FRLESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO DE LA NORMATIVA VIGENTE (DECRETO 617/97)DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTONombre de la Empresa:CUIT/ CUIP N:Contrato:Domicilio completo:Localidad:Provincia:CP/CPA:N de Establecimiento:Actividad Econmica - Rev.3:Superficie del Establecimiento en metros cuadrados:Cantidad de Trabajadores en el Establecimiento:Nmero Total de Establecimientos:NAGRO - CONDICIONES A CUMPLIRSINON/ AFecha Regul.NORMATIVA VIGENTE1Dispone del Servicio de Higiene y Seguridad?Art. 5, Dec. 617/972Posee documentacin actualizada con registracin de todas las acciones tendientes a cumplir la misin fundamental y los objetivos de prevencin de riesgos, establecidos en la legislacin vigente?Art. 5, Dec 617/97SERVICIO DE MEDICINA DEL TRABAJO3Dispone del Servicio de Medicina del trabajo?Art. 5, Dec. 617/974Posee documentacin actualizada con registracin de todas las acciones tendientes a cumplir la misin fundamental, ejecutando acciones de educacin sanitaria, socorro, vacunacin y estudios de ausentismo por morbilidad?Art. 5Dec. 617/975Se realizan los exmenes mdicos peridicos?.Res. SRT 43/97 y 54/98ASEGURADORA DE RIESGOS DEL TRABAJO6Se encuentra afiliada a una A.R.T.?Cap. VIII, Art. 27, Ley 24.5577Exhibe constancias de visita?Art. 19, Dec. 170/96OBLIGACIONES DEL EMPLEADOR8Ha aplicado los criterios de prevencin para evitar eventos daosos en el trabajo desarrollando una accin permanente con el fin de mejorar los niveles de seguridad y de proteccin existentes?:Art. 1, Anexo I, Dto. 617/979Identificando, evaluando y eliminando los factores de riesgo existentes en su establecimiento.Art. 1 inc. a) Dec. 617/9710Priorizando la prevencin de accidentes y enfermedades profesionales a partir de la minimizacin de los riesgos en la fuente.Art. 1 inc. b) Dec. 617/9711Proveyendo elementos de proteccin personal a los trabajadores que se encuentren desempeando tareas en su establecimiento.Art.1 inc. c) Dec. 617/9712Informando y capacitando a los trabajadores acerca de los riesgos relacionados con las tareas que desarrollan en su establecimiento,Art.1 inc. d) Dec. 617/97Art 9, k), Ley 1958713Llevando a cabo un programa de prevencin de accidentes y enfermedades profesionales.Art.1 inc. e) Dec. 617/9714Instrumentando las acciones necesarias para que la prevencin, la higiene y la seguridad sean actividades integradas a las tareas que cada trabajador desarrolle en la empresa.Art.1 inc. f) Dec. 617/97SERVICIOS DE INFRAESTRUCTURA15Se han arbitrado los medios necesarios a fin de proveer el agua potable necesaria a los trabajadores?Art. 4 Dec.617/9716Se han instrumentado las acciones necesarias a fin de que la vivienda provista por el empleador, se mantenga libre de malezas a su alrededor y se encuentren controladas las fuentes de riesgos elctricos, y de incendios, as como la posibilidad de derrumbes?Art. 5 Dec. 617/9717Se han construido, instalado y provisto sanitarios adecuados para los trabajadores?Art. 8, inc a), Ley 1958718Se han mantenido en buen estado de uso, conservacin y funcionamiento las instalaciones sanitarias?Art. 9, inc. d), Ley 1958719Se ha provisto un botiqun de primeros auxilios que contenga elementos de venta libre, de acuerdo al riesgo a que est expuesto el trabajador?Art. 6 Dec.617/97Art. 9, inc. i), Ley 19587MAQUINARIAS, HERRAMIENTAS, MOTORES Y MECANISMOS DE TRANSMISION.20Cumplen las mquinas, herramientas, equipos, productos, repuestos, accesorios y dems tiles de trabajo con los siguientes requisitos?:21Estar diseados y construidos minimizando los riesgos que puedan generar.Art. 7 inc a) Dec.617/9722En caso de poseer volantes, correas, ruedas con rayos, ejes y mecanismos de transmisin, salientes (como pasadores o tornillos) o cigeales, debern estar cubiertos de forma tal de eliminar toda posibilidad de que los trabajadores, o parte de su cuerpo o vestimenta, puedan ponerse en contacto con las partes en movimiento.Art. 7 inc .b) Dec. 617/9723En caso de poseer extremos de los ejes de transmisin, deben estar completamente protegidos si sobresalen en ms de un tercio de su dimetro, o debern ser redondeados en caso contrario.Art. 7 inc.c) Dec. 617/9724En caso de poseer elementos o partes mviles que pudieran producir a los trabajadores atrapamientos, aplastamientos o cortes, estar protegidos o cubiertos.Art. 7 inc.d) Dec. 617/9725La zona de recorrido de los contrapesos, pndulos u otros mecanismos oscilantes, deber estar protegida por medio de un cerramiento.Art. 7 inc e) Dec.617/9726Estar provistos de dispositivos de bloqueo para su puesta en funcionamiento accidental o involuntaria y de sealizaciones de peligro, de inscripciones o etiquetas con instrucciones de operacin, regulacin y mantenimiento, escritas en castellano, de acuerdo con la normativa vigente.Art. 7 inc. f) Dec. 617/9727Se encuentran equipadas las mquinas con medios adecuados de acceso inmediato y visible, para que el operador pueda detenerla rpidamente en caso de urgencia?Art. 8 Dec. 671/9728Renen las maquinarias y los puestos de mando o de conduccin los siguientes requisitos?:29Ser de fcil y seguro acceso.Art. 9 inc. a) Dec. 617/9730Estar provistos de barreras, barandillas u otros medios de proteccin similares, cuando razones de seguridad as lo exijan.Art. 9 inc. b) Dec. 617/9731Permitir al conductor una visibilidad suficiente que garantice seguridad para manejar la mquina.Art. 9 inc c) Dec.617/9732Estar provistos de asientos cuando el desarrollo de la tarea as lo permita.Art. 9 inc.d) Dec. 617/9733En caso que la tarea requiera trabajar de pie, se debe contemplar una plataforma horizontal que permita disponer de espacio adecuado para el apoyo firme y seguro del trabajador.Art. 9 inc.e) Dec. 617/9734Estar acondicionados de forma tal que minimice las consecuencias nocivas de las condiciones climticas desfavorables, de las vibraciones y de los dems agentes de riesgo a que est expuesto el trabajador.Art. 9 inc f) Dec. 617/9735Se procede a la inspeccin, engrase, regulacin, limpieza o reparacin de alguna parte de una mquina, motor o mecanismo de transmisin que no estn eficazmente protegidos, mientras se encuentren, en movimiento?Art. 10 Dec. 617/9736Cumplimentan los tractores y maquinarias automotrices las siguientes condiciones?:37Poseer un sistema de frenos capaz de detener su desplazamiento, an en extremas condiciones de carga mxima.Art. 11 inc.a) Dec. 617/9738Poseer, en el caso de los primeros, guardabarros en las ruedas traseras que protejan al conductor, en el supuesto de no contar con cabina.Art. 11 inc.b) Dec. 617/9739Poseer chavetas, provistas de pasadores o seguros u otro dispositivo que impida el desenganche accidental de acoples o remolques.Art. 11 inc.c) Dec. 617/9740Poseer una resistencia equivalente o superior a su carga mxima en las chavetas, seguros, pasadores y enganches.Art. 11 inc.d) Dec. 617/9741Poseer estructura de proteccin capaz de resistir el peso total del equipo, cuando exista la posibilidad de vuelco, ya sea por las caractersticas del terreno o por la naturaleza de las actividades.Art. 11 inc.e) Dec. 617/9742Poseer escalera y pasamanos u otro mecanismo que asegure el fcil acceso, cuando fuese necesario.Art. 11 inc.f) Dec. 617/9743Poseer sealizacin de los riesgos y colores de seguridad como elementos valiosos en la prevencin de accidentes.Art. 11 incg) Dec. 617/9744Poseer cinturn de seguridad, luces de circulacin para trabajo nocturno, y espejo retrovisor.Art. 11 inc.h) Dec. 617/9745Se encuentran en marcha, los motores a combustin interna en lugares que no cuenten con una salida de gases hacia el exterior y donde no existe una adecuada renovacin de aire del local?Art. 12 Dec. 617/9746La salida de los escapes de los motores a combustin interna evacua los gases a la mayor altura posible y estn provistos de arrestallamas, cuando existe riesgo de incendio?Art. 12 Dec. 617/9747Proporciona el empleador a los trabajadores las herramientas en buen estado de conservacin, cantidad y tipo adecuados para el desarrollo de la tarea encomendada?Art. 13 Dec. 617/9748Adems las herramientas cumplen con los siguientes requisitos?:49Estar diseadas y construidas de forma tal que garanticen el uso, traslado y manipulacin seguros de las mismas.Art. 13 inc.a) Dec. 617/9750Los mangos de toda herramienta cortante deben estar provistos de una proteccin que impida el deslizamiento de la mano hacia la hoja de corte o, en su defecto, estar diseadas para impedirlo .Art. 13 inc.b) Dec. 617/9751Las herramientas accionadas por energa elctrica deben garantizar, que al ser utilizadas, no presenten riesgos de electrocucin para los usuarios.Art. 13 inc.c) Dec.617/9752Las motosierras o sierras de cadena para la tala de rboles deben poseer dispositivos de seguridad, defensas para las manos, frenos de cadena y cadena bien afilada.Art.13 inc.d) Dec.617/97CONTAMINANTES53Se arbitran los medios necesarios para minimizar los efectos nocivos que produzcan a los trabajadores, los procesos que se desarrollen en el lugar de trabajo, la contaminacin del ambiente con gases, vapores, humos, nieblas, polvos, fibras, aerosoles, contaminantes biolgicos o emanaciones de cualquier tipo?Art. 14 Dec.617/9754Se han adoptado los niveles permisibles para los siguientes contaminantes fsicos y qumicos?55Carga TrmicaArt. 15 a) Dec.617/97Anexo II, Cap. 8, Dec. 351/7956AmbientalesArt. 15 inc b) Dec.617/97Art. 61, Cap. 9, Anexo I y III, Dec. 351/79 y Res. MTSS 444/9157IluminacinArt.15 inc.c) Dec.617/97Anexo IV, Cap., Tablas 1, 2, 3 y 4 del Dec. 351/79.58Nivel SonoroArt.15 inc.d) Dec.617/97Anexo V, Cap. 13, Tablas 1, 2 y 3, Dec. 351/7959Se utilizan solamente los productos agroqumicos cuyo uso est permitido por la Autoridad Competente, cumpliendo con las normas de procedimiento emanadas de la misma, para su empleo?Art. 16 Dec. 617/97RIESGOS ELCTRICOS60Cumplen las instalaciones elctricas con la reglamentacin de la Asociacin Electrotcnica Argentina? (Es de aplicacin supletoria la normativa establecida por el ENRE).Art.18 Dec.617/97Art. 9, inc. d), Ley 1958761Cuentan los equipos elctricos con conexin a tierra instalada conforme a la normativa aplicable segn el Art.18, Dec 617/97?Art.19 Dec.617/9762Los trabajos de mantenimiento o limpieza de equipos o de instalacin elctrica son realizados exclusivamente por personal capacitado y debidamente autorizado por el empleador para su ejecucin?Art.20 Dec.617/97Art. 9, inc. k), Ley 1958763Existen procedimientos de trabajo seguro sobre instalaciones elctricas en el que consten operaciones de corte y restauracin de energa?Art.20 inc.a)y b) Dec.617/9764En sectores con presencia de concentraciones de polvos vegetales o almacenamiento de lquidos inflamables, capaces de producir incendios o explosiones, los motores, disyuntores, conductores elctricos, los tableros y cualquier otro elemento elctrico que pueda provocar chispas, son de materiales para atmsferas explosivas?Art. 21 Dec.617/9765Estn convenientemente aislados los motores, disyuntores, conductores elctricos, los tableros y cualquier otro elemento elctrico? Estn protegidos y aislados contra la lluvia los materiales elctricos que requieran estar expuestos a la intemperie?Art. 22 Dec.617/9766La tensin de seguridad en las cercas elctricas es la estipulada por el ENRE?Art. 23 Dec.617/97MANEJO DE MATERIALES67Se procede, en las operaciones de manejo manual de materiales, de acuerdo con lo siguiente?:68Reemplazando, en donde las condiciones de trabajo as lo permita, el manejo manual por la utilizacin de elementos auxiliares para el transporte de cargas.Art.24 inc.a) Dec.617/9769Informando al personal de las tcnicas correctas para el levantamiento y manejo de materiales en forma manual.Art.24 inc.b) Dec.617/9770Proporcionando al trabajador los elementos y/o equipos de proteccin personal o dispositivos que eviten el contacto directo entre las personas o parte de su cuerpo con estos elementos al manejar o transportar materiales qumicos u otros elementos agresivos para las personas,Art.24 inc.c) Dec.617/97SILOS71Renen los silos las siguientes condiciones?:72Estar montados sobre bases apropiadas para su uso y construidos de forma tal que garanticen la resistencia a las cargas que tengan que soportar y los apoyos protegidos contra impactos accidentales, en reas de circulacin vehicular.Art.25 inc.a) Dec.617/9773Contar con guardahombres en las escaleras exteriores verticales de acceso, a partir de los DOS (2) metros de altura.Art.25 inc.b) Dec.617/9774Estar protegidas las aberturas, a fin de evitar cadas de los trabajadores.Art. 25 Dec.617/9775Se cumplen con los siguientes requisitos para el desarrollo de las tareas de los trabajadores en los silos?:76Ventilar el silo, previo al ingreso, a los efectos de lograr una atmsfera apta.Art.26 inc.a) Dec.617/9777Proteger las aberturas de descarga e interrupcin del llenado.Art 26 inc.b) Dec.617/9778Proveer de los elementos y/o equipos de proteccin personal (tales como cinturn de seguridad y cabo de vida sujeto a un punto fijo exterior) adecuados a las tareas a realizar.Art.26 inc.c)79Disponer la permanencia de una persona que, desde el exterior del silo, pueda auxiliar al trabajador en caso de necesidad.Art. 26 inc. d) Dec.617/9780Instrumentar las medidas de precaucin a fin de evitar la ocurrencia de incendios y explosiones durante el desarrollo de las tareas.Art.26 inc.e) Dec. 617/9781No destrabar ni demoler las bvedas que se formen por compactacin o humedad del material almacenado dentro de un silo o galpn, ubicndose debajo o encima de las bvedas.Art.26 inc.f) Dec.617/9782Se asegura la estabilidad de las estibas de bolsas, a fin de evitar posibles desplazamientos y lesiones a los trabajadores?Art.27 Dec.617/97PROTECCIN CONTRA INCENDIOS83Se almacenan los productos agroqumicos junto con productos inflamables? Se utilizan materiales no combustibles para la construccin de los depsitos de almacenamiento, ya sea de productos inflamables o agroqumicos?. Es suficiente la ventilacin e iluminacin para controlar los riesgos existentes?.Art.28 Dec.617/9784Se toman los siguientes recaudos durante la quema de rastrojos para asegurar su control?, contemplando:85La no realizacin de quemas en das muy ventosos, con especial atencin a la direccin de los vientos predominantes.Art.29 inc.a) Dec.617/9786La realizacin previa de los cortafuegos pertinentes.Art.29 inc.b) Dec.617/9787La designacin de una persona responsable mientras se realice la quema, hasta que no queden restos de fuego.Art.29 inc.c) Dec.617/9788Se emplean artefactos de iluminacin antideflagrantes en las cercanas de materiales combustibles y donde se produzcan o acumulen polvos de igual caracterstica?Art.30 Dec.617/9789Se controlan regularmente los acopios de materiales que produzcan fermentacin y elevacin de la temperatura?Art.31 Dec.617/9790Cuentan las instalaciones y/o lugares de trabajo con la cantidad necesaria de matafuegos y/u otros sistemas de extincin, segn las caractersticas y reas de riesgo a proteger, la carga de fuego existente, las clases de fuegos involucrados y la distancia a recorrer para alcanzarlos?Art.32 Dec.617/9791Se ha prohibido la instalacin y uso de elementos de calefaccin fijos o porttiles, elctricos o a gas, en aquellos recintos donde exista peligro de explosin o incendio?Art.33 Dec.617/97VEHCULOS92Cumplen los vehculos utilizados para el transporte de los trabajadores, dentro de los establecimientos, con las siguientes exigencias mnimas?:93Los parabrisas y dems vidrios que formen parte de la carrocera debern ser de seguridad y permitir una buena visibilidad desde y hacia el interior del vehculo.Art. 34 inc.a) Dec.617/9794Los frenos deben ser eficaces en funcin a la carga que en ellos se ha de transportar y deben tener un freno de mano en buen estado.Art. 34 inc.b) Dec.617/9795Deben poseer barandas laterales y traseras completas con una altura mnima de 1,50 m, bancos y escalera que permitan el acceso o descenso de los trabajadores.Art. 34 inc.c) Dec.617/9796Los trabajadores se transportarn en forma separada de la carga. Asimismo, los trabajadores no podrn estar de pie o sentados en un lugar del vehculo que no haya sido destinado a tal fin, ni podrn pasarse desde o hacia un vehculo en movimiento.Art. 34 inc.d) Dec.617/9797Ningn vehculo debe aprovisionarse de combustible con el motor en funcionamiento.Art. 34 inc.e) Dec.617/9798Los conductores deben poseer el registro habilitante correspondiente.Art. 34 inc.f) Dec.617/97EXPLOTACIN FORESTAL99Se cumplen los siguientes requisitos antes de comenzar los trabajos de desmonte o la tala de rboles?:100Prever algn tipo de vigilancia o la presencia de algn responsable que imparta indicaciones.Art 35 inc.a) Dec.617/97101Eliminar la presencia de malezas o tocones, macheteando estos ltimos al ras para facilitar un trabajo seguro y una salida o escape rpido del rea afectada ante la eventual cada de un rbol.Art 35 inc.b) Dec.617/97102Prever y construir caminos de acceso y de salida o escape, adecuados al riesgo de cadas o rodamiento de troncos, ramas o elementos pesados.Art 35 inc.c) Dec.617/97103Se permite el ingreso a la zona de desmonte o tala sealizada de alguna persona ajena a los trabajos? Cuando se proceda a derribar un rbol, los trabajadores que no estn desarrollando directamente la operacin de volteo, deben mantenerse a una distancia radial de seguridad igual al doble de la longitud del rbol que ser talado y estar equipados con cascos de seguridad.Art. 36 Dec.617/97104Renen las motosierras las siguientes condiciones en las operaciones de volteo o desrame?:105Estar bien afiladas.Art.37 inc.a) Dec.617/97106Poseer embrague en buen estado de funcionamiento.Art.37 inc.b) Dec.617/97107Disponer de parada de emergencia operativa, voluntaria e involuntaria, (freno de cadena).Art.37 inc.c) Dec.617/97108Poseer proteccin para las manos en el asidero (manija anterior de la mquina) y en la empuadura (manija posterior).Art.37 inc.d) Dec.617/97109Poseer una funda protectora rgida para su traslado.Art. 37 inc e) Dec. 617/97110Estn los operadores de motosierra de cadena, equipados con los siguientes elementos de proteccin personal?:111Casco de seguridad.Art.38 inc.a) Dec.617/97112Protector visual tipo malla de acero.Art.38 inc.b) Dec.617/97113Protectores auditivos.Art.38 inc.c) Dec.617/97114Guantes.Art.38 inc.d) Dec.617/97115Pantalones anticorte.Art.38 inc.e) Dec.617/97116Calzado de seguridad.Art.38 inc.f) Dec.617/97117Recibieron instruccin y entrenamiento los operadores de motosierra de cadena sobre los siguientes aspectos de correcta utilizacin?:118Sistemas de seguridad del equipo.Art.39 inc.a) Dec.617/97119Posicin de los pies durante el corte.Art.39 inc.b) Dec.617/97120Uso del equipamiento de proteccin personal.Art.39 inc.c) Dec.617/97121Carga del tanque de combustible de la motosierra.Art.39 inc.d) Dec.617/97122Accionamiento del arranque del motor.Art.39 inc.e) Dec.617/97123Formas de corte segn tipo y estado del rbol.Art.39 inc.f) Dec.617/97124Para las labores de poda o desrame, el empleador debe proporcionar los siguientes elementos mnimos de trabajo y proteccin:125Escaleras adecuadas.Art.40 inc.a) Dec.617/97126Trepadores.Art.40 inc.b) Dec.617/97127Casco con barbijo.Art.40 inc.c) Dec.617/97128Protector visual.Art.40 inc.d) Dec.617/97129Guantes de puo largo.Art.40 inc.e) Dec.617/97130Cinturn de seguridad.Art.40 inc.f) Dec.617/97131Proteccin de lona para las piernas.Art.40 inc.g) Dec.617/97132Calzado de seguridad.Art.40 inc.h) Dec.617/97133Se han fijado o posicionado para evitar que rueden, los rboles o troncos cados cuando existe pendiente?Art.42 Dec.617/97134Se encuentran programados los sistemas de arrastre y transporte de troncos y ejecutados de tal forma que no generen riesgo para la seguridad personal?Art.43 Dec.617/97ANIMALES135Se encuentran aisladas las viviendas de los trabajadores de los galpones de cra, boxes o establos con presencia de animales?Art.44 Dec.617/97136Se han implementado medidas que permitan sujetar y controlar los movimientos de los animales en los tratamientos sanitarios, vacunaciones, curaciones de heridas, tareas de descornado y otras que exijan contacto del hombre con los animales?Art.45 Dec.617/97137Se encuentran los aperos en buen estado de conservacin para la utilizacin de traccin animal?Art.46 Dec.617/97138Se han tomado las siguientes medidas de carcter general a fin de prevenir la zoonosis?139a) Evitar el contacto directo del trabajador con la mucosa o sangre de los animales y con sus excrementos.Art.47inc. a) Dec.617/97140b) Al finalizar tareas que lo pongan en contacto con animales, el trabajador deber higienizarse, igual precaucin deber adoptar, antes de fumar y de toda ingesta de alimentos o infusiones.Art.47 inc. b) Dec.617/97141Se debe disponer de un lugar destinado para la ropa que estuvo en contacto con los animales, a fin de evitar su contacto con la ropa limpia.Art.47 inc. c) Dec.617/97142Se incinerarn los cadveres de los animales muertos por causa de enfermedades contagiosas o desconocidas, evitando el contacto del animal con el trabajador.Art.47 inc. d) Dec.617/97CAPACITACIN Y PROTECCIN A LOS TRABAJADORES143Se minimizan los riesgos en la fuente de trabajo?. Hasta tanto esto se alcance, se ha provisto y capacitado en el uso de elementos de efectiva proteccin personal a los trabajadores de acuerdo al riesgo a que estn expuestos?Art.48 Dec.617/97144Se incluye en la capacitacin de los trabajadores los siguientes temas?:145Identificacin de los riesgos y su impacto en la salud.Art.49 inc.a) Dec.617/97146Normas de procedimiento para el uso y manipuleo de materiales, maquinarias, herramientas y elementos de proteccin personal de acuerdo al riesgo a que estn expuestos por el desempeo de la tarea encomendada.Art.49 inc.b) Dec.617/97147Nociones de primeros auxilios, cuando el riesgo a que el trabajador est expuesto as lo amerite.Art.49 inc.c) Dec.617/97148Se ha brindado capacitacin a todos los trabajadores de acuerdo a la tarea que desarrollen y acorde al nivel educacional alcanzado?.Art.50 Dec.617/97REGISTROS149El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin 415/02 Registro de Agentes Cancergenos?150El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin 497/03 Registro de PCBs?151El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin 743/03 Registro de Accidentes Mayores?Firma y Sello del Responsable de los Datos DeclaradosFirma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad

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Planilla APLANILLA A / LISTADO DE SUSTANCIAS Y AGENTES CANCERIGENOSCUIT:CONRATO:CODIGODESCRIPCIONSI/ NO402044 AMINOBIFENILO.40030ARSENICO Y SUS COMPUESTOS.40031AMIANTO (ASBESTO).40036BENCENO.40207BENCIDINA.40035BERILIO Y SUS COMPUESTOS.40054CLOROMETIL METIL ETER, GRADO TECNICO EN CONJUNTO CON BIS (CLOROMETIL) ETER40044CADMIO Y COMPUESTOS.40058CLORURO DE VINILO.40208CROMO HEXAVALENTE Y SUS COMPUESTOS.40214BETA NAFTILAMINA / 2-NAFTILAMINA40136OXIDO DE ETILENO.40210GAS MOSTAZA.40130NIQUEL Y SUS COMPUESTOS.40216RADON-222 Y SUS PRODUCTOS DE DECAIMIENTO.40153SILICE (INHALADO EN FORMA DE CUARZO O CRISTOBALITA DE ORIGEN OCUPACIONAL)40217TALCO CONTENIENDO FIBRAS ASBESTIFORMES.40203ALQUITRANES.40205ASFALTOS.40212HOLLIN.40201ACEITES MINERALES (NO TRATADOS O LIGERAMENTE TRATADOS).40202ALCOHOL ISOPROPILICO (MANUFACTURA POR EL METODO DE LOS ACIDOS FUERTES)40206AURAMINA, MANUFACTURA DE40211HEMATITA, MINERIA DE PROFUNDIDAD CON EXPOSICIN AL RADON40213MAGENTA, MANUFACTURALa codificacin aqu representada corresponde al listado de Cdigos de Agentes de Riesgo normado en la Disposicin G.P. y C. N 005 de fecha de 10 de Mayo de 2005.Firma y Sello del Responsable de los Datos DeclaradosFirma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad

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Planilla BPLANILLA B / DIFENILOS POLICLORADOSCUIT:CONRATO:CODIGODIFENILOS POLICLORADOSSI/NOCODIGODIFENILOS POLICLORADOSSI/NOCODIGODIFENILOS POLICLORADOSSI/NO10000Aceclor10037Diaclor10077Orophene10001Adkarel10038Dicolor10078PCB10002ALC10039Diconal10079PCB's10003Apirolio10040Diphenyl, chlorinated10080PCBs10004Apirorlio10041DK10081Pheaoclor10005Arochlor10042Duconal10082Phenochlor10006Arochlors10043Dykanol10083Phenoclor10007Aroclor10044Educarel10084Plastivar10008Aroclors10045EEC-1810085Polychlorinated biphenyl10009Arubren10046Elaol10086Polychlorinated biphenyls10010Asbestol10047Electrophenyl10087Polychlorinated diphenyl10011ASK10048Elemex10088Polychlorinated diphenyls10012Askael10049Elinol10089Polychlorobiphenyl10013Askarel10050Eucarel10090Polychlorodiphenyl10014Auxol10051Fenchlor10091Prodelec10015Bakola10052Fenclor10092Pydraul10016Biphenyl, chlorinated10053Fenocloro10093Pyraclor10017Chlophen10054Gilotherm10094Pyralene10018Chloretol10055Hydol10095Pyranol10019Chlorextol10056Hyrol10096Pyroclor10020Chlorinated biphenyl10057Hyvol10097Pyronol10021Chlorinated diphenyl10058Inclor10098Saf-T-Kuhl10022Chlorinol10059Inerteen10099Saf-T-Kohl10023Chlorobiphenyl10060Inertenn10100Santosol10024Chlorodiphenyl10061Kanechlor10101Santotherm10025Chlorphen10062Kaneclor10102Santothern10026Chorextol10063Kennechlor10103Santovac10027Chorinol10064Kenneclor10104Solvol10028Chorinol10065Leromoll10105Sorol10029Clophen10066Magvar10106Soval10030Clophenharz10067MCS 148910107Sovol10031Cloresil10068Montar10108Sovtol10032Clorinal10069Nepolin10109Terphenychlore10033Clorphen10070No-Flamol10110Therminal10034Decachlorodiphenyl10071NoFlamol10111Therminol10035Delor10072Non-Flamol10112Turbinol10036Delorene10073Olex-sf-dMarcas registradas y sinnimosFirma y Sello del Responsable de los Datos DeclaradosFirma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad

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Planilla CPLANILLA C / SUSTANCIAS QUIMICAS A DECLARARCUIT:CONRATO:CODIGOSUSTANCIACANT. UMBRAL (TONELADAS)SI / NO40321Nitrato de amonio35040301Pentxido de arsnico, cido arsnico (V) y-o sus sales140302Trixido de arsnico, cido arsnico (III) y-o sus sales0.140315Bromo2040053Cloro1040304Compuestos de nquel en forma pulverulenta inhalable (monxido de nquel, dixido de nquel, sulfuro140322Etilenimina1040089Flor1040305Formaldehido (concentracin >= 90 por 100)540306Hidrgeno540003Acido clorhdrico (gas licuado)2540145Alquilos de plomo540307Gases licuados extremadamente inflamables (incluidos GPL) y gas natural5040308Acetileno540136Oxido de etileno540309Oxido de propileno540014Metanol500403104,4 metilen-bis (2-cloroanilina) y-o sus sales en forma pulverulenta0.0140311Isocianato de metilo0.1540312Oxgeno20040313Diisocianato de tolueno1040314Dicloruro de carbonilo (fosgeno)0.340303Trihidruro de arsnico (arsina)0.240316Trihidruro de fsforo (fosfina)0.240317Dicloruro de azufre140318Trixido de azufre1540319Policlorodibenzofuranos y pliclorodibenzodioxinas (incluida la TCDD) calculadas en equivalente TCDD0.00140054ter bis (clorometlico), Clorometil metil ter,0.00140207Bencidina y-o sus sales,0.001402142-Naftilamina y-o sus sales0.001402204. Aminodifenilo y-o sus sales,0.00140221Cloruro de dimetil carbamoilo,0.00140222Dimetilnitrosamina,0.00140223Triamida hexametilfosfrica,0.001402244-nitrofenil 1,3-Propanosultona.0.00140320Naftas y otros cortes livianos5,000(*) Nota: Cantidad umbral: designa respecto de una sustancia o categora de sustancias peligrosas la cantidad fijada para cada establecimiento por la legislacin nacional con referencia a condiciones especficas que, si se sobrepasa, identifica una instalacin expuesta a riesgos de accidentes mayores.La cantidad umbral se refiere a cada establecimiento. Las cantidades umbrales son las mximas que estn presentes, o puedan estarlo, en un momento dado.Firma y Sello del Responsable de los Datos DeclaradosFirma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad

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Hoja finalCUIT:CONRATO:EN CASO DE CONTAR CON DELEGADOS GREMIALES INDIQUE EL N DE LEGAJO CONFORME A LA INSCRIPCION EN EL MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL (http://www.trabajo.gov.ar/left/sindicales/dnas2/entidades/entidades.asp)N LEGAJO DEL GREMIONOMBRE DEL GREMIOEN EL CASO DE ENCOMENDAR TAREAS A CONTRATISTAS, INDICAR EL N DE CUIT DEL O LOS MISMOS.DATOS OBLIGATORIOS - A COMPLETAR EN TODOS LOS CASOS. POR FAVOR COMPLETE LOS DATOS DEL/ LOS FIRMANTES DEL FORMULARIODATOS DE LOS PROFESIONALES QUE PRESTAN SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO, MEDICINA LABORAL Y RESPONSABLE DE LOS DATOS DEL FORMULARIO.CARGOREPRESENTACIONH = Profesional de Higiene y Seguridad en el TrabajoREPRESENTANTE LEGALM = Profesional de Medicina LaboralPRESIDENTER = Responsable de los datos del formulario en caso queVICEPRESIDENTEno sea ninguno de los profesionales mencionadosGERENTE GENERALanteriormente de Hig. y Seg. o Medicina Laboral.DIRECTOR GENERALADMINISTRADOR GENERALOTRODATOS LABORALES DEL PROFESIONAL Y/O RESPONSABLE DEL FORMULARIONOMBRE Y APELLIDOCARGO: H / M / RCUIT/ CUIL/CUIPREPRESENTACIONPROPIO / CONTRATADOTITULO HABILITANTEN MATRICULAENTIDAD QUE OTORGO EL TITULO HABILITANTERESPONSABILIDADEl que suscribe en el carcter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son correctos y completos, y que esta declaracin ha sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresin de la verdad.Firma y Sello del Responsable de los Datos DeclaradosFirma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad

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