Resección de adenoma hepático gigante
2
Cartascientı´ficas Reseccio ´ n de adenoma hepa ´ tico gigante Resection of a giant hepatic lymph node Mujer de 19 an ˜ os, proveniente de Senegal, con antecedentes de paludismo y asma, tratada me ´dicamente, no referı ´a ninguna otra sintomatologı´a ni la toma de anticonceptivos orales. Es derivada del servicio de enfermedades respiratorias, por el hallazgo, en una radiografı ´a de to ´rax, de una elevacio ´n diafragma ´tica derecha ma ´s acentuada que lo habitual. Se le realizo una tomografı ´a tora ´ cica, que puso en evidencia un sı ´ndrome restrictivo en relacio ´n con una elevacio ´n diafragma ´tica derecha con hepatomegalia importante con una imagen hipodensa en su centro. Luego se prosiguio ´ con una tomografı ´a abdominopelviana que confirmo ´ la presencia de una masa hepa ´ tica que medı ´a 22 Â 10 cm de eje transversal (fig. 1), ocupaba los segmentos IV, VII y VIII y desplazaba el hı´gado hacia la izquierda, sin signos de infiltracio ´ n. La rama izquierda de la vena porta esta ´ comprimida pero permeable. Esta lesio ´ n presentaba una vascularizacio ´n arterial impor- tante con mu ´ ltiples placas de necrosis. Las ima ´genes eran indicativas de un adenoma, por lo cual se realizo ´ una puncio ´n bio ´psica del hı´gado y se concluyo ´ que la muestra podrı ´a corresponder con un adenoma hepatocitario. Se conformo ´ , para esta cirugı ´a, un equipo multidisciplinario que involucro ´ a cirujanos, reanimadores, gastroentero ´ logos y radio ´ logos intervencionistas. De esta manera, se pudo seleccionar de manera conjunta el tratamiento a realizar. E ´ ste consistio ´ en una hepatectomı ´a derecha ampliada, en la cual se intento ´ conservar la mayor cantidad posible de o ´ rgano viable. La microscopia evidencio ´ una pieza de 1.480 g, de 23 Â 16 Â 6 cm, que correspondı ´a a un tumor encapsulado. El diagno ´ stico fue de adenoma hepatocitario con lı ´mites quiru ´ rgicos libres. A las 48 h despue ´s de la cirugı ´a, como se habı´a planificado, se realizo ´ la exploracio ´ n del lecho quiru ´ rgico. Cuidadosa hemostasia, remocio ´n del parking y cambio de drenajes. La reintervencio ´ n transcurrio ´ sin ninguna complicacio ´n. Luego de haber transcurrido 5 dı ´as de la segunda cirugı ´a, la paciente presento ´ una hemorragia por el orificio del drenaje derecho. La tomografı ´a mostro ´ una hemorragia activa en el lecho quiru ´ rgico, coleccio ´ n en el espacio de Morrison de 46 Â 58 mm, probablemente hema ´ tica. Coleccio ´ n pleural de- recha en relacio ´ n con una atelectasia. El gesto quiru ´ rgico consistio ´ en remocio ´ n de la coleccio ´n, hemostasia por medio de sutura de pequen ˜ os vasos san- grantes y colocacio ´n de drenajes en el lecho. La paciente evoluciono favorablemente y se le dio el alta. El adenoma hepatocelular es un tumor epitelial benigno constituido por una proliferacio ´n hepatocı´tica que responde a mu ´ ltiples causas 1 . Estos tumores pueden presentarse como no ´ dulos u ´ nicos o pedunculados, de taman ˜o variable, que incluso pueden alcanzar hasta 30 cm de dia ´ metro. Un 30–40% de los enfermos pueden presentar lesiones mu ´ ltiples, y en los casos en que e ´stas sean ma ´s de 10, se los considera como adenomioma- tosis hepa ´ tica 2 . Su presentacio ´ n es u ´ nica en el 80% de los casos, en que se denota una ca ´ psula perife ´rica que lo diferencia de las HNF. Su color es habitualmente ma ´s claro que el pare ´nquima que lo rodea 3 . Generalmente, estos tumores no producen ningu ´ n sı ´ntoma hasta que alcanzan un determinado taman ˜ o, y suelen ser hallazgos casuales, en ima ´genes o quiru ´ rgicos, como en el caso que describimos en esta presentacio ´n 4 . La reseccio ´n hepa ´ tica esta ´ indicada en los tumores que exceden los 5 cm de dia ´metro o en caso de ocurrir complica- ciones, como hemorragia, rotura y dolor 5 , adema ´s de la posibilidad de transformacio ´ n maligna 4,6 . El caso que ponemos a discusio ´n presentaba un tumor de taman ˜o considerablemente mayor que lo habitual. Las consecuencias, tanto para el tratamiento expectante como para el quiru ´rgico, pueden llegar a ser graves. Si la opcio ´ n era continuar con un tratamiento clı´nico, cabe remarcar que la posibilidad de una rotura intraabdominal era posible debido a su gran volumen y, por otro lado, de que e ´ste ya haya sufrido transformacio ´n maligna, tal como se decribe en la literatura en relacio ´ n con esta enfermedad. Para la opcio ´ n quiru ´ rgica, la estrategia se baso ´ en realizar una reseccio ´n, intentando conservar la mayor cantidad posible de tejido viable. Para esto fue necesario un meticuloso estudio de imagen, especialmente una reconstruccio ´n del a ´rbol arteriovenoso del o ´ rgano. ARTICLE IN PRESS www.elsevier.es/cirugia CIRUGI ´ A ESPAN ˜ OLA CIR ESP. 2009; 85(4) :253– 263
-
Upload
fernando-coronel -
Category
Documents
-
view
213 -
download
1
Transcript of Resección de adenoma hepático gigante
Cartas cientıficas
Reseccion de adenoma hepatico gigante
Resection of a giant hepatic lymph node
Mujer de 19 anos, proveniente de Senegal, con antecedentes
de paludismo y asma, tratada medicamente, no referıa
ninguna otra sintomatologıa ni la toma de anticonceptivos
orales.
Es derivada del servicio de enfermedades respiratorias, por
el hallazgo, en una radiografıa de torax, de una elevacion
diafragmatica derecha mas acentuada que lo habitual.
Se le realizo una tomografıa toracica, que puso en evidencia
un sındrome restrictivo en relacion con una elevacion
diafragmatica derecha con hepatomegalia importante con
una imagen hipodensa en su centro.
Luego se prosiguio con una tomografıa abdominopelviana
que confirmo la presencia de una masa hepatica que medıa
22�10 cm de eje transversal (fig. 1), ocupaba los segmentos
IV, VII y VIII y desplazaba el hıgado hacia la izquierda, sin
signos de infiltracion. La rama izquierda de la vena porta esta
comprimida pero permeable.
Esta lesion presentaba una vascularizacion arterial impor-
tante con multiples placas de necrosis.
Las imagenes eran indicativas de un adenoma, por lo cual
se realizo una puncion biopsica del hıgado y se concluyo
que la muestra podrıa corresponder con un adenoma
hepatocitario.
Se conformo, para esta cirugıa, un equipo multidisciplinario
que involucro a cirujanos, reanimadores, gastroenterologos y
radiologos intervencionistas. De esta manera, se pudo
seleccionar de manera conjunta el tratamiento a realizar.
Este consistio en una hepatectomıa derecha ampliada, en la
cual se intento conservar la mayor cantidad posible de organo
viable.
La microscopia evidencio una pieza de 1.480 g, de 23�16�6
cm, que correspondıa a un tumor encapsulado. El diagnostico
fue de adenoma hepatocitario con lımites quirurgicos libres.
A las 48 h despues de la cirugıa, como se habıa planificado,
se realizo la exploracion del lecho quirurgico. Cuidadosa
hemostasia, remocion del parking y cambio de drenajes. La
reintervencion transcurrio sin ninguna complicacion.
Luego de haber transcurrido 5 dıas de la segunda cirugıa, la
paciente presento una hemorragia por el orificio del drenaje
derecho. La tomografıa mostro una hemorragia activa en el
lecho quirurgico, coleccion en el espacio de Morrison de
46�58 mm, probablemente hematica. Coleccion pleural de-
recha en relacion con una atelectasia.
El gesto quirurgico consistio en remocion de la coleccion,
hemostasia por medio de sutura de pequenos vasos san-
grantes y colocacion de drenajes en el lecho.
La paciente evoluciono favorablemente y se le dio el alta.
El adenoma hepatocelular es un tumor epitelial benigno
constituido por una proliferacion hepatocıtica que responde a
multiples causas1.
Estos tumores pueden presentarse como nodulos unicos o
pedunculados, de tamano variable, que incluso pueden
alcanzar hasta 30 cm de diametro. Un 30–40% de los enfermos
pueden presentar lesiones multiples, y en los casos en que
estas sean mas de 10, se los considera como adenomioma-
tosis hepatica2.
Su presentacion es unica en el 80% de los casos, en que se
denota una capsula periferica que lo diferencia de las HNF. Su
color es habitualmente mas claro que el parenquima que lo
rodea3.
Generalmente, estos tumores no producen ningun sıntoma
hasta que alcanzan un determinado tamano, y suelen ser
hallazgos casuales, en imagenes o quirurgicos, como en el
caso que describimos en esta presentacion4.
La reseccion hepatica esta indicada en los tumores que
exceden los 5 cm de diametro o en caso de ocurrir complica-
ciones, como hemorragia, rotura y dolor5, ademas de la
posibilidad de transformacion maligna4,6.
El caso que ponemos a discusion presentaba un tumor de
tamano considerablemente mayor que lo habitual. Las
consecuencias, tanto para el tratamiento expectante como
para el quirurgico, pueden llegar a ser graves. Si la opcion era
continuar con un tratamiento clınico, cabe remarcar que la
posibilidad de una rotura intraabdominal era posible debido a
su gran volumen y, por otro lado, de que este ya haya sufrido
transformacion maligna, tal como se decribe en la literatura
en relacion con esta enfermedad.
Para la opcion quirurgica, la estrategia se baso en realizar
una reseccion, intentando conservar la mayor cantidad
posible de tejido viable. Para esto fue necesario un meticuloso
estudio de imagen, especialmente una reconstruccion del
arbol arteriovenoso del organo.
ARTICLE IN PRESS
www.elsevier.es/cirugia
CIRUGIA ESPANOLA
C I R E S P. 2 0 0 9 ; 8 5 ( 4 ) : 2 5 3 – 2 6 3
Estaba previsto, ante la posibilidad de que se presentara un
fallo hepatico, realizar un trasplante de hıgado urgente. El
cual ha sido descrito como una opcion para estos pacientes
ante el riesgo de graves complicaciones7. Sin embargo, la
posibilidad de un trasplante genera un numero importante de
interrogantes en relacion con su tratamiento. Se proponen
diferentes tratamientos en la literatura, que dependeran de la
experiencia y los medios del equipo tratante.
B I B L I O G R A F I A
1. Knowles II DM, Casarella WJ, Johson PM, Wolff M. The clinical,radiologic, and pathologic characterization of benign hepaticneoplasms. Alleged association with oral contraceptives.Medicine (Baltimore). 1978;57:223–37.
2. Palomo Sanchez JC, Castro Garcıa A, Alonso Vallejo FJ,Relanzon Molinero S, Sanchez de la Fuente MF, CaballeroGomez F, et al. Adenoma hepatico. Oncologıa. 2004;27:307–10.
3. De Santibanes E. Manejo de los tumores hepaticos [citado 10Oct 2007]. Disponible en: http://www.aac.org.ar/PDF/UT0902.pdf.
4. De Rave S, Hussain SM. A liver tumour as an incidental finding:differential diagnosis and treatment. Scand J GastroenterolSuppl. 2002(236):81–6.
5. Terkivatan T, De Wilt JH, De Mann R, Vanrijn R, et al. Treatmentof ruptured hepatocellular adenoma. Br J Surg. 2001;88:207–9.
6. Choi BY, Nguyen MH. The diagnosis and management ofbenign hepatic tumors. J Clin Gastroenterol. 2005;39:401–12.
7. Mueller J, Keeffe EB, Esquivel CO. Liver transplantation fortreatment of giant hepatocellular adenomas. Liver TransplSurg. 1995;1:99–102.
Fernando Coronel� y Francis Navarro
Servicio de Cirugıa, Hospital Saint Eloi (CHU), Montpellier, Francia
�Autor para correspondencia.
Correo electronico: [email protected] (F. Coronel).
doi:10.1016/j.ciresp.2008.04.001
Tumor de celulas dendrıticas foliculares en mediastinoanterior
Follicular dendritic cell tumour in the anterior mediastinum
El tumor de celulas dendrıticas foliculares (TCDF) es poco
comun y asienta preferentemente en ganglios linfaticos (en
las areas B), aunque tambien puede afectar a la zona
extraganglionar. Solo han sido descritos en la literatura unos
60 casos, de los cuales el 60% se origino en los ganglios
linfaticos1. El TCDF puede recurrir o metastatizar muchos
anos despues de su diagnostico, por lo tanto, su potencial
maligno puede ser subestimado2. Presentamos el caso de una
paciente de 46 anos con un TCDF que se localizaba en el
mediastino anterior, una localizacion muy rara para este tipo
de tumor ya que aun no hay comunicaciones al respecto.
Se trataba de una paciente de 46 anos que comenzo con
dolor en el hombro y el brazo izquierdo que se irradiaba al
cuello, fue tratada con analgesicos y antiinflamatorios no
esteroideos, sin que cediera la sintomatologıa. Presentaba
una pequena tumoracion en la zona anterior del cuello que
habıa crecido desde las ultimas 3 semanas, tambien referıa
leve disfagia a solidos. No referıa ningun otro sıntoma ni
antecedentes de interes. A la exploracion se identifico una
tumoracion movil y blanda en la region anterior del cuello.
Los datos analıticos no mostraron alteracion alguna. A
continuacion se le realizo una radiografıa de torax que revelo
una masa en el mediastino anterior, seguidamente la
tomografıa computarizada (fig. 1) y la resonancia magnetica
de torax mostraron una tumoracion lobular solida en la
region anterior e izquierda del mediastino, con un tamano de
11�9�13 cm que contactaba ampliamente con el pericardio
sin poder descartar su infiltracion. El tumor desplazaba el
ARTICLE IN PRESS
Figura 1 – Tumor hepatico que mide 22�10 cm de eje
transversal.
C I R E S P. 2 0 0 9 ; 8 5 ( 4 ) : 2 5 3 – 2 6 3254
