REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY

COMANDO GENERAL DEL EJÉRCITO

D. 24 – 2 PÚBLICO

EXÁMENES PARACLÍNICOS Y CLÍNICOS AL PERSONALVOLUNTARIO QUE INTEGRA CONTINGENTES EN MISIONES

OPERATIVAS DE PAZ”.

MONTEVIDEO 2015

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CAPITULO IPROCEDIMIENTO

CAUSALES QUE AFECTAN LA SELECCIÓN DEL PERSONAL VOLUNTARIO PARACUMPLIR MISIONES OPERATIVAS DE MANTENIMIENTO DE LA PAZ.

Quedará exceptuado de la selección todo aquel Personal que presente alguna de lassiguientes condiciones médicas de no aptitud para integrar Misiones Operativas de Paz.

1.1. CAUSALES GENERALES1.1.1. Imposibilidad de seguir el régimen de vida, de alimentación o de ambientación que

exige la misión proyectada.

1.1.2. Patología maligna de cualquier localización.

1.1.3. Patologías que requieran tratamiento higiénico, dietético y/o medicamentoso en forma

crónica.

1.1.4. Índice de masa corporal mayor de 30.

1.1.5. No adaptarse al perfil psicológico para concurrir a Misión.

1.2. PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS.

1.2.1. Historia de comportamiento violento.

1.2.2. Antecedentes personales de depresión-ansiedad, psicosis e intento de autoeliminación.

1.2.3. Trastorno disociativo, conversivos, somatoformes, facticios.

1.2.4. Psicosis.

1.2.5. Trastorno del estado de ánimo.

1.2.6. Trastorno distímico.

1.2.7. Trastornos de la personalidad severos.

1.2.8. Consumo problemático de sustancias: alcohol u otras.

1.3. PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS.

1.3.1. Epilepsia.

1.3.2. Convulsiones.

1.3.3. Cefaleas crónicas no estudiadas que requieran medicación.

1.3.4. Neuralgias.

1.3.5. Antecedentes de patología vascular encefálica.

1.3.6. Enfermedades degenerativas.

1.3.7. Individuos con déficit neurológico crónico o recurrente.

1.3.8. Miastenia Gravis.

1.3.9. Polineuropatías.

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1.4. CARDIOPATÍAS.

1.4.1. Cardiopatía isquémica.

1.4.2. Cardiopatía hipertensiva.

1.4.3. Cardiopatía isquémico-hipertensiva

1.4.4. Lesiones valvulares.

1.5. MIOCARDIOPATÍAS.

1.5.1. Hipertrófica

1.5.2. Restrictiva

1.5.3. Idiopática

1.6. PATOLOGÍAS VASCULARES.

1.6.1. Aórtica

1.6.2. Encefálica

1.6.3. Otras.

1.7. PERICARDIOPATÍAS.

1.7.1. Hipertensión Arterial.

1.7.2. Arritmias.

1.7.3. Endocarditis infecciosa.

1.8. ALTERACIONES METABÓLICAS.

1.8.1. IMC superior a 30.

1.8.2. Dislipemias severas.

1.8.3. Hipertrigliceridemias con riesgo de pancreatitis.

1.8.4. Síndrome metabólico nutricional.

1.9. PATOLOGÍAS ENDÓCRINAS.

1.9.1. Diabetes tipo I.

1.9.2. Diabetes tipo II.

1.9.3. Diabetes Insípida.

1.9.4. Estados pre-diabéticos (glicemia en ayuno alterada, curva de tolerancia alterada).

1.9.5. Patología tiroidea no evaluada y/o que requiera tratamiento.

1.9.6. Otras endocrinopatías.

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1.10. PATOLOGÍAS NEFROUROLÓGICAS.

1.10.1. Monorreno.

1.10.2. Urolitiasis.

1.10.3. Patología prostática sin tratamiento.

1.10.4. Infecciones urinarias a repetición.

1.10.5. Tubulopatías y glomerulopatías.

1.10.6. Proteinurias y hematurias no evaluadas.

1.10.7. Nefropatias agudas o crónicas.

1.10.8. Insuficiencia renal aguda.

1.10.9. Insuficiencia renal crónica.

1.11. PATOLOGÍAS OSTEOARTICULARES.

1.11.1. Patologías traumatológicas con secuelas funcionales.

1.11.2. Cualquier anomalía osteo-articular con significación patológica actual o potencial.

1.11.3. Miopatías.

1.11.4. Lumbalgias recidivantes o crónicas.

1.11.5. Alteraciones que generen secuelas funcionales de cualquier etiología.

1.12. PATOLOGÍAS DIGESTIVAS.

1.12.1. Hernia Hiatal en tratamiento.

1.12.2. Gastritis y/o Duodenitis en tratamiento.

1.12.3. Hemorragia digestiva alta y/o baja en curso, reciente o en tratamiento.

1.12.4. Úlcera Gastroduodenal.

1.12.5. Enfermedades gastrointestinales persistentes.

1.12.6. Enfermedad Celíaca.

1.12.7. Colitis Ulcerosa Crónica.

1.12.8. Enfermedad de Crohn.

1.12.9. Diverticulopatías.

1.12.10. Colon irritable.

1.12.11. Litiasis Vesicular no tratada.

1.12.12. Hepatomegalia y/o Esplenomegalia.

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1.12.13. Hepatopatías crónicas.

1.12.14. Historia de Pancreatitis.

1.12.15. Síndrome de Zollinger-Ellison.

1.13. PATOLOGÍAS DERMATOLÓGICAS.

1.13.1. Eccema intenso.

1.13.2. Psoriasis.

1.13.3. Acné recurrente quístico.

1.13.4. Dermatitis atópica grave.

1.14. ALERGIAS.

1.14.1. Crónicas que requieran tratamiento.

1.14.2. A drogas antimaláricas.

1.14.3. A medicación habitual (analgésicos, antitérmicos, antibióticos).

1.14.4. Historia de reacción anafiláctica.

1.15. CAUSALES INMUNOLÓGICAS.

1.15.1. Lupus eritematoso sistémico.

1.15.2. Poliartritis reumatoidea.

1.15.3. Sarcoidosis.

1.15.4. Púrpura autoinmune.

1.15.5. Toda otra enfermedad autoinmune.

1.15.6. Toda otra enfermedad con inmunodepresión.

1.15.7. Esplenectomizados.

1.16. PATOLOGÍAS ONCOLÓGICAS.

1.16.1. Neoplasias malignas de cualquier localización, independiente del tratamiento realizadoo de la valoración oncológica.

1.17. PATOLOGÍAS HEMATOLÓGICAS.

1.17.1. Talasemia.

1.17.2. Anemia no estudiada.

1.17.3. Patología hematológica maligna previa o actual.

1.17.4. Cualquier tipo de trastornos de la coagulación.

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1.18. PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS.

1.18.1. Hernias o eventraciones.

1.18.2. Fístula coxígea.

1.18.3. Patología ano rectal.

1.18.4. Quiste Hidático, no tratado, de cualquier localización.

1.18.5. Insuficiencia venosa crónica (várices, IVC con trastornos tróficos).

1.18.6. Obstrucción arterial crónica de miembros inferiores.

1.19. PATOLOGÍAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS.

1.19.1. Otitis crónica o recurrente.

1.19.2. Lesiones del tímpano sin corregir.

1.19.3. Hipoacusia marcada bilateral: voz de mando debe oírse a 10 m; voz alta a 5 m; vozcuchicheada a 0,5 m.

1.19.4. Fractura de tabique nasal con dificultad respiratoria.

1.20. PATOLOGÍAS PULMONARES.

1.20.1. Insuficiencia respiratoria de cualquier etiología.

1.20.2. Asma con funcional respiratorio alterado y/o que requiera medicación continua.

1.20.3. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

1.20.4. Enfisema.

1.20.5. Bronquiectasias con neumopatías agudas a repetición.

1.20.6. Tuberculosis en curso o en tratamiento; contacto Bk en seguimiento.

1.20.7. Hipertensión pulmonar.

1.20.8. Enfermedad pulmonar intersticial.

1.21. PATOLOGÍAS OFTALMOLÓGICAS.

1.21.1. Discromatopsia.

1.21.2. Amaurosis.

1.21.3. Glaucoma en cualquiera de sus formas.

1.21.4. Agudeza visual por debajo de 7/10 en ambos ojos sin corrección.

1.21.5. Visión corregida inferior a 10/10.

1.21.6. Pterigion.

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1.22. PATOLOGÍAS DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO.

1.22.1. Varicocele.

1.22.2. Hidrocele.

1.22.3. Prostatitis crónica.

1.22.4. Patología prostática tumoral benigna.

1.22.5. Tumor maligno.

1.23. PATOLOGÍA INFECCIOSA.

1.23.1. Patologías infecciosas en actividad, al momento del despliegue.

1.23.2. Antecedentes de patologías infecciosa severas prolongadas o recidivantes

1.24. APARATO GENITAL FEMENINO.

1.24.1. Menometrorragias de cualquier etiología.

1.24.2. Embarazo.

1.24.3. Displasia cervical que requiere seguimiento frecuente.

1.24.4. Ovario poli quístico.

1.24.5. Patologías ováricas quísticas que requieran seguimiento.

1.24.6. Patología mamaria que requiera seguimiento.

1.24.7. Tumores malignos

1.25. CAUSAS PSICOLÓGICAS.

1.25.1. Nivel intelectual por debajo de lo normal. (Retraso mental, trastorno del desarrollo y/odeterioro).

1.25.2. Trastornos significativos en el pragmatismo laboral.

1.25.3. No adaptarse al perfil psicológico para concurrir a Misión.

1.26. CAUSAS ODONTOLÓGICAS.

1.26.1. Presencia de “procesos infecciosos agudos y crónicos de la Cavidad Bucal” deetiología dentaria o paradencial (incluyen focos sépticos pulpares, periapicales,periodontales y paradenciales).

1.26.2. Presencia de caries dental “activa” y de más de una “caries incipiente”.

1.26.3. Presencia de dientes con movilidad “grado tres”.

1.26.4. Obturaciones dentarias con materiales “temporarios” o de “carácter provisorio”.

1.26.5. Maxilares anodónticos (sin dientes totalmente) sin rehabilitación protésica.

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1.26.6. Ausencia total de dientes anteriores (canino a canino) sin reposición protésica.

1.26.7. “Prótesis dentales” en mal estado.

1.26.8. Presencia de piezas dentarias retenidas o semi-retenidas en los maxilares. (Depresentarse esta situación se debe coordinar previamente en tiempo y forma con elDepartamento de Odontología del H.C.FF.AA la extracción, a través del OdontólogoTerritorial correspondiente).

1.26.9. Presencia de lesiones en las mucosas, que constituyan un riesgo para la salud.

1.26.10. Presencia de hiperplasias inflamatorias y/o neoplásicas de los tejidos blandos.

1.26.11. Comunicaciones buco – sinusales con o sin sinusitis crónica odontógena.

1.26.12. Presencia de otras condiciones patológicas de riesgo actual y/o mediano plazo.

1.26.13. Presencia de Gingivitis (sarro, cálculos, placa bacteriana acumulada).

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CAPITULO II

EJECUCIÓN

2.1. Los Jefes de Servicio Médico y Odontológico, de la Unidad a la que pertenece elefectivo, deberán realizar 180 días antes de la fecha prevista de despliegue un examenclínico completo y un análisis meticuloso de la Historia Clínica para determinar laaptitud clínica del efectivo, informando de ese resultado al Jefe de la Unidad. En esemomento se realizará:

2.1.1. El llenado de las 2 primeras carillas del “Formulario ONU de Examen Médico Inicial”(Anexo Nº 1) por parte del efectivo, la cual deberá firmar al finalizar dicho llenado,contando con el asesoramiento del Médico de la Unidad ante cualquier duda que puedasurgir en dicha Declaración Jurada.

2.1.2. El Médico de la Unidad realizará el llenado de las 3 primeras carillas de la “Ficha delS.S.E.” (Carátula y Antecedentes Personales) (Anexo Nº 2).

2.1.3. El “Formulario de Declaración de Consentimiento” (Anexo Nº 3), el cual debe estar porduplicado, completo y ser llenado por el efectivo en presencia del Médico de la Unidad.

2.1.4. El Odontólogo de la Unidad, realizará el Índice de C.P.O. correspondiente y agendarálos tratamientos a realizar para tener al efectivo pronto al momento de la concentración.Deberá coordinar con el Odontólogo Territorial los procedimientos que deban serrealizados por el Departamento de Odontología del H.C.FF.AA. (extracción de tercerosmolares semiretenidos, etc.).

2.1.5. En esta primera etapa de evaluación el Jefe de Servicio Sanitario y el Jefe de ServicioOdontológico realizarán una determinación primaria de los NO APTOS definitivos paraeste período de rotación.

2.1.6. El Psicólogo del ámbito debe realizar los estudios de perfil correspondiente (antecualquier duda, consultará al Departamento de Psicología del S.S.E., a través del JefeSanitario Territorial del área) determinando su aptitud o no.

2.1.7. A los 70 días antes del despliegue se comenzará con los exámenes paraclínicos(laboratorio, radiografía de tórax y electrocardiograma), conjuntamente con el plan devacunaciones.

2.1.8. Ejecución de Exámenes:

2.1.8.1. Los efectivos que concurrirán a realizarse los exámenes paraclínicos, deberán sernombrados por la Gran Unidad Generadora de Fuerza, 72 hs. antes de la realizaciónde los mismos (para que el S.S.E. pueda coordinar adecuadamente su realización y elesquema de vacunación) y deberá enviar por correo electrónico al S.S.E.(secretariasse@gmail.com) la nómina de los mismos con:

“Grado - Nombre - C.I. - Unidad”.

2.1.8.2. El día de los exámenes deberán concurrir a las 0530 hs., al Laboratorio de AnálisisClínicos del Hospital Central de las FF.AA., con 12 hs. de ayuno y primera orina de lamañana en frasco estéril, identificado con Nombre y Cédula de identidad.

2.1.8.3. Terminados los exámenes paraclínicos deberán concurrir al Servicio de Cardiología yposteriormente al Departamento de Imagenología.

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2.1.8.4. Antes de las 1100 hs. de ese día, deben concurrir al Departamento de Epidemiología,donde el efectivo de la derecha, entregará al Médico de este Departamento una listainformatizada del personal presente.

2.1.8.5. A continuación se realizará la vacunación antes de las 1300 hs., no pudiendo elpersonal retirarse del H.C.FF.AA., antes de realizarse la misma.

2.1.8.6. A las 1300 hs. el efectivo de la derecha, debe concurrir al Departamento de Cardiologíaa levantar los E.C.G. realizados, que ya estarán informados.

2.1.8.7. Al retirarse del HCFFAA el efectivo debe de estar con la paraclínica y la radiografía detórax realizado, con el E.C.G. informado y la primera dosis del esquema de vacunacióny con la fecha fijada para completar las restantes dosis.

2.1.8.8. A las 24 horas de realizados los exámenes paraclínicos el resultado de los mismosestará disponible en el programa del laboratorio del H.C.FF.AA. y podrá ser tomado víaweb por los Jefes de Servicios Sanitarios.

2.1.9. El Médico de la Unidad deberá:

2.1.9.1. Acorde al resultado de los exámenes paraclínicos, considerará las solicitudes derepetición de exámenes, para aquellos casos que le ocasionen dudas, o para aquellassituaciones en que se requiera interconsulta (con algún especialista), informándole alJefe del Servicio Sanitario Territorial correspondiente, previo conocimiento del Jefe dela Unidad.

2.1.9.2. Llenar el “Formulario de O.N.U. de Examen Médico Inicial” (Anexo Nº 1) con elresultado del examen físico y de los exámenes paraclínicos, los cuales registrará enlas páginas 3 y 4 respectivamente, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

2.1.9.2.1. Los ítems que requieren valores numéricos no deben ser registrados como“normales” o “S/P”, etc., sino que deberán asentarse detalladamente. Ejemplo:

la presión sanguínea (arterial) deberá anotarse en las unidades crrespondientes:“120/80 mm HG”.

el ritmo cardíaco deberá anotarse en detalle : “75 latidos por minuto”.

2.1.9.3. Todos los resultados de laboratorio se registrarán en la página 4 del “Formulario ONUde Examen Médico Inicial” (Anexo Nº 1), en valores numéricos, incluyendo lasunidades de medidas empleadas.

2.1.9.4. Se realizará el llenado de la “Ficha del S.S.E.” (Anexo Nº 2) y “Formulario O.N.U. deExamen Médico Inicial” (Anexo Nº 1) con letra clara.

2.1.9.5. Todo dato accesorio, que sea necesario destacar, debe ser anotado en el apartado“Observaciones”, en la página 4 “Formulario ONU de Examen Médico Inicial” (Anexo Nº1).

2.1.9.6. En el cuadro “Conclusiones“, debe especificarse el estado de salud actual del Personalque se ha examinado, determinando si se encuentra “APTO o NO APTO” paraconcurrir a M.O.P.

2.1.9.7. El Médico de la Unidad, que realiza el examen clínico, firmará el mismo y sucontrafirma se escribirá en letra de imprenta, en el apartado correspondiente.

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2.1.9.8. Completar el llenado de la “Ficha del S.S.E” (Anexo Nº 2) para M.O.P. que se envía alÁrea de Misión.

2.1.9.9. Adjuntará los exámenes paraclínicos (rutina completa y en el caso del personal de sexofemenino - PAP), con excepción de la RXT que queda en la enfermería de la reparticióna que pertenece el efectivo examinado.

2.1.9.10. Finalizará el llenado de la ficha clínica, examen médico y resumen de Aptitud Físicapara la Misión Operativa.

2.1.9.11. Dictaminará la aptitud o no aptitud del personal para desempeñarse en la MisiónOperativa, firmando en el lugar indicado para ello.

2.1.10. El Odontólogo de la Unidad deberá:

2.1.10.1. Registrar en la “Ficha del S.S.E.” (Anexo Nº 2) el Examen Odontológico, debiéndoseconsiderar las causas de no aptitud ya enumeradas.

2.1.10.2. Dictaminará la aptitud o no aptitud del efectivo, firmando en el lugar indicado paraello.

2.1.11. Responsabilidades de los Jefes de Servicio Sanitario y Odontológico Territorial:

2.1.11.1. Los Jefes de Servicio Sanitarios y Jefes de Servicio Odontológicos Territoriales,remitirán 20 días después de realizados los exámenes paraclínicos en el H.C.FF.AA.,al Servicio Sanitario del Ejército, previo control y visado (constituyéndose en todos loscasos previstos en esta directiva en la segunda instancia del control).

2.1.12. Relación nominal del personal declarado APTO.

- “Formulario O.N.U. de Examen Médico Inicial” (Anexo Nº 1).

- “Ficha del S.S.E.” (Anexo Nº 2).

- “Formulario de Declaración de Consentimiento” (Anexo Nº 3), informado porduplicado.

2.1.13. El Jefe del Servicio Sanitario y el Jefe del Servicio Odontológico Territorial, deberáncontrolar el correcto asiento de toda la información y la correspondencia de ésta con laclasificación que los Jefes de Servicios Sanitarios y Odontológicos de las reparticionesdependientes, hayan efectuado. En caso de encontrar que lo actuado por losmencionados Jefes de Servicios Sanitarios u Odontológicos, se encuentra enconcordancia con lo dispuesto en esta directiva y con los criteriosmédicos/odontológicos impartidos por el Servicio Sanitario del Ejército, visará ladocumentación pertinente, dejando constancia de su acuerdo con lo asentado en lamisma y pondrá su firma y contrafirma en la Ficha del S.S.E.

2.1.14. Responsabilidades del Servicio Sanitario del Ejército:

- El Servicio Sanitario visará las historias clínicas y relaciones del personal APTO,“Formulario O.N.U. de Examen Médico Inicial” (Anexo Nº 1), “Ficha del S.S.E.”(Anexo Nº 2); y “Formulario de Declaración de Consentimiento” (Anexo Nº 3).

2.1.14.1. Constituyéndose en el tercer nivel de control. En este nivel radicará la responsabilidadfinal y plena por todos los procedimientos efectuados, razón por la cual está habilitado

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y deberá ejercer, todos los controles que considere necesarios y oportunos, paracumplimentar plena y satisfactoriamente este cometido.

2.1.14.2. Una vez consolidada la información, los casos de personal declarado “NO APTO” queafecten designaciones ya realizadas o en curso, serán ingresados al S.P.E. einformados por el conducto del mando al C.C.O.P.E. y a la GG.UU. Generadora deFuerza.

2.1.15. Casos Especiales:

2.1.15.1. En casos especiales, como de Sub Unidades o Fracciones, Comandos y EstadosMayores, conformados por efectivos de ámbitos diferentes, cuando por razones deubicación física, plazos y otras urgencias, no sea factible seguir el procedimientoestablecido, los Servicios Sanitarios de los que dependan transitoriamente elPersonal que se encuentre en esta situación, tomarán a su cargo la realización delexamen paraclínico y el correspondiente procedimiento.

2.1.16. Responsabilidades del Médico y del Odontólogo desplegados en el área de Misión:

2.1.16.1. Deberá registrar en la hoja de “Resumen de Alta de Retorno de Misión Operativa” delefectivo, la información que se requiere especificar, así como todo otro dato clínicoque considere de interés o que pueda requerir seguimiento al llegar al territorionacional.

Anexo Nº 1: “Formulario O.N.U. de Examen Médico Inicial”.

Anexo Nº 2: “Ficha del S.S.E.

Anexo Nº 3: “Formulario de Declaración de Consentimiento”.

CCI FAO GATT NU OIEA OIT OMM OMPI OMS ONUDI PNUD UIT UNESCO UNICEF

CONFIDENCIAL

EXAMEN MEDICO INICIAL

NACIONES UNIDAS Y ORGANISMOS ESPECIALIZADOS

Autorizo a los médicos, hospitales o clínicas mencionadas en este formulario a que entreguen al Servicio Médico de las Naciones Unidas una transcripción

completa de mi historial clínico para que la Organización pueda adoptar una decisión sobre mi solicitud de empleo.

Certifico que, que a mi leal saber y entender, las declaraciones hechas por mí en respuesta a las preguntas que siguen son verídicas, completas y

exactas. Quedo enterado de que todo funcionario de las Naciones Unidas que tenga una declaración falsa o que omita datos en el historial médico o en

otros documentos requeridos por la Organización puede ser despedido o destituido.

FECHA............................................................ FIRMA.....................................................................................................

Las páginas 1 y 2 deben ser llenadas por el aspirante APELLIDO (EN LETRAS MAYÚSCULAS) NOMBRES APELLIDO DE SOLTERA (MUJERES

SOLAMENTE) SEXO M F

DIRECCIÓN (CALLE Y NUMERO, DISTRITO O PROVINCIA, PAIS) .........................................................................................................................

FECHA DE NACIMIENTO

........................................................................................................................................

.......................................................................................................... NACIONALIDAD

PUESTO SOLICITADO (DESCRIBA LA NATURALEZA DEL TRABAJO)....................... ...............................................................................

TELEFONO LUGAR DE NACIMIENTO

............................................................................... ESTADO CIVIL ACTUAL Soltero Casado Fecha............................ Divorciado Fecha............... Separado Fecha............................ Viudo Fecha...............

LUGAR DE DESTINO OFICIAL

¿Le han hecho alguna vez un examen médico en clínicas de las Naciones Unidas o de uno de su organismo? ........................................................................ ¿Ha estado Ud. empleado alguna vez en las Naciones Unidas o en algunos de sus organismos? ........................................................................................... En caso afirmativo, sírvase indicar cuándo, dónde y qué organización: ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES FAMILIARES PARENTESCO Edad

(si vive) Estado de salud

(si vive, estado actual; si ha muerto, causa del fallecimiento)

Edad al morir

¿Ha padecido alguno de sus parientes de los siguientes

desórdenes o enfermedades?

Si No ¿Quién?

Padre Presión arterial alta Madre Afección cardiaca Hermanos Diabetes Hermanas Tuberculosis Esposo o esposa Asma Hijos Cáncer Epilepsia Perturbaciones mentales Parálisis

PARA SER LLENADO POR EL FUNCIONARIO QUE SOLICITA EL EXAMEN MEDICO

PARA SER LLENADO POR EL DIRECTOR DEL SERVICIO MEDICO DE LAS NACIONES UNIDAS

Nombre del Funcionario: .............................................................. .............................................................. Departamento o dependencia: ............................................................ .............................................................. Fecha:

Clasificación médica Observaciones: ................................................................................................... ............................................................................................................................. .................................................................................................... Fecha: Firma

MUY IMPORTANTE: Sírvase indicar el organismo o la organización contratante:

1a 1b 2a 2b

Hoja 1 de 4

A cada pregunta debe darse una respuesta concreta (si, no, fecha, etc.), no basta con dejar un espacio en blanco ni con trazar una línea. Si no llena por completo el cuestionario y por consiguiente se requieren más averiguaciones, puede perderse tiempo. 1. ¿Ha tenido Ud. alguna de las enfermedades o afecciones siguientes? Marque si o no y, en caso afirmativo indique el año

SI AÑO

NO SI

AÑO

NO SI AÑO

NO SI

AÑO

NO

Dolores frecuentes de garganta Enfermedades

cardiovasculares Trastornos renales Epilepsia

Fiebre del heno Dolores en la región del corazón Cálculos renales Diabetes

Asma Indigestiones frecuentes Dolores de espalda Gonorrea

Tuberculosis Ulcera de estómago o de duodeno Problemas en las

articulaciones

Cualquier otra enfermedad trasmitida

sexualmente

Pulmonía Ictericia Enfermedades de la piel Enfermedades

tropicales

Pleuresía Cálculos biliares Insomnio Disentería amébica

Bronquitis pertinaz Hernia

Trastornos nerviosos o mentales de cualquier clase

Paludismo

Fiebre reumática Hemorroides Dolores de cabeza frecuentes Várices

Presión arterial alta Afección de las vías

urinarias Mareos o desmayos

2. ¿Está Ud. sometido actualmente a tratamiento por alguna causa? Sírvase describirlo _________________________________ 3. ¿Ha observado alguna vez trazas de sangre en los esputos? _________________________________________________________________ 4. ¿Ha observado alguna vez trazas de sangre: En los excrementos? ____________ En la orina? _________ Sírvase dar detalles ___________ 5. ¿Ha estado Ud. hospitalizado alguna vez (hospital, clínica, etc.)? _____________________________________________________________ ¿Por qué, dónde y cuándo? _____________________________________________________________________________________________ 6. ¿Ha tenido que ausentarse del trabajo durante más de un mes por enfermedad? _________ En caso afirmativo. ¿De qué clase y

cuando?________________________________ ¿Por qué enfermedad? ___________________________________________________________ 7. ¿Ha sufrido Ud. algún accidente que le haya dejado parcialmente impedido? _______ En caso afirmativo. ¿De qué clase y cuándo?

_________________________________________ ¿Tiene Ud. algún otro impedimento? ___________________________________________ 8. ¿Ha consultado alguna vez a un neurólogo, psiquiatra o psicoanalista? ______ En caso afirmativo sírvase dar el nombre y la dirección del

profesional: _________________________________________________________________________________________________________ Razón de la consulta _____________________________________ Fecha de la Consulta:__________________________________________ 9. ¿Toma Ud. alguna medicina regularmente? _______ En caso afirmativo, ¿qué medicina? _____________________________ 10. ¿Ha aumentado o disminuido de peso durante los tres últimos años? ______ En caso afirmativo, cuándo aumentó o disminuyó

_____________________________________________________________________________________________________________________ 11. ¿Le han negado alguna vez un seguro de vida? _____ En caso afirmativo, sírvase indicar la causa _________________________________ 12. ¿Le han negado alguna vez un empleo por motivos de salud? ______ En caso afirmativo sírvase indicar las causas: ____________________ 13. ¿Ha recibido o solicitado alguna vez pensión o indemnización por invalides permanente? ______ Grado de invalidez __________________ Sírvase dar detalles: ____________________________________________________________________________________________________ 14. ¿Ha vivido Ud. alguna vez en un país tropical? _____ En caso afirmativo. ¿Durante cuánto tiempo? _________________________________ 15. ¿Ha sufrido Ud. alguna afección que le ha impedido viajar en avión? __________________________________________________________ 16. ¿Cree Ud. que goza de buena salud? ______ ¿Tiene Ud. plena capacidad para trabajar? __________________________________________ 17. ¿Fuma Ud. regularmente? Si No En caso afirmativo. ¿Qué fuma Ud.? Cigarrillos Pipa Cigarros ¿Cuántos años hace que fuma? ______ ¿Cuánto fuma Ud. por día?_____________________________________________________________ 18. ¿Consumo diario de bebidas alcohólicas: _________________________________________________________________________________ 19. ¿Le ha aconsejado algún médico o dentista que se someta a un tratamiento médico o quirúrgico en un futuro próximo? _________________ Sírvase dar detalles: ____________________________________________________________________________________________________ 20. Indique cualquier otro hecho importante relacionado con su salud: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

21. ¿Cuál es su ocupación habitual? _________________ Indique los tres últimos puestos que ha desempeñado: ____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

22. Enumere todo riesgo ocupacional o de otro tipo a que haya estado expuesto: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

23. ¿Ha sido Ud. declarado inepto para el servicio militar por razones médicas? ___________________________________________________ 24. PARA MUJERES ¿Son regulares sus menstruaciones? Si No ¿Toma Ud. píldoras anticonceptivas? SI No ¿Son dolorosas? Si No Si lo hace. ¿Por cuántos años las ha tomado? __ ¿Ha recibido ¿Necesita permanecer en cama? Si No algún tratamiento por problemas ginecológicos? Si No ¿Por cuánto tiempo? En caso afirmativo, cuál: _____________________________________ Fecha de su última menstruación: _________ __________________________________________________________

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PARA SER LLENADO POR EL MEDICO EXAMINADOR

APARIENCIA GENERAL Estatura: ________ cm Peso: ______ Kg Piel: _____________________________________________________________ Cuero cabelludo: ___________________________

VISTA, AGUDEZA VISUAL MEDIDA Visión natural : Derecho _________ Izquierdo ___________ Pupilas: ¿Iguales? _________ ¿regulares? ______________ Visión con anteojos : Derecho _________ Izquierdo ___________ Fondo de ojo (si es necesario) ________________________ Visión cercana Derecho _________ Izquierdo ___________ Visión de colores: __________________________________ Corregida : Derecho _________ Izquierdo ___________

OIDO (Prueba hechas

en voz baja)

Derecho : Normal: _____________ Suficiente: ______________ Insuficiente: _________________ Izquierdo : Normal: _____________ Suficiente: ______________ Insuficiente: _________________ Tímpanos : Derecho: ____________ Izquierdo: ______________

NARIZ, BOCA Y CUELLO Nariz : ______________ Faringe : ______________ Dientes : _______________________ Lengua : ______________ Amígdalas : _____________ Tiroides : _______________________

APARATO CARDIOVASCULAR Arterias periféricas Pulso : ___________________________ Auscultación : __________________ -carótida : ______________ Ritmo : ___________________________ Presión sanguínea: __________________ -tibial posterior :______________ Latido de punta : ___________________________ Várices : __________________ -pedia :______________ Electrocardiograma (en los casos indicados o a partir de los 45 años) – Sírvase adjuntar el trazado.

APARATO RESPIRATORIO Tórax:

Senos:

APARATO DIGESTIVO ________________________________ Brazo : _______________________________________ Abdomen : ________________________________________ Hernia : _______________________________________ Hígado : _______________________________________ Examen rectal : _______________________________________

SISTEMA NERVIOSO Reflejos plantares : _______________________________ Reflejos pupilares : -a la luz: ___________________________ Funciones motrices : _______________________________ -adaptado: ________________________ Funciones sensoriales : ______________________________ Reflejos rotulianos : __________________________________ Tono muscular :________________________________ Reflejos aquíleos : __________________________________ Signos de Romberg :_________________________________

ESTADO MENTAL Apariencia: Comportamiento:

APARATO GENITOURINARIO Riñones: Genitales: SISTEMA OSEO Cráneo : ________________________________________ Extremidades superiores: _________________________________ Columna vertebral: ________________________________________ Extremidades inferiores: _________________________________ SISTEMA LINFATICO RADIOGRAFIA DEL TORAX (Radiografía de tamaño normal. Envíese la radiografía pues no basta el informe radiológico. No se necesita radiografías laterales a menos que se requieran por razones médicas).

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DATOS DE LABORATORIO Deben enviarse los resultados de todos los análisis siguientes excepto los que llevan la anotación “en caso necesario”. A menos que se hayan convenido en otra cosa, solamente los análisis mencionados se hacen a expensas de la Organización. Orina: Albúmina: ______________________ Azúcar: _______________________ Análisis microscópico: ______ Sangre: Hemoglobina: __________________% grams/1 Leucocitos: ___________________________ Hematocrito: ____________________% _______________ Recuento diferencial (en caso necesario):____ Eritrocitos: _____________________ _________________ Velocidad de sedimentación: ______________ Reacción química de la sangre (si estas pruebas pueden realizarse en el momento): Azúcar: ________________________ Urea o croatinina: __________________________________________ Colesterol: __________________________ Acido úrico: _______________________________________________ Reacción serológica de la sífilis: sírvase enviar el informe del laboratorio Análisis de heces: (en caso necesario).

OBSERVACIONES (Sírvase formular observaciones sobre todas las respuesta afirmativas del aspirante y resumir los resultados anormales). CONCLUSIONES (Sírvase expresar su opinión sobre el estado de salud física y mental del aspirante y sobre su aptitud física para ocupar el puesto solicitado). Se ruega al médico examinador que antes de enviar este informe se cerciore de que el aspirante haya llenado totalmente las paginas 1 y 2 de este formulario y de que todos los resultados de los análisis requeridos figuren en el informe. Los informes incompletos constituyen una de las principales causas de demora en la contratación. Nombre del médico examinador (en letras mayúsculas). __________________________________________________ Firma: _________________________________________ Dirección: ________________________________________ Fecha: _________________________________________

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COMANDO DE APOYO LOGISTICO DEL EJÉRCITO

SERVICIO SANITARIO

FICHA S.S.E. PARA M.O.P.

DATOS PERSONALES

Nombres Grado

Apellidos C.I.

Unidad Origen Gran Unidad

Domicilio

Teléfono Celular

Fecha nacimiento Fecha ingreso

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C.A.L.E. S.S.E Antecedentes Personales Nombre completo: ____________________________________________ C.I.:________________________________________________________ Fumador:_________Alcohol: ________C.P.S.: ______________________ Medicación habitual: __________________________________________ Pleuropulmonar: ______________________________________________ Bk:________Asma: ________ Neumotórax:_______________________ Neumopatías_____________Otros: _____________________________ Cardiovascular: H.T.A.:_____Arritmias:______ I.A.M.:_______________ Otros: _______________________________________________________ Endocrinometabólico: __________________________________________ Diabetes:________________ Tiroides: ____________________________ Dislipemias bajo tratamiento: ___________Obesidad: _______________ Otros: _______________________________________________________ Neurológicos:Convulsiones: __________ACV: ______________________ Neuropatías:______________Cefaleas:____________________________ Otros:_______________________________________________________ Psiquiatrico: IAE: _____________Psicosis: _________________________ Trastornos distímicos: _____________Trastorno de personalidad:______ Comportamiento violento:________ Otros:_______________________ Nefrourológicos: Urolitiasis: ____________ Glomerulopatías: _________ Monorreno: _________Patología prostática: ______________________ Patología testicular:_________Otros: _____________________________ Osteoarticular: Lumbalgias crónicas:______________________________ Luxaciones frecuentes:______________Fracturas:__________________ Otros: _______________________________________________________ Aparato digestivo:_____________________________________________ Dermatológicos: ______________________________________________Alergias:_____________________________________________________ Enfermedades Autoinmunes: ____________________________________ Oncológicas:_________________________________________________ Hemátológicas: _______________________________________________ Quirúrgicos: Hernias:___________ Eventraciones:___________________

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C.A.L.E. S.S.E Várices: ____________ Fístula Coccigeo:_____________________________ Patologia anorectal:________________ Patología arterial: _____________ Intervenciones quirúrgicas: ______________________________________ Otorrinolaringológico: Audífonos__________________________________ Otros: ________________________________________________________ Oftalmológicos: Lentes: ____________Otros:________________________ Ginecológicos:Menometrorragias:________________________________ Ovario poliquisticos:_____________________________________________ Patología mamaria o genital que requiera seguimiento:________________ Otros:_______________________________________________________ Consultas frecuentes en la enfermería de la Unidad por:_______________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________

FIRMA y CONTRAFIRMA FECHA

(Médico de la Unidad)

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C.A.L.E. S.S.E

EXAMEN MEDICO Nombre Completo: ____________________________________________ C.I.: ________________________________________________________ Estado general: _______________________________________________ Peso: _______________ Talla: ________________ I.M.C: ____________ Presión arterial: ______ MAX: ______ MIN: ______ PULSO: _________ Aparato cardio-vascular: ________________________________________ Aparato respiratorio:___________________________________________ Aparato digestivo: ____________________________________________ Sistema óseo: ________________________________________________ Sistema venoso: _______________________________________________ Sistema neuro-muscular:________________________________________ Aparato genital:_______________________________________________ Abdomen: ___________________________ Hernias: _______________ Glándulas endócrinas: __________________________________________ Piel: _____________________________ Mucosas: _________________ Oftalmología: _________________________________________________ Nariz: _______________________________________________________ Boca y garganta:_______________________________________________ Sistema Linfoglanglionar:________________________________________ _______________ para concurrir a M.O.P. (Apto/No apto)

____________________

FIRMA y CONTRAFIRMA FECHA

(Médico de la Unidad)

Vo. Bo. J.S.S.T. _____________________ FECHA

FIRMA y CONTRAFIRMA

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C.A.L.E.

S.S.E

Vo. Bo. S.S.E

_____________________ FECHA

FIRMA y CONTRAFIRMA

EXAMEN ODONTOLOGICO

Focos:__________Caries: ___________Prótesis: ___________________

_______________ para concurrir a M.O.P. (Apto/No apto) _____________________

FIRMA y CONTRAFIRMA FECHA

Vo. Bo. J.S.O.T. _____________________

FIRMA y CONTRAFIRMA FECHA

Vo. Bo. S.S.E _____________________

FIRMA y CONTRAFIRMA FECHA

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C.A.L.E. S.S.E

EVALUACION PSICOLÓGICA

Resultado

- Apto - Apto con seguimiento - No apto transitorio - No apto definitivo

_____________________

FIRMA y CONTRAFIRMA FECHA (Psicólogo responsable)

Vo. Bo. PSICOLOGO S.S.E

_____________________

FIRMA y CONTRAFIRMA FECHA

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C.A.L.E. S.S.E.

FECHA

RESUMEN DE ALTA DE RETORNO DE MISION

Nombre del paciente:___________________________________________ Fecha inicio M.O.P.: __________ Fecha finalización: ___________________ Área de despliegue (zonas dentro de la misión donde estuvo): __________ ____________________________________________________________________________________________________________________________

A) Medicina: 1 - Motivos de consulta más frecuente:__________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________

2 - Motivos de consulta más graves:_______________________________ ______________________________________________________________3 - Requirió evacuación a Nivel II o III? ¿Por qué?:____________________ ______________________________________________________________Otros: ________________________________________________________ ______________________________________________________________ B) Odontología: ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________

______________________ _______________________

FIRMA y CONTRAFIRMA FIRMA y CONTRAFIRMA (Médico responsable) (Odontólogo responsable)

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FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

En…………………..…., a los ….., días del mes de …………………, del año20….., quien suscribe……..………………………………………………. C.I.:……………………, previo a la partida para participar voluntariamente en la M.O.P., de ………………………………, como integrante de ……………………. ……………………………………………., declaro que he sido instruido sobre las enfermedades que habitualmente existen en el área de Misión a través del curso dictado por médicos. Estoy en conocimiento de los riesgos al contraer esas enfermedades a pesar de las medidas de prevención que me han sido informadas. Además, conozco que en algún caso, la enfermedad contraída puede ser grave, dejar secuelas y aún provocar la muerte. Y para que conste mi decisión voluntaria de integrar el Contingente pese a los riesgos comunicados, firmo ésta declaración en 2 vías en fecha y lugar arriba señalados.

Grado (quien declara); ____________

Nombre completo (quien declara); __________________

Grado y nombre del Jefe u Oficial responsable:

_________, ________________________________

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