Relaciones Entre Psiquiatria y Psicoanálisis

8/9/2019 Relaciones Entre Psiquiatria y Psicoanálisis

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Autor

Psiquiatría y

Psicoanálisis

H. Casarotti |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 74 Nº 2 Diciembre 2010|página 103

Relaciones entre psiquiatría y psicoanálisis

(desde finales del siglo XIX hasta el momento actual)

Rev Psiquiatr Urug 2010;74(2):103-115

Humberto Casarotti

Médico Psiquiatra, Neurólogo,Médico legista; ex perito psi-

quiatra del Instituto Técnico

Forense.

Correspondencia:

Presidente Berro 2529/31CP 11600 - MontevideoE-mail: [email protected]

Resumen

En este artículo se considera las relacionesentre psiquiatría y psicoanálisis a lo largo de los

años. Limitando esa consideración al campo de la patología mental, se analiza la totalidad de las enfermedades mentales y su asistencia endiferentes “espacios de atención psiquiátrica”.Se delimita cinco etapas evolutivas, desde el

nacimiento del psicoanálisis en la psiquiatría, pasando por su transformación en “psiquiatría general” y la consiguiente hegemonía que ejercióen el campo, luego su caída y el resurgimiento

simultáneo de la psiquiatría, hasta el momento

actual en que todo parece valer igual, teórica y prácticamente. Se responde a varias preguntas sobre el carácter positivo y negativo de las rela-ciones psiquiatría y psicoanálisis, para concluiren la necesidad de una hipótesis de trabajo

psiquiátrica que se fundamente en la totalidadde los hechos clínicos, dado que si es “parcial”

se vuelve necesariamente dogmática.

Palabras clave

Psiquiatría

Psicoanálisis

Historia

Hipótesis psiquiátricas

Summary

This article explores relationships between psychiatry and psychoanalysis along past years.

Limiting that consideration to the field of mental pathology, the assistance of mental illness indifferent “psychiatric care areas” is discussed.Five evolutionary, stages are delimited, from the

birth of psychoanalysis in psychiatry, throughout its transformation in “general psychiatry” andthe consequent hegemony that it exerted inthe field, through its fall and the concurrent resurgence of psychiatr y, until the presenttime when everything seems to be worth the

same, theoretically and practically. Answers are posed to several questions about the positive and negative liaisons between psychiatry and psychoanalysis, to conclude about the need of a psychiatric working hypothesis based on theentire body of clinical facts, since if it is “partial”

it necessarily becomes dogmatic.

Keywords

Psychiatry

Psychoanalysis

History

Psychiatric hypotheses

Este artículo tiene como objetivo conside-

rar algunos aspectos de las relaciones queentre psiquiatría y psicoanálisis se han idoconfigurando a lo largo de más de cien años.Primero se hace una breve introducciónsobre las dificultades que se tiene en la ac-tualidad para querer decir algo sobre estas

relaciones. Segundo, se señala que dichasrelaciones, determinadas por la enfermedad

mental como objeto común de saber y praxisde la psiquiatría y del psicoanálisis, deben ser

consideradas desde los principios de la medi-cina* y visualizando la totalidad del campo dela atención psiquiátrica. En tercer lugar, seanaliza la evolución de estas relaciones desdefines del siglo XIX hasta el momento actual,para finalizar respondiendo a las preguntashechas por el coordinador de la presente pu-

blicación sobre “las luces y las sombras de lasrelaciones entre psiquiatría y psicoanálisis”.

* Por la actitud ambigua actual

de la sociedad frente a la medi-cina, el título de esta presentación

–aunque redundante– debería

haber sido “relaciones entre la psiquiatría, rama de la medicina,

y el psicoanálisis”. Así queda

planteado correctamente elcontexto en que las relacionesentre psiquiatría y psicoanálisis

deben ser consideradas, ya quefue en la patología mental,objeto de la psiquiatría, dondese descubrió la realidad delinconsciente y su fuerza.


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Psicoanálisis

página 104|Volumen 74 Nº 2 Diciembre 2010|Revista de Psiquiatría del Uruguay| Relaciones entre psiquiatría y psicoanálisis (desde finales del siglo XIX hasta el ...

I. Introducción

El objetivo planteado no es fácil de alcanzar

por dos elementos que caracterizan el contextocultural actual. Primero, porque cierta impreg-nación psicoanalítica de la cultura ha llevadoa pensar al psicoanálisis como psiquiatría*.

Y segundo, porque los términos técnicos delcampo semántico psiquiátrico vulgarizándose,han terminado por constituir un lenguaje suigeneris, donde las palabras se han convertidoen significantes “insignificantes”. Es suficiente

con ingresar a internet, con prestar atencióna los medios de comunicación, con escuchar loque se habla en la calle y también en ámbitostécnicos, para comprobar que palabras como:“paciente”, “clínica psicológica”, “terapéutica,“patología”, “estrés”, “psico-somático”, “bio-psico-social”, etc., aplicadas sin objetividadni rigurosidad han perdido significado. Enconsecuencia, no es tarea sencilla “hablar

para decir algo” de las relaciones psiquiatría y psicoanálisis. Más aun cuando a esa banali-zación del lenguaje psiquiátrico se ha sumadola “operación deconstruccionista”, que hacepensar que no tiene sentido discurrir sobrealgo, dado que el significado de un texto siem-pre “es otro” y además “diferido”, y porquese afirma que el lector liberado del autorpuede, en ese “juego libre”, decidir lo que un

texto significa. Esa dificultad para decir algocompartible en psiquiatría, se incrementa allímite cuando las personas participan de dosplanteos que se refuerzan recíprocamente:por un lado, la idea de que el “sujeto de laacción” es solo una ilusión gramatical y, por

otro, el mito de que la enfermedad mental noes un fenómeno natural.

Sin embargo, a pesar de este contexto y de

que es quimérico creer que es posible liberarsede todo prejuicio, como la “vida es breve y laocasión fugaz”, el autor va a considerar lasrelaciones psiquiatría/psicoanálisis desde “sulugar” profesional de médico psiquiatra**.Desde esta posición profesional afirma que serpsiquiatra es, por un lado, adquirir experienciaclínica de los diferentes tipos de pacientes queintegran el campo de la patología mental y,

por otro, que lograr esa experiencia implicautilizar algunos conceptos psicoanalíticos(mecanismos de defensa, transferencia, con-tratransferencia, insight, etc.).

II. Contexto médico y “espacios de

atención” requeridos por la asistencia

de los pacientes psiquiátricos

A. Contexto médico. Es desde la perspectivade la medicina que corresponde hacer el aná-lisis de la relación psiquiatría/psicoanálisis,dado que es en ese contexto que la asistenciade los pacientes con patología mental deberealizarse. Modelo médico implica un sabercientífico sobre la enfermedad mental y unahipótesis sobre la vida psíquica normal, asícomo una praxis que abarque el diagnóstico

y el pronóstico de la enfermedad, la consi-deración de su causalidad y patogenia y unobjetivo terapéutico, siendo esa praxis regu-lada por un sistema de principios éticos o deresponsabilidad profesional.

B. Espacios de atención psiquiátrica. Uno

de los puntos importantes al analizar lasrelaciones entre psiquiatría y psicoanálisises la imprecisión respecto a los términos psi-quiátricos la cual, en gran parte, se origina enel hecho de que los conceptos que se manejanno toman en cuenta la totalidad del campode la patología mental. El área de atenciónpsiquiátrica es muy amplia y comprende dife-rentes grupos de pacientes. En consecuencia,para poder conceptuar a la patología mental

es necesario conocer a los pacientes en su realamplitud y no solo sobre la base de algunasde sus formas.

Si bien el género de las enfermedadesmentales, por el carácter de unidad de la vidamental, constituye una categoría homogénea(que la doctrina de la “psicosis única” o de“la alienación mental” expresó)1, la práctica

clínica evidencia que esa unidad se presentasegún formas clínicas que se distribuyen endiferentes “espacios de atención psiquiátrica”.Esta distribución natural está determinadapor dos elementos: por el grado de autonomíaque el paciente conserva y por el objetivoterapéutico que en cada caso se busca lograr.

Esta distribución especial de los pacientespsiquiátricos es lo que hace “especial” a la

especialidad médica que es la psiquiatría, peroen el entendido de que cualquier pacientepuede, a lo largo de su enfermedad, reque-rir estos diferentes espacios***. Los cuatro

* Esta identificación, como severá a lo largo de estas páginas,

ya no está presente en los paísesen que la psiquiatría ha vueltoa ser naturalmente médica.

** Cabe destacar que en los

últimos años son muchos los

psicoanalistas que en sus rece-tas y certificados se identificancomo psiquiatras. Este hecho

parece corresponder tanto a una

revalorización de la profesión,como al reconocimiento de que

se es psiquiatra, “especializadoen psicoanálisis”.

*** El hecho de que un mismopaciente sea atendido, según

el momento evolutivo de suafección, en diferentes espacios,

evidencia lo inadecuado que eshumanamente y también técnica

y económicamente fragmentarla asistencia psiquiátrica enmanos de varios psiquiatras.


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“espacios de atención” son: el consultorio,el medio familiar, el hospital de agudos, y elhospital de crónicos, o asilo*. En cada uno

de estos espacios de atención los pacientesson asistidos de modo diferente, de acuerdocon: a) el momento evolutivo, b) el objetivoterapéutico que hay que encarar, c) los méto-dos que cada espacio ofrece, y d) el grado deautonomía que el paciente conserva.

1. El “ consultorio”. Actualmente, la mayorparte de quienes utilizan este espacio de atención

no son pacientes psiquiátricos sino personascuyo motivo de consulta no es propiamente

una afección mental. A estas personas seagregan pacientes con trastornos de carácter,una amplia gama de pacientes neuróticos cono sin síntomas y algunos casos con trastornospsicóticos crónicos o con manifestacionesperiódicas fuera de las crisis. Aquí el objetivoes lograr que el paciente funcione mejor que

antes, para lo cual los métodos utilizadoscon frecuencia integran psicofármacos a laaproximación primordialmente psicológica**.La relación médico-paciente es como la quese establece en otras ramas de la medicina ysemejante, aunque no idéntica, a la relaciónque mantienen dos adultos capacitados cuandoacuerdan en otros contratos.

2. El “medio familiar”. Este tipo de cuidadoses aplicado a los pacientes que requieren quesu decisión de tratamiento sea complementadapor una actitud más activa por parte del psi-quiatra y también por parte de familiares. Lospacientes atendidos mediante ese seguimientoen su medio, son los pacientes del consultoriocuando se descompensan, es decir, cuando a

su trastorno crónico se agregan manifesta-

ciones de ansiedad, depresión, etc. En esascircunstancias la relación médico-pacientecambia para hacerse semejante a la que unpadre establece con un hijo adolescente. Elobjetivo es evitar que el paciente aumente sudeterioro funcional, para lo cual es necesariomovilizar sus recursos psicológicos, estimularloen su actividad, controlar que cumpla con eltratamiento y prevenir sus descompensacio-

nes. En el cumplimiento de este objetivo lafamilia está de un modo u otro implicada enel tratamiento.

3. El “hospital de agudos”. Esta forma deasistencia se aplica a pacientes que presentan:episodios agudos (manía, depresión, crisis

delirantes, crisis de angustia); episodios dedescompensación de psicosis crónicas o deotros trastornos (por ejemplo, crisis agudasde pacientes con retardo o demencia, curasde alcoholismo y drogas, etc. En estos casosel objetivo es resolver el trastorno lo másrápidamente posible, buscando que el pa-ciente recupere su nivel de funcionamientoprevio. Por lo general este “tratamiento deun episodio agudo” comienza en un servicio

de emergencia (ambulancia, puerta de guar-dia) para pasar luego a un medio hospitalario(salas psiquiátricas de hospitales generales,hospitales psiquiátricos de “agudos”), en uncontexto de tipo médico y requiriendo habi-tualmente tratamiento somático. La relaciónmédico-paciente implica el cuidado que unadulto debe tener frente a alguien que estáincapacitado transitoriamente.

4. El “hospital para institucionalizar (inter-nar)”. Respecto a cierto número de pacientesel objetivo no es estrictamente terapéuticosino el proporcionarles a estos pacientesalojamiento protegido, nutrición adecuada,solución a emergencias médicas, etc., dadoel nivel de incapacidad que padecen por la

enfermedad o por la carencia total de apoyofamiliar. Estos objetivos que generalmentese cumplen en hospitales de tipo custodial y

la relación médico-paciente es la que se tienecon discapacitados severos.

Los diferentes pacientes asistidos en estos

cuatro espacios pueden ser ordenados deacuerdo con la clasificación propuesta por H.

Ey en 19542 (Tabla 1).

* En psiquiatría es conveniente,

desde el punto de vista concep-

tual y práctico, diferenciar la“hospitalización” por episodiosagudos de la “internación oinstitucionalización” por estados

de incapacidad. Correspondena dos necesidades asistenciales

diferentes, por un lado, el tenerque solucionar rápidamente una

crisis y, por otro, el deber de

cuidar a pacientes incapacitados

por su enfermedad mental.

** Ya “en 1974 en EE. UU., 3/5

de los psicoanalistas prescribían

psicofármacos” (cf. ref. 4, p. 62).


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El distribuir la patología mental en estos dossubgéneros: por un lado, el de los episodioso crisis de desorganización del campo de laconciencia (patología mental transitoria oaguda) y, por otro, el de las alteraciones de latrayectoria de la personalidad (patología mentalpersistente o crónica), tiene significación teórica

y práctica. Desde el punto de vista prácticoes útil para el objetivo de esta presentación

porque permite visualizar dónde se realizala asistencia y quiénes la llevan a cabo. La patología mental aguda que es, por decirloasí, “más médica” por presentarse al médico

general y al psiquiatra que trabaja en centroshospitalarios y por requerir generalmente tra-tamientos biológicos. Y por otro, la patología

crónica que es “más psíquica” especialmenteen sus categorías “superficiales” (trastornosde carácter o de “personalidad” y neurosis),las cuales son asistidas en consultorio por lospsiquiatras, por los psicoanalistas no médicos

y por otros psicólogos.

Esta “mirada macroscópica” de la patologíamental, respecto a dónde y por quién es asistida,evidencia que los psicoanalistas y psicólogostrabajan habitualmente solo con algunascategorías del subgénero crónico (trastornosde personalidad, neurosis y algunas formasmenores de afecciones graves). Y si bien elnúmero de pacientes de esas categorías cró-nicas es importante*, hay que destacar que

la experiencia clínica que con su estudio seadquiere es limitada, por el carácter menorde dicha psicopatología. Si a eso se le agrega

que actualmente gran parte de las personasatendidas en los consultorios no son pacien-tes psiquiátricos, se debe concluir entoncesque cuando se trabaja solo en consultorio el

conocimiento que se tiene del campo psiquiá-trico es muy discreto y de ninguna manerarepresentativo de la realidad de la patologíamental**.

III. Evolución de las relaciones entrepsiquiatría y psicoanálisis

La psiquiatría nació cuando en el siglo XVIdespués de la época demonológica se percibióa la enfermedad mental como fenómenonatural y no sobrenatural, es decir, comodesorden del orden natural del cuerpo. Y seinició como especialidad médica a finales del

XVIII, desarrollándose durante el XIX enun contexto de pensamiento mecanicista.En cambio, el psicoanálisis nació a finalesdel XIX cuando en la patología neurótica sedescubrió que el sujeto “paciente” a nivelconsciente, era el “agente inconsciente” desu trastorno. El inconsciente es descubiertoen el análisis de la patología mental porquees en las formas de vida mental regresiva (osea, patológicas) que manifiesta su fuerza,constituyéndose en el objeto formal de un

nuevo saber: el psicoanálisis. Es decir, queel descubrimiento del inconsciente y, porconsiguiente, el psicoanálisis, dependieron

Tabla 1 |

Patología del campo de la conciencia(psicosis agudas) Patología de la personalidad(psicosis y neurosis crónicas)

Crisis maníaco-depresivasDesequilibrio (trast. de carácter)

Neurosis

Bouffées delirantes y alucinatorias.Estados oniroides

Delirios crónicos y esquizofrenias

Psicosis confuso-oníricasDemencias

Oligrofrenias (retardo mental)

patología transitoria patología persistente

* Proyectando los datos de pre-

valencia de patología mental enEE. UU. (de 12-14%, más un6% de consultas por “códigosV o Z” o “motivos de consultano propiamente enfermedad

mental”) sobre la poblaciónuruguaya de 18 años o más

(unos 2.400.000), las personas

a atender serían alrededor de

400.000. Sobre la base de esaproyección puede estimarse elnúmero de pacientes por año:

a) los pacientes asistidos enconsultorio serían alrededor de350 mil, con patología mentalmenor (200 mil) y con motivosde consulta por problemas exis-

tenciales (códigos V, 150 mil); b)

los pacientes seguidos en “medio

familiar” serían un porcentaje

variable de los pacientes deconsultorio; c) los pacientes

hospitalizados unos 10 mil y los

pacientes internados o asiladosentre 600 y mil.

** No siempre se tiene en cuenta

que los casos presentados porFreud, que sirvieron y sirven

de modelo para el estudio delpensamiento psicoanalítico,

excepto el caso del “Hombre delos Lobos”, no fueron seguidospor mucho tiempo y además

que el objetivo buscado noera primariamente terapéutico(por ejemplo, el “caso Dora”

fue tratado por 11 semanas, elcaso del “Hombre de las Ratas”,

por 11 meses); incluso el juezSchreber fue un paciente que

Freud nunca vio.


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en su punto de partida de la realidad de lapatología mental.

Durante el siglo XIX se fueron recono-ciendo varios de los síndromes psiquiátricos,especialmente los cuadros psicóticos agudos

y las formas del delirio crónico. A fines delsiglo XIX y comienzos del XX, la psiquiatríase desarrolló a través del análisis de lo queconstituye la “psiquiatría nuclear”: primero

los delirios crónicos, luego la Demencia Prae-cox y en tercer lugar la esquizofrenia. Ese

desarrollo implicó fundamentalmente dosaspectos. Primero, el reconocimiento de laenfermedad mental como desorden orgánico

y el carácter estructural de su manifestaciónclínica (diferencia cualitativa entre las estruc-turas psíquicas normales y las patológicas, y enconsecuencia la necesidad de hacer un abordajesemiológico diferente que constituyera una“lectura psicológica de lo patológico”, de las

estructuras psicopatológicas en su realidad)3

.Segundo, la introducción de una interpretaciónpsicoanalítica del contenido de las psicosis y elreconocimiento de la subjetividad del paciente,es decir, comprender a la enfermedad mentalcomo un modo humano de vivir.

El psicoanálisis, en cambio, inició su his-toria hacia finales del siglo XIX, estudiando

los trastornos que en aquel entonces erandenominados “neurosis”. En el hospital dela Salpêtrière (Tabla 2), la patología de lospacientes era distribuida de acuerdo con el

Tabla 2 |

Interesados por las manifestaciones

mentales (amnesia, delirio, trast.

conducta) de la patología del SN

Interesados por las manifestaciones

somáticas (parálisis, anestesias, dolor) de

la patología del SN

Con anat. patológ.demencia

idiocias, etc.

ELAartropatías tabéticas,

crisis epileptoideas por tumor

Sin anat. patológ.

PSICOSIS

bouffée delirantemelancolía

confusión mentaldelirio crónico

NEUROSIS

histeriaepilepsia

coreaparkinson

diferente interés de dos tipos de médicos, unos,los alienistas que luego serán los psiquiatras

y otros, aun sin especialidad precisa, y que

serán después los neurólogos.Como este cuadro indica, los dos principios

de la ordenación de los pacientes eran: el tipode manifestaciones (mentales o somáticas) yla existencia o no de anatomía patológica. Y

como se ve las “neurosis” no eran conside-radas, como hoy, afecciones mentales, sinoafecciones que estudiaban los “neurólogos”

y que no presentaban lesiones cerebrales.

La evolución de las relaciones entre psi-quiatría y psicoanálisis ha sido semejanteen las diversas partes del mundo, porque haestado determinada primariamente por lanaturaleza de las realidades en juego y soloen segundo lugar por factores circunstancia-les. Por ese motivo, en esta presentación seestablecen varias etapas tomando en cuenta

lo que pasó en EE. UU.* 4 donde el proceso,a diferencia de lo que sucedió en Europa, fuehomogéneo. En el Uruguay también se handado etapas similares con un desfasaje deentre 20 y 30 años.

1ª etapa. Descubrimiento del inconsciente

en la patología mental.

Previamente se señaló que el psicoanálisisnació al descubrir la realidad del inconscienteen las neurosis, cuando estas afecciones eranconsideradas “enfermedades neurológicas**

* Esos desarrollos se presentan

siguiendo a J. A. Hobson (profesorde psiquiatría de la Universidad

de Harvard) y J. A. Leonard,

en su libro Out of its mind.

Psychiatry in crisis. A call for

reform (cf. ref. 4, pp. 37-68).

** Hay que recordar que elpropio Freud tomó contacto con

las “neurosis” como neurólogoen el servicio de Charcot; allí

las neurosis que eran estudiadasinicialmente como afecciones no

mentales, pasaron a ser mentalespor los trabajos de P. Janet.


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sin anatomía patológica”. Simultáneamente

con este descubrimiento, tienen lugar dosevoluciones: a) las neurosis en la clínica de

Charcot pasan a ser reconocidas por la obra deP. Janet5 como enfermedades mentales y b) J.Babinski6 corrigiendo el error semiológico deCharcot distingue entre síntomas “objetivos”

y síntomas “subjetivos”. Babinski establecíade ese modo que los síntomas objetivos sonlos síntomas neurológicos que sirven parafocalizar y que son orgánicos, mientras quelos síntomas subjetivos son psíquicos y nofocalizan. Diciendo que estos síntomas, porejemplo, los de la histeria7, “son para lospsiquiatras”, reconoció la exigencia de unasemiología específicamente psiquiátrica, perono los consideró orgánicos, ya que solo consi-dera la patología del sistema nervioso de tipofocal. De ese modo, el grupo de las neurosises desarticulado distribuyéndose sus especiesde acuerdo con su semiología. De la neurosistipo siglo XIX o “enfermedad neurológica sinanatomía patológica” se pasó a la neurosistipo siglo XX o “enfermedad psiquiátrica sinorganicidad”*.

Partiendo de este concepto de las neurosis y de la clasificación que estableció Freud, el

psicoanálisis se fue aplicando al estudio nosolo de las neurosis sino también a las psico-sis, inicialmente a la esquizofrenia y luego alos episodios maníacos y melancólicos de lapsicosis maníaco-depresiva (trastorno bipo-lar). También, y sobre la hipótesis de que laenfermedad mental es de causa psíquica, elpsicoanálisis fue considerado gradualmente

como “posibilidad curativa”. Fue naturalque esta posibilidad de hacer algo, frente ala carencia terapéutica de la época, motivasea los psiquiatras. En los hechos, la aplicacióndel psicoanálisis significó tres cosas: primero,

salir del hospital y trabajar cada vez más en elespacio del “consultorio”; segundo ocuparsesolo de pacientes con patología mental menor;

y tercero, poder hacerlo sin formación médica.

De esta etapa inicial de la relación psiquiatría/ psicoanálisis importa destacar dos aspectos.Por un lado, insistir en que el descubrimientode la realidad del inconsciente fue posible alanalizar los síntomas de la patología mental.Por otro, que en el estudio de ese objeto común,es decir, las formas de vida mental regresiva,se diferencian por su “objeto formal”. La

psiquiatría estudia la patología mental entanto formas deficitadas de la vida mental (esdecir, en la medida que son enfermedades que

debe diagnosticar y tratar) y el psicoanálisisla estudia en tanto formas de organizaciónmental donde el inconsciente se devela en sufuerza (es decir, como formas de organizaciónde la “realidad psíquica”).

2ª etapa. El psicoanálisis como psiquiatría general.

Una vez descubierta la realidad del incons-ciente se establece una recíproca relación decolaboración entre psiquiatría y psicoanálisis.En esta etapa no solo comparten los pacientesque la psiquiatría ofrecía en gran número alos psicoanalistas, sino que, como dice H. Ey,ambas aproximaciones a la patología mentalse complementaban8, 9. El psicoanálisis am-plió su radio de acción, porque a “Freud quereflexionaba sobre el sentido de los síntomas

histéricos y del sueño se le ofreció, para serexplorado y como demostración de sus teo-rías, el campo más vasto de toda la patologíamental. De ese modo la psiquiatría, por elpsicoanálisis, descubría al hombre volcadohacia su naturaleza imaginaria y el psicoa-nálisis, nacido de la psiquiatría, le devolvíaa esta su sentido”. En la semiología desarro-llada a nivel de la conciencia de la psiquiatría

mecanicista del siglo XIX, el psicoanálisis lavitalizaba, develándole la presencia del sujetocomo “agente inconsciente” de sus síntomas.

La relación que se hizo clara en los EE. UU.a partir de 1940 (donde en 1944 el 70 % delos psicoanalistas era psiquiatra), tambiéntuvo lugar en nuestro país10 después de unafase de confrontación** 11. Se puede afirmarque en 1960 la mayor parte los psiquiatras

del mundo occidental aceptaba los conceptosfreudianos***.

3ª etapa. Hegemonía del psicoanálisis yapartamiento de la medicina (ortodoxia freu-

diana estéril y rígida).

Durante la etapa anterior, el psicoanálisisse fue rodeando de la aureola de ser una te-

rapéutica efectiva en cierta patología mental,por lo cual esta fue dividida en “organogénica” y “psicogénica” (hasta el DSM-II, 1968). Sin

embargo, dadas las condiciones requeridas

* Distinción que marcará a la

psiquiatría del siglo XX hastafinales de los años 70, en quetoda la patología mental será

reconocida definitivamente como

orgánica, es decir, como desordendel orden “corporal mental”.

** “El psicoanálisis ha puestouna nota distintiva a toda la

psiquiatría del Río de la Plata...y del sur de Brasil... con una

densidad de psicoterapeutas muy

alta...” (cf. Vidal G. Prólogo de:Mariátegui J. La psiquiatría enAmérica Latina. Buenos Aires:Losada; 1990, pp. 11-15)..

*** El concepto de que lapatología mental era un “des-orden del sistema nervioso”,

cuya realidad evidenciaban

las manifestaciones mentalesde afecciones cerebrales, por

ejemplo, la neurosífilis, se fuedesdibujando a partir de 1945por la eficacia de la penicilinasobre el treponema pallidum.


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para que una persona fuera psicoanalizada(edad por debajo de los 50 años, poseer ungrado razonable de educación y un carácteradaptable, etc.) en el espacio del “consultorio”psiquiátrico-psicoanalítico de la época, másque tratar pacientes, se comenzó a resolver“consultas por problemas existenciales”. Eltrabajar de ese modo llevó fácilmente a prestarpoca atención e incluso a rechazar el saberpsiquiátrico previo, en especial, a minimizar

y a negar la necesidad del diagnóstico y dela clasificación. Dado que el objetivo del tra-tamiento era “el conflicto intrapsíquico”, el

diagnóstico fue abandonado progresivamente, ya que no era relevante establecer la diferen-cia estructural que existe entre los cuadrospsicopatológicos y las variaciones psíquicasnormales, aun las más extravagantes.

El no tomar en cuenta lo que la psiquiatríaofrecía al psicoanálisis determinó dos evolucio-nes. Primero, que los psicoanalistas (inclusolos que eran psiquiatras) perdieran contactocon las estructuras psíquicas patológicas, esdecir, se fueran separando de la medicina y,segundo, que muchos, buscando develar elinconsciente en todos los aspectos de la vida

humana, aplicaran el psicoanálisis a los pro-ductos de la cultura. “Durante el siglo XX, elpsicoanálisis tuvo un fuerte efecto sobre elarte y la literatura y su concepto del incons-

ciente animó a los hombres de la cultura aexperimentar con lo fortuito y lo irracional, ya prestar atención a pensamientos e imágenespreviamente abandonadas como absurdas,ilógicas”12. Esta aplicación a produccioneshumanas donde el inconsciente está presente,pero “contenido”, es decir, es virtual y con-trolado, permitió multiplicar interpretaciones

y explicar resistencias, a menudo con y sinfundamento técnico.

En otras palabras, que aunque el psicoa-nálisis prosperó y predominó en psiquiatría,

en realidad la llamada “psiquiatría psicoa-nalítica” fue más una aplicación de teoríaspsicoanalíticas que psiquiatría propiamentedicha. Afirmación que es respaldada por ladesdeñosa recepción que se hizo entonces de laterapéutica psicofarmacológica, a pesar de sueficacia y seguridad. Como dice hoy N. Ghaemi13:“Desde 1940 a 1980, el psicoanálisis ejerció uncontrol casi total sobre la psiquiatría norte-

americana política, social y económicamente.

No es exagerado decir que dos generacionesde psiquiatras brillantes sufrieron en gradovariable un lavado de cerebro por ese dogma,

y peor aun, que muchas personas enfermasmentales fueron tratadas con un método queno era efectivo para ellas (por ejemplo, en es-quizofrénicos). El psicoanálisis aplicado de esemodo desvió indirectamente a generacionesenteras de médicos y de pacientes hacia unateoría sin posibilidad”. Fue contra ese dog-matismo psicoanalítico que Roy Grinker* 14

presentó los principios “bio-psico-sociales”,con el objetivo de que sus contemporáneosse abriesen a diferentes ideas. Años después,desde una perspectiva psicoanalítica ecléctica,escribió: “El psicoanálisis por Freud hizo quela psiquiatría se apartara de la descripción yque enfatizara fenómenos profundos cuyossignificados eran interpretados como causas

y sus metáforas como realidad”.

Dicen Hobson y Leonard que “ese confusocuerpo de ideas freudianas sobre la natura-

leza de la enfermedad mental” y por endesobre la naturaleza del hombre, actuó comouna tormenta tropical sobre la psiquiatríaen relación con el espacio de atención del“hospital”. El sostener que “los enfermosmentales no son diferentes al resto de laspersonas” y que “la enfermedad mental esun mito, utilizado por la sociedad para privarde libertad a los desconformes”, generó unmovimiento literario, cinematográfico, histó-rico** 15 y legal*** contra la hospitalizaciónpsiquiátrica, que en los hechos fue contra lapsiquiatría y especialmente los psiquiatras.

Los hospitales psiquiátricos en lugar de serreconocidos como un espacio necesario para laatención de determinados momentos evolutivosde las enfermedades mentales, terminaronpor ser pensados como causa importante de

lo que los pacientes padecían. Es entoncescuando, en los años 50 en EE. UU. y tambiénen Uruguay en los 80, se buscó desmantelarlos hospitales psiquiátricos y se proyectócrear estructuras asistenciales alternativas alhospital, en particular, “centros de atenciónen salud mental comunitarios”. Pero, comopasa con frecuencia con proyectos teóricossin fundamentación teórica clara y sin baseen la realidad económica, estas alternativasno se llevaron a cabo o solo fueron realizadasen malas condiciones. Eso determinó que el

* Cf. ref. 4, p. 29-30.

** G. E. Berrios, psiquiatrae historiador (Universidad de

Cambridge, Inglaterra), escribió

(cf. ref. 15): “Filósofos, soció-logos, antropológos-sociales,

historiadores profesionales y

otros, han descubierto que la

psiquiatría es un terreno idealpara testear sus teorías favori-tas. Como muchos científicos

del pasado, los de la new-age«golpean y corren» dejando atrás

muchas discusiones conceptua-

les, deteniéndose raramente apreguntarse qué habría pasadoa los pacientes y a los serviciospsiquiátricos, si estos planteosdiscutibles hubiesen nutrido laagenda de políticos decididos aimplementar sus puntos de vista

[...]. Los clínicos no quieren

«voyeurs» históricos que usensus escritos distorsionadamente

y los enfermos mentales merecen

algo mejor que esto”.

*** En nuestro país, IELSUR

en 1995 presentó un informe

de este tipo: Mental DisabilityRights International. Derechos

humanos y salud mental en

el Uruguay. Washington, DC:

Washington College of Law,American University; 1995 (cf.Casarotti H, Pereira T. Ley 9581

de Asistencia de psicópatas de

1936 (reflexiones para un ante-

proyecto de ley). Rev PsiquiatrUrug, 2000; 64 (2):256-285).


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Psicoanálisis


trabajo psiquiátrico en los centros comunita-rios no solo no desarrollara un futuro mejor,sino que, por el contrario, pusiera a muchospacientes en la calle en condiciones peoresa las que sufrían en los hospitales. Además,

la forma de atención que se fue generandopreconfiguró la asistencia como luego fue yes prestada por los servicios de prepago y losseguros, donde se considera que un pacientepsiquiátrico puede ser asistido con psicofár-

macos en consultas de 15-20 minutos cada3 meses.

4ª etapa. Caída del psicoanálisis y de la“psiquiatría psicoanalítica” con resurgimiento

de la psiquiatría.

Varios factores, entre ellos, la asistenciaindiscriminada de pacientes y no pacientescon predominio de estos últimos (“cualquierapodía ser apto para un psicoanálisis”), losefectos positivos del psicoanálisis que no se

objetivaban o que no sucedían en tiempo útil,el desatender a los pacientes psicóticos agudos y crónicos, se convirtieron en un búmerancontra el psicoanálisis. Por otra parte, elpsicoanálisis fracasó por no prestar atenciónal significado creciente del movimiento por larecuperación del diagnóstico en psiquiatría,

y también por no reconocer el desarrollo delas neurociencias, las cuales incorporaban al

sujeto en la organización del sistema nervioso.Los psicoanalistas asistieron a varios cam-

bios que escapaban a su control: a) las teoríaspsicoanalíticas fueron abandonadas gradual-mente, b) la “cura tipo” estricta de los iniciosse vio en la necesidad, por razones sociales

y económicas, de nuevos formatos, c) comométodo terapéutico debió enfrentar la compe-tencia de otras psicoterapias (en especial las

cognitivo-comportamentales) y de los fármacoscon efecto “psicoterapéutico”.

En la etapa anterior, durante la hegemo-nía psicoanalítica, se iniciaron y se fueronconsolidando dos movimientos: un trabajo“silencioso” por la recuperación del diag-nóstico psiquiátrico y un desarrollo en lasneurociencias, inimaginable pocos años antes.De la recuperación del diagnóstico iniciado

en la Washington University de St. Louis yque guardó relación con la eficacia de la psi-cofarmacología y con el giro cognitivo de la

psicología universitaria, es posible señalar: a)que se ha reconocido definitivamente que eldiagnóstico es, en psiquiatría, una necesidadal igual que en el resto de la medicina; b) quehay que distinguir conceptual y prácticamenteentre el diagnóstico de síndromes psíquicos(psicopatológicos) y el de los factores causa-les (“constructos de enfermedad”); c) que serequiere una semiología fenomenológica parael diagnóstico de los tipos psicopatológicos,etc.16-19. La magnitud y la objetividad de losdesarrollos en las diferentes neurociencias hansido de tal importancia que han cuestionado

radicalmente diferentes hipótesis sobre larealidad del sistema nervioso y en especialdel cerebro.

Sin embargo, a pesar de la importancia deestos movimientos, los centros psicoanalíticos(Nueva York, Chicago, Los Ángeles) inicialmentelos consideraron irrelevantes. Pensaron quelo que sucedía en St. Louis era “una anoma-lía” y que los avances en neurobiología solo

configurarían nuevos modelos igualmentemecanicistas. Como una consecuencia de lafuerza de los desarrollos en el diagnóstico yen las neurociencias, se fueron dando cambiosen la integración de los equipos de profesorescon sustitución progresiva de la casi totalidadde los docentes psicoanalistas.

Etapa actual. Fase de “equilibrio” dondeno se discute porque parece acordarse en una“equipotencialidad teórica y técnica”.

En los hechos, la evolución referida en laetapa anterior significó que la psiquiatríapsicoanalítica “cayese en desgracia” y que unapsiquiatría, ahora de orientación fuertementebiológica, tomase su lugar.

Inicialmente, los psiquiatras, psicoanalistas

o no, de cierta edad no sufrieron mayormente, ya que podían elegir la forma en que preferíanseguir trabajando. Pero la mayoría se viofrente a dos alternativas terapéuticas: la deseguir un modelo de tratamiento bio-médico,o la de encarar alguna forma de tratamientopsicoterapéutico. Fue en este momento en queG. Engel propone en psiquiatría el “modelobio-psico-social”, que previamente había pre-

sentado como una aproximación científica a lamedicina en general20. El trabajo de los psicoa-nalistas que, por los cambios referidos, había


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disminuido de modo importante, necesitabael apoyo teórico que pareció darle el modelode G. Engel. En realidad hoy se dice* que elhaber presentado en psiquiatría el “modelo

bio-psico-social”21 no fue, como se piensahabitualmente, para poner un dique al auge

creciente de la psiquiatría biológica, sino quefue el modo de defender las psicoterapias (enespecial, el psicoanálisis). En otras palabras:un movimiento que fue y es conservador enla medida que busca mantener sin revisióncrítica los principios psicoanalíticos que loshechos habían cuestionado.

Los pacientes que hoy buscan psicoterapiason muy diferentes a los que consultaron aFreud (que buscaban mejorar sus síntomashistéricos u obsesivos), ya que en gran parteconsultan por “problemas existenciales”(dificultades en sus relaciones interpersona-les, insatisfacción por la vida, etc., buscandoauto-conocerse y aceptarse), por lo cual lamayor parte de estas consultas es manejadapor no médicos. Por esta y otras razones, elpsicoanálisis en su forma tradicional fue des-apareciendo, sustituido por nuevos formatos

y por diversas psicoterapias.

El problema ha sido que toda esta evoluciónrespecto al psicoanálisis tuvo consecuencias

negativas sobre la psiquiatría, ya que, si biendejó de ser “psicoanalítica”, sufrió una división

interna. a) Por un lado, debido a esa divisiónlos psiquiatras sufrieron una disminución desu trabajo y progresivamente el tener quehacerlo en malas condiciones. En sus manosquedó el diagnóstico pero no el tratamiento ypor esa división e insatisfacción por el trabajopsiquiátrico, se dio un desinterés creciente poreste campo de la medicina. En esta divisióndel trabajo hay que tener en cuenta ademástres factores negativos para los psiquiatras.

Primero, porque la relación costo/beneficio fuemuy positiva a favor de la psicoterapia hechapor psicólogos vs. la asistencia psiquiátricamás costosa. Segundo, porque el sistema deatención dejó de ser privado para ser geren-ciado (managed care; sistemas de seguros y deuna medicina al estilo de la medicina actualcolectivizada de nuestro país). Aunque esossistemas buscan racionalizar la tarea, confrecuencia terminan por ser modalidades detrabajo donde el psiquiatra se ve restringidoen el tiempo que puede dedicar a sus pacientes

y limitado por la exigencia de disminuir loscostos (en estudios paraclínicos, medicamentos,días de hospitalización, etc.). Y tercero, porquemuchas afecciones psiquiátricas evidenciandosu organicidad (lo que la psiquiatría siempreafirmó que era lo que definía a un cuadrocomo patológico) han hecho pensar a muchosneurólogos que pueden heredar el trabajo delos psiquiatras (por ejemplo, en demencias

y en psicosis crónicas). b) Por otro lado, esadivisión del trabajo entre psicólogos y médi-

cos (psiquiatras y neurólogos) ha llevado aplantearse una pregunta: si la psiquiatría notendría que desaparecer, dejando su lugar alos psicólogos y a los neurólogos.

Pero lo que los enfermos mentales necesitanno puede ser cubierto por técnicos “parcia-les”, sean psicólogos o neurólogos. Si bienlos psicólogos, formados adecuadamente,pueden cumplir tareas psicoterapéuticas,por carecer de formación médica (que no se

suple con cursillos sobre diagnóstico o psico-farmacología), aquello que hacen debe estarintegrado necesariamente al trabajo y a laresponsabilidad de los psiquiatras. Y aunquelos neurólogos pueden responder como médicosa necesidades inmediatas de los pacientes,no pueden, en cambio, responder a lo queexigen los pacientes psiquiátricos crónicos.No habiendo sido entrenados para cubrir lasexigencias de esa patología, no están preparadospara manejarse con pacientes que necesitantratamiento psiquiátrico prolongado.

Es decir, que ni los psicólogos, ni los neu-rólogos pueden sustituir lo que psiquiatrasbien entrenados han aprendido a hacer paraestablecer un diagnóstico correcto y paraorganizar un plan terapéutico. Los pacientescon enfermedad mental deben ser cuidadospor personas con las habilidades específicasque la psiquiatría como disciplina clínica hadesarrollado.

Sin embargo, esta afirmación no constituyela columna vertebral de la formación de los

psiquiatras, quienes ven que los diferentestécnicos de hecho parecen hacer lo mismo,

y hacerlo sin que eso implique conflictos in-terprofesionales. Pero la realidad es que hay

una división de tareas y aquellas que solo elpsiquiatra sabe hacer no puede cumplirlascomo debería hacerlo. Las condiciones dela atención son tales que el diagnóstico se

* Cf. ref. 13, p. 49.


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vuelve la aplicación rutinaria de un manualestadístico y que el tratamiento queda limitadoal uso de psicofármacos, mientras ve cómoel “acto psicoterapéutico” esencial a toda su

actividad, en manos de no médicos, se divorciade la medicina.

Frente a la etapa actual de las relacionesanalizadas un observador objetivo quedaperplejo, al ver, por un lado, que el áreaimprecisa de la “salud mental” se infla des-mesuradamente sin conceptos claros sobreenfermedad y salud mental y, por otro, al

reparar que quienes trabajan en dicho campono solo no se cuestionan esa situación sinoque parecen acordar eclécticamente en una“equipotencialidad teórica y práctica”* 22.

IV. Luces y sombras de las relaciones

entre psiquiatría y psicoanálisis

Lo expuesto previamente se resume enlas respuestas a las preguntas hechas por elcoordinador de esta publicación:

¿Hasta dónde convergen o divergen psiquia-

tría y psicoanálisis?

Ambos saberes convergen cuando en lapraxis se refieren al objeto de estudio que leses común: la patología mental, es decir, lasformas de vida mental regresivas determi-nadas por una desorganización del sistemanervioso. Es en relación con los pacientespsiquiátricos que convergen y se beneficianmutuamente: a) la psiquiatría, integrando laintencionalidad del sujeto, en tanto agenteinconsciente de su patología; y b) el psicoa-nálisis porque al trabajar en las formas de

vida mental patológica se ve limitado en sunatural tendencia a la expansión. Es decir, queconvergen cuando acuerdan sobre su valor ysus límites: a) la psiquiatría como rama de lamedicina cuyos objetivos son el diagnóstico

y el pronóstico, las hipótesis etiopatogénicas,los planes de tratamiento, la responsabilidadpor el paciente y la prevención; b) el psicoa-

nálisis, cuyo objetivo es el develamiento de la

organización críptica inconsciente de la vidamental, lo que a veces es terapéutico.

Divergen en cambio cuando los psiquiatras

no toman en cuenta la organización pulsionalque late en la estructura regresiva de lasestructuras psicopatológicas y cuando lospsicoanalistas no reconocen la importancia

y la necesidad del diagnóstico psiquiátrico. Y por supuesto, divergen radicalmente en elmodo como sus conocimientos son propuestospara una reflexión antropológica. Porque lapsiquiatría, diferenciando claramente en-tre salud y enfermedad mental, al percibirlos diferentes grados de disminución en lavoluntad de los pacientes, está afirmandoindirectamente que las personas mentalmentesanas (entendiendo la normalidad mentalcomo la capacidad de poder normatizar laexistencia según “sus” valores propios) existen

y coexisten de modo responsable. En cambio,el psicoanálisis, minimizando el diagnósticopsiquiátrico, tiende a “psiquiatrizar” todaconducta humana conflictiva, lo que significaque proyecta sobre las variaciones normales eldeterminismo que padecen las formas de vida

mental patológica. De ese modo, el psicoanálisisse convierte directamente en una concepcióndel hombre y del mundo, al modo de lo que

ha sido denominado una “superfetación”23,en este caso, del psicoanálisis.

¿Cuáles fueron las áreas de contacto más

fecundas?

De hecho, y de acuerdo con lo señalado enla respuesta anterior, todas las áreas de lapatología mental se han beneficiado de esteaporte mutuo. La psiquiatría se benefició porpercibir a los pacientes psiquiátricos “vivosmentalmente”, incluso en las formas másregresivas (patología psicótica y demencias)

y también por poder organizar mejor laclasificación de las estructuras de menor

gravedad (neurosis y trastornos de carácter).Por su parte, el psicoanálisis se benefició deldiagnóstico diferencial estructural en relacióncon los trastornos de personalidad, especial-mente respecto a los trastornos border de lapersonalidad24.

¿Cuáles son las áreas más problemáticas o fallidas y qué enseñanza sacar de ello?

El área más problemática ha sido y es lade los trastornos de personalidad, porque elminimizar el diagnóstico hace imposible en

* La consideración de esta situa-ción queda fuera del objetivo de

este artículo.


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ese nivel de la patología, diferenciar entretrastorno y acentuación de rasgos de carácter.La enseñanza aquí es que el psicoanálisisdebe aceptar que el “método necesario parael diagnóstico” es, como lo afirmó J. Piaget,“el que usan los psiquiatras”25.

Un punto que aparece “fallido” es el modoen que las neurociencias están siendo presen-tadas por los psicoanalistas. Durante estoscien años, el psicoanálisis que nació como unsaber mental sobre la patología mental y queluego en su expansión fue considerado una

“ciencia humana”, hoy aparece incorporandolas “ciencias del cerebro”. Es verdad que lainvestigación neurocientífica obliga a invertirel apotegma de J. Müller, debiendo decirsehoy que “para ser neurofisiólogo hay queser psicólogo”26, y también a reconocer quelo que está modificado patológicamente enlas enfermedades mentales es la reactividadpsíquica normal. También es un hecho que laevolución en neurociencias rechaza cada vezmás los “discursos paralelos” en patologíamental27 (tener para el cuerpo un discursoneurocientífico y para la mente un discursopsicológico). Pero también es verdad que hayque cuidar aquellas hipótesis que reducen lomental, teniendo conceptos de la realidad dela mente y de su patología que incorporandemasiado naturalmente los desarrollos neu-rocientíficos. En muchas de estas paráfrasis

de los conceptos psicoanalíticos en términosneurocientíficos, las ciencias duras (por ejemplo,la genética y la biología molecular) apuntana dar una explicación de lo mental, inclusode conceptos psicoanalíticos. Cuando de ese

modo se desdibuja nuevamente la realidadde la mente se facilita que la psiquiatría seoriente hacia una fase mecanicista, ya que esosparadigmas siguen siendo reductivos a pesarde ser presentados como “traductores” de lomental en realidades somáticas28-30.

Un tercer aspecto problemático de granimportancia desde el punto de vista de laasistencia de los pacientes concretos, es ladiferencia de opinión que con frecuenciatienen psiquiatras y psicoanalistas respecto alas cuestiones de responsabilidad profesional.Esa diferencia debe ser revisada considerando

que el acto central –en relación con enfermosmentales– es de naturaleza psiquiátrica yque sólo en segundo lugar debe ser ubicada

la praxis psicoanalítica. Como lo señaló H.Ey: “Los cuidados dispensados a un enfermocomprometen la responsabilidad de quien losda y exigen que el caso sea tomado del modo

más completo posible. Cuando un especia-lista médico circunscribe su actividad a unaparte del cuerpo o a una función, en el actoparcial que realiza está comprometida todala cultura médica, por lo cual su acto estásometido a una especie de colegialidad deresponsabilidad”31, 32. Lo que en otras pala-bras significa que el psicoanalista que haceúnicamente psicoterapia, aceptando que sumétodo restringe su disponibilidad para elpaciente, entonces y necesariamente debeintegrar su trabajo en la responsabilidad delpsiquiatra tratante (lo cual implica nuevasreflexiones, especialmente en lo que se refierea confidencialidad).

¿En qué contribuye el psicoanálisis a mejorar

la práctica psiquiátrica y viceversa?Sobre la idea desarrollada en esta presen-

tación de la prioridad teórica y práctica de lapsiquiatría respecto al psicoanálisis, convieneinvertir la respuesta a esta pregunta.

En varios aspectos, la práctica psiquiátricaes esencial para mejorar la práctica psicoa-nalítica: a) por la necesidad del diagnósticopsiquiátrico; b) porque la clínica psiquiátrica

permite distinguir entre “patogenia psíquica”(que es lo propio de todas las formas de pato-logía mental), y “causalidad psíquica” (quesólo es una hipótesis etiológica no probada) yc) porque el juicio terapéutico exige rechazartodo a priori y todo planteo dogmático de“un” método.

Por otra parte, el psicoanálisis contribuyeesencialmente a mejorar la práctica psiquiá-

trica por sus desarrollos sobre: resistencia,mecanismos de defensa, insight, transferencia/ contratransferencia, etc. Estos conceptos queevidencian la “intencionalidad involuntaria”de todo paciente psiquiátrico, ayudan a es-tablecer una relación médico-paciente real,evitando las simplificaciones que facilitanalgunos encares cognitivo-comportamentales.


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