Relajantes Musculares FINAL

POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA HAPL

SEMINARIO :

RELAJANTES MUSCULARES

DR. RAMON GOMEZ.MONITOR

DR. JOSE G. HERNANDEZ A.RESIDENTE DE PRIMER AÑO


Fisiología de la unión neuromuscular

http://www.anestesianet.com/unal/hend.htm


Fisiología de la unión neuromuscular

http://www.anestesianet.com/unal/hend2.htm

http://www.anestesianet.com/unal/recach.htm


Son compuestos cuaternarios de amonio cuyo nitrógeno con carga positiva le confiere afinidad por los receptores de acetilcolina (ACh).Clasificación:

Despolarizante No despolarizante

Acción Corta (5-8 min) Succinilcolina

Acción Corta (8-20 min) MivacurioAcción intermedia (20-40min) Atracurio Cisatracurio Vecuronio RocuronioAcción prolongada (45-60 min) Doxacurio Pancuronio Pipecuronio


Bloqueo de Fase I:Debido a que los relajantes musculares despolarizantes “NO” son metabolizados por la Acetilcolinesterasa y sus concentraciones en la hendidura sináptica no caen tan rápidamente se produce una despolarización prolongada en la placa terminal, solo que esta despolarización no puede mantener abiertos los canales de Na+ (sodio) ya que su puerta inferior es tiempo dependiente y se cierra lo que conduce a la “Relajación” estos canales no se pueden abrir hasta que la membrana de la placa terminal se repolarice y esta no se puede repolarizar hasta que el Bloqueador no abandone los receptores de ACh.


Bloqueo de Fase II:Los BNMND se unen a los receptores de ACh pero no pueden inducir el cambio conformacional para que se abra el canal iónico y debido a que la ACh no puede unirse a sus receptores no se produce ningún potencial de acción en la placa terminal.

Por lo tanto los RNMD actúan como AGONISTAS y los RNMND actúan como ANTAGONISTAS COMPETITIVOS.

Relajantes Musculares Despolarizantes

(BNMD)Estructura Física:Succinilcolina: es el unico relajante muscular despolarizante de uso clínico en la actualidad.Llamada también suxametonio y diacetilcolina, esta conformada por 2 moléculas unidas de acetilcolina.

Inicio de acción rápida 30 – 60 seg y duración de acción corta < 10 min.-La rápida acción se debe a su baja liposolubilidad y a las sobredosis relativas que suelen administrarse.-Tan pronto como la succinilcolina entra a la circulación la mayor parte se metaboliza con rapidez por acción de la seudocolinesterasa plasmática.-Solo una fracción de la dosis inyectada alcanza la unión neuromuscular.

La duración de la acción se prolonga si se aumenta la dosis o por metabolismo anormal.

Metabolismo y Excreción:



(BNMD)

Metabolismo Anormal:

Hipotermia Disminuye la velocidad de la hidrolisis.

1 de cada 50 pacientes tiene un gen de seudocolinesterasa normal y otro anormal. Lo que puede prolongar la acción de 20 a 30 minutos.

1 de cada 3000 tienen los dos genes de seudocolinesterasa anormal (homocigotos atípicos) bloqueo muy prolongado de 4 a 8 horas.

Se tratan con ventilación mecánica hasta que la función muscular se normalice.

-Embarazo. -Enfermedades

hepáticas. -Insuficiencia renal. -Medicamentos.

Niveles bajos de Seudocolinesterasa

(Esto solo prolonga la acción de la succinilcolina de 2 a 20 minutos).


(BNMD)

Interacción con Medicamentos:

Aunque estos fármacos revierten la parálisis inducida por BNMND prolongan en grado muy manifiesto la acción despolarizante de Bloqueo de Fase I por 2 mecanismos:1. Al inhibir la Acetilcolinesterasa [ACh] en la

terminación nerviosa que intensifica la despolarización.

2. Inhiben la Seudocolinesterasa la hidrólisis se succinilcolina.

Ej.: Insecticidas Organofosforados producen inhibición irreversible de la acetilcolinesterasa prolongación de la succinilcolina por 20 – 30 minutos.

Inhibidores de ColinesterasaBNMND

Inhibidores de Colinesterasa:

Dosis bajas de BNMND antagonizan un bloqueo despolarizante de fase I porque ocupan los receptores de ACh.

Relajantes No Despolarizantes (BNMND):


(BNMD)

Dosificación:• Por su bajo costo, inicio rápido y corta duración aun es el fármaco

preferido de muchos anestesiólogos para Intubaciones Sistemáticas.Dosis Adulto: 1 a 1,5 mg /Kg VEV aunque dosis tan bajas como 0,5 mg/Kg pueden brindar condiciones aceptables para intubación.

• Se emplean bolos repetidos de 10 mg.

• Goteo de succinilcolina ( 1 gr en 500 ml o 1000 ml) (10 amp = 1 gr). Titulado según efecto “se añade Azul de Metileno” para no confundir.

• Se debe almacenar en refrigeración 2 a 8 ºC y usarse en los 14 días posteriores a su retiro del refrigerador.

• Ampollas de 2 cc 1 cc = 50 mg. • Ampollas de 500 mg en polvo para dilucion.


(BNMD)

Efectos Secundarios:

a) Cardiovasculares

Dosis bajas

Dosis altas

FC (Cronotropismo-)CC (Inotropismo-)

PA

FC (Cronotropismo+)CC (Inotropismo+)Niveles de catecolaminas

Estimulación de receptores nicotínicos del Nodo Auriculoventricular

• Niños bradicardia grave.• Adultos bradicardia después

de 2do bolo.Se administra atropina (0,02 mg/Kg en niños y 0,04 mg / Kg adultos), antes de la primera dosis y siempre después de la segunda.


(BNMD)

Efectos Secundarios:b) Fasciculaciones: contracciones unitarias motoras visibles. Se

previene con una dosis pequeña de BNMND (Rocuronio 0,06 a 0,1 mg/Kg ) antes de la succinilcolina y luego una dosis mas alta 1,5 mg/Kg de succinilcolina.

c) Hiperpotasemia: el musculo normal libera suficiente potasio durante la despolarización inducida por succinilcolina para elevar el potasio sérico en 0,5 mEg/L aunque esto en paciente normal suele ser insignificante, puede poner en peligro la vida de pacientes con hiperpotasemia preexistente (quemaduras, traumatismos masivo, trastornos neurológicos) Paro cardiaco que puede no ceder a la RCP regular.

d) Dolores Musculares: debido a las contracciones iniciales desincronizadas suele evitarse con administración preoperatoria de AINES.


(BNMD)

Efectos Secundarios:e) Elevación de la Presión Intragastrica: por fasciculaciones de la

musculatura de la pared abdominal se compensa por la contracción del EEI por lo que probablemente no aumenta el riesgo de reflujo gastroesofágico y bronco aspiración.

f) Elevación de presión intraocular.

g) Contracción del musculo masetero: sin embargo una elevación marcada del tono muscular que impida la laringoscopia NO es normal, puede ser signo temprano de “Hipertermia Maligna”.

h) Hipertermia Maligna: la succinilcolina es un potente desencadenante en pacientes susceptibles a Hipertermia Maligna.


(BNMD)

Efectos Secundarios:i) Parálisis Prolongada: en pacientes con concentraciones bajas de

seudocolinesterasa o aquellos con seudocolinesterasa atípica.

j) Presión Intracraneana: la succinilcolina puede producir activación del EEG y ligero aumento de PIC, se atenúa con un buen control de vía aérea y dosis de lidocaína 1,5 a 2,0 mg/Kg de 2 a 3 min antes de la intubación.

k) Liberación de Histamina: ligera.

Relajantes Musculares No Despolarizantes

(BNMND)

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DE ACCION CORTA

Relajantes Musculares No Despolarizantes (BNMND)

MIVACURIO

• Es un derivado benzilisoquinolina.

Estructura Física:


• Es metabolizado por la seudocolinesterasa y en grado mínimo por la acetilcolinesterasa (colinesterasa verdadera).

• Aunque su metabolismo y excreción no dependen de hígado o riñón la duración de su acción se prolonga en pacientes IR o hepática, embarazadas y postparto debido a la disminución de las concentraciones plasmáticas de colinesterasa.


MIVACURIO

• Dosis para intubación: 0,15 a 0,2 mg/Kg.• Infusión continua: 4 a 10 ug/Kg/min.Tiene un periodo de uso de 18 meses cuando se almacena a

temperatura ambiente.

Dosificación:


• Libera tanta histamina como atracurio sus efectos cardiovasculares se reducen al administrar una inyección lenta a lo largo de 1 minuto.

• En pacientes cardiópatas rara vez se observa caída significativa de la P.A.

• El tiempo de inicio es similar al de los BNMND de acción intermedia 2-3 min.

• Su ventaja principal es su duración de acción breve +/-20 min (que es 2 3 veces mas prolongado que la succinilcolina pero la mitad que atracurio vecuronio o rocuronio).

• Los niños tienen un inicio mas rápido y duración mas corta que los adultos.

• El efecto de corta duración del mivacurio se puede prolongar bastante con la administración previa de pancuronio.


(BNMND)

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DE ACCION INTERMEDIA


(BNMND)

ATRACURIO

• Como todos los relajantes tiene un grupo cuaternario.• Es una estructura benzilisoquinolina, mezcla de 10

estereoisomeros.

Estructura Física:


• Se metaboliza en forma tan extensa, que se excreta menos del 10% en forma inalterada.

• Su farmacocinética es independiente de la función hepática o renal.

• Su metabolismo se da por 2 procesos separados:a) Hidrólisis de esteres: acción catalizada por esterasas

inespecíficas diferentes de la acetilcolinesterasa y de la seudocolinesterasa.

b) Eliminación de Hoffman: desdoblamiento químico espontaneo no enzimático a pH y temperatura fisiológicas.


(BNMND)

ATRACURIO

Dosis VEV 0,5 mg/Kg durante un periodo de 30 a 60 seg para la intubación, la relajación transoperatoria 0,25 mg/Kg inicial y luego aumentos de 0,1 mg/Kg cada 10 – 20 min.Infusión continua: 5 – 10 um/Kg/min.Disponible como solución de 10 mg/ml almacenar 2 a 8 ºC.

Dosificación:

Efectos Secundarios:• Hipotensión y taquicardia: raros, sobretodo en dosis que exceden

0,5 mg/Kg.• Broncoespasmos: contraindicado en asmáticos , puede producir

broncoespasmo intenso aun en pacientes sanos.• Toxicidad por Laudanosina: metabolito activo producto de la

eliminación de Hoffman que produce excitación del SNC.• Sensibilidad a pH y temperatura: puede prolongarse

marcadamente la duración de acción en pacientes hipotérmicos y acidoticos.

• Incompatibilidad química: puede precipitar en soluciones alcalinas por ejemplo soluciones que contengan tiopental.


CISATRACURIO

• Es un estereoisomero del Atracurio 4 veces mas potente.

Estructura Física:

Metabolismo y Excreción:• Degradación en plasma a pH y temperatura fisiológica.• Esencialmente por eliminación de Hoffman.• Metabolitos activos: acrilato y laudanosina.• Metabolismo y eliminación independientes de funciones Renal y Hepática.

Dosificación: Produce buen estado para intubación después de dosis de 0, 1 a 0,15 mg/Kg durante el transcurso de 2 minutos y resulta en un bloqueo muscular de duración intermedia.Infusión continua: 1,0 a 2,0 ug/Kg/min Potencia = Vecuronio y mayor al atracurio. Se almacena de 2 a 8ºC y debe usarse dentro de 21 días después de retirarlo del refrigerador.

Efectos secundarios: • No libera histamina, no afecta ni frecuencia cardiaca ni presión arterial aun a

dosis 8 x DE95.• Toxicidad por Laudanosina.• Sensibilidad a pH y temperatura.• Incompatibilidad química.


VECURONIO

• La estructura es igual al pancuronio menos un grupo metilo (Relajante Monocuaternario).

Estructura Física:


• Se metaboliza en grado reducido en el hígado.• Excreción predominantemente Biliar y en menor grado Renal

25%.• La duración de acción breve se debe a su vida media de

eliminación mas corta por lo que su eliminación es mas rápida en comparación al Pancuronio.

• Produce un metabolismo activo 3 hidroxivecuronio.• Desarrolla tolerancia a BNMND su uso prolongado.


VECURONIO

Dosificación:Dosis de intubación:0,08 a 0,12 mg/Kg efecto 2 min, dosis 0,03 a 0,05 mg/Kg efecto en 3 min .Relajación transoperatoria: inicial 0,04 mg/Kg seguidos de incrementos 0,01 mg/Kg cada 15 – 20 min.Dosis de infusión continua: 1 a 2 ug/Kg/min.Presentación: ampollas de 4 mg en polvo para reconstitución, se diluye en 4cc (1cc=1mg).Nombre comercial: Norcuron

Efectos secundarios:a) Cardiovasculares: aun a dosis 0.28 mg/kg no origina efectos cardiovasculares significativos, en algunos pac. puede potenciar la bradicardia inducida por opioides.

b) Insuficiencia hepática: aunque depende de excreción biliar la duración de acción del vecuronio no se prolonga notablemente en pacientes con cirrosis a menos que las dosis sean mayores a 0,15 mg/Kg.


ROCURONIO

• Es un análogo esteroide monocuaternario del vecuronio diseñado para proporcionar un inicio rápido de acción.

Estructura Física:


• No se metaboliza.• Se elimina principalmente por vía Biliar y n menor grado Renal.• La duración de acción no se altera en Insuf. Renal pero si se

prolonga ligeramente en Insuf. Hepática Severa y embarazo.• Debido a que no genera Metabolitos Activos puede ser mejor

opción que el Vecuronio para infusión continua.• En ancianos puede prolongar su duración debido a disminución

de masa hepática.


ROCURONIO

• Es menos potente que otros relajantes esteroides. (Potencia / V de inicio de acción).• Dosis de intubación: 0,6 a 1,2 mg/Kg VEV y bolos de 0,15

mg/Kg para mantenimiento.• Una dosis menor a 0,4 mg/Kg permite recuperación en 25 min

luego de Intubación.• En lactantes 1 mg/Kg y en niños mg/Kg VIM proporciona

adecuada parálisis de cuerdas vocales y diafragma pero no antes de 3 a 6 minutos.

• Si se inyecta en deltoides es mas rápido que en el cuádriceps.

Presentación: Ampollas e 5 cc = 50 mg 1cc = 10 mg sin diluir.

Nombre comercial: Esmeron y Rocur.Antídoto: Neostigmina y recientemente Sugammadex .

Dosificación:


ROCURONIO

• El tiempo de acción a dosis de 0,6 a 1,2 mg/Kg se asemeja al de succinilcolina 60 – 90 seg. por lo que es buena alternativa para inducciones rápidas a expensas de efecto mas prolongado.

• El rocuronio en dosis de 0,1 mg/Kg es un fármaco rápido 90 segundos y efectivo (para disminuir fasciculaciones y mialgias postoperatorias) antes de administrar succinilcolina (Precurarizacion).



(BNMND)

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DE ACCION PROLONGADA


DOXACURIO

• Es un compuesto benzilisoquinolina muy semejante a mivacurio y atracurio

Estructura Física:


• La colinesterasa plasmática (seudocolinesterasa) hidroliza de forma lenta y en menos grado a este relajante de acción prolongada y potente.

• Su vía primaria de eliminación es la excreción renal.• La duración de su acción se prolonga en pacientes con

enfermedades renales.Dosificación:Para intubación: 0,05 mg/K VEV en un plazo de 5 minutos.Relajación transoperatoria: inicial 0,02 mg/Kg seguido por dosis de

0,005 mg/Kg.Efectos Secundarios:

• Carece de efectos cardiovasculares.• Inicio de acción mas lento que otros BNMND 4-6 min.• Su duración de acción es similar al Pancuronio 60 – 90 minutos.


PANCURONIO

• Constituido por un anillo esteroide unido a 2 moléculas modificadas de Acetilcolina (RELAJANTE BICUARTENARIO)

Estructura Física:


• Se metaboliza (por desacetilacion) en hígado en grado limitado.• Produce metabolitos con relativa actividad bloqueadora

neuromuscular.• Excreción renal 40% biliar 10%.• La excreción es mas lenta y el bloqueo mas prolongado en IRC.

Dosificación:Para intubación: 0,08 a 0,12 mg/Kg en 2 a 3 minutos.Relajación transoperatoria: inicial 0,04 mg/Kg seguido por 0,01

mg/Kg c/20-40 minEs posible que los niños requieran dosis mas elevadas.Disponible en solución de 1 o 2 mg/ml que debe refrigerarse 2 a

8ºC.Estabilidad de 6 meses a temperatura ambiente.


Efectos Secundarios:PANCURONIO

a) Hipertensión y taquicardia: por la combinación de bloqueo vagal y estimulación simpática (por estimulación ganglionar, liberación de catecolaminas de las terminaciones nerviosas adrenérgicas y disminución de su recaptura). Debe administrarse con precaución en pacientes en los que un aumento en la F.C. sea perjudicial Ej.: arteriopatía coronaria, estenosis sub aortica hipertrófica idiopática.

b) Arritmias: por incremento en la conducción auriculo ventricular y en la liberación de catecolaminas. • probabilidad de arritmias ventriculares.• La combinación de Pancuronio - antidepresivos triciclicos -

halotano es en especial arritmogenica.c) Reacciones alérgicas: en alérgicos al bromuro.


PIPECURONIO

• Estructura esteroide bicuaternaria similar al Pancuronio.

Estructura Física:


• El metabolismo desempeña un papel menor.• Excreción Renal 70% biliar 20%.• La duración de acción aumenta en IR mas no en insuficiencia

hepática.Dosificación:

El pipecuronio es un poco mas potente que el pancuronio.Dosis de intubación:

0,06 a 0,1 mg/Kg la dosis de mantenimiento 20% menor que en el Pancuronio. Los lactantes requieren menos pipecuronio por Kg que niños y adultos.Efectos secundarios:• La principal ventaja del pipecuronio sobre el pancuronio es que no produce efectos cardiovasculares adversos (por menor fijación a receptores cardiacos).

• Al igual que otros relajantes esteroides no produce liberación de histamina (igual al Pancuronio).

• Inicio de acción lento y duración de acción prolongada.


(BNMND)

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REVERSION


REVERSION

NEOSTIGMINA

• Es un inhibidor especifico de la colinesterasa su estructura esta conformada por una fracción carbamato y un grupo de amonio cuaternario.

• El grupo carabamato proporciona enlace covalente con la acetilcolinesterasa, el grupo amonio la torna insoluble en lípidos por lo que no puede atravesar BHE

Estructura Física:

Dosis y Presentación:• Dosis : 0,04-0,08 mg/Kg ( hasta 5 mg en adultos)• Presentación: ampolla de 1cc - 0,5 mg y un 1cc - 0,25 mg.• Preparación: 04 ampollas de 0,5mg con una ampolla de 0,5mg

de Atropina y se diluye hasta 20 cc.Efectos adversos:

• Bradicardia severa.• Salivación.


REVERSION

SUGAMMADEX

Sugammadex (Org 25969) es una γ-ciclodextrina modificada, compuesta por 8 moléculas de azúcar dispuestas en anillo, se ha diseñado para formar complejos de inclusión y encapsular moléculas de BNM ND esteroideos.

Estructura Física:

Dosis y Presentación:

• Dosis : 1 a 16 mg/Kg ( generalmente bastan de 2 a 8 mg/kg )• Presentación: ampollas de 2ml y 5ml , con 100mg/ml.• Nombre Comercial: Bridion

Lo novedoso es que todo este proceso ocurre en el plasma, no en la unión neuromuscular , por ello la concentración de BNM esteroideo “libre” en plasma disminuye rápidamente después de administrar Sugammadex.

GRACIAS

Relajantes Musculares FINAL

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