BELEN GONZÁLEZ FERNANDEZ

UNIDAD DE NUTRICIÓN.SERVICIO ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓNFUNDACIÓN HOSPITAL ALCORCÓN. MADRID

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA PANCREATITIS AGUDA

Caso clínico nº 3

JULIA OCÓN BRETÓN

SERVICIO ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN

HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESSA. ZARAGOZA

OBJETIVOS

• VALORAR GRADO DE AGRESIÓN METABÓLICA

• INDICACIÓN DE SOPORTE NUTRICIONAL

• TIPO SOPORTE NUTRICIONAL

• CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

• NUTRICIÓN ENTERAL

• NUTRICIÓN PARENTERAL

CASO CLÍNICO• Varón

• 62 años de edad

• Sin antecedentes familiares ni personales de interés

• Bebedor de 10-20 gr alcohol/día

• Dolor abdominal a nivel epigástrico irradiado a espalda intenso y continuo acompañado de nauseas, vómitos y febricula (37,7ºC)

• Anteriormente: dolor cólico epigástrico e hipocondrio derecho autolimitado

• Laboratorio: Elevación amilasa y lipasa sérica

• Ecografía abdominal: colelitiasis múltiple sin signos inflamatorios y dilatación de la vía biliar extrahepática de origen ampular (litiasis coledocal). No líquido libre

• A las 48 horas: empeoramiento estado general, disnea y Tª 38,5ºC

• Rx Tórax: infiltrado intersticio-alveolar bilateral difuso, derrame pleural izquierdo y atelectasias laminares: SDRA

• Ingreso en UCI: VENTILACIÓN MECÁNICA

• Exploración:

– P: 70 Kg, T: 168 cm, IMC: 24,8 Kg/cm2

– TA: 100/60, FC: 128 lpm, FR: 30 rpm, Tª:38,5ºC

– AC: normal y AP: hipoventilación en ambas bases

– Abdomen: distendido, doloroso a la palpación de forma difusa, no signos de irritación peritoneal, peristaltismo ausente

INGRESO 48 HORASLeucocitos (mm3) 18000 26000Hto (%) 41 32Glucemia (mg/dl) 163 232Urea (mg/dl) 36 80Calcio (mg/dl) 8,3 7,5GOT (UI/l) 121 374LDH (UI/l) 385 522PH 7,41 7,15PCO2 40 36PO2 76 51Bicarbonato 21 14EB -2 -10

• Proteínas totales: 5,3 g/dl, albúmina: 2,5 g/dl, CT: 189 mg/dl, TG: 230 mg/dl, Prealbúmina: 6 mg/dl

• Na: 136 mEq/l, K: 3,1 mEq/l, Cl: 100 mEq/l, P: 2,9 mg/dl, Mg: 1,7 mg/dl

• TAC abdominal: glándula pancreática aumentada de tamaño, heterogénea con importantes áreas de necrosis junto con varias colecciones líquidas peripancreáticas y pararrenal izquierda: PANCREATITIS AGUDA GRADO E (BALTHAZAR)

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

PANCREATITIS AGUDA GRAVECRITERIOS

• COMPLICACIONES LOCALES, PSEUDOQUISTE, ABCESO, NECROSIS PANCREÁTICA

• FALLO ORGÁNICO• 3 ó MAS CRITERIOS RANSON• 8 ó MAS CRITERIOS APACHE II

GRADO AGRESIÓN METABÓLICA

• HIPERMETABOLISMO: ↑GER• HIPERCATABOLISMO PROTEICO

– ↑ AA aromáticos– ↓ AA cadena ramificada y glutamina

• HIPERGLUCEMIA– ↑ Glucagón y catecolaminas– Insulinorresistencia– Alteración célula β

• AUMENTO LIPOLISIS: ↑ TG

ESTRÉS SEVERO: GRADO 3

INDICACIÓN SOPORTE NUTRICIONAL

• PANCREATITIS LEVE/MODERADA:(Ingesta oral antes de 7 día)

• PANCREATITIS GRAVE, COMPLICACIONES, INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:

NO INDICACIÓN SOPORTE NUTICIONAL

SIEMPRE SOPORTE NUTRICIONAL PRECOZ

TIPO SOPORTE NUTRICIONAL

• NUTRICIÓN ENTERAL: elección– Segura y efectiva– Preserva la integridad de la barrera intestinal y la

función inmune– < complicaciones sépticas, < hiperglucemia– < coste– SNY por debajo del ángulo de Treitz– Fórmulas peptídicas y bajas en grasas (MCT)– Perfusión continua

TIPO SOPORTE NUTRICIONAL

• NUTRICIÓN PARENTERAL– Íleo paralítico– Mala tolerancia digestiva con NE– Dificultad mecánica para colocar SNY– Dificultad para cubrir los altos requerimientos nutricionales

con NE– TG > 400 mg/dl: suspensión emulsión lipídica

• NUTRICIÓN MIXTA– No se cubren los requerimientos nutricionales con NE

NECESIDADES NUTRICIONALESNUTRICIÓN ENTERAL

1) REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS

Estrés severo: Harris-Benedict x 1,3-1,5 ó 25-30 Kcal/peso/día

• HB: 66,47 + (13,75 x 70) + (5 x 168) – (6,76 x 62) = 1450 Kcal

1450 Kcal x 1,4 = 2030 Kcal/día

• 25-30 Kcal/peso/día

28 Kcal x 70 Kg = 1960 Kcal/día

REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS: 2000 Kcal/día

NECESIDADES NUTRICIONALESNUTRICIÓN ENTERAL

2) REQUERIMIENTOS PROTEICOS

Estrés severo: Peso x > 1,5 gr proteínas/día

70 Kg x 1,6 gr proteínas = 112 gr/día

1 gr proteínas 4 Kcal: 112 x 4 = 448 Kcal (22% ACT)

REQUERIMIENTOS PROTEICOS: 112 gr/día

NECESIDADES NUTRICIONALESNUTRICIÓN ENTERAL

3) REQUERIMIENTOS HC Y GRASAS

2000 Kcal totales – 448 Kcal proteínas = 1550 Kcal no proteicas

Estrés severo: 50% HC y 50% grasas, pero ↓ grasas en NE

• HIDRATOS CARBONO: 70% : 1550 x 70/100 = 1085 Kcal

• 1 gr HC 4 Kcal: 1085/4 = 271 gr HC (54% ACT)

• GRASAS: 30%: 1550 X 30/100 = 465 Kcal

• 1 gr Grasas: 9 Kcal: 465/9 = 52 gr grasas (22% ACT)

NECESIDADES NUTRICIONALESNUTRICIÓN PARENTERAL

1) REQUERIMIENTOS NITRÓGENO

Estrés severo: Peso x > 1,5 gr proteínas/día

1gr N 6,25 gr proteínas

70 Kg x 1,6 gr proteínas = 112 gr proteínas/6,25 = 18 gr N

2) REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS

Estrés severo: 80-110 Kcal/gr N

18 gr N x 90 Kcal = 1620 Kcal no proteicas

NECESIDADES NUTRICIONALESNUTRICIÓN PARENTERAL

3) REQUERIMIENTOS HC Y GRASAS

Estrés severo: 50% HC y 50% grasas

1620 Kcal no proteicas

• HIDRATOS CARBONO: 50% : 1620 x 50/100 = 810 Kcal

• 1 gr HC 4 Kcal: 810/4 = 200 gr HC

• GRASAS: 50%: 1620 X 50/100 = 810 Kcal

• 1 gr Grasas: 10 Kcal: 810/10 = 81 gr grasas

NECESIDADES HÍDRICAS

30-40 ml/Kg peso/día ó 1-1,5 ml/ Kcal aportada

• 70 Kg x 40 ml = 2800 ml

• 1,5 ml x 2000 Kcal = 3000 Kcal

• Añadir secuestro de líquidos en cavidad peritoneal: + 2000 ml

• Realizar balance hídrico: sumar pérdidas de SNG aspiración, fiebre ......

NECESIDADES HÍDRICAS: > 5000 ML

NECESIDADES MINERALES Y ELECTROLITOS

• SODIO: 1-1,5 mEq/Kg: 70-105 mEq/día

• POTASIO: 1-1,5 mEq/Kg: 70-105 mEq/día

K=3,1 mEq/l añadir 40 mEq

• CALCIO: 10-15 mEq/día

• FÓSFORO: 20-40 mmol/día

• MAGNESIO: 8-20 mEq/día

En NPT existen soluciones polielectrolíticas que cubren estas necesidades

Las fórmulas de NE cubren estas necesidades cuando se aportan 2000 Kcal/día

NECESIDADES VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

• NPT

• Existen soluciones multivitamínicas y de oligoelementos para NPT que cubren las necesidades diarias recomendadas por la AMA

• NE

• Las fórmulas enterales cubren todas las RDI/RDA para micronutrientes cuando se aportan 2000 Kcal

RESUMENNE

• 2000 Kcal

• 112 gr Proteínas

• 270 gr Hidratos carbono

• 52 gr grasas

NPT

• 2070 Kcal; 1620 Kcal no proteicas

• 18 gr N

• 200 Hidratos carbono

• 81 gr grasas

V: 2500 - 3000 ml

Minerales

Vitaminas

Oligoelementos

¿Glutamina?

SOPORTE NUTRICIONAL EMPLEADO

• Ileo paralítico⇒inicialmente NPT• Composición:

– Nitrógeno: 18 g– Glucosa: 200 g– Grasas: 81 g– Electrolitos: solución estándar– Vitaminas y oligoelementos: solución estándar– Volumen: 3000 (resto en sueroterapia)

EVOLUCIÓN (1)

• Elevación transaminasas; tránsito intestinal activo: a los 13 días se suspende NPT.

• Se coloca SNY, que se sale accidentalmente a los 3 días

• Cirugía urgente por colestasis severa: drenaje abscesos pancreáticos, y se deja yeyunostomía para alimentación.

NUTRICIÓN A TRAVÉS DE YEYUNOSTOMÍA

• Tipo de fórmula:Polipeptídica (20 g proteinas, 500 kcal, cada 500 ml):

2000 cc/día para cubrir requerimientosProteinas 18%: hidrolizado de proteina de soja y

lactalbúminaLípidos 7%: aceite de soja y aceite de girasolGlúcidos 75%: maltodextrinasOsmolaridad 350 mOsm/l

NUTRICIÓN A TRAVÉS DE YEYUNOSTOMÍA

• Ritmo de infusión (con bomba en 24 h)•1 día: 20 ml/h•2º día: 40 ml/h•3 día: 60 ml/h•4º día: 84 ml/h: pauta completa

•Tolerancia: 1ª semana dolor abdominal moderado, 7-9 deposiciones/día abundantes y diarreicas, y ocasionales vómitos biliosos; posteriormente 1-3 dep blandas/día

EVOLUCIÓN (2)

• Pérdida de yeyunostomía 1 mes después:– Dieta oral natural pancreática progresiva +– Nutición artificial oral: dietas elementales

completas, aptas para via oral, con proteinas hidrolizadas, aa libres, triglicéridos de cadena media, saborizadas.

EVOLUCIÓN (3)• Alta domicilio tras 4 meses ingreso con instrucciones de dieta baja en grasas y exenta en alcohol + suplemento nutricional• Resumen soporte nutricional durante el ingreso:

•NPT 13 días, •SNY 3 días, •yeyunostomía 25 días, •oral 61 días

• Peso al alta: 59 kg (-11 kg respecto al ingreso)•TAC al alta: resolución de las colecciones pancreáticas

SITUACIÓN ACTUAL•Revisiones en CCEE Nutrición:

Excelente evolución. Vida activa Recuperación ponderal, + 4,4 kg al mes, +8,3 kg 2

meses después. Peso actual: 72 kg (igual al peso habitual)Analiticamente: normalidad de todos los parámetros

nutricionales y enzimas hepáticas; Dieta baja en grasas y sin alcohol

Dra. Belén González

Endocrinología y Nutrición. Responsable Area de NutriciónFundación Hospital de Alcorcón. Madrid