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REQUISITOS PRIORITARIOS

PAMECAUTOEVALUACION 1441

ESTANDAR MANUAL O DOCUMENTO REQUERIDOLas condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfeccin son evidentes y responden a unproceso dinmico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin.La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente para lagestin integral de los residuos hospitalarios y similares

PGIRHFORMATO RH1

LIMPIEZA Y MANEJO DE RESIDUOS

Las instalaciones elctricas (tomas, Interruptores, lmparas) de todos los servicios debernestar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento

MANUAL DE MANTENIMIENTOINFRAESTRUCTURA

Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin aun programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos,cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles decalidad, de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en la hojade vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.

MANUAL MANTENIMIENTO E INSTALACION DEEQUIPO MEDICO

Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los servicios desalud que ofrece, debe contar con soporte documental que asegure la verificacin yseguimiento de la siguiente informacin: descripcin, marca del dispositivo, serie (cuandoaplique), presentacin comercial, registro sanitario vigente expedido por el INVIMA o permisode comercializacin, clasificacin del riesgo (informacin consignada en el registro sanitario opermiso de comercializacin) y vida til si aplica.Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas para laseleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control defechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, dispensacin, devolucin,

disposicin final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos,productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobremedida), reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, ascomo de los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que seencuentran en los depsitos almacenes de la institucin, atencin domiciliaria y extramural,cuando aplique.Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de medicamentos,dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro,

MANUAL DE TECNOVIGILANCIAMANUAL DE ADQUISICION DE DISPOSITIVOSMANUAL DE RECEPCION DE DISPOSITIVOS

MANUAL DE ALMACENAMIENTO DEDISPOSITIVOS

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mediante la implementacin de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia, que incluyan adems la verificacin permanente de las alertas emitidas por elINVIMASe tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del cumplimientoque garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin ycondiciones de reso de dispositivos mdicos, los prestadores de servicios de salud podrnreusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan reusarse por recomendacin delfabricante, definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica quedemuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la eficacia ydesempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones ocomplicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comitde infecciones.Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional para elreso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende, que incluya la

limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo indicado y nmero lmite deresos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivosmdicos, nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros de estas actividades

PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL PARA EL RESOMANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE

ESTERILIZACIN

Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados para:CONTAR CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE PROVEA UNA ADECUADACAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIN Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS QUEINCLUYA COMO MNIMO:a. PLANEACIN ESTRATGICA DE LA SEGURIDADExiste una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los Lineamientos para laimplementacin de la poltica de seguridad del paciente en la repblica de Colombia

b. Fortalecimiento de la cultura institucionalEl prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el tema deseguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la institucin.El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es exigiblea los dos aos de la vigencia de la presente norma.

c. Medicin, anlisis, reporte y gestin de los eventos adversos

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTEPROCEDIMIENTO DE EVENTOS ADVERSOS

FORMATO DE REPORTE DE EVENTOSCIRCULAR DE SOCIALIZACIN

CAPACITACION PERSONAL

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La institucin tiene un procedimiento para el reporte de evento adverso que incluye lagestin para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventosadversos.La institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcin de guas de prcticaclnica para la atencin de las patologas o condiciones que atiende con mayor frecuencia encada servicio.

Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado yresponsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento y existe evidencia desu socializacin y actualizacin.

GUIAS CLINICAS POR SERVICIORESOLUCION DE ADOPCION DE GUIASPROTOCOLOS DE ADOPCION DE GUIAS

ACTAS DE SOCIALIZACION DE GUIAS

Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atencinen Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la prestacin de los

servicios.La Institucin cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos, loscuales son utilizados para su gestin.Se reportan los eventos de obligatoria notificacin al Sistema de Vigilancia EpidemiolgicaSe reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los solicitados porla Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos

CUADRO CONSOLIDADO DE INDICADORES

Cuenta con un protocolo de lavado de manos explcitamente documentado e implementado,en los 5 momentos que son:1. Antes del contacto directo con el paciente.2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.

3. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales mucosas, piel no intacta ovendaje de heridas.4. Despus de contacto con el paciente.5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos mdicos que seencuentren alrededor del paciente).La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin, anlisisy acciones de mejora para:

PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS

El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el MANUAL DE BIOSEGURIDAD

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manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de riesgoradiactivo, acorde a las caractersticas del prestador.

Se cuenta con protocolo manual socializado y verificado de procedimientos para la remisindel paciente cuando ste requiera otro grado de complejidad que contemple :1. Estabilizacin del paciente antes del traslado.2. Medidas para el trasladoLista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:1. Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente dereferencia y contrarreferencia,2. Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente.3. Resumen de historia clnica.Mecanismos tecnolgicos que le permitan realizar el proceso. (software, correos etc)Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del proceso.

MANUAL DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIAREMISION DE PACIENTES DE URGENCIAPLANILLA DE REMISION DE URGENCIA

Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el

responsable del paciente, aprueben o no documentalmente el procedimiento e intervencinen salud a que va a ser sometido, previa informacin de los beneficios y riesgos. Cuenta conmecanismos para verificar su aplicacin.

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para elregistro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente conun mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para elequipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerseseparadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con laposibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.

PROCEDIMIENTO DE MANEJO DE HISTORIASCLINICAS

AUTORIZACION DE ENTREGA DE HISTORIASRADICADO DE ENTREGA