- El EES es anatómico, constituido por el musculo cricofaringeo. El EEI, es funcional y puede alterarse funcionalmente.

- Tratamiento. Grado I y II: Anti H2 Grado III y IV: IBP. Si es grado moderado a severo, someter a cirugía. FUNDO APLICATURAS: F. Nissen, Toupet y Door. La preferible es Nissen. Toupet y Door se usa como terapia adicional a ACALASIA (tratada con miotomía de Heller)

- Gastropexia de Hill: Cirugía para ERGE cuando el esófago es corto. - Toxina botulínica contraindicada en ERGE por la dilatación que produce y aumenta el

reflujo.- DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS:

o VERDADEROS: Tiene todas las capas del esófago. PSEUDIVERTICULOS: Tienen solamente la mucosa y submucosa.

o La mayoría con pseudodiverticulos. D. ZENKER: Se carácterriza por estar ubicado entre la faringe y el esófago. Encima del músculo cricofaríngeo. Aumento de la presión a nivel esofágico y herniación de la mucosa en un punto débil. Aparición por pulsión. Diagnóstico mediante : Esofagograma que manifiesta una saculación posterior. Endoscopía está CONTRAINDICADA porque el endoscopio puede perforar el divertículo. Tto: <5cm: MIOTOMÍA DEL CRICOFARÍNGEO. >5CM: MIOTOMÍA DEL MUSCULO Y DIVERTICULECTOMÍA.

- ULCERA PÉPTICA: H. pylori predomina en úlceras duodonelaes (90%), las gástricas (70%) y segundo lugar uso de AINES.

o U. duodenal: Ubicada principalmente en la primera porción del duodeno. Dx: Test de ureasa, Rx baritada. Tto: Erradicador

o U. gástrica: Clasificación de Johnson según localización-> I: Cuerpo, II: Prepilórica y duodenal, III prepilórica y IV cardias. La tipo II y III se asocian con hipersecresión de ac.gástrico. La más frecuente es la tipo I. Clínica: Dolor abdominal y vómitos.

o Tto quirúrgico se enfoca a las complicaciones: 1) HEMORRAGIA, localizadas principalmente en la parte posterior del duodeno, comprometiendo la arteria gastroduodenal y predisponiendo a muerte, es la que más sangra. Forma de presentación son las melenas o hematemesis. Dx: Endoscópico., si persiste se hace un parche de la lesión sangrante. 2)PERFORACIÓN-> Principalmente en la cara anterior del duodeno, que permite que el epiplón se lleve sobre la úlcera (omentoplastía o parche de Graham). La úlcera duodenal es la que más frecuentemente se perfora. Se presenta como un dolor súbito en el epigastrio. Por la perforación hay rápidamente signos peritoneales. Dx: Radiografía de pie: Presencia de aire por debajo de los hemidiafragmas (neumoperitoneo ) – TTO. QUIRURGICO DE EMERGENCIA . 3) OBSTRUCCIÓN: Principalmente la u.duodenal crónica, con síntomas de síndrome pilórico, teniéndose que resecar la sección afectada. Billroth I, II o Y de Roux -> TTO ELECTIVO. 4) PENETRACIÓN-> Sobre todo en la part posterior del estómago, que penetra a la cabeza del páncreas.

- INERVACIÓN GÁSTRICA: Inervación del tubo superior y medio dadas por el nervio vago, que pasan por delante del esófago y al llegar al cardias emite ramas a la derecha

(R. hepatobiliares que da una rama directa para el píloro N. pilórico relajación), al pasar, se convierte en el N. gástrico anterior o N. de Latarjet anterior, que transita por la curvatura menor del estómago, da ramas que van al fondo, cuerpo (ramas secretoras) y antro (trípode o pata de cuerpo son motoras) . El N. vago posterior a a la derecha del esófago, da una rama para el plexo celiaco, gracias a eso la inervación llega al duodeno, yeyuno, ileon, ciego, apéndice colon ascendente y 2/3 del c. transverso, luego de dar la rama celiaca, se llama nervio gástrico posterior, la primera rama se llama N. criminal de Grassi. Vagotomía troncular Secciona el vago por encima de la rama hepática (quitándole inervación a todo el estómago), disminuyendo la secreción del A. gástrico. Y como ya no hay inervación para la vesícula, predisponinendo a colelitiasis. El antro por no tener inervación, produce retención gástrica. Por todo esto, se tiene que adicionar una piloroplastía, que secciona las fibras pilóricas, dejándolo dilatado constantemente. Recordar que esta vagotomía es de emergencia, ante pacientes con úlcera sangrante.

Vagotomía selectiva -> Secciona por debajo de las ramas hepáticas y celiacas. Reduciendo la secreción del ácido gástrico y continúa la retención gástrica por denervación del antro. Vagotomía supraselectiva (gástrica proximal o de célular parietales) -> Se cortan todas las ramas que van al fondo y al cuerpo, buscándose disminuir la secreción de HCl. Deja integridad neuromotora,y el paciente ya no tendría retención gástrica. Ya no se hace piloroplastía. Indicada para úlcera duodenal refractaria al tto.

- TTO. QUIÚRIGO EN ÚLCERA PÉPTICA: Refractariedad a tto. Médico, o complicaciones. U. duodenal refractaria -> VAGOTOMÍA SELECTIVAHemorragia o perforación -> (UREASA -) : VAGOTOMÍA TRONCULAR BILATERAL , (UREASA +) CIERRE SIMPLE + TTO. ERRADICADOREstenosis por UP o U. gástrica refractaria -> VAGOTOMÍA TRONCULAR + ANTRECTOMÍA Y RECONSTRUCCIÓN TIPO B I, BII(REFLUJO ALCALINO, ASA AFERENTE Y EFERENTE)) Y Y RUOX(ES LA QUE TIENE MENOS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS)