Repercusión neurológica derivada de la exposición a vibraciones mecánicas: valoración y prevención.

Autora: Mª Josefa Ruiz Figueroa Mayo-2011

La manera en la que trabajamos condiciona nuestra salud tanto positiva como

negativamente. Cuando la influencia es negativa, es decir, puede provocar o facilitar la aparición de daños (lesiones o enfermedades) hablamos de la existencia de Riesgos Laborales. Los riesgos laborales se definen, de hecho, como condiciones de trabajo que pueden –con una cierta probabilidad- producir daños a los trabajadores.

La Medicina del Trabajo se ocupa, entre otras funciones, de estudiar, prevenir, reconocer, tratar y valorar los problemas de salud que pueden derivarse o atribuirse a las condiciones en que trabajan (o trabajaron) los pacientes. Algunos de estos daños afectan al Sistema Nervioso Central o Periférico y, por tanto, son de interés directo de la Neurología.

Una afectación del Sistema Nervioso Periférico característicamente atribuible a un tipo específico de trabajo son los síndromes angioneuróticos y neurosensoriales contemplados en la vigente Lista de Enfermedades Profesionales en el Grupo 2, Agente B.: “relacionadas con las vibraciones mecánicas” . Es decir, que la condición de trabajo asociada a la aparición de estos cuadros es el manejo de herramientas vibrátiles, en tareas en las que el equipo de trabajo comunica su vibración (1) y energía a los tejidos y estructuras corporales de los segmentos corporales con los que contacta (mano y brazo, habitualmente) y ello genera síndromes propios. En otras situaciones de trabajo, la vibración es trasmitida al cuerpo como un conjunto y genera otro tipo de procesos. En ambos casos se trata de trabajadores que tienen como riesgo laboral la EXPOSICIÓN LABORAL A VIBRACIONES y que, en consecuencia, pueden sufrir alguna de las formas principales de afectación debida a este riesgo:

1. El Síndrome de Vibraciones Mano-Brazo. 2. El Síndrome de Vibraciones de Cuerpo Completo.

La exposición laboral a vibraciones , por tanto, presenta dos formas bien diferenciadas tanto en el origen como en el resultado, que son:

-De cuerpo completo

Ocurren cuando el cuerpo está apoyado en una superficie vibrante. Por ejemplo, sentado en un asiento que vibra, de pie sobre un suelo vibrante o recostado sobre una superficie vibrante. Se presentan en todas las formas de transporte (vehículos de transporte público o como equipos de trabajo) y cuando se trabaja cerca o apoyándose en maquinaria industrial pesada. Son los casos de tractores y carretillas mecánicas, pero también de coches, trenes…

1 Movimiento ondulatorio que se transmite por medio material –aire, líquido o sólido-.

-Mano-brazo En este caso, las vibraciones entran en el cuerpo a través de las manos, en tareas en las que se agarran o empujan herramientas o piezas vibrantes con las manos o los dedos. Son HERRAMIENTAS VIBRATORIAS una gran variedad de instrumentos de trabajo dedicados a una serie de tareas especialmente frecuentes en las actividades industriales de:

• Minería • Construcción, Obras Públicas • Agricultura, jardinería, silvicultura. • Mecánica (talleres, industrias)

En la Tabla 1. aparecen listadas algunas herramientas vibratorias, agrupadas por tipo, con indicación de las tareas para las que se utilizan, y la Ilustración 1.- muestra la imagen de algunas especialmente significativas.

Tabla 1.- Herramientas vibratorias. Tipos y tareas asociadas.

MÁQUINAS ROTATIVAS

Perforadoras Amoledoras:

• de barra • recta • alisadora de eje vertical • de disco-tronzadora

Lijadora de ángulo Tronzadora de dientes articulados Sierra circular

Perforación de agujeros en todos los materiales distintos del hormigón Trabajos de acabado Desbarbado de piezas coladas. Rectificado de soldaduras Trabajos medios de rectificado y grandes trabajos de desbaste Tronzado de tubería, de chapa de perfiles, de bebederos de colada sobre piezas de fundición Trabajos ligeros de rectificado, lijado y pulido de acabado Tala y poda de árboles Aserrado de todos los materiales de construcción

MÁQUINAS ALTERNATIVAS

Lijado de banda Cepillo Serrucho de punta Cizalla de chapa roedora Lijadora alternativa y de movimiento orbital Trituradora de hormigón. Martillo picador, apisonadora

Refrentado de madera y metales Refrentado de madera Estampado de materiales, tales como madera y chapa Refrentado de madera y metal, trabajos de acabado Demolición, perforación de trincheras, apisonado de relleno

MÁQUINAS PERCUTORAS

Pisón de banco y pisón de mango largo Martillo cincel Martillo remachador Martillo descascarillador

Compresión de arena y materia refractaria Cincelado (cordón de soldadura), desbarbado (piezas coladas), corte de chapas. Ensamble de chapas por remaches Decapado, limpieza

MÁQUINAS ROTOPERCUTORAS

Martillo perforador pesado (masa mayor de 10 Kgs) Martillo perforador ligero (masa menor de 10 Kgs),

Perforación de rocas (gran profundidad para minería) Perforación de agujeros en todos los materiales, tales como hormigón, ladrillos, etc

Ilustración 1.- Imagen de los tipos básicos de herramientas vibratorias

Las vibraciones se comportan, entonces, como una forma de energía que

interacciona con la anatomía y fisiología del trabajador, y repercute tanto a largo como a corto plazo determinando cambios tisulares y funcionales. Los efectos que producen varían en función de unos factores que podemos llamar ‘propios de la vibración’; pero, también, de otros que se comportan como coadyuvantes, y que se sitúan tanto en la situación de trabajo como en las propias circunstancias de salud del trabajador. Teniendo en cuenta que para la salud laboral el interés de la gestión de este riesgo radica en la posibilidad de intervenir para prevenir el daño, preferimos clasificar los factores que intervienen en función de este criterio: por un lado, están las causas ‘extrínsecas’, sobre las que sí es posible actuar con intervenciones preventivas; por el otro, están los factores ‘intrínsecos’, que al tratarse de características propias del trabajador permiten detectar a los trabajadores con especial sensibilidad para el riesgo.

1. Causas extrínsecas, del trabajo (susceptibles de intervención):

� PROPIAS DE LA VIBRACIÓN

• La frecuencia (número de veces que se produce la oscilación por segundo), la amplitud (longitud del movimiento, distancia entre un punto de referencia hasta el extremo del recorrido) y la dirección con que se produce la vibración

• La aceleración (2) de la vibración en cada uno de los tres ejes de coordenadas (balanceo –x- , cabeceo –y-, deriva –z-)

� NIVEL DE EXPOSICIÓN

• Viene determinado por la aceleración junto con la duración y ritmo de la exposición (diaria y acumulada en el tiempo total de trabajo)

• La parte del cuerpo con la que interacciona.

2 Variación de velocidad desde 0 hasta el máximo en cada ciclo.

� FACTORES AMBIENTALES

• El frío y la humedad ambiente en el puesto de trabajo

• El ruido

• Las prendas de vestir, guantes…

2. Causas intrínsecas o factores de especial sensibilidad:

- La juventud de los sujetos expuestos (menores de 20 años)

- El tamaño y constitución del cuerpo

- La postura y tensión muscular del sistema mano-brazo

- La fuerza de apoyo y prensión de la herramienta o pieza vibrante

- La experiencia y destreza profesional

- Antecedentes de congelación, de traumatismos en mano/brazo, con afectación arterial y/o neurológica, o de trastornos de la circulación periférica (sabañones…)

- Consumo de fármacos o tóxicos vasoactivos (incluido el tabaco)

Ahora bien, entre todos ellos, el factor que de manera fundamental determina la repercusión en el trabajador es la frecuencia de la vibración . De ella depende que el fenómeno principal del que se deriva el efecto en los tejidos y estructuras anatómicas será:

� Transmisión � Resonancia � Atenuación

Ilustración 2.- Relación entre rango de frecuencia y efecto fisiológico

� Las vibraciones de Muy Baja Frecuencia se transmiten a todo el cuerpo, y la sintomatología principal se asocia a la oscilación del tronco y cabeza y a la estimulación del laberinto (oído interno).

� Las vibraciones de Baja Frecuencia provocan el fenómeno de Resonancia, es decir, son frecuencias a las que el cuerpo humano presenta una respuesta mecánica máxima y amplifica la vibración, de manera que afecta a diferentes órganos y sistemas y dan trastornos a diversos niveles: la transmisión cerebral, la agudeza (disminución) y campo visual, y sobrecarga columna vertebral.

� Cuando las vibraciones son de Alta frecuencia el alcance de la transmisión disminuye progresivamente a medida que aumenta la frecuencia, de manera que:

o Hasta 150 Hz: las lesiones se concentran en muñeca, codo y hombro. o Mayor de 150 Hz: la energía se disipa en los tejidos blandos de manos

y dedos De manera que en el segmento afectado se producen alteraciones vasculares, neurológicas y ostearticulares.

De resultas de estos efectos las patologías atribuibles a la exposición crónica a

las vibraciones mecánicas se clasifican según la frecuencia de la vibración, en las siguientes:

� Síndrome por vibraciones de cuerpo completo

• a muy baja frecuencia:

1. “mal de los transportes” (mareo)

• a baja frecuencia:

1. trastornos del sistema vegetativo (inestabilidad, hipotensión)

2. trastornos de la visión

3. patología lumbo-sacra (lumbalgia y radiculitis)

� Síndrome de vibraciones mano-brazo (SVMB)

• por altas frecuencias:

hasta 50 Hz 1. Trastornos osteoarticulares: artrosis de muñeca y codo,

Enfermedad de Kienböch y Enfermedad de Koehler

mayor de 50 Hz: 2. Trastornos neurológicos: Síndrome del túnel carpiano

3. Trastornos neuro-vasculares: Síndrome de dedo blanco por vibraciones (Raynaud secundario o FENÓMENO DE RAYNA UD), con:

• Crisis de palidez brusca en los dedos de las manos

• Se desencadena por el frío o por el uso de herramientas vibrantes

• Desaparece espontáneamente.

• Se acompaña de alteración de la sensibilidad nocic eptiva.

• Progresivamente se hace más frecuente, más extensa y más grave

Las pautas diagnósticas no difieren de las que se utilizan para estos cuadros cuando se derivan de cualquier otro origen:

TEST de TINNEL TEST de ALLEN

TEST de PHALEN TEST de PROVOCACIÓN por FRIO

7’ (normal)

22’

30’ (daño severo)

Agua a16º¿tiempo? 28°

En relación al Diagnóstico diferencial de las Radiculopatías crónicas (hernia discal, estenosis del canal…) nos referiremos al Algoritmo diagnóstico que plantea el Grupo de Trabajo de la SEN (Ilustración 3.- ) donde se señalan 3 posibles causas (la 1, 7 y 9) entre los 9 grupos etiológicos incluidos:

1-Tóxicos:

• metales pesados en orina de 24 h.

• exposición a alcohol, fármacos y agentes industriales.

2-Carencial.

3-Metabólico.

4-Inflamatorias e infecciosas.

5-Inflamatorias inmunes.

6-Vasculitis y Conectivopatias.

7-Paraproteinemias.

8-Paraneopásicas.

9-Neuropatías focales

Ahora bien, según lo explicado a lo largo de este texto, correspondería incluir un nuevo grupo para completar las posibles etiologías del grupo de Radiculopatías Crónicas: el grupo “10.- Agentes físicos: vibraciones y movimientos rep etitivos” .

Ilustración 3.- Diagnóstico diferencial de las neuropatías adquiridas

Y una vez que se determina el origen laboral del cuadro es preciso hacer una valoración médica del estadio y el pronóstico en relación con la actividad laboral. Para ello se maneja una pauta elaborada por el Taller de Estocolmo que valora tanto la sintomatología neurosensorial como la vascular:

Escala para los estadios neurosensoriales del SVMB

Estadio Síntomas

OSN Expuesto a vibraciones pero sin síntomas

1SN Entumecimiento intermitente, con o sin hormigueos

2SN Entumecimiento intermitente o persistente. Disminución de la sensibilidad

3SN Entumecimiento intermitente o persistente Disminución de la discriminación tactil y/o destreza manipulativa

Escala para los síntomas vasculares periféricos ind ucidos por frío en el SVMB

Estadio Descripción

0 Ausencia de episodios

1 Episodios ocasionales que afectan sólamente a la punta de uno o más dedos

2 Episodios ocasionales que afectan a las puntas y partes medias de uno o más dedos (raramente más proximal)

3 Episodios frecuentes que afectan a todas las partes de la mayoría de los dedos

4 Como en el estadío 3 con cambios de color en partes acras de los dedos

Valoración de los Estadíos para el Dedo Blanco indu cido por Vibraciones

Estadio Estado de los dedos Problemas sociales o laborales 00 No hormigueos, entumecimiento ni palidez de los

dedos No

0T Hormigueo intermitente No interfiere con las actividades

0N Entumecimiento intermitente No interfiere con las actividades

0TN Hormigueo y entumecimiento intermitentes No interfiere con las actividades

01 Palidez de la puntas de uno o más dedos con o sin hormigueos y entumecimiento

No interfiere con las actividades

02 Palidez de los dedos más allá de las puntas, comúnmente limitado al invierno

Leve interferencia en las actividades sociales y caseras, no interfiere con el trabajo

03 Importante palidez de los dedos; frecuentes episodios tanto en verano como en invierno

Notable interferencia con el trabajo, la casa y actividad social, con limitación de hobbies

04 Importante palidez de la mayor parte de los dedos. Frecuentes episodios en verano y en invierno. Ulceraciones de los dedos

Debido a la severidad de la clínica, es necesario el cambio de ocupación para evitar que progrese el efecto de la exposición a vibraciones

Por otra parte, cuando se diagnostica un síndrome de vibraciones mano-brazo (es decir, cuando se diagnostica cualquiera de los procesos patológicos descritos y se comprueba una historia de exposición laboral a vibraciones mano-brazo) el objetivo terapeútico deberá primar la eliminación de los factores que están contribuyendo a su desarrollo y, para ello, en primer lugar, procedería evitar la exposición en el trabajo. Los responsables de tal medida serán, según los casos, el servicio de prevención de la empresa donde preste sus servicios el trabajador y/o la entidad gestora o colaboradora de las contingencias profesionales (accidente de trabajo y enfermedad profesional).

Como ya se dijo, la vigente lista de Enfermedades Profesionales, publicada en noviembre de 2006 (3) incluye como Grupo 2. Agente B, las Enfermedades osteoarticulares o angioneuróticas relacionadas con las vibraciones mecánicas; pero también, incluye el Síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano en la muñeca en el Grupo 2. Agente F, de Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo: parálisis de nervios debidas a la presión.

En consecuencia, la detección de estos cuadros junto con la sospecha fundamentada de su origen laboral debería iniciar el procedimiento de comunicación del caso al sistema de información sanitaria de Enfermedades Profesionales, según se prevé en la normativa dando traslado a la entidad gestora o colaboradora de la Seguridad Social para la empresa donde trabaje el paciente (4).

Algunos de los procesos descritos no está incluido en el cuadro, y sin embargo, sería posible el reconocimiento del origen laboral al asimilarlo a “accidente de trabajo”, para ello sería necesario probar la relación patogénica o los factores de agravamiento dentro de la situación de trabajo.

Con todo, para los médicos del trabajo, es más importante y prioritario el poder

actuar de manera preventiva -antes de que lleguen a producirse los daños- y en nuestro país este es un problema real si atendemos al dato de que “… el 14% de trabajadores refiere estar expuesto a vibraciones en su trabajo… ” según la VI Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo realizada por el INSHT en 2007. Para dar apoyo a esta necesidad y como desarrollo del Reglamento de vibraciones, dicho Instituto publicó la GUÍA TÉCNICA PARA LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE LOS RIESGOS RELACIONADOS CON LAS VIBRACIONES MECÁNICAS.

Entre las medidas preventivas a adoptar, queremos reseñar las que están al alcance del médico y que son:

• Evitar que el personal susceptible pueda verse expuesto a vibraciones mediante la detección en los reconocimientos médicos laborales de antecedentes de lesión previa de la mano y el brazo, ya sea vascular, osteomuscular o neurológica

• Detección precoz de las primeras alteraciones con reconocimientos médicos periódicos, para indicar -si es el caso- periodos de descanso.

Estas medidas deberían complementar y complementarse con las medidas técnicas u organizativas de:

• Facilitar la información y formación del trabajador sobre:

1. los efectos de las vibraciones y sobre la conveniencia de detectarlos y de informar si aparecieran síntomas sugestivos de afectación.

3 Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades

profesionales en el Sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro 4 Orden TAS/1/2007 , de 2 de enero, por la que se establece el modelo de parte de enfermedad profesional, se dictan normas para su elaboración y transmisión y se crea el correspondiente fichero de datos personales.

2. las medidas preventivas cuya implantación y práctica le conciernen, las denominadas ‘prácticas seguras de trabajo’.

• Elección y diseño ergonómico de las herramientas y equipos auxiliares que reduzcan las vibraciones (amortiguadores…)

• Programas de mantenimiento de los equipos, lugares y puestos de trabajo.

• Establecer pautas de descanso y de rotación en el trabajo, para disminuir el tiempo total de exposición.

• Favorecer una buena circulación periférica, calentando si es preciso la zona y utilizando ropa de trabajo o guantes que mantengan el calor corporal.

DOCUMENTACIÓN DE APOYO

- Comisión de Salud Pública. Consejo Interterritorial de Salud. PROTOCOLOS DE

VIGILANCIA SANITARIA ESPECÍFICA: NEUROPATÍAS POR PRESIÓN. MADRID: Ministerio de

Sanidad y Consumo, 2000.

- Organización Internacional del Trabajo. ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL

TRABAJO. Capítulo 50. MADRID: INSHT, 2001

- Gómez-Cano Alfaro M. NTP 784 Evaluación de las vibraciones de cuerpo completo sobre

el confort, percepción y mareo producido por el movimiento. MADRID: INSHT, 2006

- GUÍA TÉCNICA PARA LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE LOS RIESGOS RELACIONADOS

CON LAS VIBRACIONES MECÁNICAS MADRID: INSHT, 2007

- Pujol Senovilla L. NTP 839. Exposición a vibraciones mecánicas. Evaluación del riesgo.

MADRID: INSHT, 2007

Autora: Mª Josefa Ruiz Figueroa Mayo-2011