Rehabilitación neuropsicológica

Proceso terapéutico dirigido a incrementar o mejorar la capacidad de un sujeto para procesar y utilizar adecuadamente la información (nivel cognitivo), así, como para potenciar su funcionamiento en su vida cotidiana (nivel conductual) Sholberg y Mateer (1989)

Rehabilitación neuropsicológica

«Proceso a través del cual la gente con daño cerebral trabaja junto con profesionales del servicio de salud para remediar o aliviar los déficits cognitivos que surgen tras una afección neurológica". Wilson, (1987)

Este concepto incluye tanto técnicas orientadas a la restauración como a la compensación de los déficits.

Puede aplicarse a cualquier técnica o procedimiento que tenga como objetivo permitir a los pacientes y a los familiares que viven con ellos manejar, sobrellevar o reducir los déficits cognitivos que se producen por una lesión cerebral

En general

Plasticidad cerebral

Reoorganización del medio

Fundamentos

Plasticidad cerebral

Habilidad que tienen los organismos para modificar sus patrones de conducta. Rango de respuestas para adaptarse al entorno. Diferencias individuales que se ponen en marcha

para responder a las demandas internas y externas. Cambios estructurales y funcionales que se

producen en el proceso de cambio. Habilidad del cerebro para adaptarse a los

cambios o a las lesiones.

La plasticidad como efecto no beneficioso. Schneider

Estudio con roedores y sistema visual. Lesiones neonatales en el colículo superior producían

conexiones aberrantes entrando fibras de los diferentes ojos en competencia. Un hámster con esa lesión no ira a la comida (ira en

dirección opuesta) por un campo visual erróneo.

Lesiones seriadas: La forma de producirse la lesión (lenta vs. rápida)

difiere las manifestaciones clínicas. Lesiones producidas en dos o mas fases (seriadas)

frente a lesiones producidas de una sola vez. Stein demuestra que animales con lesiones seriadas

en el cortex frontal medial, realizan tareas espaciales igual que los controles frente a sujetos con lesiones de una vez.

Variables a tener en cuenta en las lesiones seriadas: Intervalo entre lesiones. Localización. Extensión.

No solo es importante el DONDE de la lesión sino también el CUANDO y el COMO.

Factores tróficos y de recuperación. Recuperación espontánea.

Comienzo de la rehabilitación Al finalizar la recuperación espontánea. Lo antes posible (UCI)

Sustancias tróficas (endógenas). Promueven la recuperación desde poco después de

producirse la lesión. Localizadas en zonas adyacentes a la lesión. Neutralizan las sustancias neurotóxicas resultantes de

la lesión.

Sustitución vs. Restauración. Zangwill (años `60).

Compensación: reorganización de las funciones cognitivas para minimizar o salvar una determinada incapacidad. Es espontánea y ocurre sin la participación explicita del

paciente. Sustitución: construcción de un nuevo método de

respuesta que reemplace el daño producido por la lesión cerebral. APRENDIZAJE de un nuevo tipo de respuestas. Búsqueda de nuevas formas o vías para resolver un

problema.

Luria. Solo en algunos casos las lesiones son irreversibles. La mayoría de las lesiones pueden ser rehabilitadas. La única posibilidad de rehabilitación es crear un

nuevo sistema funcional sobre la base de las funciones que se mantienen indemnes.

La reorganización puede ser: Intrasistémica: Entrenar al sujeto a realizar tareas

utilizando distintos niveles de un mismo sistema. Intersistemica: Enseñar al paciente a utilizar otros

sistemas funcionales.

Abordaje de cada función por separado

Abordaje de múltiples procesos cognitivos

Dos enfoques

Modelo de las funciones ejecutivas

Memoria

Atención

LenguajeFunciones espaciales

Funciones

Ejecutivas

El director de orquesta

Objetivos

Recuperación de la función en si misma, de los medios, de los medios capacidades y habilidades necesarias

para alcanzar un objetivo

Recuperación de objetivos mediante medios distintos a los utilizados antes

de la lesión

Recuperación

Sustitucióno compensación

Restauración de la función dañada

Los procesos cognitivos deteriorados pueden ser restaurados a través de la estimulación.

Mediante la repetición de ejercicios y tareas se conseguiría la reactivación de determinados circuitos.

Funciona? Si en funciones motoras y atención. No en la memoria.

Compensación de la función perdida

Se parte de la idea de que los mecanismos cerebrales y procesos cognitivos apenas pueden ser recuperados.

La idea es la realización de actividades funcionales, mediante estrategias alternativas o ayudas externas que minimicen la necesidad de requisitos cognitivos.

Funciona? En casos de daño cerebral muy extenso.

Optimización de las funciones residuales

Los procesos cognitivos no suelen eliminarse por completo.

El objetivo es, utilizando los sistemas conservados, desarrollar otras redes no afectadas.

Funciona? Si, en casos como la memoria.

Tipo de estrategia o método

Dado por el tipo de dificultades observada y por las capacidades preservadas y las exigencias del medio

En ocasiones se deberán realizar ensayos de tratamiento y ver como reacciona el paciente frente a determinadas técnicas

Aplicar un tratamiento basado en un modelo teórico

Utilizar tareas organizadas de manera jerárquica Dar oportunidad para repetir tareas El tratamiento debe basarse en los datos dela

evaluación Facilitar la generalización desde el comienzo del

tratamiento Ser flexible y adaptar al terapia a cada paciente

Principios

1. El plan de rehabilitación deberá estar directamente anclado en la vida cotidiana

del paciente, 2. Esto significa que el tratamiento ha de incluir la

modificación del paciente, de su familia y de su entorno físico. 3. El plan ha de ser realista, es decir, acorde con la realidad del

paciente y con los medios de su entorno. 4. La realidad del paciente y de su entorno son cambiantes (el

paciente evoluciona, la composición de la familia y, con ello, su dinámica pueden cambiar de

manera más o menos importante). 5. Mientras los deterioros son deterioros de un sistema

cognitivo universal, las discapacidades correspondientes están fuertemente condicionadas por cada cultura.

Consideraciones

Aquí el paciente practica una serie de ejercicios y tareas del tipo en los cuales fracasó en la evaluación (tests)

Enfoque tradicional

Se determina qué componente (o componentes) del sistema cognitivo del paciente es el que está dañado y cómo lo está.

Si el componente dañado está simplemente debilitado, el paciente realiza una serie de ejercicios encaminados a reforzarlo o a utilizarlo del modo más eficaz; si no parece recuperable, se le ejercita en el uso de estrategias compensatorias de la función del componente dañado

Enfoque NPC

Orientado al tratamiento de las disfunciones cognitivas del paciente, mediante el tratamiento de la manifestación de esas disfunciones en su vida cotidiana. Los aspectos no cognitivos de la personalidad tampoco se abordan directamente.

El objetivo de la rehabilitación no es que mejoren los perfiles, sino que mejoren los pacientes

Enfoque combinado

Además de ocuparse de las funciones cognitivas, atiende a las variables no cognitivas del la personalidad del individuo.

El objetivo principal de la rehabilitación es el de lograr que el paciente tome conciencia de su nueva identidad, la asuma y la acepte, a fin de que pueda formularse unas expectativas realistas, que eviten sentimientos de frustración.

Enfoque holístico

Que el paciente clasifique

imágenes o palabras en el despacho del rehabilitador

Que sea capaz de ordenar sus

armarios y cajones, colocando cada

cosa enel lugar que le corresponde, o

cuándo sea capaz de saber en qué

sección del supermercado ha

de buscar un paquete de arroz y, sobre todo, cuando

sea capaz desaber por qué.

Caso

Busca el apoyo emocional y la comprensión del estado del paciente y al evoluciono de la patología pero también su inclusión en el proceso del tratamiento

Inclusión de la familia

Basada en compensación y en evaluaciones periódicas

Implica un fuerte apoyo a la familia y una sólida participación de esta.

Rehabilitación en pacientes con daño progresivo

Generalización de los resultados

Aplicación de los principios y habilidades aprendidos en las sesiones a la vida diaria.

Esta no suele ocurrir de forma espontánea.

Para favorecer la generalización debemos: Incluir en el diseño tareas que favorezcan la

generalización. Identificar reforzadores en el ambiente natural. Emplear en el entrenamiento materiales y

situaciones similares a las del contexto real. Utilizar ejemplos durante el entrenamiento. Utilizar medidas de seguimiento que valoren los tres

niveles de generalización.

Niveles de generalización

Nivel 1. La rehabilitación debe demostrar que

mantiene los resultados de una sesión a otra. Nivel 2.

Los progresos se han de ver reflejados en tareas similares (no iguales) a las adiestradas.

Esto demostraría transferencia de los efectos de la rehabilitación.

Nivel 3. Transferencia de las habilidades entrenadas a

las actividades de la vida diaria.

Poco recomendado debido a que cada tarea requiere de la integración de diversas funciones.

Sin embargo es útil en ocasiones centrarse en una actividad en particular para favorecer al evaluación y valoración de al recuperación

Abordaje dificultades por función

• Considerar períodos de descanso breves entre períodos de actividad.

• Controlar o considerar la ingesta de medicamentos.

• Trabajar con los materiales menos interesantes cuando la atención es máxima.

• Cambiar frecuencia de presentación de materiales o cambiar de tarea.

• Entregar claves para alertar al paciente frente a estímulos nuevos.

• Programar las sesiones de tratamiento en el horario de mayor eficiencia atencional

Ejemplo Atención

Ejemplo Memoria

• Simplificar el lenguaje con que se entregan las instrucciones.

• Comprobar que el pcte. comprendió la instrucción.• Hacer que el paciente realice una única tarea por

actividad.• Utilizar un cuaderno o agenda, con claves escritas o

pictográficas.• Utilizar “alarmas”, carteles, listas de tareas, entre

otras.• Manejo de estrategias internas: aprendizaje sin

errores, mnemotecnias, • Asociar actividades a eventos rutinarios

Se deben abordar junto a las dificultades cognitivas

Es útil la visión del ser humano como un sistema abierto, con distintos niveles de autoregulación para mantener su equilibrio con el ambiente

Abordaje de dificultades conductuales

NIVELES DE LOS MECANISMOS AUTORREGULATORIOS

Porges (1996)

Nivel I: Procesos neurofisiológicos. Nivel II: Procesos fisiológicos. Nivel III: Procesos motores. Nivel IV: Interacciones sociales.

Clasificación Internacional de Clasificación Internacional de las Deficiencias, las Deficiencias,

Dishabilidades y Minusvalías Dishabilidades y Minusvalías (CIDDM) OMS, 1980(CIDDM) OMS, 1980

Etiología

Enfermedad

Patología

Manifestación

Discapacidad

Deficiencia

Minusvalía

Órgano o Funciones

Tareas, destrezas y comportamientos

Consecuencias sociales y ambientales

DEFICIENCIA(exteriorización de enfermedad)

Restricción o ausencia de capacidad para

realizar una actividad

DISCAPACIDAD(objetivización de

la deficiencia)

Restricción de realizar una actividad

MINUSVALÍA(Socialización del problema)

Pérdida o anormalidad de estructura

o función

Nomenclatura OMS, 1980-2001

«La rehabilitación implica la restitución a los pacientes del nivel más alto posible de adaptación física, psicológica y social. Incluye cualquier medida encaminada a reducir el impacto de las condiciones responsables de los déficit y discapacidades y a ayudar a las personas discapacitadas a lograr su integración social óptima»