Reinventando la Auditoria en Salud: De la Cantidad a la Cualidad

¿ES LO MISMO MEDICINA QUE SALUD?... ¿ SALUD ES LO CONTRARIO A ENFERMEDAD?

LA MEDICINA COMO CIENCIA Y ARTE Y SU INCURSIÒN EN EL PROBABILISMO CIENTÌFICO

Dolencia ?

Saber-poder Lógica

Holístico Localizado

Centrado en lo biológico-humano

Paradigma cartesiano y cientifista analítico y lineal que responde a la ley de causa y efecto

La enfermedad se convierte en un"asunto" propio del médico, que separalo que el profesional diagnostica de ladolencia (manera de sentirse enfermo)del paciente.

CRISIS DE LOS 70´s

PRIMARY HEALTH CARE (1978) y su Traducción al Español en su real concepción en Latinoamérica

PRIMARY: su verdadero significado es “ESENCIAL” no“PRIMARIA”. Los que lo interpretan como “primaria” loconceptualizan como básica o “primariosa” y por tantoSÓLO del PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN para técnicos yenfermeras?, un absurdo.

HEALTH: Con su significado real: “BIENESTAR TOTAL”, no “LOCONTRARIO A ENFERMEDAD” y por tanto propiciamosúnicamente enfoques CURATIVOS.

CARE: Cuyo significado es “CUIDADO” no “ATENCIÓN”,porque al hablar de atención se cree que hablamos de“CONSULTORIOS” y no se entiende el real contexto deabordaje integral BIO-PSICO-SOCIAL.

NO ES ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS) SINO CUIDADOS ESENCIALES DE LA SALUD

Dr. David Tejada de Rivero/Dr. José Cabrejo Paredes

Visión de la Auditoría

“Auditoría es el proceso crítico del cuidado de la salud, identificando deficiencias para proponer

soluciones” (Crombie I.K., 1993).

AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD (ACAS)Es el procedimiento sistemático y continuo deevaluación del cumplimiento, por los profesionalesde la salud, de estándares y requisitos de calidad delos procesos de atención en salud a los usuarios demanera individual, y que tiene como finalidadfundamental la búsqueda de la mejora continua delas atenciones en los establecimientos de salud.

¿Qué implica la ACAS?

Realización de actividades de evaluación y seguimiento deprocesos en salud definidos como prioritarios;

La comparación entre la calidad observada y la calidadesperada, la cual debe estar previamente definida medianteguías y normas técnicas, científicas y administrativas; y

La propuesta e implementación de recomendacionestendientes a corregir las desviaciones detectadas y elseguimiento de las mismas.

Es importante auditar?

La auditoría y la retroalimentación puedenser eficaces para mejorar la prácticaprofesional

Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT,O’BrienMA,Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and health careoutcomes. Cochrane

Database Syst Rev 2006;(2):CD000259.

Principios del Auditor

*Conducta ética

*Confidencialidad

*Veracidad

*Diligencia

*Independencia

*Imparcialidad

*Objetividad

*Respeto por los derechos y el honor de las personas

La ACAS , en ninguna modalidad o tipo, tiene motivaciones o fines

punitivos!

AUDITORIA EN SALUD

Tipo de Auditoría de la calidad de la atención en Saludsobre todo el proceso de atención realizada, o sobre unaspecto en particular de la atención (de enfermería,obstetricia u otros); es llevada a cabo por profesionalesde salud, capacitados y formados para realizar Auditoríade Calidad. Puede incluir aspectos administrativos,relacionados directamente con la atención brindada.

NT N° 029-MINSA/DGSP-V.02Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud-Perú

AUDITORIA MÉDICATipo de Auditoría sobre un Acto Médico, realizada porprofesionales médicos, que no han participado en laproducción de datos o la información, ni en la atenciónmédica. Es la revisión detallada de registros y procesosmédicos seleccionados con el objetivo de evaluar la calidad dela atención médica brindada. Incluye los aspectos deprevención, promoción, recuperación y rehabilitación ensalud, así como el diagnóstico, tratamiento y evolución, y eluso de recursos según corresponda.

NT N° 029-MINSA/DGSP-V.02Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud-Perú

AUDITORIA DE CASOTipo de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud que noestá incluida en el plan anual. Se realiza ante la presencia deun incidente de tipo clínico, que ha generado daño real(evento adverso) o potencial al usuario en el proceso deatención, independiente de que genere repercusión en losmedios públicos, o denuncias, reclamos o quejas de parteafectada o interesada. Por lo general obliga a la participaciónde diferentes especialidades médicas, y puede incluiraspectos administrativos, relacionados directamente con laatención brindada. La metodología sugerida es el análisis decausa raíz.

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO ASISTENCIAL (ECRA)Verificación seriada o muestral de la calidad de losregistros médicos y de los formatos asistenciales dela Historia Clínica en relación a un determinadoservicio asistencial.

La EVALUACION se realiza a través de un modelopreestablecido con parámetros concordantes con elnivel de complejidad del establecimiento de Salud.

Y LOS AUDITORES… ¿Cómo procedemos?Auditoria Cuantitativa versus Cualitativa

Reducción de gastos versus Medicina Basada enEvidencia

Control de Fichas versus planteamiento de MejoraContinua de la atención.

Responsabilidad aislada EPS-IPS versus responsabilidadcompartida.

CICLO DE LA AUDITORÍA*

* BMJ Publishing Group 2006

Observación de

la Práctica

Comparar con

Estándares

Implementar

Cambios

¿ Qué es la MBE?

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de lasmejores y actuales pruebas en la toma de decisiones sobreel cuidado del paciente individual*

La integración de la mejor evidencia científica con la periciaclínica y valores del paciente **

*Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes et al. BMJ 1996; 312: 71-2 **Haynes, Devereaux, Guyatt. ACP Journal Club 2002; 136: A11-4

¿Cómo se hace MBE?

1. Formular de manera precisa una pregunta a partir del problemaclínico del paciente

2. Localizar las pruebas disponibles en la literatura

3. Evaluación crítica de la evidencia

4. Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica

5. Evaluar nuestra efectividad y eficacia

ComparaciónEn contra MBE es una “vieja moda”. Los clínicos

han estado utilizando la literatura paradirigir sus decisiones durante muchotiempo. La etiqueta es nueva.

MBE es “un recetario de cocina”. Sugiereque las decisiones estén basadassolamente en la evidencia,desmereciendo el juicio clínico

MBE es el uso de estudios de lapoblación al tratamiento del individuo.Toma los resultados de estudios degrupos grandes y los intenta aplicar a losindividuos que pueden tenercircunstancias o características únicas noencontradas en los grupos de estudio.

A favor

Es un nuevo enfoque de una “viejamoda”. La MBE formaliza y filtra laliteratura para tomar decisiones basadaen evidencia “fuerte”.

MBE debe ser una porción del proceso.Las decisiones se deben mezclar con ladestreza clínica individual, preferenciasdel paciente y factibilidad de uso.

Los médicos pueden considerar la“Pirámide de la Evidencia” y buscar elmejor nivel de evidencia. Los médicosnecesitan entender que no siemprepueda haber buena evidencia paraapoyar el juicio clínico.

ComparaciónEn contra A menudo no hay estudios controlados o

al azar o “gold standard” en la literaturapara tratar la pregunta clínica.

Hay a menudo gran dificultad enconseguir el acceso a la evidencia y enconducir búsquedas eficaces paraidentificar la mejor evidencia.

A favor

Los bibliotecarios bien entrenadospueden ayudar a identificar los mejoresrecursos y enseñar a los médicos a hacersus propias búsquedas eficaces

El proceso de MBE es decir “si o no” a lainformación y, si los resultados sonaplicables al paciente, discutir con él suaplicación.

¿Es importante Auditar con MBE?

La auditoría y la retroalimentaciónpueden ser eficaces para mejorar lapráctica profesional

Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT,O’BrienMA,Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and health careoutcomes. Cochrane Database Syst Rev2006;(2):CD000259.

Pasos para Auditar

1. Preparación de la auditoría : Identificar el problema

2. Seleccionar criterios y estándares para la auditoría

3. Medir el nivel de desempeño: recolección de datos

4. Implementar el cambio

5. Mantener el cambio

CICLO DE UNA ADECUADA AUDITORIA EN SALUD – CONSECUENTE PARA IAFAS -IPS

(1) Evaluación preventiva de riesgos desde la

perspectiva no sólo de la oferta sino de la demanda

(2) Se establece conveniosde Administración

compartida de riesgos IAFA-IPS-Ciudadanía

(autocuidado)(3) Auditoría cuantitativa

(ECRA) y cualitativa (Basado en la Evidencia

Clínica) con propuesta de planes de mejora

continua.

(4) Disminución de gastos por mal uso de tecnologías, menos

complicaciones, garantiza sostenibilidad aseguradora e IPS

mayor población sana aportante.

José Cabrejo MD

CICLO DE AUDITORIA INADECUADA EN SALUD : UNICAMENTE PARA CONTROL DE “GASTOS” NO COSTOS.

(1) Auditorías de atenciones recuperativas ya realizadas

con fines de reembolso.

(2) La responsabilidad monetaria es de la

IAFA y la responsabilidad

asistencial únicamente de la IPS

(3) Se realiza un ECRA muchas veces sin tomar en cuenta una

auditoría cualitativa de fondo. No se presentan propuestas de

mejoras continua en la atención.(4) IAFAS tienen un sobregiro en reembolsos. IPS no realizan

mejoras por no contar con presupuesto. Se disminuyen

las atenciones o se restringen los servicios.

COSTOS DE LA CALIDAD

- Costos por Prevención: Inversiones para garantizar la calidad delproceso.

- Costos por Evaluación: Esta inversión solo será redituable si, aldetectarse un problema, no sólo se corrige; sino que además seanaliza lo que sucedió y sobretodo se actúa para modificar elproceso y garantizar que el problema no se vuelva a presentar.

- Costos de No calidad: Por fallas internas o por fallas externas.

Colunga C, Saldierna A. Los Costos de la Calidad. Edit. Panorama, México, 1994.

Negocios en Salud o “negociar” con la salud?

NEGOCIOS EN SALUD:

Debe primar la salud como un “derecho”.

Priorizar la sostenibilidad: Técnica, conceptual, social y financiera.

Su utilidad es el VALOR PÚBLICO.Se busca externalidades positivasFortalece los cuidados esenciales en

Salud y evita complicaciones evitables.

El paciente es una persona.Debe priorizar que la población

permanezca saludable.

“NEGOCIAR” CON LA SALUD:

Prima la salud como “bien de consumo” (se compra y vende).

Prioriza la Rentabilidad Financiera: Su fin es GANANCIAL MONETARIO.

Crea externalidades negativas a través del sobreuso de “complementarios” (Laboratorio, imágenes, fármacos, etc.).

Destruye los criterios de APS y permite la proliferación de complicaciones evitables.

Se utilizan inadecuadamente los fallos del mercado imperfecto.

José E. Cabrejo Paredes MFYC, MSP, DM, DGP

CICLO DEL DESARROLLO: UN PAÍS CON ENFOQUE EN SALUD PÚBLICA

(1) Énfasis en los determinantes de la salud. Inversión en Prevención y

Promoción

(2) Menos discapacidad y más

PEA. Más profesionales,

empresarios y/o empleados

(3) Más inversión, empresas y/o empleados.

(4) Incremento de poder adquisitivo. Más contribución tributaria

y más riqueza.

By: Luís García MD & José Cabrejo MD

CICLO DEL ANTIDESARROLLO: Un país con enfoque sólo en curación y recuperación

(1) Mayor presupuesto de inversión en lo Recuperativo

(Más hospitales, más tecnología de punta)

(2) Más discapacidad y morbilidad por complicaciones

prevenibles. Menos PEA útil. Menor

acceso a la educación, menor rendimiento

(3) Menos profesionales, menos empresas y/o

empleados.

(4) Mayor informalidad. Menos

recaudación tributaria y menos riqueza

http://www.dawnstudy.com/

Montoya L, Cabrejo J. Factores asociados al paciente y adherencia al tratamiento con Enalapril.

Policlínico el Porvenir Essalud marzo - agosto 2013. Tesis Para Optar el Grado de Maestría en Salud

Pública. UNT, 2013

En un descriptivo, observacional, transversal, realizada en el Policlínico el Porvenir

ESSALUD Marzo – Agosto 2013, en pacientes de consultorios externos ,cuyo diagnóstico es de

hipertensión que están recibiendo como tratamiento Enalapril con más de tres meses de tratamiento

continuo, se contó con 291 pacientes , se utilizó el test de MorinsKy y Green.

Con respecto a los resultados, se encontró en el presente estudio, que los pacientes con

adherencia al Enalapril fueron 51 % y sin adherencia 49 %, con respecto a la edad, se determinó

que La edad si influye en la adherencia. Los pacientes con mayor adherencia fueron los

pacientes mayores de 65 años siendo 118 de 148 pacientes adherentes, Se encontró que la

variable sexo no influye como factor de adherencia al no ser significativo su análisis, su significancia

fue de 52.9 %.

Con respecto al nivel de escolaridad, no tuvo significancia considerando que la mayor

parte de la población no tiene un nivel de educación superior con respecto a la residencia se

encontró que no es un factor determinante al tener un nivel de significancia de 71.91%

La Edad y la Adherencia al Tratamiento?

AGENDA DE ACCION

DETECTANDO

Definir disparidades en salud

Definir poblaciones vulnerablesMedir las

disparidades en poblaciones vulnerables.

Considerar el efecto de factores

intervinientes.

REDUCIENDO

IntervenirEvaluar

Trasladar y diseminarCambiar políticas

ENTENDIENDO

Identificando determinantes de la salud y disparidades

en los diferentes niveles:

Paciente/individualProveedores

Centros clínicosSistema de salud

Entonces, Cuáles son las herramientas para una buena Auditoría en Salud?