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República de Colombia

Ministerio de Salud y Protección Social

ACLARACIÓN DE CONCENTRACIONES Y/O FORMAS FARMACÉUTICAS DE MEDICAMENTOS INCLUIDOS EN EL POS EN FORMAS FARMACÉUTICAS SÓLIDAS NO ESTÉRILES DE

ADMINISTRACIÓN ORAL Y ANÁLISIS DE MERCADO DE VALORES DE RECONOCIMIENTO EN LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN A NIVEL ATC5.

Informe Técnico

Edición: Dirección de Regulación, Beneficios Costos y Tarifas del Aseguramiento en

Salud.

Noviembre de 2013

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JUAN MANUEL SANTOS CALDERÓN Presidente de la República

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Protección Social

NORMAN JULIO MUÑOZ MUÑOZ Viceministro de Protección Social

FÉLIX RÉGULO NATES SOLANO Director de Regulación, Beneficios Costos y Tarifas del Aseguramiento en

Salud

Bogotá, Noviembre de 2013.

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GRUPO DESARROLLADOR

LUIS HERNANDO TOCARUNCHO ARIZA Profesional especializado.

Dirección de Regulación de Beneficios Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud

SUSAN DAYANA MONCAYO BRAVO Profesional especializado.

Dirección de Regulación de Beneficios Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud

APOYO TÉCNICO

PROFESIONALES ESPECIALIZADOS

Dirección de Beneficios, Costos y tarifas del Aseguramiento en Salud.

ÁLVARO LEÓN MURIEL LÓPEZ

Subdirector de Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud

DIRECCIÓN DEL PROYECTO

FÉLIX RÉGULO NATES SOLANO Director de Regulación de Beneficios Costos y Tarifas del Aseguramiento en

Salud

5

Tabla de contenido

1. Resumen Ejecutivo .............................................................................................................. 6

2. Introducción. .......................................................................................................................... 8

3. Definición del alcance del proyecto ................................................................................. 10

4. Revisión de medicamentos autorizados para comercialización en Colombia .....................11

5. Revisión del mercado farmacéutico colombiano ......................................................................14

6. Cálculos propios de la metodología. ..........................................................................................16

7. Distribución de frecuencias en ventas .......................................................................................18

8. Análisis del valor a reconocer por unidad mínima de concentración para cálculo en la

Unidad de Pago por Capitación ................................................................................................... 20

9. Listado de aclaraciones ..................................................................................................... 21

10. Resultados ........................................................................................................................... 22

11. Recomendaciones .............................................................................................................. 23

12. Anexos ................................................................................................................................. 24

ANEXO 1. Número de registros consultados por principio activo .........................................................................24

6

1. Resumen Ejecutivo

En este documento se describe la metodología empleada para la propuesta de aclaración de

cobertura del Plan Obligatorio de Salud - POS en cuanto a concentración y forma farmacéutica

de los medicamentos incluidos en el Anexo 1 del Acuerdo 029 de 2011 bajo formas

farmacéuticas sólidas no estériles de administración oral.

Objetivo

Establecer las posibles aclaraciones de cobertura de concentraciones y formas farmacéuticas

para medicamentos incluidos en el Anexo 1 del Acuerdo 029 de 2011 bajo formas

farmacéuticas sólidas no estériles de administración oral.

Metodología

I. Revisión de los medicamentos incluidos en el Anexo 1 del acuerdo 029 de 2011,

autorizados para comercialización en Colombia

II. Revisión del mercado farmacéutico

III. Elaboración de cálculos propios de la metodología

IV. Revisión de la distribución de frecuencias en ventas reportadas en el SISMED

V. Aclaraciones de concentraciones /o formas farmacéuticas.

7

Resultados

Se analizaron los valores de reconocimiento para los diferentes principios activos incluidos en el

proceso de aclaración de concentraciones y/o formas farmacéuticas de medicamentos cubiertos

por el POS.

CONCEPTO MEDICAMENTOS

VALOR GASTO FARMACÉUTICO (B. SUFICIENCIA

2012)

VALOR A RECONOCER POR

U.M.C. (COP)

MEDICAMENTOS SIN REGISTRO SANITARIO Y/O PRECIO REPORTADO EN SISMED 2012 (CANAL: VENT-INST-LAB) PARA LOS QUE NO SE PUEDE ANALIZAR PRECIOS DE MERCADO PARA CÁLCULO EN LA U.P.C.

28 13.298.649.093,0 13.298.649.093,0

MEDICAMENTOS CON PRECIO REPORTADO EN UN CANAL DIFERENTE AL ANALIZADO. (VEN-INS-LAB) PARA LOS QUE NO SE PUEDE ANALIZAR PRECIOS DE MERCADO PARA CÁLCULO EN LA U.P.C.

7 3.026.607.355,0 3.026.607.355,0

MEDICAMENTOS INCLUIDOS EN EL POS CON ANÁLISIS DE PRECIO DE MERCADO PARA CÁLCULO EN LA U.P.C. POR U.M.C. CON VENTAS NO MENORES AL 70%

255 330.203.442.281,0 275.243.089.299,5

290 346.528.698.729,0 291.568.345.747,5

AHORRO PROYECTADO

54.960.352.981,5

Conclusiones y recomendaciones

Se estableció el listado de medicamentos para los cuales se aclara la cobertura en cuanto a

concentración y en algunos casos la forma farmacéutica, manteniendo la población objetivo,

con la misma indicación y para los cuales se analizaron los precios de mercado y se

contrastaron contra el valor reportado en la base de reporte de servicios de EPS para su cálculo

en la UPC. Con el fin de tener en cuenta el margen de intermediación en toda la cadena del

medicamento que incluye procesos como selección, adquisición y dispensación de los

medicamentos, y a su vez garantizar la asequibilidad de los mismos, podría considerarse utilizar

el valor del medicamento registrado en la base de reporte de servicios de las EPS que sigue

siendo más alto al calculado por medio del SISMED, pero que se aproxima en gran medida al

valor observado del mercado y no tendría un impacto positivo en la UPC. Para próximos

análisis, podría analizarse la posibilidad de trabajar un modelo de regresión para el cálculo de

valores de reconocimiento.

8

2. Introducción.

La cobertura del Plan Obligatorio de Salud, incluye medicamentos que se encuentran descritos

de forma explícita en el anexo No. 1 del Acuerdo 029 de 2011. La descripción técnica de cada

medicamento incluye el principio activo, la concentración y la forma farmacéutica, junto al uso

específico cubierto (en algunos casos). En este sentido el proceso de actualización integral del

POS, desarrollado por el Ministerio de Salud y Protección Social, en virtud de lo señalado en el

artículo 25 de la ley 1438 de 20111, busca incluir nuevas tecnologías en salud en los contenidos

del POS, cuya eficacia/efectividad y seguridad representen beneficio para la atención de los

pacientes y a la vez en un proceso constante de revisión, poder garantizar las alternativas de

terapia farmacológica con los medicamentos ya cubiertos. Para esto último, es necesario

conocer y analizar las diferentes opciones terapéuticas en cuanto a concentraciones y formas

farmacéuticas que ofrece el mercado farmacéutico colombiano para los medicamentos

cubiertos por el POS y precisar la cobertura por el POS de ellas, teniendo en cuenta la

disponibilidad de recursos bajo el supuesto de efectividad/seguridad del principio activo

demostrada por su uso continuo dentro del sistema y la evaluación de obsolescencia de

tecnologías en salud.

A la par de este proceso y según se observa, existe una alta variabilidad de valores reportados

para los medicamentos dentro de las prestaciones cubiertas por el POS, por parte de los

actores del sistema. Al respecto, diferentes países han adoptado mecanismos de

estandarización y definición de valores de reconocimiento como una estrategia de contención

del gasto.

Esta estrategia se analiza dentro de una revisión sistemática de literatura realizada por el

Ministerio de Salud y Protección Social2. En esta revisión se distinguen en varios países,

métodos de agrupación dentro de los cuáles se menciona la agregación por clúster mediante

equivalencia química (5 nivel) o medicamentos con el mismo principio activo según la

clasificación ATC (Acrónimo de Anatomical, Therapeutic, Chemical Classification System) de la

OMS. En la siguiente tabla se resumen estas políticas en la Unión Europea.

Tabla 1. Aplicación del Sistema de precios de referencia y sistemas de regulación de precios de

genéricos en la Unión Europea. 1 Ley 1438 de 2011. Artículo 25°. Actualización del Plan de Beneficios. El Plan de Beneficios deberá actualizarse

integralmente una vez cada dos (2) años atendiendo a cambios en el perfil epidemiológico y carga de la enfermedad

de la población, disponibilidad de recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no explícitos dentro del Plan de

Beneficios.

2 Políticas farmacéuticas: Efectos de la fijación de precios de referencia, y grupos de medicamentos con evidencia de

similar utilidad terapéutica. Informe técnico de Revisión Sistemática de la Literatura. Ministerio de Salud y Protección

Social. Octubre de 2013.

9

País (Año en que inició el

SPR)

Nivel de equivalencia

Porcentaje máximo de reembolso

Regulación de precio de medicamentos genéricos.

Austria NA Como se fija el precio al tercer genérico, 60% por debajo del precio del producto innovador

Primer genérico: 48% por debajo del precio del original; segundo 15% por debajo del primero; tercero 10% por debajo del segundo; cuarto y siguientes 10% por debajo del tercero.

Bélgica (2001) Química 30% por debajo del precio del innovador Precio genérico 30% por debajo del precio del innovador

República Checa (1995) Química, Farmacológica y Terapéutica

Más bajo del grupo Precio menor o igual al 55% por debajo del precio del innovador.

Dinamarca (1993) Química Más bajo precio de reembolso o grupo de sustitución

Precio genérico más bajo que el producto innovador

Estonia (2003) Química Segundo precio más bajo en el grupo NA

Finlandia (2009) Química Precio más bajo más 1,5 Euros NA

Francia (2003 Química Promedio de genéricos con el mismo principio activo

Precio genérico 55% por debajo del precio del producto innovador.

Alemania (1989) Química, Farmacológica y Terapéutica

Como precio máximo: el 30% del rango de precios de los más bajos del grupo con equivalencia química

No existe una regulación.

Grecia (2006) Farmacológica Más bajo precio en el grupo Precio genérico menor o igual al 80% del precio del producto innovador.

Hungría (1997) Química Precio del producto más barato en el grupo Precio genérico: 30% por debajo del producto innovador y no más alto que el precio de referencia.

Irlanda NA NA Precio genérico en el 20% por debajo del producto innovador.

Italia (2001) Química Precio más bajo en el grupo Precio genérico por lo menos 20% por debajo del precio del innovador

Letonia (2005) Terapéutica Precio más bajo en el grupo NA

Lituania (2003) Química Precio más bajo en el grupo Precio genérico en el 30% por debajo del producto innovador.

Malta NA NA No existe una regulación.

Países bajos (1991) Química, Farmacológica y Terapéutica

Precio más bajo en el grupo Precios máximos basados en el promedio de precios de 4 países de la Unión Europea

Polonia (1998) Química y Farmacológica Precio más bajo en el grupo NA

Portugal (2003) Química Precio del genérico más costoso Precio genérico en el 35% por debajo del producto innovador.

Rumania (1997) Química Precio más bajo en el grupo NA

Eslovaquia (1995) Química y Farmacológica Precio más bajo en el grupo (por DDD) NA

Eslovenia (1995) Química Precio del genérico más barato del grupo NA

España (2000) Química Promedio del precio de los tres productos más baratos

Precio genérico más bajo que el precio de referencia; criterio no transparente antes de la aplicación de precios de referencia

Suecia (Descont en 2002)

NA Sustitución obligatoria con el producto equivalente precio más bajo

Libertad de precios con acuerdos de compra negociados.

Reino Unido (2005) Química Precio por promedio ponderado No existe una regulación.

No existe información disponible en Chipre y Luxemburgo

DDD: Dosis Diaria Definida; NA: No aplicable

Fuente: Tocaruncho L. Políticas farmacéuticas: efectos de la fijación de precios de referencia, y grupos de medicamentos con evidencia de similar utilidad terapéutica. Informe

técnico de Revisión Sistemática de la Literatura. Ministerio de Salud y Protección Social. Octubre de 2013. Tomado de: Puig-Junoy J. Impact of European Pharmaceutical

Prioce Regulation On Generic Price Competition. PharmacoEconomics. 2010 August; 28(8): p. 649-663.

Teniendo en cuenta lo anterior, se decidió plantear un análisis de mercado para aclarar la

cobertura bajo este mecanismo en el primer nivel, es decir equivalencia química, en el cual se

suponen similares resultados terapéuticos entre medicamentos con el mismo principio activo y

forma farmacéutica, dentro de los cuales se reconoce un único valor por Unidad Mínima de

Concentración (U.M.C), para cualquiera de los medicamentos del mercado.

10

Este proceso se estructura en las siguientes etapas:

1. Definición del alcance del proyecto

2. Revisión de medicamentos autorizados para comercialización en Colombia

3. Revisión del mercado farmacéutico

4. Cálculos propios de la metodología

5. Revisión de la distribución de frecuencias en ventas

6. Aclaraciones y análisis de mercado para cálculo en la UPC

3. Definición del alcance del proyecto

11

El análisis se enfoca en formas farmacéuticas sólidas no estériles de administración oral,

teniendo en cuenta que este tipo de formas farmacéuticas ofrecen una mayor complejidad

cuando de un posible ajuste de dosis se trata, por ejemplo si un determinado paciente requiere

una dosis de 250 mg de un principio activo en forma farmacéutica tableta que aunque en el

mercado farmacéutico colombiano esté disponible, el POS cubre la tableta de 500 mg, siendo

más complejo si la tableta incluida cubierta no presenta ranura y por ende no permite su

fraccionamiento.

Se analizaron en total 290 medicamentos del POS cuya forma farmacéutica es sólida, no estéril

y de administración oral. En próximos análisis se incluirán otras formas farmacéuticas como

soluciones estériles de administración parenteral, soluciones o suspensiones no estériles de

administración oral, semisólidos, entre otros, que están incluidos en el POS.

Se aplica también el artículo 50 del acuerdo 029 de 2011 que señala: “RECONOCIMIENTO DE

TECNOLOGÍAS SUSTITUTAS EN SALUD. En el evento en que se formulen medicamentos o

servicios homólogos a los incluidos en el listado descrito en el Anexo 01 del presente Acuerdo,

o se prescriban actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el Anexo 02, cuyo

precio sea menor o igual al precio del medicamento o servicio incluido, éstos serán

suministrados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación”.

4. Revisión de medicamentos autorizados para comercialización en Colombia

12

Se diseñó una ficha para diligenciar con los datos producto de la consulta de los registros

sanitarios vinculados a cada uno de los principios activos de los medicamentos que se

proponen para análisis, a partir de la base de Registros Sanitarios del Instituto Nacional de

Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA, con corte a 30 de Junio de 2013.

Para cada medicamento y una vez extraídos los registros sanitarios con los datos asociados

como: concentración, forma farmacéutica, vigencia, indicaciones, etc., se identificaron cuáles

coincidían con el principio activo analizado, es decir que se separaron aquellos que por la

búsqueda podían hacer referencia a una combinación que aunque incluía el principio activo

analizado, no correspondía al cubierto por el POS o en caso que el POS cubra una

combinación, asegurar que los registros sanitarios hacen referencia a la misma combinación.

Luego se seleccionaron aquellos que aunque coinciden con el principio activo, tienen otra forma

farmacéutica diferente a la analizada. En esta selección se tuvieron en cuenta para tabletas con

o sin recubrimiento que no modifican la liberación del fármaco, aquellas como: tableta, tableta

recubierta, tableta con película, tableta cubierta (con película), gragea y comprimido y cápsulas

cuando fue necesario, o específicamente las tabletas que si modifican la liberación del fármaco.

Con los registros resultantes, se excluyeron aquellos que se encontraron vencidos, cancelados

o con pérdida de fuerza ejecutoria, dando como resultado la selección de aquellos que se

encuentran vigentes o en trámite de renovación. Finalmente se revisó la indicación que posee

cada registro sanitario y se comparó contra la indicación que se encuentra cubierta por el POS,

esto con el fin de tener en cuenta en el análisis de mercado únicamente los registros que

coincidan con las indicaciones cubiertas por el POS. El análisis de las formas farmacéuticas se

realizó el fin de determinar cuáles podrían ser usados en la misma población y se trate de un

reemplazo entre concentraciones y no una adición de cobertura al incluir otra indicación, puesto

que se necesitaría una evaluación de tecnologías en salud y un cálculo de impacto en la UPC.

La revisión y recolección de datos se resume en el anexo No 1, además del número de registros

consultados para cada principio activo.

Un ejemplo de la ficha diligenciada se adjunta a continuación:

13

Tabla 2. Ficha de revisión de registros sanitarios vigentes por principio activo y forma

farmacéutica.

Del anterior ejemplo se observa como para el principio activo Ondansetrón, que se encuentra

incluido en el POS de la siguiente forma:

Fuente: Base de datos de Registros Sanitarios - INVIMA con corte a 30-06-2013

19 Registros sanitarios vigentes o en trámite de

renovación.13

6 Registros sanitarios que pertenecen a

medicamentos POS.

8

No Registro sanitario concentración Forma Farmacéutica Indicación INVIMAEl medicamento es

POS?

Es la misma indicación cubierta por el

POS?

En caso de tenerlas, otras indicaciones

aparte de las del POS señálelas.

1 INVIMA 2006M-0006294 4 mg CAPSULA BLANDAANTIEMETICO, UTIL EN EL TRATAMIENTO DE LAS NAUSEAS Y EL

VOMITO INDUCIDO POR QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

ANTICANCEROSA.NO SI RADIOTERAPIA ANTICANCEROSA

2 INVIMA 2008M-0008811 4 mgTABLETA CUBIERTA CON

PELICULA

ANTIEMÉTICO, ÚTIL EN EL TRATAMIENTO DE LAS NÁUSEAS Y EL

VÓMITO INDUCIDO POR QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

ANTICANCEROSA.

NO SI RADIOTERAPIA ANTICANCEROSA

3 M-007397 4 mg TABLETA RECUBIERTAANTIEMÉTICO, ÚTIL EN EL TRATAMIENTO DE NAUSEAS Y


ANTICANCEROSA.NO SI RADIOTERAPIA ANTICANCEROSA

4 INVIMA 2006 M-004936 R1 4 mg TABLETA RECUBIERTAANTIEMETICO UTIL EN EL TRATAMIENTO DE LAS NAUSEAS Y EL


ANTICANCEROSANO SI RADIOTERAPIA ANTICANCEROSA

5 INVIMA 2007M-0006971 4 mg TABLETA RECUBIERTAANTIEMETICO UTIL EN EL TRATAMIENTO DE LAS NAUSEAS Y EL


ANTICANCEROSA

NO SI RADIOTERAPIA ANTICANCEROSA

6 INVIMA 2005M-015248-R1 8 mg TABLETAANTIEMÉTICO, ÚTIL EN EL TRATAMIENTO DE NAUSEAS Y


ANTICANCEROSA

SI SI RADIOTERAPIA ANTICANCEROSA

7 INVIMA 2005 M-003663-R1 8 mg TABLETAANTIEMETICO, UTIL EN EL TRATAMIENTO DE LAS NAUSEAS Y EL


ANTICANCEROSA.SI SI RADIOTERAPIA ANTICANCEROSA

8 INVIMA 2007M-0006738 8 mg TABLETAANTIEMETICO UTIL EN EL TRATAMIENTO DE LAS NAUSEAS Y EL


ANTICANCEROSASI SI RADIOTERAPIA ANTICANCEROSA



ANTICANCEROSA





11 INVIMA 2009M-0010244 8 mg TABLETAANTIEMÉTICO, ÚTIL EN EL TRATAMIENTO DE NAUSEAS Y





ANTICANCEROSA




ANTICANCEROSA


Registros sanitarios analizados

Registros sanitarios vencidos, cancelados o

con pérdida de fuerza ejecutoria

Registros sanitarios No POS vigentes: 5

Relación de registros sanitarios vigentes consultados.

ACTUALIZACIÓN INTEGRAL DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD 2013.

AMPLIACIÓN DE CONCENTRACIONES Y FORMAS FARMACÉUTICAS. FICHA DE REVISIÓN REGISTROS SANITARIOS

Fecha de revisión: 09/09/2013 08:29

Revisor (es) Darío Mauricio Díaz Salamanca

Forma Farmacéutica POS TABLETAS CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUEN LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO.

Indicación (es) cubierta (es) por el POS. CUBIERTO EN QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA

Principio activo del medicamento POS: Ondansetron

Concentraciones POS 8 mg

14

Tabla 3. Cobertura del Ondansetrón en el Acuerdo 029 de 2011.

Código (ATC)

DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC

PRINCIPIO ACTIVO

CONCENTRACIÓN FORMA FARMACÉUTICA

ACLARACIÓN

A04AA01 ONDANSETRÓN ONDANSETRON 8 mg

TABLETAS CON O SIN

RECUBRIMIENTO QUE NO

MODIFIQUEN LA LIBERACIÓN DEL

FÁRMACO.

CUBIERTO EN QUIMIOTERAPIA

ANTINEOPLÁSICA

A04AA01 ONDANSETRÓN ONDANSETRON 8 mg/ 4 mL SOLUCIÓN

INYECTABLE

CUBIERTO EN QUIMIOTERAPIA

ANTINEOPLÁSICA

Se analizarían los registros vinculados a la forma farmacéutica “TABLETAS CON O SIN

RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUEN LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO”. De la ficha se

puede observar que existen 4 registros sanitarios de diferente concentración: “4 mg” y uno

adicional de diferente concentración: “4 mg” y diferente forma farmacéutica: “cápsula”

adicionalmente, la indicación cubierta por el POS es su acción antiemética para el tratamiento

de las náuseas y el vómito “CUBIERTO EN QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA” y las

indicaciones de los medicamentos consultados señalan: “ANTIEMETICO, UTIL EN EL

TRATAMIENTO DE LAS NAUSEAS Y EL VOMITO INDUCIDO POR QUIMIOTERAPIA Y

RADIOTERAPIA ANTICANCEROSA”, por lo cual no se incluiría el tratamiento de las náuseas y

el vómito en la radioterapia anticancerosa, manteniendo de esta forma la misma población en la

que se utiliza el medicamento pero con 2 posibles concentraciones para el ajuste de dosis

según los requerimientos de cada paciente en particular: 4 mg y 8 mg.

5. Revisión del mercado farmacéutico colombiano

15

Para la revisión del mercado farmacéutico colombiano de los medicamentos analizados, se

utilizó la base de datos del Sistema de Información de Precios de Medicamentos - SISMED para

2012, trabajando con todos los reportes de precios (microdato) por el canal Ventas-Institucional-

Laboratorio y el precio menor reportado.

Se escogió este canal, puesto que presenta menos inconsistencias en el reporte de precios,

teniendo en cuenta que el sistema de valores de referencia bajo el cual se enfoca la aclaración

de cobertura no es una medida de regulación, sino una estrategia de contención del gasto

farmacéutico, con el fin de analizar el valor a reconocer para un determinado medicamento

utilizando él menor valor reportado por el canal antes mencionado junto con las respectivas

ventas en cada uno de los reportes asociados a los registros sanitarios analizados.

Se calculó un promedio ponderado entre los valores por Unidades Mínimas de Concentración -

U.M.C de cada registro de la base de datos de SISMED y su cantidad vendida (transformada a

la misma unidad). El promedio al ser la principal medida de tendencia central utilizada en

estadística paramétrica, permite determinar el centro de equilibrio de un determinado sistema y

calculada sobre una muestra suficientemente grande y representativa, permite hacer inferencia

sobre el verdadero valor poblacional de la variable de interés.

En el presente estudio las observaciones de precios no tienen las mismas frecuencias de

ocurrencia por lo que es necesario tener en cuenta el peso específico de cada una de estas

observaciones en el momento de realizar los cálculos, por esta razón se

utilizaron ponderaciones basadas en las cantidades de venta reportadas al SISMED para tener

un cálculo más cercano a la tendencia central de la variable precio.

De esta forma los fabricantes pueden seguir estableciendo los precios para sus productos, y al

encontrarse por debajo del valor de reconocimiento para el cálculo de la UPC, es posible

ampliar la cuota de mercado. El Plan Obligatorio de Salud señala según el parágrafo 1 del

artículo 29, del Acuerdo 029 de 20113 que:

“ARTÍCULO 29. PRINCIPIOS ACTIVOS Y MEDICAMENTOS. …PARÁGRAFO 1. …Al paciente

le será suministrada cualquiera de las alternativas autorizadas por el INVIMA del principio

activo, forma farmacéutica y concentración prescritos, independientemente de su forma de

comercialización (genérico o de marca)”

Por lo cual se incluyen en el cálculo todos los reportes tanto medicamentos genéricos, como

genéricos con marca e innovadores.

3 Acuerdo 029 de 2011. Comisión de Regulación en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. 2011

16

6. Cálculos propios de la metodología.

Para establecer el valor a de mercado en cada principio activo según su forma farmacéutica, se

utilizan las concentraciones en cada registro, que son estandarizadas a una sola Unidad de

Medida de Concentración (U.M.C.), que depende de cada medicamento y registro de reporte en

la base de SISMED. Para ello se utilizaron, según correspondiera las Unidades Mínimas de

Concentración (U.M.C.) como miligramos (mg), microgramos (mcg), o Unidades Internacionales

(U.I.), ajustando todos los registros (reportes) de un mismo principio activo y forma farmacéutica

a una sola unidad. De esta forma se establece la cantidad total de principio activo reportado en

ventas del canal analizado (VEN-INS-LAB).

Junto con el valor calculado por U.M.C. y las cantidades vendidas por registro en las mismas

U.M.C., se obtiene un promedio ponderado por registro, luego por grupo de registros con la

misma concentración y principio activo y por último por principio activo todos ellos con la misma

forma farmacéutica, así:

a. Parámetros y variables:

Precio mínimo reportado para un registro , expresado por forma farmacéutica.

Cantidad de Formas farmacéuticas por presentación comercial en el registro .

Cantidad de unidades mínimas de concentración (mg, mcg, U.I.) por una forma farmacéutica en el

registro .

Cantidades reportadas como vendidas en el registro .

Índice del registro (fila) de la base de datos.

: Índice de concentración del principio activo en el registro i.

i: Índice de principio activo.

b. Valor único por registro: Para obtener un valor por Unidad Mínima de Concentración

(U.M.C.) en cada registro (reporte) de la base de datos del SISMED se calcula el

Promedio ponderado del precio mínimo reportado y la cantidad vendida (expresada en la

mínima unidad de concentración: mg, mcg, U.I.), :

17

Para cada registro i, de un mismo principio activo en cada concentración j.

c. Valor único por concentración: Para obtener un único valor por unidad mínima de

concentración, en cada grupo de registros de una misma concentración de principio

activo analizado se calcula el promedio ponderado de los precios mínimos reportados

junto con su cantidad total vendida (expresada en la mínima unidad de concentración)

de cada registro que tenga la misma concentración del principio activo l, ( ):

∑

∑

Obteniendo de esta forma un promedio ponderado para todos los registros de una misma

concentración j del principio activo l.

d. Valor Único por Principio Activo. Es el promedio ponderado de los del mismo

Principio Activo ( ):

Si el principio activo tiene “n” concentraciones:

∑ ∑

∑ [ ∑ ]

Obteniendo como resultado final un valor por unidad mínima de concentración de todos

registros que corresponden al mismo principio activo y forma farmacéutica.

18

7. Distribución de frecuencias en ventas

Para cada principio activo se realizó una revisión de la distribución de frecuencias de ventas

reportadas, con el fin de verificar que exista un porcentaje unidades de cada medicamento

analizado, cuyo precio reportado sea menor al valor máximo de reconocimiento para cálculo en

la UPC propuesto, en un porcentaje total no menor al 70% de las ventas totales en un año. De

esta forma disminuye la incertidumbre de posible centralización de mercado en unos pocos

productores si el porcentaje es menor, puesto que concentraría posiblemente la demanda en

ellos lo que podría llegar a generar fallos de suministro por capacidad de producción.

En general al graficar las cantidades reportadas como vendidas en 2012 en U.M.C., junto con

su valor reportado por la misma U.M.C., se obtienen distribuciones de frecuencias del tipo

Gamma con sesgo positivo. El siguiente es un ejemplo para el principio activo Bisacodilo tableta

con o sin recubrimiento que no modifique la liberación del fármaco:

Gráfico 1. Distribución de ventas y precios de venta. Bisacodilo Tableta.

Fuente: Construcción propia a partir de datos SISMED 2012.

Adicionalmente se calcularon otros parámetros para cada distribución de frecuencias en cada

principio activo. A continuación el ejemplo para el mismo Bisacodilo:

-

5.000.000,00

10.000.000,00

15.000.000,00

20.000.000,00

25.000.000,00

30.000.000,00

- 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00

mg

COP x mg

19

Tabla 4. Parámetros estadísticos

RESUMEN BISACODILO

Total U.M.C. reportadas como venta. 532.592.550

Valor por UMC según base de prestación de servicios EPS 2012. 9,1300 Mediana del precio calculado según datos SISMED 2012. 4,6000

Media ponderada calculada según datos SISMED 2012. 5,8074 Intervalo de Confianza para la media ponderada del precio (99% de confianza) 5.8068 5,8080

Desviación estándar de precio 6,95

Porcentaje de ventas con menor o igual valor a la media ponderada calculada. 92%

Porcentaje de ventas con valor mayor a la media ponderada calculada 8%

(Personalizable) % de ventas con valor menor o igual a $5,2 81%

Como se dijo anteriormente, la distribución de los precios tiene un fuerte sesgo positivo. La

mediana de esta variable, que representa el percentil 50 es COP 4,6; el promedio ponderado es

COP 5,8.

En los casos en que la primera media ponderada arroje como resultado un valor que no soporte

mínimo el 70% de las ventas, la última fila permite ajustar el valor calculado como media

ponderada. En el ejemplo anterior no fue necesario ajustar debido a que la media ponderada se

calcula como COP 5.8074 por U.M.C (mg), representando el percentil 92, esto significa que el

92% de las unidades vendidas en el mercado tienen un precio menor o igual a este valor

promedio. En caso de tener que ajustarlo, por ejemplo, se ajusta a COP 5,19 lo que daría un

67% de ventas con precio menor o igual ajustando a COP 5.2 el porcentaje de ventas con

precio menor aumenta a un 81%.

20

8. Análisis del valor a reconocer por unidad mínima de concentración

para cálculo en la Unidad de Pago por Capitación

Luego del proceso anterior se obtiene el valor a reconocer para cálculo de la UPC, que se

entiende como el valor con el que se realizan los cálculos de impacto en la Unidad de Pago por

Capitación, por unidad mínima de concentración (mg, mcg, U.I., etc.), para un principio activo

que presente diferentes concentraciones en la misma forma farmacéutica. Como se anotó

anteriormente, este valor no corresponde a un precio y por lo tanto cada fabricante podrá seguir

fijando sus precios teniendo en cuenta la normatividad vigente al respecto.

Con el fin de garantizar la trazabilidad en el reporte de servicios por las EPS, para el caso de

medicamentos, se deberá reportar las prestaciones farmacéuticas o medicamentos

dispensados a sus afiliados, utilizando el código descrito para cada principio activo en el acto

administrativo, además de información relacionada con el medicamentos como: concentración y

forma farmacéutica preferiblemente utilizando el Código Único de Medicamentos que se

constituye como como dato único de reporte para el Sistema General de Seguridad Social en

Salud, SGSSS, el cual será de obligatoria referencia por parte de los actores del Sistema4.

4 Resolución 0255 de 2007. por la cual se adopta el Código Único Nacional de Medicamentos, CUM. Ministerio de Salud y Protección Social. 6 de Febrero de 2007. Diario Oficial 46.541

21

9. Listado de aclaraciones

Por último se establece el listado de medicamentos para los que se aclara la concentración y en

algunos casos la forma farmacéutica cubierta, manteniendo la misma población objetivo, es

decir, con la misma indicación y para los cuales se realizó el respectivo análisis de mercado.

Corresponde a las formas farmacéuticas sólidas no estériles de administración oral del Acuerdo

029 de 2011.

22

10. Resultados

A continuación se presentan los resultados consolidados por grupos de medicamentos,

teniendo en cuenta los valores de mercado que se calcularon para los diferentes principios

activos incluidos en el proceso de aclaración de concentraciones y/o formas farmacéuticas de

medicamentos cubiertos por el POS. Los resultados en detalle se adjuntan en los anexos de

este documento.

Tabla 5. Escenario de valores de reconocimiento

CONCEPTO MEDICAMENTOS

VALOR GASTO FARMACÉUTICO (B. SUFICIENCIA

2012)

VALOR A RECONOCER POR

U.M.C. (COP)

MEDICAMENTOS SIN REGISTRO SANITARIO Y/O PRECIO REPORTADO EN SISMED 2012 (CANAL: VENT-INST-LAB) PARA LOS QUE NO ES POSIBLE EL ANÁLISIS DE MERCADO PARA CÁLCULO EN LA U.P.C.

28 13.298.649.093,0 13.298.649.093,0

MEDICAMENTOS CON PRECIO REPORTADO EN UN CANAL DIFERENTE AL ANALIZADO. (VEN-INS-LAB) PARA LOS QUE NO ES POSIBLE EL ANÁLISIS DE MERCADO PARA CÁLCULO EN LA U.P.C.

7 3.026.607.355,0 3.026.607.355,0

MEDICAMENTOS INCLUIDOS EN EL POS CON ANÁLISIS DE MERCADO PARA CÁLCULO EN LA U.P.C. POR U.M.C. CON VENTAS NO MENORES AL 70%

255 330.203.442.281,0 275.243.089.299,5

290 346.528.698.729,0 291.568.345.747,5

AHORRO PROYECTADO

54.960.352.981,5

23

11. Recomendaciones

El análisis realizado para cada uno de los medicamentos de forma farmacéutica sólida no estéril

de administración oral presentes en el anexo 1 del Acuerdo 029 de 2011, se realizó con base

en los datos reportados al SISMED, mediante el canal Ventas- Institucional- Laboratorio. Este

canal presenta menos inconsistencias en el reporte de precios, sin embargo no contempla el

margen de intermediación por el costo de dispensación de las IPS.

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en el presente análisis y el reconocimiento de un

margen de intermediación, que pueda garantizar la asequibilidad de los medicamentos, se

recomienda finalmente emplear los valores registrados en la base de reporte de servicios de las

EPS, ya que estos valores podrían aproximarse al valor real del mercado.

De igual forma también se recomienda que las concentraciones sean globales, es decir que se

incluyan las existentes en el mercado pues aplica un principio de sustitución de concentraciones

para alcanzar la dosis de titulación y mantenimiento de los pacientes que no debe estar

influenciada por comportamientos de marketing.

Para próximos análisis, se recomienda realizar un estudio de distribución de frecuencias de

venta y precios, generando un modelo de regresión para el cálculo de valores de

reconocimiento.

24

12. Anexos

ANEXO 1. Número de registros consultados por principio activo Tabla 6. Número de registros consultados por principio activo.

No. PRINCIPIO ACTIVO REGISTROS SANITARIOS CONSULTADOS

REGISTROS SANITARIOS VENCIDOS/ CANCELADOS

REGISTROS SANITARIOS DE COMBINACIONES

REGISTROS SANITARIOS OTRAS FORMAS FARMACÉUTICAS

REGISTROS SANITARIOS ANALIZADOS

REGISTROS SANITARIOS POS VIGENTES

REGISTROS SANITARIOS NO POS VIGENTES

1 ABACAVIR 34 3 16 3 12 10 2

2 ACETAMINOFÉN 606 46 232 275 52 50 2

3 ACETIL SALICÍLICO

B01AC06 165 25 26 107 7 6 1

4 ACICLOVIR 58 22 0 0 36 21 15

5 ÁCIDO ACETIL

SALICÍLICO N02BA01 159 17 26 104 12 12 0

6 ÁCIDO FÓLICO 153 74 26 33 20 8 12

7 ÁCIDO VALPRÓICO 41 4 0 17 20 11 9

8 ALBENDAZOL 151 34 1 83 33 32 1

9 ALENDRÓNICO ÁCIDO 83 33 9 0 41 41 0

10 ALFAMETILDOPA 9 3 0 0 6 4 2

11 ALOPURINOL 21 8 0 0 13 13 0

12 ALPRAZOLAM 43 19 0 4 20 16 4

13 ALUMINIO HIDRÓXIDO 71 9 6 55 1 0 1

14

ALUMINIO HIDRÓXIDO + MAGNESIO

HIDRÓXIDO CON O SIN SIMETICONA

5 1 1 3 2 0 2

15 AMANTADINA 7 4 0 1 2 2 0

16 AMINOFILINA 11 1 0 9 1 1 0

17 AMIODARONA 21 4 0 8 9 9 0

18 AMITRIPTILINA 20 5 2 2 11 11 0

19 AMLODIPINO 175 19 98 0 58 29 29

20 AMOXICILINA 334 65 53 156 60 53 7

21 AMOXICILINA + CLAVULANATO

84 13 0 48 23 23 0

22 AMPICILINA 205 50 0 120 35 24 11

23 ASCÓRBICO ÁCIDO 341 26 134 142 36 6 30

24 ATAZANAVIR 15 0 0 0 15 15 0

25 ATORVASTATINA 142 17 20 0 105 98 7

25

26 AZATIOPRINA 5 2 0 0 3 3 0

27 AZITROMICINA 99 12 0 43 44 43 1

28 BETAMETIL DIGOXINA 10 0 0 9 1 1 0

29 BIPERIDENO 6 1 0 3 2 2 0

30 BISACODILO 10 0 0 1 9 8 1

31 BOSENTAN 2 0 0 0 2 2 0

32 BROMOCRIPTINA

G02CB01 11 5 0 0 6 6 0

33 BROMOCRIPTINA

N04BC01 11 5 0 0 6 6 0

34 BUSULFAN 2 1 0 0 1 1 0

35 CALCITRIOL 22 8 0 2 12 12 0

36 CAPECITABINA 3 1 0 0 2 2 0

37 CAPTOPRIL 113 65 0 0 48 48 0

38 CARBAMACEPINA 48 7 0 21 15 9 6

39 CARBÓN ACTIVADO 40 4 34 1 1 0 1

40 CARBONATO DE

CALCIO 126 34 64 8 20 17 3

41 CARBONATO DE CALCIO + VIT D

237 136 74 3 24 18 6

42 CARVEDILOL 29 0 0 0 29 29 0

43 CEFALEXINA 170 28 52 49 41 38 3

44 CEFRADINA 52 9 3 15 25 19 6

45 CEFUROXIMA 27 10 0 13 4 4 0

46 CICLOFOSFAMIDA 18 2 0 15 1 1 0

47 CICLOSPORINA 22 3 0 7 12 11 1

48 CIPROFLOXACINA 195 60 19 61 54 53 1

49 CIPROTERONA 27 4 14 0 9 8 1

50 CLARITROMICINA 108 26 0 41 41 33 8

51 CLONAZEPAM 23 1 0 8 14 14 0

52 CLONIDINA 8 0 0 0 8 8 0

53 CLOPIDGREL 39 1 4 0 34 32 2

54 CLORAMBUCILO 1 0 0 0 1 1 0

55 CLORANFENICOL 30 5 2 20 3 2 1

56 CLORFENIRAMINA 579 2 544 26 7 7 0

57 CLOZAPINA 36 3 0 0 33 33 0

58 COLCHICINA 11 4 0 0 7 6 1

59 DANAZOL 8 4 0 0 4 4 0

60 DIAZEPAM 6 3 0 0 3 3 0

61 DICLOFENACO 236 64 14 120 38 30 8

26

62 DICLOXACILINA 89 7 0 53 29 29 0

63 DIDANOSINA 24 11 0 0 12 7 5

64 DIFENHIDRAMINA 39 2 22 10 5 4 1

65 DIHIDROERGOTAMINA 6 4 1 1 2 2 0

66 DIMENHIDRINATO 7 2 0 0 5 5 0

67 DOXAZOSINA 19 3 0 1 15 15 0

68 DOXICICLINA 29 11 0 0 18 17 1

69 EFAVIRENZ 39 10 4 0 25 23 2

70 ENALAPRIL 119 54 9 1 55 51 4

71

ENTACAPONA + LEVODOPA + CARBIDOPA

6 0 0 0 6 6 0

72 ERGOTAMINA +

CAFEINA 10 4 2 1 3 3 0

73 ERITROMICINA 47 17 10 7 13 11 2

74 ESOMEPRAZOL 83 0 8 14 61 61 0

75 ESPIRAMICINA 5 1 0 0 4 4 0

76 ESPIRONOLACTONA 26 3 4 0 19 19 0

77 ESTAVUDINA 11 7 0 0 4 4 0

78 ESTRADIOL 51 11 1 38 1 1 0

79 ESTRÓGENOS CONJUGADOS

16 8 0 4 4 2 2

80 ETOSUXIMIDA 0 0 0 0 0 0 0

81 FENITOINA 17 2 0 13 2 2 0

82 FENOBARBITAL 17 7 0 6 4 4 0

83 FLUCONAZOL 111 29 0 20 62 24 38

84 FLUOXETINA 68 27 0 10 31 25 6

85 FOLINATO DE CALCIO 25 11 0 11 3 3 0

86 FOSAMPRENAVIR 2 0 0 1 1 1 0

87 FURAZOLIDONA 28 8 0 16 4 3 1

88 FUROSEMIDA 49 11 1 24 13 13 0

89 GEMFIBROZILO 59 27 0 0 32 26 6

90 GLIBENCLAMIDA 45 17 15 0 13 13 0

91 HALOPERIDOL 36 7 0 20 9 9 0

92 HIDRALAZINA 6 2 0 3 1 1 0

93 HIDROCLOROTIAZIDA 125 1 110 0 14 9 5

94 HIDROMORFONA 5 2 0 1 2 2 0

95 HIOSCINA 81 5 8 51 17 17 0

96 IBOPAMINA 4 4 0 0 0 0 0

27

97 IBUPROFENO 373 145 37 50 141 122 19

98 IMATINIB 24 2 0 0 22 22 0

99 IMIPRAMINA 14 4 0 0 10 10 0

100 INDINAVIR 21 12 0 0 9 9 0

101 ISOSORBIDE 15 8 0 0 7 7 0

102 ISOSORBIDE SUBLINGUAL

3 1 0 0 2 1 1

103 KETOCONAZOL 131 31 0 71 29 29 0

104 KETOTIFENO 79 23 0 46 10 10 0

105 LAMIVUDINA 29 3 0 11 15 13 2

106 LAMIVUDINA + ZIDOVUDINA

19 3 2 0 14 14 0

107 LAMOTRIGINA 42 4 0 23 15 12 3

108 LEFLUNOMIDA 5 0 0 0 5 5 0

109 LEVODOPA + CARBIDOPA

11 3 0 2 6 4 2

110 LEVOMEPROMAZINA 21 4 0 7 10 10 0

111 LEVONORGESTREL 29 3 0 3 23 15 8

112 LEVONORGESTREL +

ETINILESTRADIOL 51 12 0 2 35 26 9

113 LEVOTIROXINA 63 11 0 0 52 19 33

114 LITIO CARBONATO 9 4 0 1 4 4 0

115 LOPERAMIDA 26 9 0 7 10 10 0

116 LOPINAVIR + RITONAVIR

5 2 0 1 2 1 1

117 LORATADINA 193 30 63 61 39 39 0

118 LORAZEPAM 6 1 0 0 5 5 0

119 LOSARTAN 64 8 0 0 56 55 1

120 LOSARTAN +

HIDROCLOROTIAZIDA 30 1 0 0 29 26 3

121 LOVASTATINA 46 13 0 0 33 33 0

122 MEBENDAZOL 58 20 0 28 10 8 2

123 MEDROXIPROGESTER

ONA 602 2 591 4 5 3 2

124 MELFALAN 2 0 0 1 1 1 0

125 MERCAPTOPURINA 3 2 0 0 1 1 0

126 MESALAZINA 33 1 5 19 8 7 1

127 METADONA 4 2 0 0 2 2 0

128 METFORMINA 97 12 43 12 30 22 8

129 METFORMINA 97 12 43 12 30 22 8

130 METILFENIDATO 11 1 0 7 3 3 0

131 METIMAZOL 4 0 0 0 4 4 0

132 METOCARBAMOL 94 11 37 27 19 18 1

28

133 METOCLOPRAMIDA 97 7 12 60 18 18 0

134 METOPROLOL 67 8 0 17 42 42 0

135 METOTREXATE 43 3 0 36 4 4 0

136 METOXALENO 2 0 0 1 1 1 0

137 METRONIDAZOL 174 28 10 112 24 24 0

138 MICOFENOLATO 21 0 0 3 18 18 0

139 MIDAZOLAM 4 0 0 0 4 4 0

140 MINOXIDIL 30 1 0 25 4 4 0

141 NAPROXENO 138 36 13 27 62 26 36

142 NELFINAVIR 6 1 0 0 5 5 0

143 NEVIRAPINA 29 0 9 7 13 13 0

144 NIFEDIPINO 30 6 12 0 12 10 2

145 NIMODIPINO 29 11 0 8 10 10 0

146 NISTATINA 71 3 0 65 3 3 0

147 NITROFURANTOINA 22 4 0 3 15 15 0

148 NORETINDRONA +

ETILESTRADIOL 4 1 0 0 3 2 1

149 NORFLOXACINO 62 31 0 2 29 29 0

150 OLANZAPINA 45 3 0 6 36 17 19

151 OMEPRAZOL 117 38 0 24 54 47 7

152 ONDANSETRON 57 6 0 38 13 8 5

153 OXICODONA 15 1 2 0 12 12 0

154 PENICILAMINA 1 0 0 0 1 1 0

155 PENICILINA

FENOXIMETÍLICA 25 12 0 10 3 3 0

156 PIRANTEL 45 14 2 23 6 6 0

157 PIRIDOSTIGMINA 2 0 0 0 2 2 0

158 PIRIDOXINA 367 4 354 5 4 2 2

159 PRAZIQUANTEL 1 0 0 0 1 1 0

160 PRAZOSINA 7 2 0 1 4 4 0

161 PREDNISOLONA 55 5 20 20 10 10 0

162 PREDNISONA 4 1 0 0 3 3 0

163 PROCARBAZINA 0 0 0 0 0 0 0

164 PROPILTIOURACILO 2 0 0 0 2 1 1

165 PROPRANOLOL 46 18 2 0 26 26 0

166 RANITIDINA 178 75 44 0 59 59 0

167 RISPERIDONA 74 4 0 18 52 52 0

168 RITONAVIR 15 0 5 1 9 3 6

29

169 RIVASTIGMINA 20 3 0 5 12 12 0

170 SALBUTAMOL 107 9 34 61 3 3 0

171 SAQUINAVIR 10 5 0 0 5 5 0

172 SERTRALINA 65 13 0 0 52 52 0

173 SEVELAMER 4 0 0 1 3 3 0

174 SUCRALFATO 9 6 3 2 1

175 SULFASALAZINA 8 2 0 1 5 5 0

176 SULFATO FERROSO 120 114 5 25 6 6 0

177 TAMOXIFENO 26 15 0 0 11 11 0

178 TECLOZAN 4 0 0 2 2 2 0

179 TENOFOVIR +

EMTRICITABINA 13 0 9 0 4 4 0

180 TEOFILINA 33 9 18 1 5 4 1

181 TERBUTALINA 27 4 7 14 2 2 0

182 TETRACICLINA 15 9 0 0 6 5 1

183 TIAMINA 381 6 364 0 11 11 0

184 TINIDAZOL 92 40 0 13 39 27 12

185 TIOGUANINA 2 1 0 0 1 1 0

186 TIORIDAZINA TAB 7 3 0 3 1 1 0

187 TIORIDAZINA TAB LIB

PR 6 1 0 4 1 1

188 TRANEXÁMICO ÁCIDO 4 2 0 1 1 1 0

189 TRAZODONA 10 0 0 0 10 9 1

190 TRIMETOPRIM +

SULFAMETOXAZOL 142 49 0 45 48 48 0

191 VALACICLOVIR 17 3 0 0 14 14 0

192 VERAPAMILO 98 39 0 9 50 48 2

193 VITAMINA A 87 5 66 11 5 3 2

194 WARFARINA 16 6 0 0 10 8 2

195 ZIDOVUDINA 46 13 8 11 14 11 3

República de Colombia - minsalud.gov.co · Informe Técnico Edición: Dirección de Regulación,...

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