REPOSICIN DE LA VOLEMIA DURANTE LA ANESTESIA. COLOIDES Y CRISTALOIDES

La hemorragia es la causa ms frecuente de prdida absoluta de volumen; esto depende del tipo de ciruga, de la patologa asociada, de la accin de los frmacos anestsicos, de la realizacin de anestesia regional, de una reposicin de lquidos intravenosos inadecuada, de la alteracin de la permeabilidad vascular, de la alteracin de la funcin cardiaca y de los estmulos del sistema nervioso autnomo.

La induccin de la anestesia general y la ventilacin mecnica producen una desviacin del volumen sanguneo desde el compartimento intratorcico hasta el extratorcico, que justifica la necesidad de restaurar la precarga mediante la administracin de lquidos intravenosos, al menos en pacientes sin cardiopata.

En el caso de la anestesia regional los tres mecanismos principales implicados en la hipotensin durante los bloqueos de conduccin, por dficit relativo de volumen circulante, son la disminucin del retorno venoso, la vasodilatacin y la disminucin del gasto cardiaco.

Los bloqueos subdural y epidural son las tcnicas ms utilizadas y originan mayores desequilibrios cardiovasculares colaterales, debido al bloqueo simptico asociado.

El bloqueo epidural es el ms verstil y se utiliza tanto para la anestesia como para la analgesia y en el control del dolor agudo y crnico, disminuye los requerimientos de analgsicos sistmicos, mejora las funciones pulmonar gastrointestinal, y acorta la estancia hospitalaria.

Durante la anestesia, la resistencia vascular sistmica, est sujeta a la influencia de los frmacos administrados y al tipo de anestesia efectuada, general o regional. .

La reposicin de lquidos intravenosos durante la ciruga se programan de acuerdo con la hidratacin del paciente, la agresividad de la ciruga y la funcin cardiovascular del paciente, los grandes volmenes de lquidos no son deseables en los pacientes con una reserva cardiaca disminuida, incluyendo los pacientes de edad avanzada.

Reposicin inicial de cristaloides programados en la primera hora de la anestesia van desde 0.6 a 0.8 mL/kg de peso en pacientes mayores hasta 15 a 20 mL/kg en los ms jvenes.

La reposicin rpida y mantenida de la volemia con cristaloides, especialmente con la solucin de salina a

0.9%, produce una sobrecarga aguda de iones, con repercusin sobre el equilibrio cidobase.

Actualmente los coloides que se utilizan con mayor frecuencia para la reposicin de volumen intravascular durante la anestesia son fundamentalmente las gelatinas y los almidones

El volumen de expansin vara desde 70 a 80% para las gelatinas hasta 100 a 140% para los almidones.

Las gelatinas tienen un buen efecto expansor inmediato, pero como en la primera hora se eliminan por el rin casi 60% de la solucin inyectada se produce una diuresis osmtica que, junto a un tiempo de permanencia intravascular de unas tres horas, obliga a repetir su infusin para mantener el efecto deseado.

Respecto a la farmacocintica de los almidones, tienen una relacin peso molecular/ndice de sustitucin de 70/0.5, la vida media ser de tres horas y de cuatro a seis horas si es de 200/0.62, aunque a las 24 h todava puede permanecer en plasma casi de 10 a 20% de la dosis administrada.

Dado que las soluciones coloidales estn inmersas en soluciones salinas, es necesario tener en cuenta la posibilidad de sobrecarga de cloruro sdico; para tratar de evitar la acidosis hiperclormica

EFECTOS GENERALES DE LOS COLOIDES

Los naturales, como la albmina, no tienen hoy por hoy una funcin en la reposicin urgente de volumen.

Los sintticos, a diferencia de la albmina, estn compuestos por partculas de diferentes pesos moleculares; es decir, son sustancias polidispersas. Son rpidamente eliminadas por va renal, por lo que ofrecen un efecto onctico durante menos tiempo.

Se ha demostrado que los coloides, a diferencia de los cristaloides, restauran de forma ms efectiva la microcirculacin.

As, en los pacientes politraumatizados, la administracin de almidones de medio o bajo peso molecular fue ms beneficiosa que el uso de otros lquidos.

En los pacientes sometidos a ciruga abdominal, con igualdad de parmetros hemodinmicos y oxigenacin general, la administracin de coloides aumenta de forma significativa la presin tisular de oxgeno, en comparacin con los cristaloides.

Todos los coloides pueden inducir trastornos de la coagulacin en mayor o menor grados, su uso est contraindicado en pacientes hemoflicos y con otras coagulopatas. Tambin pueden producir trastornos de la funcin renal estos frmacos no se deben emplear en pacientes con insuficiencia renal oligrica, ya que se pierde la va natural de eliminacin.

CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS

Proceden de la amilopectina del almidn de maz. La amilopectina est constituida por cadenas de glucosa ramificada y es anloga al glucgeno humano. Estas cadenas son rpidamente hidrolizadas por la amilasa plasmtica, por lo que para conseguir un efecto clnico ms prolongado es preciso modificar qumicamente su estructura.

EFECTOS SECUNDARIOS

1. Trastornos de la coagulacin

2. Alteraciones de la funcin renal.

3. Reacciones alrgicas.

4. Otros efectos secundarios: cuadros de prurito prolongado y de difcil control.

INDICACIONES Y DOSIS

Los almidones estn indicados en la reposicin de volumen en todas las situaciones de dficit de volumen intravascular. Adems, sus efectos beneficiosos en la microcirculacin pueden aportar ventajas en el paciente crtico. En general no se recomienda administrar dosis superiores a 20 mL/kg/da durante ms de tres das sucesivos.

El nuevo coloide (130/0.4/9) se puede emplear en dosis superiores en dosis de hasta 50 mL/kg/da.

NUEVA GENERACIN DE COLOIDES

Almidn (HES) 130/0.42 que contiene Na+ 140 mmol/L, CL 118 mmol/L, K+ 4 mmol/L, Ca++ 2.5 mol/L, Mg 1 mmol/L, acetato 24 mmol/L y malato 5 mmol/L, representan un uso en casos especficos, como son los pacientes de ciruga cardiaca que se operan con circulacin extracorprea (CEC)

GELATINAS

Caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas

Procedentes de la degradacin del colgeno animal. Gelatinas a 3.5%, con un alto contenido de potasio (K) y calcio (Ca). Por otro lado, las gelatinas succiniladas poseen poco contenido tanto de K como de Ca y se comercializan a 4%.

La polidispersin de las molculas en las gelatinas oscila entre 15 000 y 90 000 Da, con MWwn de 24 500 y MWw de 35 000. Debido a su pequeo tamao molecular son eliminadas rpidamente por filtracin glomerular.

Como consecuencia, su poder expansor se mantiene slo entre dos y cuatro horas.

Efectos secundarios

1. Trastorno de la coagulacin se relacionan con la estabilidad del cogulo de fibrina y con alteraciones de la agregacin plaquetaria.

2. Alteraciones de la funcin renal. Por tener un peso molecular ms pequeo, la acumulacin y captacin tubular de las gelatinas es mucho menor.

3. Reacciones alrgicas. La incidencia de reacciones alrgicas fue de 0.34% con las gelatinas, de 0.27% con los dextranos, de 0.06% con los almidones y de 0.1% con la albmina.87

4. Otros efectos secundarios. Como encefalopata espongiforme, riesgo de infeccin media.

Indicaciones y dosis

Igual que ocurre con otros coloides, las gelatinas estaran indicadas para la reposicin de volumen en todas las situaciones de dficit de volumen intravascular. Las gelatinas con alto contenido de K y Ca no se deben administrar en situaciones de hiperpotasemia, intoxicacin digitlica o conjuntamente con sangre. Su efecto expansor no alcanza 100% del volumen administrado y tiene una breve duracin. No debera superar los 20 mL/kg/da.