation, 26-529-A-10, 2000, 14 p.

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Bibliografía

Rehabilitacion de Transferencias Tendinosas Del Miembro Superior

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