Republica Dominicana Sistema de Salud

8/16/2019 Republica Dominicana Sistema de Salud

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S255salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011

Sistema de salud de República Dominicana A RTÍCULO DE R EVISIÓN

Sistema de salud de República DominicanaMagdalena Rathe, L en Ec,(1) Alejandro Moliné, M en Ec.(1)

Rathe M, Moliné A.Sistema de salud de República Dominicana.

Salud Publica Mex 2011;53 supl 2:S255-S264.

Resumen

En este trabajo se describen las condiciones de salud de laRepública Dominicana y, con mayor detalle, el sistema de saluddominicano, incluyendo su estructura y cobertura, sus fuentesde financiamiento, el gasto en salud, los recursos físicos, ma-teriales y humanos de los que dispone, las tareas de rectoríaque desarrolla el Ministerio de Salud Pública y la generaciónde información. También se discuten la participación de losusuarios en la operación y evaluación del sistema de saludy las más recientes innovaciones implementadas, dentro delas que destacan la nueva Ley General de Salud, la nueva Leyde Seguridad Social y el Plan Decenal de Salud.

Palabras clave: sistema de salud; seguridad social; RepúblicaDominicana

Rathe M, Moliné A.The health system of Dominican Republic.Salud Publica Mex 2011;53 suppl 2:S255-S264.

Abstract

(1) Fundación Plenitud. Santo Domingo, República Dominicana.

Fecha de aceptado: 10 de junio de 2011Solicitud de sobretiros: Magdalena Rathe. Fundación plenitud. Arabia No. 1, Arroyo Hondo. Santo Domingo, República Dominicana.

Correo electrónico: [email protected]

This paper describes the health conditions in DominicanRepublic and the characteristics of the Dominican healthsystem, including its structure and coverage, its financialsources, the health expenditure, the physical, material andhuman resources available, the stewardship functionsdeveloped by the Ministry of Public Health and the generationof health information. The participation of health care users inthe operation and evaluation of the system and the mostrecent policy innovations, including the new General HealthLaw, the new Social Security Law and the Decennial HealthPlan are also discussed.

Key words: health system; social security; Dominican Republic


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ARTÍCULO DE REVISIÓN

S256 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011

Rathe M y Moliné A.

Contexto

Demografía

La República Dominicana comparte la isla La Española

con Haití. Tiene 48 442 km2

y una población de 9 625 207habitantes, 51.1% mujeres y 49.9% hombres (cuadro I).1

La densidad es de 201 hab/km2 y la tasa de crecimientopoblacional anual es de 1.4%. La esperanza de vida al na-cer es de 71 años, 72 las mujeres y 71 los hombres (2007).64.4% de la población total reside en zonas urbanas y seestima que en 2015 esta proporción ascenderá a 71.2%.

En 1950 la población tenía una esperanza de vidaal nacer de 46 años, 149 de cada 1000 nacidos vivosmorían antes de cumplir su primer año y 65% de las

El sistema de salud dominicano cuenta con un sector público y un sector privado. Los principales actores del sector público son el Ministerio de Salud Pública(MSP), el Consejo Nacional de Salud (CNSS), la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) y el Seguro Nacional de Salud (SENASA), que es la principal aseguradorapública. El sector privado comprende a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), los proveedores de servicios privados de salud y las organizaciones nogubernamentales que trabajan en el área de la salud. El MSP recibe fondos de origen fiscal que son los que financian su red de prestadores que atiende a lapoblación pobre que todavía no ha sido asegurada por el sistema. Esta población paga una cuota de recuperación después de recibir muchos de los servicios. Losfondos de la seguridad social provienen del gobierno dominicano –un per cápita para cubrir a los afiliados del regimen subsidiado (RS) y una cotización comoempleador– y de las cotizaciones de empleados y empleadores privados. Estos fondos los recauda la TSS, que depende del CNSS. La TSS transfiere a cada ARSun pago total correspondiente a la cantidad de sus afiliados multiplicado por un per cápita determinado. Las ARS se encargan de contratar a los prestadoresde servicios de salud. La principal ARS pública, el SENASA, afilia a la población pobre subsidiada y paga a los prestadores (principalmente a la red del MSP) los

servicios acordados. Para otorgar todas las prestaciones incluidas en el Plan Básico de Salud para el segmento de población incluido en el RS, también paga aproveedores privados sin fines de lucro. El SENASA también afilia a una parte de los empleados del gobierno dominicano y a trabajadores contributivos delsector privado que la seleccionan como ARS. Las ARS privadas sólo pueden afiliar población contributiva y vender planes privados de seguros de salud. Parala entrega de los servicios a sus afiliados contratan proveedores privados y sin fines de lucro. Finalmente, hay un grupo de la población que tiene capacidad depago y adquiere servicios de salud en establecimientos privados mediante pagos de bolsillo.

muertes ocurrían antes de los 15 años de edad y sóloel 12.6% ocurrían después de los 64 años. Para 2005 laesperanza de vida al nacer se había incrementado a 71.4años, la mortalidad infantil había disminuido a 19.2 por1000 nacidos vivos y las muertes menores de 15 años

concentraban 19.2% del total mientras que las muertesde los mayores 65 años y más concentraban 45.8%.2

Condiciones de salud

La urbanización del país, la elevación del nivel educati-vo, las mejoras en el saneamiento básico y la nutrición,y la expansión del acceso a servicios de salud han per-mitido reducir la morbimortalidad por enfermedadestransmisibles, eventos reproductivos y padecimientos

Sector

Fuentes

Fondos

Proveedores

Usuarios

Público Privado

GobiernoTesorería de la Seguridad Social

Régimen subsidiado

Ministerio

de Salud Pública

Red de proveedores públicos

Seguro Nacionalde Salud

Administradoras de riesgos

de salud privadas

Red de proveedores privados

Población pobre

no asegurada

Población pobreasegurada en el régimen subsidiado

Población trabajadora asegurada

en el régimen contributivo

Población

con capacidad de pago

Régimen contributivo

Empresas/hogares

Consejo Nacional de la Seguridad Social


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Sistema de salud de República Dominicana ARTÍCULO DE REVISIÓN

nutrición en este grupo de edad es mayor en los gruposde menores ingresos, entre los hijos de madres con bajonivel de instrucción y en las provincias más pobres. El país tiene una cobertura de atención prenatalde 98.9% y una cobertura de atención institucional delparto de 97.5% y de la atención profesional durante el

parto de 97.8%, valores muy superiores a la mayoría delos países latinoamericanos (el promedio continental esde 62.4%).6 Sin embargo, la mortalidad materna en elpaís se ha mantenido por encima de las 70 muertes por100 000 nacidos vivos. Diversos estudios previos handeterminado que 85% de las muertes son evitables yestaban relacionadas con la calidad del servicio ya quelas principales causas registradas son la toxemia, lashemorragias y los abortos.

Entre 24 y 30% de la población dominicana adultaes hipertensa, 29.2% sufre de sobrepeso y 20% es adictaal tabaco.6 De acuerdo con estimaciones de la Organi-

zación Panamericana de la Salud, entre 11 y 16% de lapoblación de los países caribeños sufre de diabetes.7 Estosignica que en República Dominicana podría haberunos 300 000 casos.

La ENDESA 2007 reportó una prevalencia de VIH enel total de la población de 0.9% para las mujeres y 1.1%para los hombres.6 Esto signica que en el país hay cercade 60 000 VIH positivos, unas 20 000 de las cuales posi- blemente requieran medicamentos antirretrovirales. La República Dominicana está incluida en el grupode países del continente con muy alta incidencia detuberculosis. Se estima que cada año se producen entre80 y 90 casos nuevos por cada 100 000 habitantes. 8 La

cifra para el continente es de 25.7, y para América La-tina y el Caribe de 38.8. Además, el país ha reportadoel más alto porcentaje de casos con resistencia y multi-resistencia a los medicamentos antituberculosos de laregión (6.6%).8

Las principales causas de muerte en las mujeresson las enfermedades isquémicas del corazón, la enfer-medad cerebrovascular y la diabetes, que concentran58% de las muertes en total (cuadro II). Esto nos hablade un ya franco predominio de las enfermedades notransmisibles. Llama también la atención el alto númerorelativo de muertes por VIH-sida.

En los hombres hay una situación muy similar(cuadro III). Cabe destacar, sin embargo, la importanciade las muertes por accidentes de tránsito y las muertesviolentas, que ocuparon en 2004 el tercero y novenolugares de la lista de principales causas de defunción.

Estructura y cobertura

Hasta hace poco, el grueso de la población estabacubierto teóricamente por un sistema público abierto

relacionados con la reproducción, al tiempo que aumen-ta la prevalencia de las enfermedades no transmisibles ylas lesiones. Las poblaciones que viven en condicionesde pobreza, sin embargo, siguen padeciendo enferme-dades pretransicionales.

La mortalidad en la niñez ha descendido en losúltimos años, pero continúa siendo superior a la depaíses de América Latina y el Caribe con condicioneseconómicas similares. Según la Encuesta Demográca y de Salud 2007(ENDESA 2007), 14.7% de los niños y niñas menores de5 años presentan al menos un episodio diarreico en los

últimos 15 días.6 Este porcentaje es superior en la zonasrurales (16.2%) y las provincias más pobres (20%). El por-centaje para las infecciones respiratorias agudas (IRAS) esde 7%. De hecho, las IRAS constituyen el primer motivode consulta en los servicios ambulatorios de salud. La desnutrición infantil también es un importanteproblema de salud pública. La ENDESA 2007 indica que9.8% de las niñas y niños menores de 5 años padecende desnutrición crónica (talla/edad) y 2.2% sufren dedesnutrición aguda (peso/talla). La prevalencia de des-

Cuadro I

INDICADORES BÁSICOS, REPÚBLICA DOMINICANA, 2008

Población total 9 625 207

Esperanza de vida 72

Esperanza de vida a los 60 años 21.2

Tasa de mortalidad general 6.0

Tasa de mortalidad infantil 29.6

Razón de mortalidad materna 72.8

Prevalencia de diabetes 5.5

Prevalencia de hipertensión arterial (2007) 16.8

Porcentaje de par tos atendidos por persona l calificado 97.5

Cobertura de vacunación en menores de 1 año (%) BCG DPT Polio Sarampión

92.685.680.894.5

Población con seguridad social 2 934 940

Población sin seguridad social 6 690 267

Gasto total en salud como porcentaje del PIB 5.5

Gasto total per cápita en salud* 446

Gasto público en salud como porcentaje del gasto totalen salud

33.9

% hogares con gastos catastróficos por motivos de sa lud 17

Fuente: Referencias 2-5* Dólares PPA (paridad de poder adquisitivo)


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nanciado con impuestos generales. Sin embargo, lasdeciencias de este sistema fomentaron el crecimientodel sector privado nanciado por seguros voluntariosde reembolso y planes prepagados voluntarios, aunqueel gasto de bolsillo siempre ha constituido la principalfuente de nanciamiento.

A partir de 2001, se crea un nuevo marco legal parael sistema de salud, integrado por un conjunto amplio deleyes, reglamentos, normas y disposiciones administrativasprovenientes de distintas instancias e instituciones estatales.

Las dos herramientas jurídicas fundamentales son la LeyGeneral de Salud (Ley 42-01) y la ley que crea el SistemaDominicano de Seguridad Social (SDSS) (Ley 87-01). Me-diante ambas normativas se establece un sistema complejode instituciones de naturaleza pública, privada y sin nesde lucro, especializadas en funciones especícas.

En términos de cobertura, a nes de 2009, 34% dela población estaba aliada al nuevo sistema de segu-ridad social. De este total, 61% estaba aliada a travésdel régimen contributivo y 39% a través del régimen

Cuadro II

DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN MUJERES, REPÚBLICA DOMINICANA, 2004

Número Tasa* %

1. Enfermedades isquémicas del corazón 4768 102.7 26.6

2. Enfermedad cerebrovascular 3652 78.6 20.3

3. Diabetes mellitus 1975 42.5 11.0

4. Hipertensión arterial 1594 34.4 8.9

5. VIH-sida 1460 31.5 8.1

6. Infecciones respiratorias agudas bajas 1400 30.2 7.8

7. Nacimiento prematuro y bajo peso 796 17.1 4.4

8. Cáncer de mama 792 17.1 4.4

9. Cirrosis hepática 761 16.4 4.2

10. Accidentes de tránsito terrestre 748 16.1 4.2

Total 17 948 386.63 100

* Tasa por 100 000 mujeresFuente: Referencia 9

Cuadro III

DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN HOMBRES, REPÚBLICA DOMINICANA, 2004

Número Tasa* %

1. Enfermedades isquémicas del corazón 6620 141.4 23.6

2. Enfermedad cerebrovascular 4827 78.6 17.2

3. Accidentes de tránsito terrestre 3305 42.5 11.8

4. VIH-sida 2846 34.4 10.1

5. Cáncer de próstata 2415 31.5 8.6

6. Diabetes mellitus 1781 30.2 6.3

7. Hipertensión arterial 1748 17.1 6.2

8. Infecciones respiratorias agudas bajas 1724 17.1 6.1

9. Violencia 1430 16.4 5.1

10. Cirrosis hepática 1361 16.1 4.9

28 057 386.63 100

* Tasa por 100 000 hombresFuente: Referencia 9


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subsidiado. Todas estas personas están aliadas a unaadministradora de riesgos de salud (ARS) que recibepor cada una de ellas un per cápita de la Tesorería de laSeguridad Social (TSS). El usuario del régimen contribu-tivo puede escoger entre los proveedores privados quele ofrece la ARS de su elección. El usuario del régimen

subsidiado sólo puede estar aliado a la ARS pública,que se denomina Seguro Nacional de Salud (SENASA),y utiliza los servicios de la red de provisión pública olos hospitales privados sin nes de lucro especializados.Cuando no existen los servicios en el sector público,el SENASA paga por ellos en el sector privado. Estosusuarios tienen preferencia al utilizar los hospitales yclínicas públicas, pues su lista de espera es menor ytienen acceso a medicamentos. El 54% de la población total no cuenta aún concobertura de salud y por lo tanto, se mantiene en elsistema antiguo, es decir, se atiende en la red de provi-

sión pública integrada que administra el Ministerio deSalud Pública (MSP) o paga con dinero de su bolsillo alos proveedores del sector privado.

Los fondos de la seguridad social se incrementa-ron sustancialmente entre 2007 y 2008, pasando de 8a 17% del gasto nacional en salud como resultado dela aplicación del régimen contributivo de la seguridadsocial.10 Esto transformó una parte importante de losseguros voluntarios privados y planes de prepagoprivados en ARS. ¿Quiénes son los beneciarios?

El artículo 3 de la Ley 42-01 establece el derecho a lasalud de todos los dominicanos y dominicanas y las ylos ciudadanos extranjeros que tengan establecida suresidencia en el territorio nacional. Asimismo, el prin-cipio de Universalidad de la Ley 87-01 plantea que elSDSS “deberá proteger a todos los dominicanos y a losresidentes en el país, sin discriminación por razón desalud, sexo, condición social, política o económica.” El Seguro Familiar de Salud (SFS) del SDSS tieneactualmente en funcionamiento dos regímenes de nan-ciamiento con sus beneciarios correspondientes:11

• Régimen contributivo. Comprende a los trabajadoresasalariados públicos y privados y a los empleado-res. Se nancia con contribuciones de los trabajado-res y los empleadores, incluyendo al Estado comoempleador.

• Régimen subsidiado. Comprende a los trabajadorespor cuenta propia con ingresos inestables e infe-riores al salario mínimo nacional, así como a losdesempleados, discapacitados e indigentes. Senancia con recursos del Estado.

La mayoría de los no asegurados con capacidad depago acuden a los establecimientos privados y los máspobres a los servicios públicos, donde en ocasiones tie-nen que cubrir cuotas moderadoras jas y variables.

DIEZ HITOS EN LA HISTORIADEL SISTEMA DOMINICANO DE SALUD

1948 Creación del Sistema de Seguros Sociales1956 Creación de la Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social

y aprobación del Código de Salud1956 Aprobación del Código de Salud1962 Transformación de la Caja Dominicana de Seguros Sociales

en Instituto Dominicano de Seguros Social1995 Creación de la Oficina de Coordinación Técnica de la Comi-

sión Nacional de Salud2001 Aprobación de la Ley General de Salud2001 Aprobación de la ley que crea el nuevo Sistema de Seguridad

Social2001 Inicio del Régimen Subsidiado

2007 Inicio del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Saluddel Sistema de Seguridad Social2008 Establecimiento del Plan Decenal de Salud

¿En qué consisten los benecios?

La Ley de Seguridad Social estableció el Seguro Familiarde Salud (SFS) y en sus artículos 118 y 119 estableceque éste tiene por nalidad la protección integral dela salud física y mental del aliado y su familia, asícomo alcanzar una cobertura universal sin exclusionespor edad, sexo, condición social, laboral o territorial,

garantizando el acceso regular de los grupos socialesmás vulnerables y velando por el equilibrio nanciero,mediante la racionalización del costo de las prestacionesy de la administración del sistema. El SFS cubre serviciosde promoción de la salud, prevención y tratamiento deenfermedades, rehabilitación del enfermo, y embarazo,parto y sus consecuencias. Inicialmente no cubría lostratamientos derivados de accidentes de tránsito, queeran cubiertos por el Seguro Obligatorio de Vehículos deMotor, pero posteriormente fueron incluidos. No cubrelos accidentes de trabajo ni las enfermedades profesio-nales, cubiertas por el Seguro de Riesgos Laborales de

la Ley sobre Seguridad Social. Los benecios del SFS se concretizan a través delPlan Básico de Salud (PBS), que está conformado por unconjunto de servicios básicos e integrales que incluyen:a) promoción de la salud y prevención de la enfermedad; b) la atención primaria en salud, incluyendo emergen-cias, servicios ambulatorios y a domicilio; c) atenciónespecializada, tratamientos complejos, hospitalizacióny asistencia quirúrgica; d) 100% del medicamento am- bulatorio para la población subsidiada y 70% para la


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contributiva y contributiva subsidiada; e) exámenes dediagnósticos; f) atenciones odontológica pediátrica ypreventiva; g) sioterapia y rehabilitación, y h) presta-ciones complementarias, incluyendo aparatos, prótesisy asistencia técnica a personas con discapacidad.

El 19 de diciembre de 2006 se realizó un acuerdo

para dar inicio al SFS del régimen contributivo. En elmismo se estableció la entrada en vigencia del régimencon un Plan de Servicios de Salud inferior al PBS quedebe desarrollarse gradualmente hasta contemplartodos los servicios contemplados en la Ley 87-01.

Financiamiento

¿Quién paga?

El MSP se nancia con recursos del gobierno prove-nientes de impuestos generales, con lo cual cubre las

atenciones que se ofrecen a la población no aseguradaen su propia red de proveedores. Esta red también senancia con las llamadas cuotas de recuperación que losusuarios pagan después de recibir la atención.

El artículo 21 sobre “Organización del Sistema” dela Ley de Seguridad Social le conere a la TSS las fun-ciones de “recaudo, distribución y pago de los recursosnancieros del SDSS”. Estas funciones son ejercidas deacuerdo a la Ley 87-01 desde los inicios de la seguridadsocial en 2001. Las cotizaciones para este subsistemaprovienen de trabajadores y empleadores públicos y pri-vados en el régimen contributivo, y de recursos estatalesprovenientes de impuestos en el régimen subsidiado.

La TSS distribuye un per cápita a las ARS y éstas a suvez realizan convenios con las prestadoras de serviciosde salud del sistema para el pago por la prestación deservicios a sus aliados. En el caso de la ARS pública– SENASA – se utilizan dos modalidades de pago, unapor capitación en el primer nivel de atención y otra porservicios prestados en los demás niveles.

Los servicios privados se nancian con pagos de bolsillo, en su gran mayoría, y con pagos de primasde seguro, aunque el SENASA también recurre a losproveedores privados sin nes de lucro.

¿A cuánto asciende el gasto en salud?

El gasto nacional en salud en 2008 ascendió a alrededorde 560 millones de dólares internacionales que represen-ta 5.5% del PIB.5,10 Esta proporción es similar a la quehabía al nal de la década de los noventa, pero inferior ala del período 2000-2003, cuando rondaba 6.2%. El gastoen salud per cápita es 464 dólares. El gasto público ensalud representa 33.9% del gasto total en salud.

El MSP concentraba hasta 2008 la mayor parte delgasto público. Sin embargo, los fondos de la seguridad so-cial van en aumento, sobre todo después de la aprobaciónde la Ley 87-01, que comenzó lentamente su aplicacióncon el régimen subsidiado y extendió rápidamente sucobertura a nales de 2007 con la entrada en operación

del régimen contributivo. En 2002 dichos fondos sólorepresentaban 20% del gasto público. En 2008 los recur-sos del SFS representaron 36% del gasto público y 17%del gasto total en salud. Aunque este proceso recién seestá iniciando, signica un cambio extraordinario en laestructura del nanciamiento del sector, ya que el nuevosistema de seguridad social está concebido de forma talque se nancia con contribuciones obligatorias cargadassobre la nómina de los trabajadores y aportadas por éstosy por sus empleadores. Además de tener un sistema derecaudación y pagos centralizados, como se explicó pre-viamente, permitirá eventualmente aplicar un sistema de

distribución de riesgos y de solidaridad, además de queposee un plan de benecios con vocación universal. El gasto público en salud también se ha incre-mentado como proporción del gasto total. En 2004representaba apenas 28.7% del total en salud. El gastoen salud en República Dominicana muestra asimismouna reducción en el gasto de bolsillo de los hogares. Estocoincide con la ampliación del SFS. Es preciso señalar, noobstante, que gran parte de las coberturas existentes deplanes prepagados privados de salud, principalmentede empresas y entidades públicas, pasaron a formarparte del seguro familiar de salud obligatorio. Es decir,eran parte del aseguramiento ya existente, pero en lu-

gar de contabilizarse en el sector privado pasan ahoraa contabilizarse en el sector público. Aunque el nuevosistema extiende la cobertura a las familias, el verdaderoreto ahora es ampliarla a sectores de menores ingresosantes excluidos. A pesar del balance positivo que se observa en elúltimo año en el nanciamiento a la salud en la Repú- blica Dominicana como resultado del SFS, el gobiernocentral, que es el que nancia al MSP, sigue dando una baja prioridad al sector.

Recursos

¿Con qué infraestructura se prestan los servicios de salud?

De acuerdo con las Memorias del MSP de 2006, ese añohabía en República Dominicana 472 dispensarios y con-sultorios, 16 subcentros y centros sanitarios, 105 hospi-tales municipales y de áreas, 22 hospitales provinciales,ocho hospitales regionales y 14 hospitales nacionalesde referencia.12 Un inventario de hospitales públicos y


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privados que incluye centros de salud del MSP, el IDSS,las fuerzas armadas y la Asociación Nacional de ClínicasPrivadas nos habla de la existencia de 307 centros, conuna mayor concentración en el Distrito Nacional (52) yla provincia de Santo Domingo (24). En el subsistemapúblico existen más de 1 300 establecimientos de varios

niveles de atención. También existe en el país un impor-tante sector privado proveedor de servicios de salud. Nohay información actualizada sobre los mismos, pero uncenso realizado en 2001 con nanciamiento de la UniónEuropea a través del Programa de Reforzamiento delSector Salud (PROSISA) estableció la existencia de almenos 7 121 centros de proveedores privados de loscuales 6 818 eran lucrativos y 283 no lucrativos. De estetotal, unos 487 establecimientos eran clínicas, 544 cen-tros diagnósticos (238 en la capital), 3 675 consultoriosmédicos, 44 no fueron clasicados y 2 371 correspondióa una diversidad de centros, entre los que encuentran

ópticas, establecimientos de medicina alternativa, centrosoftalmológicos, consultorios en parroquias y consultoriosen escuelas.13 El promedio nacional de camas por 10 000habitantes es de 15.7.3,12

¿Con qué recursos humanos se prestan los servicios?

La Organización Mundial de la Salud estima que la tasanecesaria para alcanzar un nivel de “cobertura mínima”es de 2.5 profesionales (entre médicos y enfermeras) por1000 habitantes.14 Según el MSP, en 2008 había en Repú- blica Dominicana 1.3 médicos, 0.25 enfermeras con títulouniversitario y 0.14 odontólogos por 1000 habitantes.15

En 2008 el MS contaba con 26 637 cargos profesionalesocupados, distribuidos entre médicos (10 632), enfer-meras (13 715), odontólogos (1 359), bioanalistas (1712), farmacéuticos (639) y psicólogos (292), mientrasque el IDSS contaba con 5 033 profesionales de la saludy las fuerzas armadas con 824.15 La distribución de losrecursos humanos para la salud salud del subsectorpúblico es muy desigual en las distintas regiones. En laRegión I (Valdesia) hay una relación de 0.41 enfermeraspor médico, mientras que en la Región III (Nordeste)es de 3.63.

¿Cuánto se gasta en medicamentos y cuál es el nivel de accesoa ellos?

El gasto en medicamentos es el principal renglón indi-vidual del gasto en salud en República Dominicana. Elesquema de nanciamiento de medicamentos es mixto.El Estado asigna presupuesto al MSP y al Programa deMedicamentos Esenciales / Central de Apoyo Logístico(PROMESE / CAL) para subvencionar los medicamen-

tos dispensados en la red de establecimientos públicos,pero no se dispone de mecanismos que aseguren unaentrega a la población más pobre. El SDSS incluye laasistencia farmacéutica dentro de las prestaciones far-macéuticas a los aliados en los diferentes regímenes.En el subsidiado, los pacientes reciben gratis los medi-

camentos. En el contributivo subsidiado los pacientespagan 30% del precio del medicamento y el Estado 70%.Finalmente, en el contributivo los pacientes pagan 30%del precio del medicamento y el proveedor, 70%.16

En República Dominicana el gasto total en medica-mentos asciende a alrededor de 400 millones de dólares,de los cuales 33% corresponden a gasto público y el resto agasto de bolsillo de los hogares.17 Este concepto representacasi la tercera parte del gasto de los hogares en salud, porlo que está claro que una política destinada a racionalizarel gasto en medicamentos y a proteger su consumo, tendríagran impacto en el bienestar de los hogares en el país.

Una proporción importante del gasto público enmedicamentos es la que se realiza a través de PROME-SE-CAL, principalmente para nanciar los hospitalespúblicos. Esta entidad realiza compras centralizadasmediante subastas, lo que contribuye a la racionalidaden la adquisición y la reducción de los precios. Variosestudios han mostrado enormes variaciones de preciosen las farmacias privadas e inmensas diferencias entreéstas y los precios de PROMESE-CAL.17 Sin embargo,todavía una proporción importante de las compras delMSP –tanto para hospitales como para ciertos progra-mas verticales– se realizan directamente, en lugar deutilizar el mecanismo centralizado. PROMESE-CALtiene, además, un programa de ventas al detalle, vía lasdenominadas Farmacias del Pueblo. En términos globales, los medicamentos represen-tan alrededor de 18% del gasto total en salud y cercade 1% del PIB.17 En términos per-cápita la cifra es de 38dólares por persona en 2007.

¿Quién genera la información?

Mediante el Decreto Presidencial 249-06 se puso en fun-cionamiento el Reglamento del Sistema de InformaciónGeneral de Salud (SIGS), que es un mandato de la Ley

General de Salud (42-01) en sus artículos 34 y 35 que busca producir y proveer información oportuna y de ca-lidad en materias relacionadas directa o indirectamentecon la salud con el n de que sirva de instrumento parael ejercicio de la rectoría y el correcto desempeño de lasfunciones esenciales de la salud pública, y para facilitarla gestión general del Sistema Nacional de Salud. El SIGS se encuentra en proceso de construcciónhabiéndose trabajado en el diseño de algunos de sus


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módulos y en la capacitación de parte de su personal.La implantación y desarrollo del mismo se realiza en elnivel central y en las unidades desconcentradas en cadaprovincia, que captan y procesan las informaciones queconstantemente se producen en los hospitales del país.El reglamento establece la noticación obligatoria de

hospitales y clínicas privadas de enfermedades como eldengue, la tuberculosis, el sida, malaria y leptospirosis,entre otras. En la actualidad algunos de los módulosdel sistema están en proceso de desarrollo, pero faltamás inversión en tecnología informática, interconexión,equipos y capacitación.

Rectoría

¿Quién pone orden en el sector salud y cómo se regula laatención?

El artículo 8 de la Ley General de Salud (42-01) asignalas funciones de rectoría del Sistema Nacional de Saluddel país al MSP. No obstante, se reconoce que las fun-ciones de rectoría se ejercen en forma compartida conotras instituciones del Estado y organizaciones de lasociedad civil. Estas funciones han sido decientementedesarrolladas por dicho Ministerio, lo que ha ocasionadoconictos de competencia entre diferentes órganos delos sistemas de salud y de la seguridad social. El nuevomarco legal otorga la autoridad sanitaria y la conduc-ción sectorial al MSP, pero en la práctica la instituciónno ha sido capaz de ejercer un verdadero liderazgo. Laincipiente aplicación de la carrera administrativa es

un obstáculo en la profesionalización del personal y laatracción de nuevos talentos.

¿Quién vigila las actividades y quién evalúa?

La Ley de Seguridad Social (87-01) establece que losestablecimientos de salud deben estar habilitados previa-mente por el MSP. El país cuenta con normas para esosnes, pero pocos establecimientos han cumplido conellas, por lo que se ha tenido que ser exible, otorgándoleun período de tiempo para que puedan cumplir con lasmismas. Hasta junio de 2008, la Dirección General de

Habilitación y Acreditación había inspeccionado 47% delos 8 590 establecimientos de salud, de los cuales sólo 791cumplieron con los estándares necesarios para conseguirla habilitación. A esa fecha aún 4 512 establecimientos nohabían solicitado la inspección. En los últimos años el MSP ha realizado esfuerzospara desarrollar las capacidades y para reestructurar el sis-tema de vigilancia epidemiológica nacional. Sin embargo,todavía es muy alto el número de subregistros en el país yprácticamente no se dispone de datos del sector privado.

El Plan Decenal de Salud (PLANDES) es por leyel principal instrumento de planificación sectorialdel sistema de salud. Realizado por primera vez enel país, se elaboró mediante un proceso ampliamenteparticipativo para el período 2006-2015, y contiene losprincipales objetivos estratégicos de desarrollo del sector

salud. Identica una serie de indicadores para darleseguimiento, pero hay debilidades en los criterios deselección de los mismos. Además, carece de un sistemaformal de monitoreo y evaluación.

Voz de los usuarios

¿Cómo participan los ciudadanos en la gestión y evaluacióndel sistema?

Tradicionalmente ha sido muy baja la participaciónsocial en la gestión del sistema y de los servicios de

salud en el país. Sin embargo, en los últimos años eltema ha adquirido importancia y ha sido introducidode forma significativa en las dos legislaciones quedenen el marco legal del sistema (Ley General deSalud y Ley del Sistema de Seguridad Social) y en elPLANDES. Ambas leyes establecen consejos rectoresde coordinación del sistema de salud y de seguridadsocial con amplia participación de los actores principalesy en el caso especíco del reglamento de Provisión delas Redes de Servicio Público establecen los Consejosde Administración, deniéndolos como “el máximoórgano de participación en la gerencia de la red públicade provisión de servicios de salud”. El SDSS permiteque los usuarios y la sociedad participen en la tomade decisiones, ya que tanto en el Consejo Nacional deSeguridad Social (CNSS) como en el Consejo Nacionalde la Salud tienen representación de los usuarios y losdiferentes sectores de la sociedad civil. Adicionalmente,una de las instituciones creadas dentro del CNSS es laDirección de Defensa de los Aliados, que representa lavoz de los usuarios. No obstante, en la práctica, no haymucha participación ni consulta de la población. Sí lahay de los grupos de poder, que presionan al CNSS paraque tome decisiones a favor de sus intereses.

¿Cómo perciben los usuarios la calidad de la atención a lasalud?

A través de opiniones aisladas, demandas de organi-zaciones de la sociedad civil y reportes periodísticosse puede establecer que en el país hay un nivel bajo desatisfacción de los usuarios de los servicios de salud.En agosto 2008, la SENASA presentó una encuesta queanaliza el nivel de satisfacción con los servicios de saludde los aliados al régimen contributivo para los rubros


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de eciencia, calidad y disponibilidad de servicios, entreotros.18 Sin embargo, no se dispone de estudios recientesque establezcan la calidad y la calidez de los serviciospara el sistema en su conjunto.

Innovaciones

¿Qué innovaciones recientes se han implantado?

La mayor innovación reciente del sistema de saluddominicano ha sido la denición de un marco legalmoderno en la región y la implementación del SDSS.El marco legal aprobado en 2001 sustituyó el antiguo yanacrónico Código de Salud que estaba vigente, consi-derando todos los elementos contemporáneos de unalegislación de salud moderna en la parte sanitaria, asícomo en la de gestión general del sistema, haciendoénfasis en la separación de las funciones de rectoría,

nanciamiento, articulación y provisión de servicios, asícomo en la necesidad del desarrollo de sistemas geren-ciales y de información. En lo concerniente a seguridadsocial, denió un modelo completo y coherente en elmarco del paradigma sistémico utilizado, que contienetres regímenes de aliación que abarcan el universopoblacional, un solo plan de servicios de salud, una solaocina recaudadora, la Superintendencia de Salud yRiesgos Laborales, una ocina de información y defensade los aliados, administradoras de riesgo públicas yprivadas entre las cuales el aliado del régimen contributivo tiene derecho a escoger y una aseguradora deriesgos de salud para los regímenes subsidiado, contri-

butivo subsidiado y contributivo público. Asimismo, seestableció un consejo rector integrado por los principalesactores del sistema. Otra innovación del nuevo sistema que aún nose ha implementado es el Régimen Contributivo Sub-sidiado, que protegerá a los profesionales y técnicosindependientes y a los trabajadores por cuenta propiacon ingresos promedio, iguales o superiores a un salariomínimo nacional. Dicho esquema deberá ser nanciadocon aportes del trabajador y un subsidio estatal para su-plir la falta de empleador. Uno de los posibles problemasque confrontaría este régimen es la dicultad de cobrar

las cotizaciones en el sector informal de la economía.

¿Qué impacto han tenido las innovaciones más recientes?

Las dos nuevas legislaciones se encuentran inmersasen un proceso largo y difícil de implementación queencuentra resistencia en la cultura institucional y en loscomportamientos tradicionales que han predominadoen el país en las últimas décadas. Sin embargo, el procesoha provocado un importante cambio en las mentalidades

y ha permitido la creación y modicación de una ampliaconstelación de instituciones. Sin embargo, todavía nose aprecian resultados signicativos en la eciencia enel uso de los recursos, en la calidad de los servicios quese prestan a la población y en la equidad en el nancia-miento del sistema.

¿Cuáles son los retos y las perspectivas del sistema desalud?

Los tres principales retos que enfrenta el sistema do-minicano de salud son la extensión de la cobertura delSFS, la profundización de la separación de funciones yla mejoría en la calidad de los servicios. La ley que crea el SFS se propone alcanzar la cobertura universal en 2011, pero está muy lejos de sercumplida. Para continuar con la aliación se requierenrecursos nancieros adicionales, lo cual implica un im-

portante cambio en las prioridades públicas, pero tam- bién en la denición del mecanismo para implementarel régimen contributivo subsidiado, al que tendría quealiarse 29% de la población dominicana. Ante este retode extender la cobertura, actualmente la discusión entrelos actores se centra en elevar el per-cápita y aumentarlas prestaciones, todo ello sin los estudios de base quepermitan asegurar la sostenibilidad nanciera.

La separación de funciones del sistema de salud esun mandado fundamental del marco regulatorio vigentey es parte integral del proceso en marcha de la reforma.La separación de las funciones de nanciamiento yprovisión requiere de la transformación del MSP y la

autonomía real de las redes de provisión de servicios,ya sean los hospitales o los servicios subnacionales or-ganizados en forma de redes. La estrategia planteadaen la actualidad es la organización de redes regionales,pero todavía todas las decisiones están centralizadas.Esto tiene una importancia fundamental en la estrate-gia de nanciamiento y en la sostenibilidad nanciera,porque no es factible nanciar el sistema vía la ofertay la demanda, como sucede ahora en algunos serviciosdonde se ha iniciado la implementación del régimensubsidiado. Todo esto implica grandes reestructuracio-nes administrativas, nancieras y de toma de decisiones,

incluyendo las decisiones relativas a la contratación delos recursos humanos, con las consecuentes implicacio-nes de carácter gremial y político. Finalmente, aunque se carece de estudios quemidan la magnitud y naturaleza de los problemas decalidad del sistema de salud nacional, este es un de losgrandes retos del sistema dominicano de salud. La bajacalidad está relacionada con problemas de gestión clíni-ca y administrativa de los proveedores de servicios desalud del sector público, la falta de control y supervisión


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del personal que está duplicado en varias nóminas y nocumple con los horarios de trabajo, la administración deéstos en base a crisis y, en general, con las debilidadesinstitucionales que caracterizan al sistema de salud deRepública Dominicana.

Declaración de conflicto de intereses: Los autores declaran no tenerconflicto de intereses.

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