PREPARANDO A TODOS LOS ESTUDIANTES PARA EL ÉXITO

Centro de Educación Crouse P.O. Box 3990, Naperville, IL 60567

Teléfono: 630–375–3000 • Fax: 630–375–3001 • Página Web: www.ipsd.org

Requerimientos de inscripción y residencia

Todos los estudiantes deben inscribirse cada año en la escuela a la que asistirán.

Cuando un niño se inscribe en el Distrito 204 por primera vez, el padre de familia o tutor debe presentar prueba de identidad y de edad por medio de alguno de los siguientes documentos:

• certificado de nacimiento original o copia certificada, • pasaporte válido u • otro registro reconocido por un tribunal de derecho.

Además el padre de familia o tutor debe proporcionar registros de vacunación y de enfermedades como lo requiere la ley estatal, el examen físico requerido y firmado por el médico del estudiante, un examen de la vista y prueba de residencia. Además, se requiere la prueba de residencia cuando ocurre un cambio de dirección.

Para cumplir con los requerimientos de prueba de residencia un padre de familia/tutor debe presentar un documento de cada uno de los siguientes grupos (para un total de tres documentos):

• Grupo A: Evidencia de título, hipoteca o contrato de renta; • Grupo B: Recibo por servicio público (como recibo de electricidad, gas o

teléfono de la casa); no se aceptará un recibo de teléfono celular ya que éste no es un servicio público

• Grupo C: Licencia de conducir de Illinois, tarjeta de identificación del estado de Illinois, otra identificación aceptable con fotografía, recibo de impuestos, tarjeta de empadronamiento para votar, tarjeta de biblioteca, libro de pago de préstamo, póliza de seguro de la casa, documentos de cuenta bancaria, tarjeta para emergencias médicas, tarjeta de residente.

Los estudiantes trasladados deben proporcionar expedientes académicos así como una carta de buena posición académica de la escuela de transferencia.

El director del plantel o la persona designada en su nombre es responsable por recolectar esta información antes de la inscripción. Por favor presente los documentos requeridos a la oficina de la escuela donde su estudiante asistirá. Si tiene preguntas acerca de estos documentos o de otros procedimientos de inscripción o matrícula, no dude en llamar a la oficina de la escuela o al Centro de educación del Distrito 204, al 630.375.3020.

País de nacimiento: _______________ Etnia **: ___

Nombre de soltera de la madre:

_____________________

Inscripción para nuevo estudiante 2009-2010

Escuela: _________________ Grado: _______ Fecha de inscripción: ___/___/______

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombre del estudiante: ________________ ________________ ________________

_______ Nombre 2º nombre

Apellido Jr., Sr., III Sexo: F M Marque con un círculo

Ciudadano de EE.UU.: S N Marque con un círculo

Fecha de nacimiento: ___/___/_____ Lugar de nacimiento: ___________

ESCUELA A LA QUE ASISTIÓ ANTERIORMENTE

Nombre: __________________________ Teléfono: ____________

Dirección: ________________________

Ciudad/Estado/Cód. Postal: __________________________

** Declaración de Información de etnia voluntaria:

Las agencias gubernamentales requieren informes periódicos sobre el sexo y etnicidad de los estudiantes. Esta información es únicamente para análisis e informes. La presentación de la información es voluntaria.

Los códigos disponibles son los siguientes: WN = Blanco (No hispano) BN = Negro (No hispano) HS =Hispano MR = Multirracial

AP = Asiático de de las Islas del Pacífico AA = Indio americano o nativo de Alaska UU = No se sabe/No se declara

INFORMACIÓN SOBRE HOGAR/PADRES DE FAMILIA/TUTOR

S O L A M E N T E P A R A U S O D E L A O F I C I N A

Certificado de nacimiento [ ] Residencia [ ] Médico [ ] IPEF [ ] Manual [ ] Cuotas [ ] Internet [ ] Encuesta del idioma en casa [ ]

Leche [ ] Tecnología [ ]NSS [ ] ISBE [ ] Permiso [ ]

Solicitud de registros enviada ______________ , Recibida ___________. Identificación del Distrito _________ Identificación del Estado

______________

Inscripción de nuevo estudiante Revisado: Febrero de 2009

Primer año en escuela de EE.UU.: S N Marque con un círculo

Teléfono del trabajo: (___) _____-_______ Ext.:______

Teléfono de casa: (____) ____-______

¿Desea que la dirección se mantenga privada?: S N Marque con un círculo

¿Desea que la dirección se mantenga privada?: S N Marque con un círculo

¿Desea recibir correspondencia de la escuela en esta dirección?:

S N Marque con un círculo

Localizador: (___) _____-

_______

Nombre del padre de familia/tutor: ________________ _________ ____________________ Nombre 2º nombre Apellido

Hogar: Primario Secundario Marque con un círculo

Celular: (___) _____-_______

Nombre del empleador: ____________________________

Correo electrónico 1:

___________________________________________

Relación: _______________

Dirección: _______________________________ Apto.: _______

Ciudad, estado y Cód. Postal: _____________________________

Correo electrónico 2:

___________________________________________

Teléfono alterno: (____) ____-______ Subdivisión: _______________________

Teléfono del trabajo: (___) _____-_______ Ext.:______

Teléfono de casa: (____) ____-______

¿Desea que la dirección se mantenga privada?: S N Marque con un círculo

¿Desea que la dirección se mantenga privada?: S N Marque con un círculo

¿Desea recibir correspondencia de la escuela en esta dirección?:

S N Marque con un círculo

Localizador: (___) _____-

_______

Nombre del padre de familia/tutor: ________________ _________ ____________________ Nombre 2º nombre Apellido

Hogar: Primario Secundario Marque con un círculo

Celular: (___) _____-_______

Nombre del empleador: ____________________________

Correo electrónico 1:

___________________________________________

Relación: _______________

Dirección: _______________________________ Apto.: _______

Ciudad, estado y Cód. Postal: _____________________________

Correo electrónico 2:

___________________________________________

Teléfono alterno: (____) ____-______ Subdivisión: _______________________

¿Este estudiante ha asistido antes a una escuela del Distrito 204? :

S N Marque con un círculo

Inscripción para nuevo estudiante 2009-2010

(Continúa)

Nombre del contacto: ______________ _________________ Nombre Apellido

Teléfono: (___) _____-_______

Teléfono alterno: (____) ____-______

Tipo de contacto: _______________

Nombre del contacto: ________________ _______________ Nombre Apellido

Teléfono: (___) _____-_______

Teléfono alterno: (____) ____-______

Tipo de contacto: _______________

INFORMACIÓN ADICIONAL Use este espacio para añadir cualquier información sobre el estudiante, hogar, tutor o contacto en caso de emergencia.

PROVEEDOR DE SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL/GUARDERÍA Circule los días que asiste: L M M J V

Grado: ___ Escuela: _________________ Nombre: Fecha de nacimiento:

___/___/_____ Nombre: Fecha de nacimiento:

___/___/_____ Escuela: _________________ Grado: ___

Nombre: Fecha de nacimiento:

___/___/_____ Escuela: _________________ Grado: ___

Suite/Apto.: _______

Teléfono: (___) _____-_______

Teléfono alterno: (____) ____-______

Dirección: _______________________________

Ciudad, estado y Cód. Postal: _____________________________

Nombre de la persona que suministra los servicios:

___________________________________

INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Detalle por lo menos dos (2) contactos en el área inmediata para llamar si usted no está disponible.

HERMANOS Y HERMANAS (Incluir preescolar)

Notificación telefónica de Connect-ED

El Distrito 204 usa el servicio de Connect-ED como parte de la comunicación entre la escuela y los

padres de familia. Connect-ED le permite al distrito enviar mensajes telefónicos en caso de emergencia y también brinda a los directores una manera de mantener informados a los padres de familia, a través de

mensajes enviados a las familias para informar sobre los programas escolares, los horarios de pruebas y los principales eventos escolares.

Ayúdenos a asegurar que podemos localizarlo, proporcionando, a continuación, su información de

contacto más actual. Tome en cuenta que el servicio Connect-ED no puede marcar un número de extensión, por ello asegúrese que los teléfonos que proporcione sean números directos, sin extensiones.

INSTRUCCIONES: Por favor indique qué números de teléfono y direcciones de correo electrónico desea

que nosotros utilicemos.

1. Llene todos los números y direcciones electrónicas disponibles. 2. Indique qué número desea que se utilice como su número principal para llamadas que no son de

emergencia.

3. Si los padres de familia/tutores viven en ubicaciones distintas, por favor marque UN  número

adicional que recibirá TODAS las llamadas.

Nombre del padre de familia/tutor principal:

Nombre del estudiante:

Escuela:

1.09

Número de teléfono/dirección de correo

electrónico

Teléfono principal para recibir

llamadas que no son de emergencia

Número de teléfono adicional para recibir

todas las llamadas

(Ver núm. 3 arriba)

Padre de familia/tutor 1

CASA

Padre de familia/tutor 1

TRABAJO

Padre de familia/tutor 1

MÓVIL

Padre de familia/tutor 2

CASA

Padre de familia/tutor 2

TRABAJO alternativo

Padre de

familia/tutor 2 MÓVIL

alternativo

Dirección de correo

electrónico 1

Dirección de correo

electrónico 2

Encuesta sobre Idioma en el Hogar

Estimado Padre/Tutor:

La Ley Federal NCLB-Título III y el Código Escolar de Illinois requieren que cada distrito

escolar administre una Encuesta sobre Idioma en el Hogar a todos los estudiantes que ingresan a las

escuelas del distrito por primera vez. Esta información se utiliza para reportar al estado el número de

estudiantes cuyos familiares hablan un idioma distinto al inglés. También ayuda a identificar la necesidad

de servicios de enseñanza del inglés en las escuelas. Agradecemos su cooperación para ayudarnos a

cumplir este importante requisito legal.

Nombre del alumno_____________________________________________ Grado___________

Escuela__________________________ Fecha de nacimiento_________________ Sexo_______

País de nacimiento __________________ Teléfono particular_______________________

1. ¿Es un idioma que no sea inglés hablando en su casa? SÍ NO

Si tu respuesta es afirmativa, ¿cuál idioma? ________________________________

2. ¿Habla su niño(a) otro idioma que no sea inglés? SÍ NO

Nota: Los idiomas extranjeros aprendidos en la escuela no cuentan.

¿Cuál idioma distinto al inglés habla su niño(a)? ____________________________

¿Puede leer su niño(a) en este idioma? SÍ NO ¿Puede escribir su niño(a) en este idioma? SÍ NO

3. ¿Cuál idioma se habla con más frecuencia en tu casa? _________________________________

Sé específico.

4. ¿Este niño(a) ……

…entiende inglés? SÍ NO … habla inglés? SÍ NO

…lee en inglés? SÍ NO … escribe en inglés? SÍ NO

5. ¿Cuál idioma habla su niño(a) con mayor frecuencia con sus padres? ________________________

6. ¿Cuál idioma habla su niño(a) con mayor frecuencia con sus amigos? ________________________

7. ¿Dónde asistió a la escuela su niño(a) el año pasado? ______________________________________

8. ¿Estuvo su niño(a) en un programa bilingüe o ELL/ESL durante el último año escolar? SÍ NO

9. ¿Estuvo su niño(a) alguna vez en un programa bilingüe o ELL/ESL? SÍ NO

Si la respuesta es SÍ, ¿en qué grado(s)? _____________ ¿en dónde (escuela/ciudad)? ________________

10. Si hablas otro idioma que no sea inglés, ¿estarías dispuesto a traducir ocasionalmente en la escuela si se

requiere? SÍ NO

_______________________________________________ ______________________ Firma del Padre/Tutor Fecha

Revised February 2009

O F F I C E U S E O N L Y

HOME LANGUAGE on student’s language record will match language listed in question 3.

OTHER LANGUAGE on the student’s language record will match language listed in question 1.

**** Si las respuestas a las preguntas #1 y #2 son NO, no es necesario continuar. Si la respuesta a

CUALQUIERA de las preguntas es SÍ, continúe. Si la respuesta a cualquiera de las preguntas es

SÍ, la ley requiere que la escuela evalúe la fluidez de su niño en el idioma ingles. ****

Nuevo estudiante 2009-2010 Revisado: Febrero 2009

Autorizaciones

Autorizaciones

Nombre y apellido del estudiante ______________________________ Escuela ______________________

ATENCIÓN PADRES DE FAMILIA

Ocasionalmente, la fotografía de su estudiante podría aparecer en diferentes publicaciones dentro y fuera del distrito, tales como

boletines informativos, periódicos escolares y anuarios, páginas Web, comunicaciones a padres de familia o tutores, libros de texto,

periódicos o vídeos. Esto también aplica a las publicaciones de la PTA y de la Indian Prairie Educational Foundation (Fundación

Educativa Indian Prairie).

Si NO desea que la información/fotografía de su estudiante aparezca en dichas publicaciones, por favor marque las casillas apropiadas

a continuación.

Al marcar SÍ, autoriza a usar la información del estudiante. Al marcar NO, se deniega la autorización para usar la información del

estudiante.

Si todas las casillas permanecen sin marcar para una declaración, dará su permiso para que la información de su estudiante aparezca

tanto en publicaciones dentro como fuera del distrito y en el directorio escolar de la PTA.

AUTORIZACIONES

PUBLICACIÓN IMPRESA DEL DISTRITO:

AUTORIZACIONES

DIRECTORIO ESCOLAR DE LA PTA:

La fotografía o el nombre de mi estudiante pueden aparecer en las

publicaciones impresas del Distrito.

SÍ NO

La PTA puede usar el nombre de mi estudiante.

SÍ NO

La fotografía o el nombre de mi estudiante pueden aparecer en las páginas

Web del Distrito 204.

SÍ NO

La PTA puede usar la dirección de mi estudiante.

SÍ NO

El trabajo de mi estudiante puede aparecer en las páginas Web del Distrito

204.

SÍ NO

La PTA puede usar el número telefónico de mi

estudiante.

SÍ NO

La PTA puede usar el nombre del padre o tutor de mi

estudiante.

SÍ NO La PTA puede usar la dirección de correo electrónico

del padre o tutor de mi estudiante.

SÍ NO

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PARA RECLUTAMIENTO MILITAR:

La Ley federal requiere que el distrito divulgue información del directorio a los reclutadores militares, a menos que el padre lo objete por

escrito; incluyendo nombre, dirección y número telefónico del estudiante. Si NO quiere que se divulgue esta información a los reclutadores

militares, marque la casilla NO que aparece a continuación.

La información de directorio de mi estudiante puede ser divulgada a reclutadores militares.

SÍ NO DISPONIBILIDAD PARA EL BOLETÍN INFORMATIVO ESCOLAR:

En lugar de enviarme por correo una copia del boletín informativo escolar más reciente, por favor notifíquenme por medio de mi correo

electrónico que está disponible para leerlo en el sitio Web de la escuela. Si marca la casilla “Sí”, asegúrese de escribir su dirección de

correo electrónico en el formulario “Inscripción”.

SÍ NO

INDIAN PRAIRIE DISTRITO ESCOLAR

P R E P A R A R A T O D O S L O S E S T U D I A N T E S P A R A E L É X I T O

Crouse Education Center P.O. Box 3990, Naperville, IL 60567

Teléfono: 630–375–3000 • Fax: 630–375–3001 • Página Web: www.ipsd.org

La oficina de servicios tecnológicos

Enero de 2009

Estimados padres de familia:

Internet es una parte valiosa de la misión educativa del Distrito Escolar Indian Prairie. Bases de datos en línea, contenido en línea de universidades y agencias del gobierno, así como cursillos en línea son sólo unos pocos sitios de Internet que nuestros estudiantes y docentes utilizan en sus actividades diarias de aprendizaje. Hasta con estos recursos valiosos, el distrito comparte las preocupaciones de los padres de familia acerca del uso de Internet por parte de los niños. Tener altas expectativas de los padres de familia para el uso adecuado, supervisión de adultos en la escuela y los filtros electrónicos necesarios, aún así Internet no es perfecta. Existe una leve posibilidad de que un estudiante pueda ser expuesto a material que no es apropiado en las instalaciones de una escuela.

Para atender esta preocupación de los padres de familia, el Distrito escolar 204 Indian Prairie utiliza una política de declinar la inclusión de las actividades de Internet. La Política de Internet (645) de la Junta de Educación describe el uso de Internet en las escuelas. Si los padres de familia deciden que sus hijos no deben participar en actividades de Internet, deben firmar el formulario para declinar la inclusión que se encuentra disponible en la oficina de la escuela o en línea (http://board.ipsd.org/policy/sec6/645_e2.pdf). Esta exclusión sólo es necesario firmarla una vez, cuando un estudiante ingresa a la escuela o cambia de nivel, como cuando se traslada de la escuela primaria a la secundaria. Devuelva el formulario para declinar la inclusión a la oficina de la escuela con los materiales de inscripción.

Con una firma de los padres de familia en el formulario, los estudiantes no participarán en ninguna actividad de Internet que se lleve a cabo en la Internet pública; sin embargo, los estudiantes podrán usar el sistema de circulación de biblioteca basado en la Web, los

recursos curriculares del distrito 204, como Blackboard, y las suscripciones del distrito a bases de datos en línea junto con otros recursos electrónicos del distrito.

Le agradecemos su continuo apoyo a las actividades de tecnología. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con el director de su escuela o conmigo al 375-3000.

Atentamente,

David Zolnier Oficial jefe de información

Indian Prairie Community Unit School District 204 645-E2

ELECCIÓN DEL PADRE DE FAMILIA/TUTOR DE EXCLUIR A SU ESTUDIANTE DEL USO DE INTERNET

ASÍ COMO DE LA PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES BASADAS EN INTERNET

A Indian Prairie Community Unit

School District No. 204 P.O. Box 3990 Naperville, Illinois 60567

Nombre del estudiante: _________________________________ Fecha de nacimiento: ______ Escuela a la que asiste: _________________________________ Grado: _______ A quien interese: El infrascrito, padre de familia o tutor del estudiante mencionado anteriormente, reconozco que

estoy familiarizado con las normas y procedimientos de la Junta de Educación con relación al

Acceso a internet y por este medio solicito que dicho estudiante sea excluido de usar internet

como parte del programa educativo de su escuela y que además sea excluido de participar en

actividades educativas basadas en internet. Reconozco que no es siempre práctico o posible

supervisar la actividad del estudiante en cada momento de la jornada escolar y reconozco que

esta exclusión tiene como intención restringir el uso de internet que es parte del programa

supervisado de educación de la escuela y que no se pretende garantizar que mi hijo no buscará

u obtendrá acceso no autorizado a internet en otro momento durante la jornada escolar. Además

comprendo que esta exclusión no prohíbe al estudiante utilizar el catalogo de tarjeta electrónica

con base en la red y otros recursos de currículum que están bajo el dominio del Distrito escolar

204 (ipsd.org and ipsd.net). Esta elección permanecerá efectiva tanto como el estudiante en

referencia permanezca en la escuela a la cual asiste actualmente.

_________________________________________________

Firma del padre de familia/tutor _________________________________________________

Nombre del padre de familia/tutor (Use letra de molde): _________________________________________________

Dirección _________________________________________________

Ciudad/Estado Código postal _________________________________________________

Núm. de teléfono Durante horario escolar

Adoptado: 3/05/04

Comunicado de cuotas de escuela primaria Escuela__________________

Año escolar 2009-10

Nombre del estudiante: Grado: Nombre del padre de familia/tutor:

Dirección:

Ciudad:

Código

postal:

Instrucciones:

Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas opcionales que

seleccione.

1. Sume las cuotas.

2. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una Cuenta en línea en Café

Prepay, ¡consulte las instrucciones en la hoja adjunta! (el pago en línea está disponible únicamente para los

estudiantes de reingreso de IPSD) 3. Firme y coloque la fecha en este comunicado.

4. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela primaria. Si usted realizó su pago a través de Café

Prepay, adjunte una copia de la confirmación. (N.° de identificación de la transacción

_______________) 5. Las cuotas del seguro son aparte. Consulte el paquete de seguro para obtener instrucciones.

CUOTAS REQUERIDAS*: ()

1º a 5º Grados (Incluye cuota de tecnología de $10).

$80.00

Kindergarten: Medio día (Incluye cuota de tecnología de $10).

$45.00

Kindergarten: Día completo (Incluye cuota de tecnología de $10).

$80.00

CUOTAS OPCIONALES:

Indian Prairie Educational Foundation (Fundación

Educativa Indian Prairie)

$15.00

TOTAL:

Firma del padre de familia/tutor: ____________________________ Fecha: ______________________ *Si usted cree que es elegible para una exoneración de pago, complete el Formulario de Application for Free Milk (Solicitud de

leche gratis) y/o Illinois Free Lunch (Almuerzo gratis de Illinois). Estas solicitudes estarán disponibles después del 1 de julio

en la oficina de la escuela o en el reverso del Manual Padres-Estudiantes, cuando éste se publique.

La cuota para Indian Prairie Educational Foundation es una donación deducible de impuestos para apoyar los

enriquecimientos educativos, como la feria de ciencias, programas para artistas con residencia, minidonaciones para

maestros y el Fine Arts Festival (Festival de Bellas Artes).

Comunicado de cuotas Seleccionar Escuela secundaria

de escuela secundaria Crone Fischer Granger

Año escolar 2009-10 Gregory Hill Scullen Still

Nombre del estudiante: Grado: Nombre del padre/tutor:

Dirección:

Ciudad:

Código postal:

Instrucciones:

Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas opcionales que seleccione.

1. Sume las cuotas.

2. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una cuenta el línea en Café Prepay,

¡consulte las instrucciones en la hoja adjunta! (el pago en línea está disponible únicamente para los

estudiantes de reingreso de IPSD) 3. Firme y coloque la fecha en este comunicado.

4. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela secundaria.

Si usted realizó su pago a través de Café Prepay, adjunte una copia de la confirmación. (N.° de

identificación de la transacción _______________) 5. Las cuotas del seguro son aparte. Vea el paquete del seguro para obtener más instrucciones.

CUOTAS REQUERIDAS*: ()

6º a 8º Grados (Inscripción $90 y Tecnología $25) $115.00

OTRO: Indian Prairie Educational Foundation

(Fundación Educativa Indian Prairie)

$15.00

TOTAL: (Cheque o giro postal pagadero a IPSD 204)

Firma del padre de familia/tutor: _______________________________ Fecha: ___________________

Nota:

● **Las cuotas por actividades de atletismo las cobra el entrenador o el maestro correspondiente.

** Las cuotas por atletismo y actividades se cobran por deporte o actividad a $50 cada uno. El cobro máximo es de $100,

independientemente del número de deportes o actividades en las que participe el estudiante. Las cuotas de limpieza/cambio de uniforme

para deportes, porristas, banda o coro y de los participantes del concurso de solistas y conjuntos las cobra el maestro o entrenador

correspondiente. También aplican cuotas adicionales a los cursos que usan materiales consumibles, incluyendo libros de trabajo y

suministros, como parte del trabajo del curso en ciertas clases. Pronto estará disponible la información de la cuota específica.

*Si usted cree que es elegible para una exoneración de pago, indíquelo en el comunicado anterior y devuélvalo con su información de

inscripción. El Formulario Application for Free Milk (Solicitud de leche gratis) y/o Illinois Free Lunch (Almuerzo gratis de Illinos) para el

año escolar 2009-10 estará disponible en la oficina de la escuela a partir de la segunda quincena de julio de 2009.

La cuota para Indian Prairie Educational Foundation es una donación deducible de impuestos para apoyar los enriquecimientos

educativos, como la feria de ciencias, programas para artistas con residencia, minidonaciones para maestros y el Fine Arts Festival (Festival

de Bellas Artes).

PARA USO DE LA OFICINA: Cheque/Café Prepay ________Cantidad ________ Fecha ___________ Recibido __________

Comunicado de cuotas de Seleccionar Escuela preparatoria

escuela preparatoria Metea Valley

Año escolar 2009-10 Neuqua Valley Waubonsie Valley Nombre del estudiante:

Grado: Nombre del padre de familia/tutor:

Dirección:

Ciudad:

Código postal:

Instrucciones:

Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas opcionales que seleccione.

1. Sume las cuotas.

2. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una Cuenta en línea en Café Prepay,

¡consulte las instrucciones en la hoja adjunta! (el pago en línea está disponible únicamente para los

estudiantes de reingreso de IPSD) 3. Firme y coloque la fecha en este comunicado.

4. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela preparatoria correspondiente.

Si usted realizó su pago a través de Café Prepay, por favor adjunte una copia de la confirmación. (N.° de

identificación de la transacción _______________) 5. Las cuotas del seguro son aparte. Consulte el paquete de seguro para obtener instrucciones.

CUOTAS REQUERIDAS*: ()

9º a 12º Grados (Inscripción $100 y Tecnología $30) $130.00

OTRO: Athletic Activity Ticket (Boleto para Actividad atlética) (permite el ingreso a todos los eventos atléticos locales, sin

incluir concursos y torneos regionales, seccionales y estatales).

$15.00

Indian Prairie Educational Foundation (Fundación Educativa Indian Prairie)

$15.00

TOTAL: (Cheque o giro postal pagadero a IPSD 204)

Firma del padre de familia/tutor: ___________________________________ Fecha: _______________________

He recibido el 2009-2010 Attendance/Discipline Code (Código de asistencia/disciplina 2009-2010) y el Athletic Code

(Código de Atletismo):

Firma del padre de familia ______________ Fecha ________ Firma del estudiante _______________ Fecha _________

Nota:

● Atletismo/Actividades ($80 / $160 máximo) las cobra el entrenador o maestro correspondiente.

● Las cuotas relacionadas con cursos específicos las cobra el maestro del curso.

● Si usted cree que es elegible para una exoneración de pago, complete el Formulario de Application for Free Milk

(Solicitud de leche gratis) y/o Illinois Free Lunch (Almuerzo gratis de Illinois). Estos solicitudes estarán disponibles

en la escuela a partir de la segunda quincena de julio de 2009.

La cuota para Indian Prairie Educational Foundation es una donación deducible de impuestos para apoyar los

enriquecimientos educativos, como la feria de ciencias, programas para artistas con residencia, minidonaciones para

maestros y el Fine Arts Festival (Festival de Bellas Artes).

P R E P A R A R A T O D O S L O S E S T U D I A N T E S P A R A E L É X I T O

Crouse Education Center P.O. Box 3990, Naperville, IL 60567

Teléfono: 630–375–3000 • Fax: 630–375–3001 • Página Web: www.ipsd.org

Carta sobre la boleta de calificaciones en línea 2009 – 20010

Las Boletas de calificaciones académicas no se enviarán por correo a los padres de

familia con estudiantes de 6o. a 12

o. grados que tengan acceso a Internet.

Si tiene acceso a Internet, puede ver la boleta de calificaciones y el informe de progreso

de su estudiante en línea.

Por favor, marque la casilla a continuación si usted no tiene acceso a Internet. Si no tiene

acceso a Internet, se le enviará la Boleta de calificaciones y el informe de progreso de su

estudiante por correo.

No tengo acceso a Internet.

Firma del padre de familia:__________________________________________________

Nombre de la escuela: ___________________________

Nombre del estudiante: _________________ Identificación del estudiante: __________

Devuelva este formulario a la Oficina de Orientación de la escuela de su estudiante.

Indian Prairie Educational Foundation (Fundación Educativa Indian Prairie) P.O. Box 3990 Naperville, IL 60567-3990

Estimados Padres de Familia: Desde 1988, la Indian Prairie Educational Foundation ha complementado y enriquecido la experiencia educativa de los estudiantes que asisten a las escuelas del Distrito 204. Por medio de donaciones privadas, la Fundación proporciona apoyo para enriquecimiento de programas que normalmente no son financiados a través de los impuestos. Hasta la fecha, la Fundación ha contribuido con más de $2 millones para apoyar "actividades educativas adicionales" que hacen la diferencia entre un buen sistema escolar y uno excelente. Algunos de los programas de la Fundación incluyen:

● El Fine Arts Festival (Festival de Bellas Artes), una presentación que exhibe los talentos musicales y artísticos de nuestros estudiantes en todo el distrito.

● El programa Artist-in-Residence (Artistas en la residencia) que trae a los artistas en las áreas de arte, literatura y música a los salones de clase para trabajar directamente con los estudiantes.

● Minidonaciones para maestros, que proporcionan enriquecimiento en todas las áreas del pénsum y a nivel de todos los grados.

● El financiamiento del equipo de laboratorio para la escuela preparatoria con el propósito de apoyar el trabajo de los estudiantes en el Proyecto del genoma humano.

● Mejoras al equipo de sonido e iluminación en las áreas del auditórium/gimnasio en cada escuela.

Estoy agradecido con nuestros padres de familia por las contribuciones pasadas que han apoyado a la Fundación. Su apoyo nos permite proporcionar maravillosas oportunidades a los estudiantes en todo nuestro distrito. Con su asistencia constante, podemos continuar con la fundación de programas que enriquezcan la experiencia educativa de nuestros estudiantes. En su formulario de inscripción, considere hacer una contribución de $15 para la Indian Prairie Educational Foundation. Si desea obtener más información sobre la Fundación, puede visitar nuestro sitio Web en http://ipef.ipsd.org, o me puede llamar al 630-904-4006. Gracias y que tenga un maravilloso año. Atentamente, Alan Fry Presidente Indian Prairie Educational Foundation

P R E P A R A R A T O D O S L O S E S T U D I A N T E S P A R A

E L É X I T O Crouse Education Center

P.O. Box 3990, Naperville, IL 60567 Teléfono: 630–375–3000 • Fax: 630–375–3001 • Página Web: www.ipsd.org

Estimado padre de familia/tutor:

Bienvenido al Distrito Escolar Indian Prairie. El propósito de esta carta es informarle acerca del examen

médico y de los requerimientos de vacunación en Illinois, así como de la política del distrito escolar. El Distrito Escolar Indian Prairie cumplirá con los mandatos del Departamento de Salud Pública de Illinois en

relación con los requisitos de vacunación para nuestros estudiantes.

Los estudiantes que ingresen a preescolar, kindergarten, sexto y noveno grados, así como los nuevos estudiantes del distrito, deben presentar prueba del examen físico y de vacunación que requiere el

estado de Illinois. Si lo anterior no se completa, el estudiante será excluido al séptimo (7o.) día

calendario después del primer día de asistencia.

Es obligatorio que todos los estudiantes que ingresan a kindergarten, segundo y sexto grados

presenten prueba del examen de salud oral, el cual debe ser realizado por un dentista registrado. La

fecha de vencimiento para esto será antes del 15 de mayo de ese año escolar.

Es obligatorio presentar un examen de la vista para todos los estudiantes que ingresen a kindergarten o

que se inscriban por primera vez en una escuela pública. Se les solicitará prueba por escrito de haber sido

examinados por un médico autorizado para practicar medicina en todas sus ramas o de un optometrista autorizado.

Los estudiantes inscritos el pasado año escolar en el Distrito 204 no deberían necesitar un nuevo

examen físico, a menos que ingresen a sexto o a noveno grado. Los estudiantes de reingreso que necesiten vacunación recibirán cartas individuales, en las que se notificará a los padres de familia

acerca de las vacunas necesarias. Los Departamentos de Salud de los condados de DuPage (630-682-7400) y de Will (815-727-8480) ofrecen clínicas de vacunación por tarifas simbólicas.

Comuníquese directamente con ellos para programar una cita.

Tome en consideración que es necesario un examen físico reciente para examinarse para cualquier deporte interescolar (7º a 12º grados). No se requiere examen físico para deportes intramuros (6º a

12º grados).

Si es necesario un examen físico o dental, verifique con su proveedor de atención médica si el/ella tiene

el formulario para examen físico autorizado por Illinois. Si no cuenta con el formulario de Illinois, lo podrá encontrar en el sitio Web del distrito.

La Política de medicamentos del distrito se encuentra en el Manual para padres de familia/estudiantes del

distrito y en www.ipsd.org. Consulte la sección en la Política de la Junta de Educación. Un estudiante que padezca de asma o alergias tiene autorización de llevar la medicina necesaria mientras está en la

escuela. Las recetas del médico deben estar en los registros con la enfermera.

Adjunto, en el paquete de inscripción, encontrará una tarjeta para emergencias médicas, la cual debe

completar, firmar y devolver a la escuela de su hijo. Esta tarjeta se guarda en la enfermería y se usa en caso de emergencia. Esta tarjeta debe estar en la enfermería antes de que su hijo comience la

escuela. Si tiene alguna consulta, por favor no dude en llamar a la Oficina de Salud de su escuela.

Atentamente, Linda Herwaldt RN, BSN, MS, IL-CSN

Coordinadora de Servicios de Salud

ESTADO DE ILLINOIS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS CERTIFICADO DE EXAMEN DE SALUD DEL NIÑO(A)

Por favor escriba en letra de molde

Nombre del Estudiante Apellido Nombre Inicial

Fecha de Nacimiento

Mes/Día/ Año

Sexo Escuela Grado / Núm. de Identificación

Dirección Calle Ciudad Zona Postal Padres / Tutor Núm. de Teléfono de Casa Trabajo

VACUNAS : Para ser completado por el proveedor de cuidado d salud. Indique el mes/día/año para cada dosis administrada. El día y el mes se requiere si usted no puede determinar si la vacuna se administró después del intervalo mínimo o edad. Si una vacuna específica está médicamente contraindicada, una declaración aparte por escrito se debe adjuntar explicando la razón médica por esta contraindicación.

VACUNAS / DOSIS 1 MES DÍA AÑO

2 MES DÍA AÑO

3 MES DÍA AÑO

4 MES DÍA AÑO

5 MES DÍA AÑO

6 MES DÍA AÑO

Difteria, Tétano y Pertusis (DTP o DTaP)

Difteria y Tétano (DT o Td Pediátrica)

Polio Inactivo (IPV)

Polio Oral (OPV)

Haemófilo influenza tipo b (Hib)

Hepatitis B (HB)

Varicela (Chickenpox)

Combinado Sarampión, Paperas y Rubéola (MMR)

Sarampión (Rubéola)

Rubéola (sarampión de 3-días)

Paperas

Comentarios:

¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 Neumocócico (no se requiere para ingresar a la

escuela Marque tipo específico (PCV7, PPV23) Fecha Otro (Especifique: Hepatitis A, meningococcal),

Proveedor de Cuidado de Salud (MD, APN, PA, profesional de salud escolar, oficial de salud) que verifica el historial de vacunas arriba tiene que firmar a continuación. Firma Título Fecha

Firma Título Fecha (Si agrega fechas en la sección del historial de vacunas, escriba sus iniciales al lado de la fecha y firme aquí.) Firma Título Fecha (Si agrega fechas en la sección del historial de vacunas, escriba sus iniciales al lado de la fecha y firme aquí.)

COMPROBANTE ALTERNATIVO DE INMUNIDAD 1. El diagnóstico clínico se acepta si es verificado por un médico * (Todos los casos de sarampión diagnosticados en o después del 1ero de julio de 2002, se deben comprobar por medio de evidencia de laboratorio.) *SARAMPIÓN (Rubéola) MES DÍA AÑO PAPERAS MES DÍA AÑO VARICELA MES DÍA AÑO Firma del Médico 2. El historial de la enfermedad de varicela (chickenpox) se acepta si se comprueba por un proveedor de cuidado de salud, profesional de salud escolar u oficial de salud.

La persona que firma a continuación verifica que la descripción del padre / tutor del historial de enfermedad de la varicela indica una infección pasada y acepta tal historial como documentación de la enfermedad. Fecha de la Enfermedad: Firma Titulo Fecha

3. Confirmación del laboratorio (marque uno ) ̈ Sarampión ̈ Paperas ¨ Rubéola ¨ Hepatitis B ̈ Varicela

Resultados de Laboratorio Fecha MES DÍA AÑO (Adjunte copia del reporte de laboratorio, si está disponible.)

DATOS SOBRE LA EVALUACIÓN DE VISIÓN Y AUDICIÓN

Pre -escolar- anualmente comenzando a la edad de 3, Edad escolar – en el grado requerido durante el año escolar. Fecha Edad/Año D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I

Visión

Audición

Código: P = Pasó F = Falló U = No se pudo examinar R = Referido G/C=Lentes/ Lentes de Contacto

Imprimió con la Autoridad del Estado de Illinois

(Complete Ambos Lados) IL444-4737S (R-01-05)

Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento

Sexo Escuela Grado / Núm. De Ident.

Apellido Nombre Inicial Mes / Día / Año HISTORIAL DE SALUD PARA SER COMPLETADO Y FIRMADO POR EL PADRE / TUTOR Y VERIFICADO POR EL PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD

ALERGIAS (Alimentos, drogas, insectos, otro) MEDICINAS (Anote todas las recetadas o tomadas con regularidad.)

¿Diagnosis de Asma? ¿Niño(a) despierta tosiendo en la noche?

Sí No Sí No

Indique Severidad ¿Pérdida de las Funciones de uno de los pares de Órganos? (Ojos /Oídos / Riñones / Testículos)

Sí No

¿Defectos de Nacimiento? Sí No

¿Retrasos del Desarrollo? Sí No

¿Hospitalizaciones? ¿Cuándo? ¿Para Qué? Sí No

¿Problemas De La Sangre? Hemofilia, Glóbulos Falciformes, Otro Explique

Sí No ¿Cirugía? (Anótelas Todas) ¿Cuándo? ¿Para Qué? Sí No

¿Diabetes? Sí No ¿Heridas Graves o Enfermedad? Sí No

¿Herida de la Cabeza / golpe / desmayo? Sí No ¿Prueba positiva de la piel para el TB (Pasado o Presente)?

Sí * No

¿Convulsiones? ¿Cómo Se Manifiestan? Sí No ¿Enfermedad de TB (Pasado o Presente)? Sí * No

*Si contestó sí, referencia al departamento de salud local

¿Problemas Cardiacos / Falta de Respiración? Sí No ¿Uso de Tabaco (Tipo, Frecuencia)? Sí No

¿Soplo Cardiaco / Presión Arterial Alta? Sí No ¿Uso de Alcohol / Drogas? Sí No

¿Mareos O Dolor De Pecho Al Hacer Ejercicio? Sí No

¿Historial Familiar de Muerte Repentina antes de los 50 años? (¿Causa?) Sí No

Dental 9 Ganchos 9 Puente 9 Placas Otro ¿Problemas con los Ojos / Visión? Lentes 9 Lentes de Contacto 9 Último Examen ________ ¿Otras Preocupaciones? (bizco, párpados caídos, entrrecerrar los ojos, dificultad cuando lee)

¿Otras Preocupaciones? ¿Problemas de Audición?

Sí No

¿Problemas de los huesos / Articulaciones / Heridas / Escoliosis?

La información en este formulario se puede compartir con el personal apropiado para propósitos de salud y educación. Firma del Padre / Tutor Fecha

LA SECCIÓN TOTAL QUE SIGUE DEBE SER COMPLETADA POR MD/DO/APN/PA (* INDICA EXAMINACIÓN ORDENADA POR INSTITUCIONES DE CUIDADO DE NIÑOS CON LICENCIA DEL ESTADO) Yes No

REQUSITOS DE EXAMEN FÍSICO ALTURA PESO BMI B/P

EVALUACIÓN DE DIABETES BMI>85% edad / sexo Sí¨ No¨ Y uno de los dos siguientes: Historial Familiar Sí ̈ No ̈ Minoria étnica Sí¨ No ̈ Muestras de Resistencia a la Insulina (hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario policístico, acantosis nigricans) Sí¨ No ̈ Está en Riesgo Sí ̈ No ¨

CUESTIONARIO DEL PLOMO* se requiere para niños de 6 meses a 6 años registrados en una escuela con licencia o escuela pública, centro de cuidado de niños, preescolar, guardería infantil y / o kindergarten. ¿Se Indicó Examen de Sangre? Sí ¨ No ¨ Fecha del Examen de Sangre Resultado de Examen de Sangre (Si el niño(a) reside en Chicago, se requiere examen de la sangre.)

Examen de la piel para el TB Se recomienda sólo para niños en grupos de alto riesgo, incluye a niños que tienen sistema inmune supreso debido a infección del VIH (HIV) u otras condiciones, inmigrantes recién llegados de países de alta prevalencia, o aquellos adult os expuestos en categorías de alto riesgo. Vea las guías del CDC. Fecha que se leyó / / Resultado mm PRUEBAS DE LAB. *INDICA EXÁMENES ORDENADOS POR LAS INSTITUCIONES DE CUIDADO DE NIÑOS DEL ESTADO

Fecha Resultados Fecha Resultados

Hemoglobina * o Hematocrito* Glóbulos Falciformes (Sickle Cell) * (como se requiera)

Análisis de Orina Otro SISTEMA DE REVISIÓN Normal Comentarios / Seguimiento / Necesidades Normal Comentarios / Seguimiento / Necesidades

Piel Endocrino

Oídos Gastrointestinal

Génito-Urinario LMP Ojos Normal Sí¨ No¨ Evaluación objectiva Sí¨ No¨ Resultado______________ Ambliopía Sí¨ No¨ Referencia al Oftalmólogo/Optometrista Sí¨ No¨ Necrológico

Naríz Músculo esqueleto

Garganta Examinación de espina dorsal

Boca / Dental Estado de Nutrición

Cardiovascular/HTN

Respiración Salud Mental

NECESIDADES/MODIFICACIONES requeridas en el ámbito escolar

DIETA Necesidades / Restricciones

INSTRUCCIONES ESPECIALES / DISPOSITIVOS ejem. lentes de protección, ojo de vidrio, protector de pecho para la arritmia, marcapasos, aparato de prótesis, puentes dentales, dentaduras, sostén / copa para deportes

SALUD MENTAL / OTRO: ¿Piensa usted que hay algo más que la escuela debe saber sobre el estudiante? Si a usted le gustaría hablar de la salud de este estudiante con la escuela o personal de salud escolar, marque el título: ̈Enfermera ̈ Maestro ̈ Consejero ̈ Principal

ACCIÓN DE EMERGENCIA se necesita mientras está en la escuela debido a la condición de salud del niño(a) (ejem., convulsiones, asma, picadura de insectos, alergias de alimentos, alergia al cacahuate (maní), problemas de sangrado, diabetes, problemas del corazón)? Sí ¨ No ¨ Si contestó sí, por favor descríbalo.

Basado en el examen de este día, yo apruebo que este niño(a) participe en: (Si la respuesta es No o es Modificada, po r favor adjunte explicación) EDUCACIÓN FÍSICA Sí ? No ? Modificada ? DEPORTES ENTRE ESCUELAS (por un año) Sí ̈ No ̈ Limitado ̈

Médico / Enfermera de Práctica Avanzada / Asistente de Médico que hace el examen Nombre (letra de molde) Firma Fecha

Dirección Teléfono

(Complete ambos lados)

Departamento de Salud Pública de IllinoisFORMULARIO COMPROBANTE DEL EXAMEN DENTAL ESCOLAR

Para ser completado por el padre/madre (por favor impresión):

To be completed by dentist: (Para ser completado por el dentista:)

Oral Health Status (check all that apply)

£ Yes £ No Dental Sealants Present

£ Yes £ No Caries Experience / Restoration History — A filling (temporary/permanent) OR a tooth that is missing because it wasextracted as a result of caries OR missing permanent 1st molars.

£ Yes £ No Untreated Caries — At least 1/2 mm of tooth structure loss at the enamel surface. Brown to dark-brown coloration of thewalls of the lesion. These criteria apply to pit and fissure cavitated lesions as well as those on smooth tooth surfaces. If retainedroot, assume that the whole tooth was destroyed by caries. Broken or chipped teeth, plus teeth with temporary fillings, are consid-ered sound unless a cavitated lesion is also present.

£ Yes £ No Soft Tissue Pathology

£ Yes £ No Malocclusion

Treatment Needs (check all that apply)

£ Urgent Treatment — abscess, nerve exposure, advanced disease state, signs or symptoms that include pain, infection, or swelling

£ Restorative Care — amalgams, composites, crowns, etc.

£ Preventive Care — sealants, fluoride treatment, prophylaxis

£ Other — periodontal, orthodontic

Please note____________________________________________________________________________________

Signature of Dentist _________________________________________ Date ____________________________

Address ___________________________________________________ Telephone _______________________Street City ZIP Code

Departamento de Salud Pública de Illinois, División de la Salud Oral217-785-4899 • TTY (sólo para personas con impedimento auditivo) 800-547-0466 • www.idph.state.il.us

Impreso con Autoridad del Estado de Illinois

Nombre del Estudiante: Apellido Nombre Inicial Fecha de Nacimiento:/ /

Dirección: Calle Ciudad Código Postal Número de Teléfono:

Nombre de la Escuela: Grado: Sexo: £ Masculino£ Femenino

Nombre del padre/madre o encargado: Dirección del padre/madre o encargado:

(Mes/Día/Año)

Indian Prairie Community Unit School District 204 720.14-E1

AUTORIZACIÓN PARA MEDICAMENTO DEL ESTUDIANTE (MÉDICO, MÉDICO SUPLENTE O ENFERMERA REGISTRADA DE PRÁCTICA AVANZADA.)

A: Enfermera del plantel Indian Prairie Community Unit

School District No. 204 P.O. Box 3990 Naperville, Illinois 60567

El estudiante a continuación está actualmente bajo mi cuidado debido a asma u otra enfermedad. Considero que el no proporcionarle al estudiante el medicamento al que se hace referencia aquí durante la jornada escolar, el cual he prescrito, pondría en peligro la salud y educación del estudiante. Cuando aplique, la información relacionada con el medicamento al que se hace referencia en el presente, el cual yo he prescrito y el estudiante se auto administra, aparece a continuación.

Nombre del estudiante: Fecha de nacimiento:

Dirección del estudiante: Núm. de teléfono:

Escuela a la que asiste: Grado: * * * Nombre del medicamento:

Dosis del medicamento:

Propósito del medicamento:

Padecimiento o enfermedad identificada (o diagnosticada):

Posibles efectos secundarios:

Momento, momentos o circunstancias especiales en las cuales el medicamento debe administrarse:

Firma del médico/proveedor Fecha

Nombre del médico/proveedor

Dirección

Ciudad/Estado Código postal

Núm. de teléfono de la oficina

Núm. de teléfono de emergencia

Indian Prairie Community Unit School District 204 720.14-E2

FORMULARIO DE MEDICAMENTO PARA EL ESTUDIANTE (PADRE DE FAMILIA O TUTOR)

PARA: Indian Prairie Community Unit School District 204 P.O. Box 3990 Naperville, Illinois 60567

A quien interese: Nombre del estudiante: Dirección del estudiante: Escuela a la que asiste:

POR FAVOR MARQUE LA SECCIÓN QUE APLICA:

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO REALIZADO POR EL PERSONAL DEL DISTRITO

El infrascrito, padre de familia o tutor del estudiante mencionado anteriormente, por este medio solicita que el personal administrativo del Distrito escolar 204 administre el medicamento con receta prescrito por el médico o profesional con licencia para prescribir del estudiante de acuerdo con la carta que acompaña a este formulario. Reconozco que no siempre es práctico o posible que una enfermera de la escuela administre el medicamento, por lo tanto doy mi consentimiento al personal administrativo, además de a la enfermera de la escuela, para que administre el medicamento al estudiante. Comprendo que debo traer el medicamento a la oficina de la escuela en un recipiente farmacéutico rotulado con el nombre del estudiante, nombre del medicamento, dosis y todas las instrucciones pertinentes. Por este medio exonero al Distrito escolar 204, a sus directivos, agentes, empleados y signatarios de cualquier responsabilidad como consecuencia de la administración del medicamento al estudiante mencionado arriba.

AUTOADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO POR PARTE DEL ESTUDIANTE

De conformidad con el Código de la escuela, el Indian Prairie Community Unit School District Núm. 204 permitirá la autoadministración de medicamento por parte de un estudiante con asma u otra enfermedad, si los padres de familia o tutores del estudiante proporcionan los siguientes documentos:

1. Autorización escrita y firmada por el padre de familia o tutor, así como 2. Una declaración escrita del médico, medico asistente o enfermera registrada de práctica

avanzada del estudiante, que contenga la siguiente información: A. El nombre y propósito del medicamento; B. La dosis prescrita y C. El momento, momentos o circunstancias especiales en las cuales el medicamento

debe administrarse.

Indian Prairie Community Unit School District 204 720.14-E2 FORMULARIO DE MEDICAMENTO PARA EL ESTUDIANTE (PADRE DE FAMILIA O TUTOR)

Al firmar este documento, el padre de familia o tutor autoriza al Distrito escolar a permitir que su hijo(a) se autoadministre medicamento para el asma u otro medicamento. El Distrito escolar y sus empleados y agentes no incurrirán en ninguna responsabilidad, excepto por conducta voluntaria y temeraria como resultado de cualquier lesión que resulte de que el estudiante se autoadministre el medicamento. El infrascrito, padre de familia o tutor del estudiante mencionado anteriormente, autoriza al Distrito escolar a que permita que el estudiante se autoadministre su medicamento para el asma u otro medicamento. Reconozco que el Distrito escolar y sus empleados y agentes no incurrirán en ninguna responsabilidad, excepto por conducta voluntaria y temeraria como resultado de cualquier lesión que resulte de que el estudiante se autoadministre el medicamento. Estoy de acuerdo en indemnizar y mantener libre de daños al Distrito escolar y a sus empleados y agentes de cualquier y todos reclamos, con base en conducta voluntaria y temeraria que resulte de la autoadministración del medicamento por parte del estudiante.

______________________________________________________________________

_______________________________________________________

Firma del padre de familia/tutor Fecha _______________________________________________________ Nombre del padre de familia/tutor (Use letra de molde _______________________________________________________ Dirección

_______________________________________________________

Ciudad/Estado Código postal _______________________________________________________

Núm. de teléfono Durante horario escolar _______________________________________________________

Núm. de teléfono de emergencia