RELATÓRIO DO BANCO MUNDIAL SOBRE INVESTIGAÇÃO E...

RELATÓRIO DO BANCO MUNDIALSOBRE INVESTIGAÇÃO E POLÍTICA GERAL

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ACÇAO PUBLICAPERANTE UMA

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Relatório do Banco Mundialsobre investigação e política geral

Fazer frente aSIDAAs prioridades da acção pública peranteuma epidemia mundial

RESUMO

Banco MundialWashington, D.C.

Aviso ao Leitor

Este folheto contém um resumo do relatório intitulado Fazerfrente à SIDA: as prioridades da acção pública perante uma epidemiamundial assim como o prefácio, a introdução e o índice dessaobra.

O relatório foi publicado na sua versão integral pela OxfordUniversity Press para o Banco Mundial. Pode ser encomendadoutilizando o formulário incluído no fim desta brochura.

O 1997 Banco Internacional de Reconstruçãoe Desenvolvimento/BANCO MUNDIAL

1818 H Street, N.W.

Washington, D.C. 20433

Todos os direitos reservadosRealizado nos Estados Unidos da América

Primeira tiragem: Outubro de 1997

Fotografias: Uma mãe e seufilho, Curt Carnemark/Banco Mundial;uma caixa de preservativos, Serviços internacionais de população (PSI); cartaz de

uma associação contra a SIDA, Warren Parker/PSI; um agente de saúde e umdoente de um dispensário, ONUSIDA/Yoshi Shimizu

ISBN 0-8213-4140-5

® Impresso em papel conforme com as normas dos Estados Unidos(American Nacional Standard for Permanence of Paper for

Printed Library Materials) Z39.48-1984

Prefácio

A SIDA JÁ CAUSOU UMA ENORME DEVASTAÇÃO, NÃO APENAS

porque esta doença causa a morte daqueles que a contraem,mas também porque ela faz pagar um pesado tributo às famí-

lias e comunidades das pessoas afectadas, cujo número não deixará deaumentar se não for encontrada uma cura e remédios a preço abordá-vel. Noventa por cento das infecções causadas pelo VIH foram regista-das nos países em desenvolvimento, os quais têm menos recursos parafazer frente a essa epidemia. Porém, o curso desta epidemia ainda nãofoi fixado inexoravelmente.

A presente obra avança a ideia de que é possível erradicar a pande-mia mundial do VIH/SIDA. As autoridades nacionais têm a responsa-bilidade singular de evitar que o VIH continue a propagar-se e deminorar o impacto causado pela SIDA. Mas elas não podem vencer porsi sós a epidemia, e aliás nem sempre se têm mostrado à altura de ofazer. As organizações não governamentais e outros grupos da sociedadecivil, incluindo as pessoas que vivem com o VIH, têm desempenhado edevem continuar a desempenhar um papel crucial na formulação daacção governamental, e para levar os cuidados preventivos e curativos àspessoas que as autoridades não conseguem facilmente atingir. A comu-nidade internacional também pode fazer muito para apoiar os países eas regiões em desenvolvimento a financiar programas que visem a pre-venção e uma maior equidade no acesso a esses cuidados. Pode tambémprestar apoio na produção e difusão de informações pelo mundo in-teiro, assim como investir na investigação sobre as abordagens de pre-venção, as vacinas, e o tratamento profilático eficaz e de baixo custo quepode ser aplicado nos países em desenvolvimento.

O presente relatório é o fruto dos esforços da cooperação internacio-nal para dar resposta a esta epidemia. Os serviços de investigação doBanco receberam um auxílio precioso do Programa comum das NaçõesUnidas sobre o VIH/SIDA (ONUSIDA) e da Comissão Europeia, soba forma de informações técnicas, conselhos e apoio financeiro. Este

FAZER FRENTE À SIDA: AS PRIORIDADES DA ACÇAO PUBLICA PERANTE UMA EPIDEMIA MUNDIAL

relatório de investigação constitui uma contribuição valiosa para odebate que tem lugar a nível internacional sobre o papel que os gover-nos devem assumir perante a epidemia da SIDA nos países em desen-volvimento. As recomendações formuladas no presente relatório sódevem ser atribuídas aos seus autores, e não reflectem necessariamenteas posições das respectivas instituições.

O mundo pode vencer a epidemia do VIH. Todas as pessoas quedispuserem de informações e meios necessários são capazes de, com aapoio da comunidade internacional, modificar o seu comportamentopor forma a reduzir o risco de contrair e transmitir o vírus. Porém, hácertas medidas que não podem ser tomadas apenas pelas autoridades, eestas não têm frequentemente demonstrado a vontade necessária para ofazer. O custo da inacção poderá ser considerável. Os responsáveis pelaacção pública que fazem prova de determinação ao colaborarem de umamaneira criativa com as pessoas mais fortemente afectadas peloVIH/SIDA têm uma oportunidade única de erradicar uma pandemiamundial e de salvar milhões de vidas.

James D. WolfensohnPresidente do Banco Mundial

João de Deus PinheiroMembro da Comissão da União Europeia

Peter PiotDirector ExecutivoPrograma comum das Nações Unidas sobre oVIH/SIDA

Iv

Introduçao

O S PAíSES EM DESENVOLVIMENTO NÃO PODEM CERTAMENTEpermanecer inactivos perante a epidemia do VIH/SIDA. Se-

gundo a ONUSIDA, a SIDA causou a morte a aproximada-mente 1,5 milhões de pessoas em 1996; todos os dias cerca de 8.500pessoas, das quais 1 000 crianças, são infectadas pela SIDA. Aproxima-damente 90 por cento dessas infecções ocorrem nos países em desenvol-

vimento, nos quais a doença vai provavelmente exacerbar a pobreza e asdesigualdades. Mas o VIH/SIDA não é o único problema ao qual asautoridades devem prestar atenção. As medidas necessárias para fazer

frente à SIDA podem absorver os recursos limitados que poderiam ser-

vir para satisfazer as necessidades prementes, sobretudo nos países maispobres. Como podem os governos dos países em desenvolvimento e a

comunidade internacional identificar as prioridades públicas para

enfrentar esta epidemia de proporções mundiais?Esta obra contém informações e uma análise destinadas a ajudar as

autoridades responsáveis pela acção pública, os especialistas do desen-volvimento e os peritos em saúde pública, e todos aqueles que contri-

buem para orientar a acção pública contra o VIH/SIDA, a formularuma estratégia eficaz para fazer frente à epidemia. Ela apoia-se em trêsramos do conhecimento: a epidemiologia do VIH; os princípios de

saúde pública em matéria de luta contra as doenças; e sobretudo a eco-nomia pública que tem por objectivo a avaliação das escolhas implica-

das na afectação de recursos públicos limitados.

O relatório mostra de maneira convincente que as autoridades públi-cas poderiam salvar milhões de vidas humanas e evitar sofrimentosindizíveis a 2,3 biliões de pessoas que vivem nas regiões do planeta nasquais a epidemia ainda se encontra em estado incipiente, tomandomedidas decididas para encorajar as pessoas, que correm o maior riscode serem infectadas pelo vírus e de o transmitir, a adoptarem um com-portamento mais prudente. Mesmo nos casos nos quais o vírus se pro-pagou à população em geral, a prevenção entre os indivíduos que mais

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FAZER FRENTE À SIDA: AS PRIORIDADES DA ACÇÃO PUBLICA PERANTE UMA EPIDEMIA MUNDIAL

probabilidades têm de a contrair e de a disseminar é ainda a maneiramais eficaz em relação aos custos de reduzir as taxas de infecção.

O Estado não é evidentemente o único a lutar contra esta epidemia.Os doadores bilaterais e multilaterais assumiram a liderança, proporcio-nando importantes recursos financeiros aos programas nacionais deprevenção da SIDA, especialmente nos países em desenvolvimento maispobres, e realizando a investigação básica para encontrar uma vacina euma cura. As organizações não governamentais locais e internacionaistêm frequentemente prestado assistência e por vezes assumido a lide-rança na luta contra a epidemia. As autoridades públicas podem me-lhorar grandemente a eficácia da sua acção neste campo se colaboraremcom as diversas entidades em presença.

Contudo, o Estado é o único que tem os meios e o dever de forneceraquilo que os economistas qualificam de bem público. No que respeita oVIH/SIDA, isso significa fornecer informações sobre a distribuição doscasos de infecção e os comportamentos que levam à sua transmissão,assim como sobre os custos e a eficácia dos programas de prevenção edas medidas tomadas no sentido de atenuar os efeitos da epidemia. Osgovernos nacionais têm também uma missão singular a cumprir, a qualconsiste em reduzir as externalidades negativas dos comportamentos derisco, encorajando as pessoas mais susceptíveis de transmitir o vírus aadoptarem comportamentos mais prudentes.

Por mais acertadas que elas sejam, as medidas consideradas podemser difíceis de aplicar por razões políticas. De facto, como a transmissãodo VIH/SIDA pode estar associada a comportamentos privados quemuitas pessoas deploram - relações sexuais com numerosos parceirosou consumo de estupefacientes por injecção -, os governos que seesforçam por moderar a transmissão do vírus por essas vias podem daràs suas populações a impressão de serem deliberadamente indulgentesem relação a tais actos imorais. Eles devem, portanto, mostrar clara-mente que a melhor maneira de proteger a população inteira contra oVIH consiste em auxiliar as pessoas, cujo comportamento é mais arris-cado, a não contrair o vírus.

Visto os recursos serem limitados, é importante que eles sejam afec-tados da melhor maneira possível. As decisões tomadas nesse sentidopodem ter repercussões consideráveis para certas pessoas. Mas existemtambém dilemas dolorosos. Nos países nos quais a epidemia do VIH égeneralizada, ela vai intensificar fortemente a procura dos cuidados desaúde e a necessidade de prestar auxílio aos pobres. Os governos dospaíses pobres têm que enfrentar um problema difícil, o qual consiste

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INTRODUÇÃO

em satisfazer as necessidades novas dos pobres que são afectados pelaSIDA, sem negligenciar aqueles que sofrem de outras doenças ou deoutras causas de pobreza. O relatório apoia-se na experiência dos paísesque se viram confrontados a esse dilema para sugerir medidas que sejammais humanas e de custo mais abordável.

O relatório intitulado Fazer frente à SIDA: as prioridades da acçãopública perante uma epidemia mundial é o sexto da série de Relatóriosdo Banco Mundial que têm por objectivo apresentar a um vasto auditó-rio as conclusões dos estudos dedicados a um aspecto fundamental dodesenvolvimento. Ele foi elaborado pelos investigadores do BancoMundial, e não reflecte necessariamente as opiniões dos membros doConselho de Administração ou dos países que eles representam.

Joseph E. StiglitzPrimeiro Vice-Presidente e

Economista PrincipalEconomia do DesenvolvimentoBanco Mundial

vi.

Resumo

Sq UAS DÉCADAS APÓS O SURGIMENTO DO VÍRUS

da imunodeficiência humana (VIH), calcula-seque o número de pessoas infectadas é de 30 mi-

-1 lhões, tendo o número de óbitos causados pelasíndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA)

al sido estimado em 6 milhões. Cerca de 90 porcento dos casos de infecção pelo VIH foram detectados nos países emdesenvolvimento, nos quais esta doença já reduziu, em alguns casos, aesperança de vida em mais de dez anos. A epidemia do VIH já estágeneralizada em muitos países da África Subsariana e é possível queesteja prestes a explodir noutras regiões. Visto a maioria das pessoasatingidas pela SIDA serem jovens adultos na pujança da vida, estadoença faz pagar um pesado tributo aos membros sobreviventes dassuas famílias, sobretudo às crianças, e poderá vir a exacerbar a pobreza eas desigualdades. Esta epidemia causa evidentemente uma enormedevastaçáo nos seres humanos, mas os países de baixos rendimentosenfrentam um grande número de outras necessidades prementes. Deque maneira devem os governos dos países em desenvolvimento e osmembros da comunidade internacional fazer frente a esta situação?

Para responder a esta pergunta, o relatório intitulado Fazer frente àSIDA: as prioridades da acção pública perante uma epidemia mundialapoia-se em três ramos do conhecimento: a epidemiologia do VIH; osprincípios de saúde pública em matéria de luta contra as doenças; esobretudo a economia pública, ciência que tem por objectivo avaliar asescolhas implicadas na afectação de recursos públicos limitados. Se orelatório se apoia principalmente neste último tipo de análise, isso nãosignifica de modo algum que nós não apreciamos a validade de outrospontos de vista. Numerosos estudos foram dedicados a esta epidemia,inseridos na óptica da saúde pública, das ciências médicas, e dos direi-


tos humanos. O presente documento, que é um relatório do BancoMundial sobre as políticas de acção pública, distingue-se dos outros namedida em que se coloca mais sob a óptica dos responsáveis pela acçãopública que operam fora do sector de saúde para guiar os esforçosnacionais de luta contra a doença. A este auditório, o relatório apre-senta o argumento que a SIDA é um problema de grande envergadura,que está a agravar-se, e que as autoridades públicas podem e devemfazer frente a esta epidemia, esforçando-se por evitar o surgimento denovos casos de infecção e por atenuar o impacto das infecções que jáocorreram. Ele chega à conclusão de que algumas políticas de acçãopública serão muito mais eficazes do que outras para reduzir a propaga-ção do VIH e minorar o seu impacto, e estabelece um quadro desti-nado a ajudar a fazer a distinção entre as actividades que podem serempreendidas pelas famílias e o sector privado, inclusivamente as orga-nizações não governamentais (ONG), aquelas que deveriam ser empre-endidas pelos governos dos países em desenvolvimento, e as que deve-riam receber um apoio mais decidido da comunidade internacionalinteressada no desenvolvimento.

Embora possam ser apresentados argumentos claros a favor da inter-venção governamental para diminuir o ritmo de propagação do VIH, asnormas sociais e os aspectos políticos colocam obstáculos singulares.Isso é especialmente o caso durante as fases iniciais da epidemia, isto é,na altura em que a intervenção do Estado seria mais benéfica, mas emque a gravidade potencial do problema ainda não é aparente. Segundoo relatório, as autoridades públicas têm o dever de aprovar e subvencio-nar as intervenções preventivas que permitem reduzir os riscos de aqui-sição e transmissáo do VIH, sobretudo nas pessoas que correm ummaior risco de contrair e propagar o vírus, protegendo-as simultanea-mente contra a estigmatização.

O relatório é um documento de estratégia. Foi escrito para informare motivar os líderes políticos, os responsáveis pela acção pública e osespecialistas em desenvolvimento a apoiarem a comunidade de saúdepública, a sociedade civil interessada e as pessoas que vivem com SIDAa enfrentar esta pandemia. Alguns leitores poderão já saber muito sobreas políticas públicas e o VIH/SIDA; outros poderáo considerar estadoença pela primeira vez sob uma perspectiva de saúde pública. O rela-tório interessa aos países que se encontram no estádio inicial da epide-mia, assim como àqueles que sofrem a devastação causada por estadoença há mais de uma década. Se bem que o relatório cite exemplosde programas adoptados em numerosos países, com resultados extraor-

RESUMO

dinários em alguns deles, ele não pretende de modo algum ser um guiaprático para a concepção e execução de programas específicos. Há mui-tas outras fontes desse tipo de informações, cuja enumeração estariafora do alcance deste relatório. O que efectivamente fornece o relatórioé uma estrutura analítica para se decidir quais das intervenções governa-mentais deveriam ser prioritárias para abordar a epidemia do VIH/SIDA nos países em desenvolvimento, preconizando, com base nessaestrutura, uma estratégia geral que poderá ser adaptada pelos países, emfunção dos seus recursos e da fase atingida pela epidemia.

Capítulo 1 A SIDA: um desafio para o Estado

E STE CAPíTULO APRESENTA INFORMAÇÕES DE ORDEM GERAL

acerca da natureza do VIH/SIDA, da amplitude da epidemia e doimpacto presente e futuro sobre os indicadores de bem-estar, tais

como a esperança de vida, a saúde, e o crescimento económico. Visto aSIDA atingir os adultos nos anos mais produtivos da sua vida econó-mica, e ser quase sempre fatal apesar dos avanços recentes da medicina,ela reduz a esperança média de vida (por vezes drasticamente), aumentaa procura de cuidados médicos, e muito provavelmente exacerba apobreza e as desigualdades. A interacção entre as políticas de desenvolvi-mento económico e o VIH é complexa: as informações recolhidas nosdiferentes países levam com efeito a pensar que a epidemia da SIDAprovavelmente afecta e é afectada pelo desenvolvimento económico.

Contudo, os decididores políticos têm frequentemente hesitado emintervir. Confrontados à concorrência na procura dos escassos recursospúblicos, e conscientes de que o VIH/SIDA é transmitido sobretudoatravés de comportamentos sexuais privados e do consumo de estupefa-cientes por injecção, os governos poderáo concluir que a doença não éuma prioridade pública. Fundando-se em princípios bem assentes rela-cionados com o papel a desempenhar pelo governo, os quais fazemparte da economia pública, este capítulo explica a razão pela qual osgovernos devem participar activamente na luta contra a SIDA.

Partindo do princípio que o governo tem por missão melhorar obem-estar económico e promover a distribuição equitativa do produtoda sociedade, o capítulo aplica a economia pública para arguir que ogoverno não pode relegar a luta contra o VIH/SIDA para o sector pri-vado. Em primeiro lugar, nos países que desejam subvencionar a maior

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parte do custo dos cuidados de saúde, a SIDA vai engendrar enormesdespesas para o governo relacionadas com os cuidados de saúde; isto éem si uma justificação suficiente para a prevenção precoce e eficaz. Emsegundo lugar, sempre que uma transacção entre duas partes impõeefeitos negativos, ou externalidades, a uma terceira pessoa - como é ocaso de uma relação sexual entre duas pessoas que faz aumentar o riscode infecção pelo VIH a outros parceiros - a intervenção do governo éjustificada com base nos princípios de economia pública. Em terceirolugar, a difusão de informações sobre o estado da epidemia ou da-eficá-cia dos remédios alternativos corresponde à definição dos economistasde bem público, isto é, uma coisa que beneficia a sociedade mas que osempresários do sector privado não são suficientemente incentivados aproduzir por si mesmos. O argumento da economia pública é que osgovernos podem frequentemente melhorar o bem-estar da sociedade,assegurando a prestação adequada desses serviços. Em quarto lugar, asautoridades públicas devem esforçar-se por impedir a propagação daepidemia e atenuar os seus efeitos por razões de equidade e de amercea-mento em relação aos pobres. Para terminar, os governos influenciam asnormas sociais e promulgam legislação que afecta os direitos, tanto dosque foram, como dos que não foram infectados pelo VIH. As medidastomadas para proteger as pessoas mais fracas e vítimas de preconceitos,sectarismos e exploração vão simultaneamente ajudar a proteger o con-junto da população contra a epidemia da SIDA.

Capítulo 2 Lições estratégicas fundadasna epidemiologia do VIH

E M ALGUNS PAÍSES, O VIH INFECTOU APENAS UMA íNFIMApercentagem da população e os seus efeitos são praticamenteinvisíveis; noutros países, o vírus propagou-se de maneira tão

generalizada que poucas famílias escapam à tragédia da doença e morteprovocadas pela SIDA. Como se explicam estas diferenças? Ao exami-nar a maneira como o VIH se transmite nas populações e os factoresbiológicos e de comportamento, este capítulo identifica os grandesprincípios epidemiológicos necessários para uma acçáo eficaz: estesprincípios servirão de base à formulação das medidas prioritárias que asautoridades públicas deverão tomar a fim de impedir a propagação doVIH (capítulo 3).

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RESUMO

Para que o VIH se possa manter no seio de uma população, é neces-sário que cada pessoa infectada o transmita, em média, a pelo menosuma outra pessoa durante o ciclo de vida. A rapidez com a qual ele sepropaga na população depende, tanto de factores biológicos, como docomportamento das pessoas. Entre os principais factores biológicosencontram-se o longo período assimptomático do VIH, o risco de in-fecção por contacto segundo o modo de transmissão, e a existência deco-factores, tais como a infecção por outra doença transmitida por viasexual (DTS). A transmissão do VIH pode, porém, ser drasticamenteretardada através de uma mudança de comportamento: redução donúmero de parceiros sexuais e de consumidores de estupefacientes, uti-lização de preservativo durante as relações sexuais, e utilização de mate-rial de injecção esterilizado. Até que exista uma vacina ou cura a preçoabordável para os países em desenvolvimento, a maneira mais eficaz deconter a epidemia será de dar às pessoas a possibilidade de reduzir oscomportamentos de risco que as expõem à infecção e facilitam a propa-gação do HIV. As medidas específicas que podem ser tomadas parareduzir esses comportamentos a nível dos indivíduos e da sociedade sãoexaminadas no capítulo 3.

A epidemiologia do VIH/SIDA sugere dois objectivos importantesque deveriam prosseguir os programas públicos para retardar e impedira propagação do VIH:

Agir o mais rapidamente possivel. Quase metade da população mun-dial vive em áreas nas quais a incidência do VIH é rara, mesmo entre aspessoas cujo comportamento poderia expô-las a um elevado risco deinfecção. Ao investir nos esforços de prevenção quando poucas pessoassão infectadas pelo VIH, antes de a SIDA se tornar um grave problemade saúde, os governos podem conter a epidemia a um custo relativa-mente baixo. Mesmo nos países nos quais o vírus já infectou umagrande parte da população, a tomada imediata de medidas de preven-ção eficazes permitirá salvar a vida a muitas pessoas que, sem isso,seriam infectadas.

Evitar a infecfão das pessoas mais susceptíveis de contrair e propagaro VIH. As pessoas que contraem o vírus não são todas igualmente sus-ceptíveis de o transmitir a outras pessoas. Aqueles que têm o maior nú-mero de parceiros e que tomam menos precauções (que não utilizampreservativo ou material de injecção esterilizado, por exemplo) têm maisprobabilidades de contrair e transmitir o vírus involuntariamente. Cadacaso de infecção pelo VIH que for evitado directamente nas pessoas,cujo comportamento implica um risco elevado, vai evitar indirectamente

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muitas infecções secundárias no resto da população - tem de um certomodo um efeito "multiplicador". As outras pessoas cujo comportamentoimplica um menor risco por terem um número reduzido de parceiros,por utilizarem sistematicamente preservativo, ou por utilizaram materialde injecção esterilizado, têm poucas probabilidades de propagar o VIH,mesmo se elas próprias forem infectadas. A probabilidade de uma pessoacontrair e transmitir o VIH é determinada pelo nível de risco que o seucomportamento implica. Os estudos sobre o comportamento mostramque as características individuais observáveis, como a ocupação, a idade,ou a orientação sexual, podem determinar em parte a existência de umcomportamento de risco e, assim, orientar os esforços de prevenção.Contudo, os indivíduos cujo comportamento é mais arriscado variam deum país para outro e de um período para outro. Por exemplo, os(as)profissionais do sexo têm um grande número de parceiros sexuais e, senão utilizarem preservativo, correm um risco muito elevado de contraire, involuntariamente, propagar o vírus. Em contrapartida, nas regiõesnas quais eles(elas) usam normalmente esse tipo de protecção, as outraspessoas é que correm um maior risco de contrair e propagar o VIH.

O capítulo termina com uma descrição geral do nível e da distribui-ção do VIH nos países em desenvolvimento, por região. Nos países nosquais a epidemia é nascente, a prevalência do VIH é baixa, mesmoentre as pessoas cujo comportamento é muito arriscado. Nos países nosquais a epidemia é "concentrada", os casos de infecção são muito fre-quentes nas pessoas cujo comportamento é mais arriscado, estandoassim preenchidas as condições para que o VIH se propague ao resto dapopulação. Nos países nos quais a epidemia é "generalizada", a preva-lência do VIH é elevada mesmo nas pessoas cujo comportamento nãoexpõe os outros à contaminação provocada pelo VIH. O estádio atin-gido pela epidemia tem importantes implicações para as medidas prio-ritárias que os governos devem tomar a fim de evitar a propagação doVIH, como é explicado no capítulo 3.

Capítulo 3 Estratégias eficazes e equitativas deprevenção das infecções causadas pelo VIH

A POLITICA PÚBLICA PODE AFECTAR OS COMPORTAMENTOSprivados conducentes à propagação do VIH? No caso afirma-tivo, quais são as medidas que os governos deveriam tomar

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RESUMO

prioritariamente para produzirem um maior impacto? É a estas duasperguntas fundamentais que este capítulo tenta responder.

Apesar de os comportamentos que levam à propagação do VIHserem de natureza privada, os governos têm a faculdade de escolher osmeios de influenciar as decisões das pessoas que correm um maior riscode contrair e propagar o vírus. As políticas públicas podem influenciardirectamente o comportamento individual que implica um risco ele-vado, seja reduzindo os "custos" de um comportamento mais seguro(como, por exemplo, subvencionando a prestação de informações devários tipos, os preservativos e o acesso a material de injecção não con-taminado), seja incrementando os "custos" dos comportamentos sus-ceptíveis de propagar o VIH (como, por exemplo, tomando medidas deluta contra a prostituição ou o consumo de estupefacientes por viainjectável). Este capítulo descreve o êxito obtido pelos programas doprimeiro tipo. Se bem que a segunda abordagem seja por vezes atraentedo ponto de vista político, a epidemia pode ser exacerbada por medidasque tornam difícil atingir as pessoas com maior probabilidade de con-trair e disseminar o vírus, e encorajá-las a adoptar um comportamentomais seguro.

Uma abordagem complementar importante é a de promover umamudança de comportamento indirectamente, por meio de políticas quevisem a eliminar os constrangimentos sociais e económicos que se colo-cam à adopção de um comportamento mais seguro. Um conjunto deactividades consistiria em promover normas sociais conducentes a com-portamentos mais prudentes, o que inclui tornar o preservativo social-mente mais aceitável. Outro conjunto de actividades visaria melhorar acondição feminina, pois o baixo estatuto social e económico da mulherreduz a sua capacidade para insistir na fidelidade sexual e negociar rela-ções sexuais seguras. Nestas políticas estão incluídas aquelas que elevamo nível de instrução da mulher e as suas oportunidades de emprego;que garantem os direitos básicos de herdar, de serem proprietárias e deterem a custódia dos filhos menores; e que proíbem e castigam severa-mente a escravatura, o estupro, os maus tratos conjugais e a prostituiçãoinfantil. Finalmente, as políticas tendentes a reduzir a pobreza abranda-rão os constrangimentos económicos enfrentados pelos pobres quandose trata de pagar pelos serviços essenciais de prevenção do VIH, taiscomo, o tratamento das doenças transmitidas sexualmente (DTS) e opreservativo. Muitas destas acçóes têm por objectivo fundamental odesenvolvimento, assim como numerosos outros benefícios, além deretardarem a propagação do VIH. Os benefícios são por vezes dificeis

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de quantificar, mas eles complementam em grande medida as políticasque afectam directamente os custos e benefícios dos comportamentosde risco.

Que estratégia de prevenção deveriam os governos prosseguir paraproduzirem o máximo de impacto com recursos limitados? Aplicandoos princípios da economia pública, o Estado deve ele mesmo financiarou realizar as intervenções essenciais para cessar a propagação do VIH,mas que náo suscitam interesse suficiente nas pessoas ou empresas paraque estas aceitem assumir o seu custo. Como indicado no capítulo 1, astrês áreas principais nas quais isto se aplica são: a redução das externali-dades negativas dos comportamentos de risco, o fornecimento ou aregulamentação dos bens públicos, e a protecção dos pobres contra ainfecção pelo VIH. Os programas concebidos para atingir estes objecti-vos vão melhorar a eficácia e a equidade dos esforços de prevençáo dosector público. Adicionalmente, como demonstrou o exame dos facto-res epidemiológicos apresentados no capítulo 2, os programas serãomais eficazes se as autoridades agirem rapidamente e conseguirem evitaro surgimento de novos casos de infecção em indivíduos que correm ummaior risco de contrair e propagar o vírus. Os princípios de economiapública, assim como os princípios epidemiológicos, mostram portantoaté que ponto é importante tomar prioritariamente medidas que visema evitar os casos de infecção nas pessoas que correm um maior risco decontrair e transmitir o vírus. As diferentes componentes dos programaspoderão ter efeitos directos ou indirectos, e um impacto mais imediatoou a mais longo prazo, mas a eficácia com a qual eles permitem retardara propagação da epidemia depende do grau da sua contribuição paraalcançar este objectivo. Estas recomendações não visam limitar a esferade acçáo dos governos que dispõem de amplos recursos e estão dispos-tos a realizar esforços suplementares. O relatório, mais exactamente,limita-se a descrever um programa mínimo de actividades que deveriamempreender todos os países para melhorarem a eficácia e equidade dosprogramas de prevenção, e uma ordem racional para eles desenvolverema sua acção, segundo os meios que tiverem à sua disposição.

Os governos dispõe de muitos meios para executar esta estratégia,tais como, a prestação directa de serviços, as subvençóes, os impostos eos poderes de regulamentação, e muitas vezes recorrem simultanea-mente a vários destes métodos para atingir qualquer um dos objectivosvisados. A fim de maximizar o impacto dos escassos recursos, os progra-mas públicos de prevenção deveriam conduzir a evitar o maior número

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RESUMO

possível de infecções secundárias causadas pelo VIH, por cada dólarretirado dos recursos públicos. Adicionalmente, deveria ser dada a prio-ridade às intervenções que aumentam (e não se substituem a) os servi-ços do sector privado. Os programas de prevenção do VIH trazem fre-quentemente grandes benefícios à sociedade, além daqueles que estãoassociados à prevençáo da epidemia; esses benefícios, e as sinergias cria-das entre as intervenções e as políticas, deveriam ser levados em consi-deração na avaliação dos custos e benefícios. Algumas intervenções, taiscomo, o ensino em matéria de saúde reprodutiva e de VIH/SIDA nasescolas, oferecem benefícios sociais generalizados além dos benefíciosassociados à prevenção do VIH, não são onerosos, e portanto são fre-quentemente um bom investimento. Os critérios existentes para alvejaros programas são imperfeitos, e também pode ser difícil atingir as pes-soas que correm um elevado risco de contrair e propagar o VIH. Émuitas vezes possível incrementar a eficácia em relação aos custos dosprogramas públicos de prevenção de infecções causadas pelo VIHfazendo participar na sua concepção e execução as ONG e outros gru-pos fortemente afectados.

Esta estratégia geral de prevenção, que se funda na epidemiologia dadoença e na economia pública, oferece uma orientação aos países emtodos os estádios da pandemia. Por exemplo, tanto a epidemiologiacomo a necessidade de reduzir as externalidades negativas do comporta-mento de alto risco militam a favor da concessão de fortes subvençóespara encorajar a adopção de um comportamento mais prudente pelaspessoas que maior risco correm de contrair e propagar o VIH. Este tipode acção, por si só, pode retardar consideravelmente a propagação deuma epidemia nascente. Nos países nos quais a epidemia está concen-trada e naqueles em que ela é generalizada, é essencial evitar a transmis-são do VIH entre as pessoas que correm e suscitam um maior risco,para atrasar a propagação da epidemia, e as medidas tomadas nesse sen-tido podem ter uma excelente relação custo-eficácia. Será contudonecessário, além disso, mudar os comportamentos arriscados para poderinverter a direcção seguida pela epidemia. À medida que esta se propa-gar, a eficácia em relação aos custos da prevenção, entre as pessoas cujocomportamento é moderadamente arriscado, aumenta. No que respeitaa equidade dos programas de prevenção do VIH nas áreas nas quais asua disseminação ainda não é generalizada, os governos podem protegermelhor os pobres se tomarem medidas antecipadas para evitar a pande-mia. Nos países nos quais a epidemia é generalizada, as autoridades

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FAZER FRENTE À SIDA: AS PRIORIDADES DA ACÇÃO PúBLICA PERANTE UMA EPIDEMIA MUNDIAL

públicas podem assegurar que os pobres tenham acesso às informações,pessoas competentes e meios que lhes permitirão proteger-se contraoVIH.

Embora este capítulo identifique alguns dos princípios básicos subja-centes a uma estratégia nacional eficiente e equitativa para evitar a dis-seminação do HIV, os países individuais têm que identificar a combina-ção específica de políticas, intervenções e programas necessários paraprosseguir esta estratégia de uma maneira eficaz em relação aos custos.A selecção dos programas depende necessariamente do país em questãoporque os custos e a eficácia das intervenções variam, evidentemente,muito de uma situação para outra, conforme os factores, como sejam, afase de avanço da epidemia, os padrões de comportamento sexual e deinjecção de estupefacientes, os factores socioeconómicos que podemconstituir um obstáculo à adopção de comportamentos prudentes, oscustos locais, e as capacidades de cada país. As características dos indiví-duos que mais correm o risco de contrair e transmitir o VIH tambémvariam muito de um país para outro.

Em que medida já estão os governos a prosseguir a estratégia suge-rida neste capítulo? Muitos países em desenvolvimento já iniciaramprogramas de prevenção da transmissão do HIV que abarcam todo umconjunto de intervenções, mas há poucas informações disponíveis sobreaté que ponto eles atingiram, colectivamente, as pessoas com um riscomais elevado de contrair e disseminar o HIV, e os levaram a adoptarum comportamento mais seguro. Do exame de alguns dados disponí-veis pode-se tirar algumas conclusões.

Em primeiro lugar, é deplorável a penúria de dados básicos sobre osesquemas de infecção pelo VIH e os comportamentos sexuais, sem osquais não é possível decidir de uma maneira racional sobre a afectação derecursos entre as diversas intervenções preventivas que podem ser efec-tuadas. Muitos governos, especialmente aqueles que enfrentam epide-mias nascentes ou não documentadas, necessitam de ampliar a sua co-lecta e análise de dados sobre o nível de infecção pelo HIV nos diferentesgrupos populacionais, e sobre a natureza e frequência dos comportamen-tos que favorecem a transmissão do vírus, especialmente nos países nosquais a epidemia apenas começa a propagar-se, ou nos quais os casos deinfecção não são declarados. É indispensável dispor deste tipo de infor-mações para se poder dar uma definição operacional dos indivíduos quecorrem um risco maior de contrair e transmitir o VIH. As autoridades

IO

RESUMO

públicas dos países nos quais a epidemia está concentrada ou generaliza-

da devem seguir de perto os custos e efeitos das intervenções para pode-

rem melhorar a relação custo-eficácia das acções de prevenção.

Em segundo lugar, apesar dos esforços mais decididos até agora reali-

zados, os programas que foram concebidos para modificar o comporta-

mento dos indivíduos que maior risco correm de contrair e disseminar

o vírus, só atingem um número muito pequeno desses indivíduos.

Parece que muito poucos programas nacionais avaliaram sistematica-

mente o alcance dos programas de prevenção do Estado e das ONG -

isto é, a proporção de pessoas mais susceptíveis de contrair e propagar o

vírus que beneficiam das acções de prevenção. É relativamente fácil e

pouco oneroso para o Estado atingir os membros de grupos profissio-

nais específicos, como os efectivos das forças armadas e da polícia, os

quais em muitos lugares têm mais parceiros sexuais do que o resto da

população. Ora, os programas de informação sobre o emprego de pre-

servativo e os métodos de prevençáo destinados a estes grupos são raros,

e os que existem são muitas vezes inadequados.Finalmente, a eficácia das actividades desenvolvidas pelo Estado para

fazer com que os pobres beneficiem de medidas de prevenção foi rara-

mente avaliada. Por exemplo, a distribuição subvencionada de preserva-

tivos é um meio muito eficaz para aumentar a sua utilização. Não se

sabe porém em que medida esse programa beneficia os pobres, aumenta

o uso de preservativos pelos indivíduos que mais frequentemente

mudam de parceiros, e completa ou substitui o fornecimento de preser-

vativos pelo sector privado.Os capítulos 2 e 3 alegam que a eficácia dos programas de prevenção

seguidos pelas autoridades públicas para impedir a propagação do VIH

depende, acima de tudo, de até que ponto eles reduzem os riscos

inerentes ao comportamento dos indivíduos mais susceptíveis de con-

trair e transmitir o vírus. Para concluir, o capítulo 3 do relatório indica

que o principal obstáculo a melhorar a eficácia dos programas públicos

de prevenção da difusão do VIH é a falta de determinação que demons-tram os responsáveis pela acçáo pública, quando se trata, primeiro, decolectar dados sobre a prevalência das infecções pelo VIH, os compor-

tamentos de risco e a relaçáo custo-eficácia das intervenções, os quaissão necessários para formular programas eficazes e, segundo, de colabo-rar de uma maneira construtiva com as pessoas mais susceptíveis decontrair ou transmitir o vírus.

II


Capítulo 4 Conviver com o impacto da SIDA

SE EM CERTOS PAÍSES AINDA É POSSIVEL EVITAR UMA EPIDEMIA

de SIDA de grandes proporções, noutros países o VIH já se pro-pagou ao conjunto da população. Que medidas eficazes e abordá-

veis poderão ser tomadas para ajudar os doentes com SIDA nos paísesem desenvolvimento? Que repercussóes terão a morbilidade e a morta-lidade associadas à SIDA sobre o sistema de saúde e sobre a pobreza? E,finalmente, de que maneira a sociedade e as autoridades públicaspodem atenuar esses efeitos? São estas as três questóes que são aborda-das no capítulo 4.

O impacto mais imediato, e também o mais fundamental, do VIR/SIDA é exercido sobre aqueles que contraem a doença. Este capítuloexamina a maneira na qual os medicamentos, que agem sobre as mani-festações e tratam as infecções oportunistas, podem atenuar o sofri-mento e prolongar a duração de vida produtiva das pessoas infectadaspelo vírus, por vezes a baixo custo. Contudo, à medida que o sistemaimunitário dos doentes se debilita, os tratamentos disponíveis tornam-se cada vez mais onerosos e a sua eficácia cada vez menos certa. A tera-pêutica antiretrovírica, que permitiu melhorar consideravelmente oestado de saúde de certos indivíduos nos países de rendimentos eleva-dos, é actualmente demasiado dispendiosa e exige serviços clínicos degrande envergadura para poder dar uma esperança realista aos milhõesde pobres com SIDA nos países em desenvolvimento. Em contrapar-tida, a análise dos diferentes tratamentos e opções dos cuidados desaúde revela que, se bem que estes transfiram frequentemente os custosdo contribuinte nacional para a colectividade local, os cuidados ofereci-dos às famílias pela colectividade fazem reduzir significativamente essescustos, permitindo esperar que a qualidade dos últimos anos de vidados doentes de SIDA possa ser melhorada a um custo razoável.

Em segundo lugar, a epidemia leva a um aumento da procura doscuidados médicos e à redução da oferta dos mesmos a uma determi-nada qualidade e preço. À medida que o número de pessoas infectadaspelo VIH aumenta, o acesso aos cuidados de saúde diminui e o seucusto ascende para o conjunto da população, inclusivamente para aspessoas que não estão infectadas, e o montante global das despesas desaúde sofre um incremento. Será provavelmente exercida pressão sobreos poderes públicos no sentido de estes aumentarem a participação do

12

RESUMO

Estado nos gastos com os cuidados de saúde, e subvencionarem o trata-mento dos casos de infecção pelo VIH/SIDA. Infelizmente, os recursossão limitados e os governos não podem, nem querem, onerar as despe-sas públicas de saúde em medida suficiente para compensar a subidados custos, de modo que, tanto num caso como no outro, a epidemiapode ter um impacto ainda mais pronunciado sobre o sector da saúde,e a maioria da população que não estiver infectada pelo vírus pode tercada vez mais dificuldade em obter tratamento. Os poderes públicospodem, contudo, tomar certas medidas. Eles devem assegurar-se que osdoentes infectados pelo vírus têm o mesmo acesso aos serviços de saúdeque as pessoas não infectadas, que sofrem de doenças comparáveis etêm a mesma capacidade de pagar. Acontece por vezes que as pessoasinfectadas pelo VIH são objecto de discriminação, é-lhes recusado tra-tamento, ou elas têm dificuldade em obtê-lo, não sucedendo o mesmoao resto da população. Também é verdade que as pessoas infectadaspelo VIH podem beneficiar de terapêuticas inovadoras subvencionadas,enquanto que os indivíduos que sofrem de outras doenças graves e difí-ceis de tratar não têm um acesso comparável a tratamentos de custosemelhante. Se bem que os doentes que sofrem de doenças associadasao VIH tenham necessidade, e devam beneficiar, de um conjunto deserviços diferentes das pessoas que têm, por exemplo, cancro, diabetesou uma nefropatia, conviria que eles pagassem a mesma porcentagemdos custos dos cuidados de saúde que recebem, tal como as pessoas quesofrem de outras doenças. Os poderes públicos poderiam e deveriamtambém fornecer, entre outras coisas, informações sobre a eficácia dosdiferentes tratamentos disponíveis para as doenças oportunistas e aSIDA, subvencionar o tratamento das DST e das doenças oportunistasinfecciosas, assim como lançar programas de segurança da transfusãosanguínea e do tratamento da SIDA, e proporcionar aos membros maispobres da população acesso aos cuidados de saúde, quer eles estejaminfectados pelo vírus quer não.

O terceiro grande impacto da epidemia é exercido sobre as famílias etem, de um maneira geral, uma influência sobre a magnitude e a inten-sidade da pobreza à escala nacional. O agregado familiar e a famíliaalargada enfrentam o melhor que podem o falecimento de adultos napujança da vida causado pela SIDA. E redistribuem os seus recursosretirando, por exemplo, as crianças da escola para que participem nostrabalhos domésticos, trabalhando mais horas, ajustando a estrutura fa-miliar, ou vendendo os seus bens; voltam-se também para os amigos e

13

FAZER FRENTE À SIDA: AS PRIORIDADES DA ACÇÃO PÚBLICA PERANTE UMA EPIDEMIA MUNDIAL

parentes para obterem ajuda monetária ou auxílio sob a forma de servi-ços. As famílias mais pobres que à partida dispõe de menos bens, têmmais dificuldade em fazer frente a tal situação. Os filhos podem sofrerdurante toda a vida as consequências de uma malnutrição agravada oude terem abandonado os estudos. As autoridades públicas e as ONGnão deveriam, porém, esquecer que os países de baixos rendimentos sãopovoados por famílias semelhantes a estas, as quais, se bem que nãotenham sido atingidas pela SIDA, são tão pobres que os seus filhos sãoigualmente desfavorecidos. Também há algumas famílias com recursossuficientes para poderem enfrentar o falecimento de um adulto sem ne-cessitarem da ajuda do Estado ou de uma ONG. Portanto, para pode-rem atingir o objectivo de equidade que se fixaram, as autoridades pú-blicas terão geralmente interesse em alvejar a sua ajuda, tendo em contaos indicadores directos de pobreza e a existência de um caso de SIDAna família, e não unicamente com base em um ou outro destes factores.O capítulo termina formulando recomendações específicas destinadas aassegurar que os recursos disponíveis beneficiem as famílias mais neces-sitadas, por meio de esforços concentrados na redução da pobreza e deprogramas concebidos para atenuar o impacto da epidemia.

Capítulo 5 Um esforço colectivo parafazer frente ao VIH/SIDA

OS GOVERNOS NACIONAIS TÊM O DEVER DE PROTEGER Apopulação, impedindo que a pandemia se propague e mino-rando os seus efeitos uma vez que esta estiver generalizada.

Eles não são, porém, os únicos a participarem nesse esforço. Os doado-res bilaterais e multilaterais têm dirigido e proporcionado recursos con-sideráveis para os programas nacionais de luta contra a SIDA, especial-mente nos países em desenvolvimento de baixos rendimentos. As ONGlocais e internacionais intervieram para prestar ajuda e, por vezes, inci-tar os governos hesitantes a tomarem medidas. O desafio que se colocapara os governos nacionais é o de definirem a sua contribuição para aluta contra a epidemia, prestando-a em colaboração com as outrasentidades.

Este capítulo já não trata das medidas específicas tomadas pelos paí-ses, mas das funçóes estratégicas que os diferentes protagonistas assu-mem no âmbito das políticas. Começa pela contribuição dos governos

14

RESUMO

nacionais e dos doadores para o financiamento da luta contra a SIDAnos países em desenvolvimento, argumentando que, em numerosos paí-ses, as autoridades públicas deveriam tomar medidas mais enérgicasnesta área, seja directamente, seja em colaboração com as ONG.Muitos tipos de ONG contribuem potencial e efectivamente para esteesforço, inclusivamente as firmas com e sem fins lucrativos, as socieda-des de beneficência com um amplo raio de acção, e os "grupos de afini-dade" formados por pessoas afectadas pelo VIH/SIDA. O capítulo faznotar em seguida que, apesar das contribuições substanciais que investi-ram para combater a epidemia, os doadores bilaterais e as organizaçõesmultilaterais não prestam suficiente atenção à necessidade urgente deaumentar o volume dos investimentos destinados aos bens públicosinternacionais e, nomeadamente, a difundir informações sobre as abor-dagens de prevenção e os métodos de tratamento e de investigação paraencontrar uma vacina que dê resultado nos países em desenvolvimento.Adicionalmente, os doadores bilaterais e multilaterais têm a responsabi-lidade de coordenar mais efectivamente as suas actividades a nívelnacional. Para concluir, o capítulo examina a maneira como a opiniãopública e a política orientam a luta contra a SIDA, como os governosdos países em desenvolvimento podem aproveitar os conselhos dos dife-rentes parceiros e colaborar com eles a fim de atenuar e ultrapassar osobstáculos que se põe à tomada de medidas racionais de luta contraa SIDA.

Capítulo 6 Das lições do passado para asperspectivas futuras

RELATóRIO TERMINA COM UMA RECAPITULAÇÃO DAS

principais recomendaçóes formuladas para a acção pública, eexamina as oportunidades que têm os países de agir sobre a

evolução da epidemia nos seus diferentes estádios.

Épossível obter informações sobre os aspectos económicos do VIH/SIDAatravés da Worid Wide Web, dirigindo-se a http.:/www. worldbank.org/aids-econ/.

'5

indice do Relatório

Prefácio

Introdução

A Equipa Encarregada do Relatório

Agradecimentos

Definições

Resumo

1. A SIDA: um desafio para o EstadoO que é a SIDA e de que maneira se propaga?O impacto da SIDA sobre a esperança de vida e a saúdeA SIDA e o desenvolvimentoO papel do Estado no contexto da SIDAOs obstáculos colocados pelas normas sociais e políticas na luta

contra a SIDAEstrutura geral do relatórioApêndice 1.1 Diferentes estimativas da amplitude actual e futurada epidemia do VIH/SIDA

2. Lições estratégicas fundadas na epidemiologia do VIHIncidência e prevalência do VIH, mortalidade da SIDAA biologia e o comportamento influem na propagação do VIHConsequências para a acção públicaNível e distribuição das infecções pelo VIH nos países emdesenvolvimento

3. Estratégias eficazes e equitativas de prevenção do VIH/SIDAInfluenciar o comportamento das pessoasReduzir os obstáculos sociais à adopção de um comportamentoprudente

Estabelecer as prioridades da acção pública para evitar apropagação do VIH

Medidas tomadas pelas autoridades públicas

i6

RESUMO

4. Conviver com o impacto da SIDAOs cuidados de saúde para os doentes de SIDAA política de saúde e as escolhas difíceis impostas por uma grave

epidemia de SIDAA SIDA e a pobreza: a quem se deverá prestar ajuda?Como podem as autoridades públicas lidar com o impacto doVIH/SIDA sobre os cuidados de saúde e a pobreza

5. Um esforço colectivo para fazer frente ao VIH/SIDAAs autoridades públicas, os doadores e as ONGOs financiamentos bilaterais e multilaterais e o estádio da epidemiaQuem vai investir na informação e na tecnologia?Ultrapassar os obstáculos a uma política da SIDA eficaz

6. Das lições do passado para as perspectivas futurasAs lições obtidas com a experiência dos últimos 20 anosO papel das autoridades públicasAs oportunidades de mudar o curso da epidemiaOs desafios que se colocam à comunidade internacional

ApêndicesApêndice A: Avaliações rigorosas de intervenções realizadas para

evitar a transmissão do VIH nos países em desenvolvimentoApêndice B: Alguns estudos sobre a relação custo-eficácia das

intervenções de prevenção nos países em desenvolvimentoApêndice estatístico

Nota bibliográfica

Documentos de referência

Bibliografia

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9 780821 341407

ISBN-0-821 3-41 40-5

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