Obra: Fecha:

Lugar Exacto : CABECERA DE LINEA II EJE 19 PRIMA G Y H Hora: 10: 40 A.M

incidente Incidente peligroso Accidente Enfermedad

Severidada leve Severidad moderado Severidad grave

Probabilidad baja Probabilidad media Probabilidad alta

X Primeros Auxilios Atencion Medica sin Tiempo Perdido Daños a la PropiedadAccidente Fatal Atencion Medica con Tiempo Perdido Daño al Medio Ambiente

Nombre: DNI: Edad: 49 AÑOS

Cargo-Categoria: Empresa Contratista:

Actos: Condiciones:DEFICIENTE EVALUACION DE LA IDENTIFICACIÓN DE CONTROL INADECUADO DE ACTIVIDADPELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD

PARALIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADESSENCIBILIZACIÓN AL PERSONAL EN GENERAL DEL AREA (CABECERA DE LINEA II) ORDEN Y LIMPIEZA EN LOS TRABAJOS DE ALTURA.(RETIRO DE MATERIALES SUELTOS, SOBRANTES Y OTROS).CORDINACIÓN DE TRABAJOS CON LINEA DE MANDO Y INVOLUCRADOS.

Reportado por : Cargo :SUPERVISOR DE SEGURIDAD

VILMA PAREDES SOLORZANO

NUEVA PLANTA INDUSTRIAL CORPORACIÓN LINDLEY -PUCUSANA

TIPO DE EVENTO

TIPO DE ATENCION

TIPO DE INCIDENTE

DATOS DEL ACCIDENTADOO5245634

ALMACENAMIENTO INADECUADO DE MATERIALES

ACCIONES INMEDIATAS

GERENPROOPERARIO

07 DE DICIEMBRE DEL 2013DATOS DEL EVENTO

FALTA DE COORDINACIÓN DE ACTIVIDADES.

REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTEGP-FRM-MASS-32 (Rev.01/Nov 13)

PROBABLES CAUSAS INMEDIATAS

ILUSTRACION GRAFICADESCRIPCION DEL ACCIDENTE

SIENDO LAS 10: 40 A.M DEL DIA SABADO 07 DE DICIEMBRE DEL 2013, EN AREA CABECERA DE LINEA II DEL EJE 19 PRIMA G Y H SEGUNDO NIVEL (MESANINE) EL SR: RUSBHER SORIA AMASIFUEN, SE ENCONTRABA REALIZANDO LA ACTIVIDAD DE LIMPIEZA DE VIGAS DE FIERROS CON UNA ESCOBILLA METALICA Y BROCHA. CUANDO SIN DARCE CUENTA FUE GOLPEADO POR UN RIEL DE ENCOFRADO DE APROXIMADAMENTE 60 CM EN EL PIE DERECHO QUE CAYO DEL TERCER NIVEL DEL EJE 19(EJE CONTIGUO). DESPUES SE LE PRESTO LOS PRIMEROS AUXILIOS PARA SER POSTERIORMENTE TRASLADADO A CENTRO DE ATENCION MEDICA.

SORIA AMASIFUEN RUSBHER

X

X

X

Obra: NUEVA PLANTA INDUSTRIAL CORPORACIÓN LINDLEY -PUCUSANA Fecha: Lugar Exacto : CABECERA DE LINEA II EJE 19 PRIMA G Y H Hora: Dia de la Semana : SABADO Turno: Desde 7:30 a.m. Hasta 5:00 p.m.

incidente Incidente peligroso Accidente Enfermedad

Severidada leve Severidad moderado Severidad grave

Probabilidad baja Probabilidad media Probabilidad alta

Primeros Auxilios Atencion Medica sin Tiempo Perdido Daños a la Propiedad

Accidente Fatal X Atencion Medica con Tiempo Perdido Daño al Medio Ambiente

Nombre: SORIA AMASIFUEN RUSBHER DNI : Edad: 49 AÑOS Cargo-Categoria: Antigüedad en el Cargo: Actividad en el momento del Accidente : LIMPIEZA DE VIGAS DE FIERRO Ingreso a Obra: Empresa Contratista: GERENPRO Horas Trabajadas ese Dia: Realizo A Analisis de Trabajo Seguro? SI Participo en Charla Diaria MASS? SI

X Golpeado por : Absorción de SustanciaGolpeado contra : Ingestión de SustanciaContacto con : Inhalación de SustanciaContactado por : Exposición a radiación ionizanteCaída en un mismo nivel Exposición a radiación No ionizanteCaída a distinto nivel Exposición al ruido continuoApresamiento en, sobre o entre : Exposición a un ruido de impactoFricción, abrasión, perforación, corte Contaminación del aguaReacción del cuerpo y sus movimientos Contaminación del aireEsfuerzo excesivo Contaminación del sueloContacto con un objeto/sustancia muy caliente Exposición a la energía eléctricaContacto con un objeto/sustancia muy fría Otro:

Precisar si es Derecha, Izquierda o AmbasHerida Asfixia

X Contusión Excoriación Cabeza Ojo :Quemadura Luxación Cuello Brazo :Fractura Electrocución Tronco Pierna :Inflamación Amputación Abdomen X Pie : DERECHODistensión Intoxicación Interno Mano :Cuerpo Extraño en Ojo Otro: Multiple Otro:

Centro Medico: CLINICA SANTA MARIA DEL SUR Hora Atención:Diagnostico:Medico : Tiempo de Descanso:

Testigo del Accidente: JOSE TENORIO Testigo de Accidente: Testigo del Accidente: Supervisor Inmediato: HUGO CASTRO Responsable de Obra: CRISTHIAN SANTUR Responsable MASS: VILMA PAREDES

DATOS DEL EVENTO

REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE INCIDENTEGP-FRM-MASS-33 (Rev.03/Nov.13)

O5245634

TIPO DE ATENCION:

DESCRIPCION DEL EVENTO

07 DE DICIEMBRE DEL 2013

Pagina 1 de 3

DATOS DEL INVOLUCRADO

OPERARIO

INVOLUCRADOS EN EL EVENTO

DATOS MEDICOS (si aplica)12:15 p.m.

CONTUSION DEL PIE DERECHO

MARIA QUEVEDO CALSINA 08 DIAS

FORMA DEL EVENTO

10:40 a.m.

3.00 hr.

07/SETIEMBRE/201315 AÑOS

SIENDO LAS 10: 40 A.M DEL DIA SABADO 07 DE DICIEMBRE DEL 2013, EN AREA CABECERA DE LINEA II DEL EJE 19 PRIMA G Y H SEGUNDO NIVEL (MESANINE) EL SR: RUSBHER SORIA AMASIFUEN, SE ENCONTRABA REALIZANDO LA ACTIVIDAD DE LIMPIEZA DE VIGAS DE FIERROS CON UNA ESCOBILLA METALICA Y BROCHA,EN EL SEGUNDO NIVEL DE UN ANDAMIO DE 03 CUERPOS, CUANDO FUE GOLPEADO POR UN RIEL DE ENCOFRADO DE APROXIMADAMENTE 60 CM EN EL PIE DERECHO QUE CAYO DEL TERCER NIVEL DEL EJE 19 (EJE CONTIGUO). SE LE PRESTA LOS PRIMEROS AUXILIOS A HORAS 10:45, A HORAS 10:50 PERSONAL DE GERENPRO LLEGA CON 02 VEHICULOS PARA EL TRASLADADO A LA CLINICA SANTA MARIA DEL SUR UBICADO EN EL DISTRITO DE SANTIAGO DE SURCO DONDE ES ATENDIDO A HORAS 11: 40, POR LA DOCTORA MARIA QUEVEDO CALSINA, CON HORAS 12:15 SE EMITE EL DIAGNOSTICO DE CONTUSION LEVE DEL PIE DERECHO. CON 6 DIAS DE DESCANSO MEDICO.

NATURALEZA DE LESION PARTE DEL CUERPO LESIONADA

TIPO DE INCIDENTE

TIPO DE EVENTO

X

X

X

VER ANEXO

ACTOS : CONDICIONES :Operar equipo sin Autorización X Protecciones o Barreras InadecuadasOmisión de Advertir o Sin Señalización Equipo de Protección Incorrecto o InadecuadoOmisión de Asegurar o Falla al Bloquear Herramientas, Equipos Materiales DefectuososOperar a Velocidad indebida o Inapropiadamente Espacio Restringido o CongestionadoDispositivo de Seguridad Faltante o Inoperativo Sistema de Advertencia InadecuadoUsar Equipo Defectuoso Peligro de Explosión e IncendioNo usar EPP correctamente X Orden y Limpieza DeficienteCarga Incorrecta Exposición al RuidoColocación Incorrecta Exposición a la RadiaciónLevantar Incorrectamente Exposión a Temperaturas ExtremasPosición Inadecuada para el trabajo Exposión a Sustancias Quimicas PeligrosasUso Indebido del Equipo Iluminación Deficiente o ExcesivaBromas o Jugueteo Ventilación InadecuadaInfluencia de Drogas o Alcohol Condiciones Ambientales Peligrosas

X Otro: Deficiente Evaluacion de los Riesgos y Otro: Peligros de la Actividad

FACTORES PERSONALES: FACTORES DE TRABAJO:Capacidad física/fisiológica inadecuada X Liderazgo y supervisión inadecuada

X Capacidad mental/psicológica inadecuada Ingeniería inadecuadaTensión física X Compras inadecuadasTensión mental o psicológica Mantenimiento inadecuado

X Falta de conocimiento Equipos y herramientas inadecuadasFalta de habilidad X Padrones de trabajo inadecuadosMotivación Incorrecta Uso y desgaste excesivoOtros: Abuso o mal uso

CAUSAS INMEDIATAS

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REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTE PELIGROSOGP-FRM-MASS-33 (Rev.02/Ene.13)

CAUSAS BASICAS

VER ANEXOTESTIMONIOS

ILUSTRACIONES GRAFICAS

1. Capacidad Mental: Mala coordinacion de las actividades.Habia otra actividad contigua a diferente nivel.2.3.4.5.

6.

1.

2.

3.4.

5.

Participante: Cristhian Santur Cargo: Supervisor Trabajo Firma:

Participante: Hugo Castro Cargo: Firma:

Participante: Vilma Paredes Cargo: Supervisor MASS Firma:

Participante: Marcos Medina Cargo: Supervisor MASS Firma:

Fecha: Lugar:

Presidente: Secretario:

REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTE PELIGROSOGP-FRM-MASS-33 (Rev.02/Ene.13)

RESULTADO DEL ANALISIS DE CAUSAS

DIAGRAMA DE CAUSAS

Número de Solicitud de Acción Correctiva y Preventiva Asociada:

Identificar el Peligro(Caida de Objetos) y sus Riesgos(Golpes, Contusion, Fractura) y sus Controles en el ATS en todas las actividades.Coordinacion y Difusion de las actividades con todos los involucrados( Residentes, Supervisores, Capataz, trabajadores).

ACCIONES DE BLOQUEO DE NUEVOS EVENTOS

REVISION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD y SALUD

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Ver Anexo

Liderazgo y Supervicion Inadecuadas: Deficiente Planificacion de las Actividades Contiguas.Compras Inadecuadas: Manipulacion Incorrecta de Materiales, Almacenamiento Incorrecto de Materiales.

Supervición constante de las actividades y verificación de los controles.

PARTICIPANTES DE COMISION DE INVESTIGACION

Difución de la secuencia de aviso de emergencia y instructivo de primeros auxilios.

No realizacion de actividades superpuestas y actividades contiguas de diferente nivel coordinacion de las mismas.

Deficiente Seguimiento a los Controles de las Actividades Criticas por los Responsables del Trabajo.

Falta Conocimiento: Instrucciones malentendidas.No identifico caida de objetos.

Estandares de Trabajo Inadecuados: Deficiente comunicación y difusion de los Procedimientos de Trabajo por los responsables del Trabajo.