UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Dr. Julio Patazca UlfeEspecialista en Salud Pública

MEDICINA FAMILIAR

Introducción• El MF realiza alrededor de 200-400 mil consultas durante su vida

profesional; intervención más utilizada en la práctica médica.

• La misión del médico es ser lo más objetivo posible; su función es diagnosticar (meta) la enfermedad e indicar el Tx correspondiente.

• Uno de los principales problemas en el fracaso del Tx es la imposibilidad de los pacientes y sus familias de sostener cambios a lo largo del tiempo.

• La efectividad del Tx se logra si el MF está entrenado para estimular la participación del paciente y su familia en el diseño de los planes de cambio.

PROBLEMAS EN LA RELACIÓN MÉDICO-PCTE• Se están agudizando cada día más.

• Algunos de estos problemas pueden ser consecuencia del modo en que se obtiene la información clínica o de la discusión de cómo debería manejarse el problema del paciente.

• Falta de habilidades del entrevistador

• Pueden enumerarse de la siguiente manera:

a) Diferentes razones por las cuales los pacientes consultan a los médicos

• Los estudios muestran que un 50% de los problemas psicosociales y psiquiátricos se pasan por alto, que los médicos interrumpen a los pacientes a los 18 segundos, pasando por alto el problema actual.

• Se dice que el 54% de los problemas y el 45% de las preocupaciones no se toman en cuenta en la consulta del paciente.

• En el 50% de los casos los pacientes y los médicos no coinciden en el problema principal que provoca la consulta.

b) Recolección de la información• Los médicos prefieren adoptar un

enfoque “centrado en el médico”, cerrado, para recolectar información de los pacientes, lo que provoca la insatisfacción de éstos y los desalienta a que cuenten sus problemas.

• El médico raras veces le pide a sus pacientes que expresen sus ideas.

• Esta falta de comunicación puede provocar una falta de entendimiento, de adherencia, de satisfacción, e incluso, resultados poco satisfactorios en el manejo de los problemas.

c) Explicación

• Por lo general los médicos brindan poca información a sus pacientes, mientras que éstos desean recibir más.

• Se dedica aproximadamente un 90% del tiempo a la explicación y el pronóstico deurante la consulta. El problema es que muchas de estas cosas el paciente las olvida o las confunde.

• Los pacientes le dan mas importancia al pronóstico, diagnóstico y etiología, mientras que el médico se preocupa más por explicar bien el Tx farmacológico.

d) Adherencia del paciente• Es muy frecuente que los pacientes no

cumplan el Tx o no se adhieran a el.

• Se estima que el 50% no toma los medicamentos o lo hace de forma incorrecta.

• Esto resulta costoso, no tanto en lo económico, sino en la calidad de vida y sufrimiento personal y familiar.

e) Temas médico-legales• La ruptura de la comunicación entre pacientes y

médicos constituye un factor crítico que origina juicios por mala praxis.

f) Falta de empatía y entendimiento• Existen muchos problemas en la formación médica, lo

que se manifiesta en un problema al momento de consolidar la relación médico-paciente.

• Es erroneo pensar que todos tenemos la capacidad innata para saber comunicarse empáticamente con sus pacientes.

Indicadores objetivos de calidad de atención médica:

• Proceso de la entrevista: cuanto mas tiempo espere el médico para interrumpir al paciente, mayores serán las probabilidades de que se puedan conocer todos los temas que aquél quiere tratar.

• Al médico lo favorece las preguntas abiertas y no las cerradas.

• Cuanto mayor sea la información que el paciente pida, mayor sea la información que obtenga.

Indicadores objetivos…

• Satisfacción del paciente: conocer y reconocer las expectativas del paciente mejora la satisfacción de este último.

La comunicación no verbal del médico (visual), postura, inclinación de la cabeza y distancia adecuada tiene relación positiva con la satisfacción del paciente.

• Retención y comprensión por parte del paciente: al pedir a los pacientes que repitan con sus propias palabras lo que entienden, es bueno.

• Adherencia: recibir un trato cordial, buena información sobre el tratamiento y ayuda para entender su enfermedad, se manifiestan en mayor adherencia.

• Resultados: la resolución de los síntomas está relacionado con lo emocional. Los pacientes quienes se les estimula para que pregunten y “negocien” con su médico, obtienen mayor información y logran un mejor control de su enfermedad.

EL MARCO TEÓRICO

• Es un “mapa” que aplicado a diferentes situaciones o fenómenos sirve para hacer observaciones en forma organizada y sistemática, uniformar el lenguaje utilizado, posibilitar un análisis integral de la información recogida, calsificar los problemas, generar soluciones y realizar investigación científica.

• A continuación algunos modelos que sirven de fundamento y facilitan la comprensión del marco teórico que aplicaremos a la relacion medico-paciente:

El modelo biopsicosocial• Desarrollado por George Engel para comprender

y facilitar el manejo de los problemas de sus pacientes.

• Aqui los factores psicosociales y los biológicos aparecen en el mismo nivel y tienen un rol fundamental, no solo en el mantenimiento de la salud sino en la aparición de la enfermedad.

El modelo biopsicosocial

Ejemplo, modelo biopsicosocial

Carolina tiene asma grave desde los 4 años. Cumplió 13 años y acaba de tener una nueva internación (la cuarta) debido a una intensa crisis asmática que no revertía. Sus padres consultan al médico porque, según dicen “esta chica los tiene con el corazón en la boca”. Tienen otros dos hijos menores que aparentemente no generan problemas. Durante la entrevista, comienzan a discutir acerca de quién es el culpable del último ataque de asma. En ese momento, Carolina comienza con una nueva crisis asmática, la discución se detiene y su madre le aplica el aerosol, mientras que su padre se siente culpable y calla.

El modelo colaborativo

• Desarrollado por Susan McDaniel, plantea que un sistema terapéutico debe estar orientado a la colaboración entre todos los actores que participan en él. Esto implica que los pacientes, las familias y los profesionales deben desarrollar habilidades y actitudes relacionadas con la cooperación.

• Este modelo promueve el reconocimiento de las diferencias y su resolución a través de la negociación: entre los médicos y los pacientes, entre los propios miembros de las familias y entre los distintos profesionales de la salud.

Ejemplo, modelo colaborativo

El médico debería ser capaz de crear un espacio para que la niña y sus padres pudieran hablar de los problemas detectados, estimular el reconocimiento de diferencias de opinión entre los padres (por ejemplo, quien debería hacerse responsible de los aerosoles) y permitir el desarrollo de una negociación para llegar a un acuerdo, sin comprometer a Carolina en el conflicto entre ellos.

Relación Médico-Paciente-Familia

Características Generales:• Es multilateral• Tres componentes básicos

Paciente

Médico Familia

• Se le conoce como la relación de transferencia – contratransferencia.

• Transferencia: proceso por el cual una paersona desarrolla patrones de conducta y reacciones actuales que tienen su origen en la interacción con figuras de su infancia.

• Contratransferencia: lo mismo pero desde el lugar del médico.

Relación médico - paciente

• La calidad de esta puede tener una influencia crucial en la cooperación que se desarrolla entre el profesional y su paciente.

Relación médico - familia

• La familia tiene un rol terapéutico muy importante.

• Cada uno de los componentes de la relación puede intervenir sosteniendo o desalentando las relaciones entre los otros participantes.

Relación médico - familia

• Estimular a los pacientes a que expresen sus preocupaciones.

• Alentar a los pacientes para que manifiesten sus deseos y necesidades.

• Animar a los pacientes a que expresen sus propias explicaciones y dudas sobre la enfermedad.

• Facilitar la manifestación de los sentimientos.• Informar al paciente• Comprometer a los pacientes y a la familia en el

plan de tratamiento.

Actitudes que mejoran la calidad de la atención

Entrevista médicaEntrevista médica

Clima de la entrevista.

Control de la entrevista.

Recolección de la información.

Definición del problema.

Mantenimiento de la relación terapéutica.

Promoción del autocuidado.

El clima de la entrevistaEl clima de la entrevista

Es el tono o la atmósfera en la que se desenvuelve la entrevista.

Es el proceso que facilita o dificulta la creacion de un contexto colaborativo con el objeto de reconocer diferencias o barreras y la necesidad de resolverlas a traves de la negociacion.

Para ser efectivo el medico debe establece:

Distancia interpersonal ideal

Transferencia – Contratransferencia adecuada.

Barreras que pueden comprometer el Barreras que pueden comprometer el clima de las entrevistasclima de las entrevistas

Barreras Sociales

Barreras Culturales

Barreras Lingüísticas

** La capacidad del medico para demostrar interés y respeto por los pacientes y sus opiniones, estimularlos para que expresen sus dudas y preocupaciones y generar en ellos compromiso permite que el clima de la entrevista sea mas colaborativo.

EL CONTROL DE LA ENTREVISTA

Es la manera en la cual el estilo del medico influye en el ritmo y en el foco de la entrevista.

Si la efectividad de la entrevista se pudiera medir el control representaría las unidades de cuidado de salud producidas por tiempo.

Estilo del liderazgo:

Directivo

Democrático

No directivo

La recolección de la informaciónLa recolección de la información

Proceso por el cual el médico recoge la información sobre el paciente, su contexto microsocial y macrosocial, su motivo de consulta, etc. con el objetivo de elaborar un diagnóstico y formular hipótesis utilizando un razonamiento hipotético-deductivo.

Habilidades básicas del medico para lograr una recolección eficaz de la información:

Desarrollar una escucha activa en múltiples niveles.

Interpretar la información transmitida por el lenguaje no verbal.

Atender a los propios sentimientos.

Organizar y jerarquizar la información.

Definición del Problema El médico, el paciente y su familia negocian cual es el problema y

establecen un contrato terapéutico.

Dar nombre a la enfermedad y una explicación que tenga sentido para ellos.

Es una de las estrategias fundamentales para mejorar la satisfacción de los pacientes y la adherencia a los tratamientos, hace posible establecer un contrato terapéutico entre los participantes del triángulo.

Confianza Empatía

Capacidad de identificar las diferencias entre los miembros del triángulo terapéutico y negociarlas. (Clima)

Cuando la negociación no prosperaCuando la negociación no prospera

Toma de decisiones unilateral, que lleva un mal

cumplimiento y a la insatisfacción en los pacientes y/o

los médicos.

La coerción, que solo es aplicable o aceptable en

casos de pacientes incapaces o con trastornos

psiquiátricos serios.

El arbitraje, que no se usa en la practica del

consultorio.

Conductas que ayudan a definir el Conductas que ayudan a definir el problemaproblema

Utilizar preguntas reflexivas y tríadicas.

Generar una relación de confianza y una distancia operativa adecuada.

Enfatizar el rol activo del paciente.

Reconocer y expresar las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o familia.

Negociar las diferencias.

Expresar el acuerdo (contrato terapéutico).

Mantenimiento de la relación terapéutica

Es el desarrollo de una relación de colaboración entre el médico, el paciente y/o familia con el objetivo de alcanzar y mantener el contrato terapéutico negociado en la definición del problema.

La Promoción del autocuidado

Son los abordajes que el medico puede realizar para motivar al paciente y a su familia comprometiéndolos en la identificación de los problemas y en cuanto actuar según sus propias necesidades.

Los objetivos son:

Lograr que el paciente sea un participante activo

Mayor independencia

Cambios de conducta

Motivación interna continua

Conductas y actitudes para estimular efectivamente el autocuidado

Dar tiempo para la respuesta.

Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus

necesidades y deseos.

Reconocer, expresar y negociar las diferencias de la definición

del problemas entre el medico, el paciente y la familia.

Expresar el acuerdo o contrato terapéutico.

sociodrama