Reservorio venoso subcutaneo

Tutores:

Inmaculada Morgado Martín

Pedro Alcántara Campos

Taller de Manejo de reservorios

venosos subcutáneos

MAYO-OCTUBRE

2011

Taller de Manejo de reservorios venosos

subcutáneos

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subcutáneos

PRESENTACIÓN

La aparición de nuevas medicaciones que pueden mejorar las expectativas de

supervivencia y de calidad de vida de los pacientes con neoplasias, cuando es necesario el

tratamiento intravenoso prolongado, los tratamientos flebotóxicos que irritan y estropean

las venas, o la implantación de nutriciones parenterales en pacientes de cuidados paliativos

u otros, hace que cada vez sea más frecuente la implantación de reservorios subcutáneos

(Acceso Venoso Central Periférico).

Una vez implantado este dispositivo, el profesional de

Enfermería es el responsable de su mantenimiento y

cuidados, así como de la educación sanitaria facilitada al

paciente y sus cuidadores.

EL RESERVORIO SUBCUTÁNEO

Es un catéter venoso central de larga duración, colocado con técnica tunelizada. Está

fabricado de silicona o poliuretano y se sitúa por debajo del tejido subcutáneo.

Consta de un portal o cámara subcutánea cilíndrica de una ó dos

luces que puede ser de titanio, acero inoxidable ó poliuretano, con

una membrana autosellante de silicona conectada a un catéter

radio-opaco.

La base posee orificios para su fijación mediante sutura al plano

muscular por medio de un bolsillo que impide su desplazamiento.

El calibre oscila entre 4.5 y 12 fr.

Utilizando técnica estéril y percutánea es posible acceder a la membrana con una aguja en

ángulo recto especial llamada Hubber ó Gripper, llegando hasta la cámara que va unida al

catéter.


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INDICACIONES Y USOS

Es una vía de acceso implantada que constituye una forma

cómoda de administrar fármacos, quimioterapia, componentes

sanguíneos y nutriciones parenterales.

Permite la administración de quimioterapia de forma

ambulatoria (Infusores), mejorando así la calidad de vida del

paciente por lo que está indicado en tratamiento quimioterápico de larga duración.

Indicado en:

• Niños menores de 4 años con necesidad de vía central por más de 20 días según

recomendaciones del CDC.

• Pacientes crónicos que ya disponen de dicho dispositivo pues permiten la

administración de tratamiento a través de bombas de infusión.

• Pacientes con difícil acceso venoso que precisen de una terapia prolongada en el

tiempo, ya sea continua o intermitente.

IMPLANTACIÓN

El Reservorio Venoso Subcutáneo (RVS) se implanta quirúrgicamente de forma

ambulatoria y con anestesia local (general en niños).

La preparación previa a la implantación de este tipo de catéter requiere la realización de las

siguientes actividades:

• Información al paciente

• Obtención del consentimiento

• Comprobación de analítica (Hemograma y coagulación)

• Ayuna previa


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• Premedicación si precisa.

• Preparación de la zona de inserción, limpieza y rasurado si precisa.

• Canalización de vía venosa en miembro superior derecho

Generalmente este tipo de catéteres es implantado por el equipo de radiología vascular

intervencionista.

Se requiere de una pequeña incisión bajo la piel en la

fosa infraclavicular izquierda (sobre la 3ª - 4ª costilla),

ésta es la zona ideal para su colocación, pero a veces

por agotamiento del capital venoso del paciente es

necesario utilizar zonas anatómicas menos habituales

como la inguinal o la abdominal.

A este tipo de reservorios implantados en el tórax los denominamos

reservorios torácicos. En éstos, el catéter discurre por la vena yugular

interna ó tronco venoso braquiocefálico. El extremo proximal del catéter

se inserta en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha, bajo

control radiológico. El extremo distal se tuneliza subcutáneamente hasta

el punto de implantación del RVS, a 10-15 cm por debajo del punto de

inserción de la vena, fijando éste en un bolsillo subcutáneo. De esta

manera, catéter y reservorio quedan implantados bajo la piel.

Posteriormente a la implantación se requieren las

siguientes actuaciones:

• Control de constantes.

• Revisión de zona de inserción (sangrado,

hematomas, etc.)

• Administración de analgesia si precisa.

• Cura estéril a las 24h y revisión de sutura y zona de inserción.

El catéter puede ser usado nada más se realice su implantación, aunque es recomendable

esperar 48-72h.

No es recomendable el aseo de la zona hasta la retirada de la sutura (7-10 días)

• Entrega al paciente del manual de cuidados de dicho dispositivo.

• Registro en la historia del paciente del tipo de RVS implantado, fecha y lugar de


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inserción.

MATERIAL DE PUNCIÓN PARA EL RVS

El sistema que nos permite el acceso a este tipo de dispositivos se llama Gripper ó aguja

tipo Hubber. Es una aguja especial en ángulo recto cuyo calibre oscila entre 20G–22G

habitualmente.

El calibre de la aguja utilizada va a determinar la mayor duración de la membrana

autosellante por lo que es importante que las agujas sean del grosor y longitud apropiados.

Se recomienda utilizar agujas del calibre 20G cuando es necesaria la administración de

sustancias viscosas.

A menor grosor del Gripper, mayor duración de la membrana autosellante.

Se utiliza el 22G cuando se perfunden sustancias más fluidas.

MANEJO DEL RVS

CUIDADOS DE LA HERIDA EN RESERVORIOS RECIENTES:

En RVS recientemente implantados se debe realizar desinfección de la zona con técnica

estéril cada 24-48h, comprobación del buen estado de la sutura y no aparición de signos de

infección ó hemorragia.

La retirada de la sutura se realiza a los 7-10 días.


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TECNICA DE PUNCIÓN DEL RVS

MATERIAL:

• Paño fenestrado.

• Guantes estériles.

• Gasas y apósito estéril.

• Solución desinfectante.

• Suero salino.

• Fibrilin®1.

• Agujar tipo Hubber.

• Agujas estériles para cargar.

• Jeringas 5-10cc

PROCEDIMIENTO:

• Información al paciente del procedimiento a realizar.

• Localización del RVS mediante palpación.

• Lavado de manos.

• Desinfección de la zona y colocación de paño

fenestrado.

• Cargar con ayuda del personal auxiliar 5cc de Fibrilin y en otra jeringa 5-10cc de suero

salino.

• Cargar en una jeringa de 5cc aproximadamente 1cc para purgar el Gripper y dejar la

jeringa conectada al mismo, ésta sirve para comprobar la permeabilidad del reservorio.

• Fijar reservorio con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante, mientras que

con la otra mano se sujeta el Gripper ya purgado.

1 Solución de heparina sódica 20 UI/ml


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• Realizar punción del portal hasta notar el tope. Pedir

previamente al paciente que haga una inspiración forzada,

lo que facilita el acercamiento del RVS a la piel y minimiza el

dolor de la punción.

• Aspirar sangre, unos 5-10cc según necesidad.

• Introducir 5cc de Fibrilin en caso de que queramos sellar el portal (Este sellado se

realiza cada 6-8 semanas)

• Si vamos a retirar la aguja, sujetar de nuevo el RVS con la mano dominante, y con la

otra mano se retira el Gripper.

• Limpiar de nuevo la zona con solución

desinfectante.

• Colocar apósito estéril.

.

EXTRACCIONES SANGUINEAS

Si se está perfundiendo:

• Parar perfusión.

• Desechar una primera muestra de sangre de entre 5 y 10 cc.

• Realizar extracción de la cantidad de sangre necesaria para la analítica.

• Lavado del RVS con 5-10cc de suero salino.

• Reanudar infusión.

Si no se está perfundiendo:

• Canalizar RVS con técnica estéril anteriormente citada.

• Desechar una primera muestra de entre 5 y 10cc de sangre.

• Realizar extracción de la cantidad de sangre necesaria para la analítica.


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• Lavado del RVS con 5-10cc de suero salino.

• Sellado con 5cc de Fibrilin.

• Poner tapón estéril si vamos a usar el RVS posteriormente, si no es así retirar aguja y

colocar apósito estéril.

Si hay dificultad para la extracción, posiblemente sea porque la punta del catéter está

pegada a la pared de la vena por lo cual procederemos de la siguiente manera:

• Cambiar de posición al paciente.

• Pedir que suba los brazos por encima de la cabeza.

• Hacerlo toser.

• Maniobra de Valsalva (pinzar la nariz, cerrar la boca y soplar).

• Introducir un poco de suero y aspirar de nuevo.

ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS

El RVS nos permite una forma cómoda y segura de administrar fármacos, productos

sanguíneos, NPT2, quimioterapia, etc.

Una vez tenemos canalizado el portal con técnica estéril anteriormente citada

procederemos de la siguiente manera:

• Retirar solución de heparina aspirando unos 5cc de sangre.

• Aplicar solución antiséptica en la conexión del Gripper.

• Conectar sistema de infusión a la conexión.

• Lavar el sistema entre medicaciones con solución salina.

• Poner tapón estéril o continuar con la perfusión.

• Retirar el Gripper si no se va a usar más y poner apósito estéril.

2 Nutrición parenteral


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Cuando administremos varias soluciones de forma simultánea asegurar compatibilidad.

La administración de quimioterapia se realiza de la misma forma que si se usara cualquier

otro medicamento, lo único a tener en cuenta es que debemos estar seguros de que el RVS

está bien canalizado por el posible riesgo se extravasación y sus posteriores consecuencias.

De igual modo, en estos casos, habrá que seguir los protocolos o normas internas de

Prevención de Riesgos Laborales, y utilizar los recipientes correctos para los desechos.

CUIDADOS QUE PRECISA UN PORT-A-CATH:

• Mantener las pinzas siempre cerradas cuando se desconecta la jeringa. No tocar las

conexiones y evitar los roces.

• Utilizar válvulas de seguridad (Luer-lock®), que minimizan el riesgo de posibles

desconexiones.

• Procurar siempre hacer las desconexiones y manipulaciones por debajo de la altura del

corazón, para no dejar la vía aérea abierta y evitar así una posible embolia gaseosa.

• Si la cura se realiza con apósito estéril de poliuretano, se podrá hacer cada 5-7 dias y

con la máxima garantía de prevención de infección, dando una fijación segura y

permitiendo así tener la inserción siempre visible.

• Cuando el catéter no se utiliza, la aguja no debe permanecer insertada.

• Cambiar semanalmente el Gripper.

Cambiar sistemas de infusión cada 24h.


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COMPLICACIONES.

OBSTRUCCIÓN.

Es la complicación más frecuente. Puede ser debida a la aparición de una cubierta de

fibrina sobre la punta del catéter que provoca un efecto de válvula, o a que la punta del

catéter esté apoyada en la pared de la vena.

En ambos caso, el catéter permanecerá permeable para la infusión, pero no permitirá el

reflujo de sangre.

• Si la punta del catéter está situada contra la pared de la vena, tendremos que cambiar

la posición del paciente y aumentar la presión torácica haciendo que éste tosa, respire

profundamente o haga fuerza con el abdomen (maniobra de Valsalva).

• Si continua ofreciendo resistencia, indicar al paciente que cambie de posición,

acostándolo con los MMII elevados por encima del catéter, girar la cabeza hacia el lado

contrario y elevar el MS homolateral para intentar desplazar la punta del catéter.

Si sospechamos que la

obstrucción se debe a un

coagulo, procederemos de la

siguiente manera:

• Aspirar suavemente para

crear vacio, utilizando la

técnica de presión negativa.

• Para deshacer el coágulo no

nos valdrá la heparina, ya

que lo único que

conseguiremos es desplazar

un coágulo al torrente

sanguíneo, con el

consiguiente riesgo para el paciente. Para conseguir deshacer el coágulo tendremos

que recurrir a un fibrinolítico. Cada hospital posee su protocolo fibrinolítico que es el

que aplicaremos y, en su ausencia, siempre bajo prescripción médica.

• Para evitar la formación de coágulos, debemos hacer una correcta técnica de sellado

cada 6-8 semanas.

Ilustración 1: Catéter seccionado longitudinalmente con sangre remanente

(coágulos), extendiéndose sobre una longitud de unos 4-5cm en su interior


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• Para evitar el posible reflujo sanguíneo dentro de la punta del catéter y la posible

coagulación del mismo, a la hora de retirar la aguja debemos clampar el sistema

mientras se introducen los últimos 0,5cc de Fibrilin, manteniendo presión positiva en el

sistema evitando así el reflujo de sangre. Posteriormente retiramos la aguja.

• Prevenir la trombosis del catéter y mantener el catéter permeable minimizan el riesgo

de infecciones.

TROMBOSIS VASCULAR

Consiste en la formación de coágulos en el vaso, alrededor del catéter o en la punta.

Produce malestar, dolor y/o inflamación de la zona circundante, distensión venosa en el

cuello, hombro ó pared torácica e imposibilidad de irrigar el dispositivo.

Hay que intentar limpiar suavemente. Si hay dolor, resistencia firme o algún otro síntoma,

habrá que hacer estudio de contraste mediante flebografía y administrar tratamiento

trombolítico si precisa. Así mismo, se utilizará heparina en perfusión continua según

prescripción.

INFECCIONES

Pueden ser locales, del reservorio ó sistémicas.

Las infecciones locales pueden tratarse con antibioterapia oral obteniendo buen resultado.

Los síntomas de una infección en el bolsillo del reservorio incluyen eritema, supuración,

hipersensibilidad e inflamación alrededor del catéter. La piel está caliente al tacto.

La infección del túnel subcutáneo se caracteriza por dolor, eritema, induración ó secreción

purulenta más allá de un diámetro de 2cm a partir del catéter a lo largo del trayecto

tunelizado.

En estos casos realizaremos hemocultivos seriados tanto del catéter como de sangre

periférica, administrando posteriormente tratamiento antibiótico según prescripción.


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Si la infección no puede ser tratada, se deberá valorar la retirada del catéter y posterior

cultivo de la punta del mismo.

MIGRACIÓN DEL CATÉTER

Los catéteres colocados en la vena cava superior pueden migrar espontáneamente hacia la

subclavia ó yugular. La causa más común son los vómitos ó la fuerza al toser.

Esta complicación se detecta mediante un cambio en la capacidad funcional del dispositivo

y se confirma mediante RX de tórax.

En esta posición no se deben administrar sustancias irritantes, vesicantes ó

hiperosmolares.

En estos casos, el catéter puede precisar una nueva colocación.

EMBOLIZACIÓN DEL CATETER

Esto ocurre cuando un trozo del catéter se rompe y puede desplazarse hacia aurícula

derecha, ventrículo derecho y arteria pulmonar.

EXTRAVASACIÓN

Es una perfusión por exceso de un fármaco en el tejido subcutáneo. La causa más común es

la colocación incorrecta o el desplazamiento de la aguja, pero puede deberse también a un

retroceso de la medicación por trombosis vascular, a la separación del portal con el catéter

o a la falta de integridad de la membrana autosellante.

La intervención ante la extravasación incluye medidas físicas como la aplicación de frio ó

calor; farmacológicas, como la administración de antídotos locales; o bien quirúrgicas,

incluida la escisión de tejidos dañados seguida de injerto de piel.


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NECROSIS CUTÁNEA

Aparece cuando:

• Se utilizan agujas demasiado cortas que presionan la piel sobre el portal y la necrosan.

• Cambio de aguja menos frecuente de lo habitual.

• Sutura encima del portal.

• Mala técnica de implantación situando el reservorio en una bolsa insuficiente.

• Rotura accidental de la membrana autosellante, infundiéndose a través de ella en el

tejido subcutáneo sustancias vesicantes y trombosantes.

DESCONEXIÓN DEL CATETER

Puede ser debido a un defecto de fabricación o a la fatiga del mismo por continuas

obstrucciones.

Una desconexión posquirúrgica es posible por una mala técnica de implantación y una

desconexión tardía por un mantenimiento inadecuado del catéter en cuanto a asegurar su

permeabilidad.

Una retirada tardía puede provocar que el catéter se fibrose, pegándose a la anatomía

vascular separando el catéter del portal e impidiendo la retirada del mismo.

La duración del dispositivo es aproximadamente de 5 años.


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REGISTRO DE CUIDADOS

En el apartado de implantación del catéter ya se ha comentado que hay que registrar en la

Historia del paciente el tipo de RVS implantado, fecha y lugar de inserción. Habrá que

archivar, del mismo modo, el consentimiento informado firmado debidamente por el

paciente o su representante.

Como se habrá visto la importancia y el éxito de los cuidados del catéter es directamente

proporcional a la forma de realizarlos, en cuanto a asepsia, heparinización y manipulación

correctas y, por tanto, es igual de importante el registro de estos cuidados. Si no anotamos

en la historia (DIRAYA en primaria, y los cuidados de enfermería de la Historia del paciente

en Hospital, o el propio DIRAYA ya), no podemos garantizar que se realizan los cuidados de

forma segura y, por tanto, no estaremos dando una atención de calidad. La fecha y técnica

realizada son dos ítems imprescindibles. Es importante que el paciente, tras una limpieza

del portal, administración de tratamiento, etc., se lleve la cita para la próxima revisión,

dosis, etc., y que debemos registrar nosotros también para supervisar el cumplimiento de

esos plazos. Es ideal, en este caso, mantener una agenda en Diraya que nos permita hacer

estas funciones de citar y supervisar el que acuda el paciente a sus citas.

Es importante establecer indicadores para controlar la calidad y seguridad de los cuidados.

Mediante los mismos, podremos ver la evolución de las complicaciones de los reservorios

de nuestros pacientes, el cumplimiento de los plazos correctos en su mantenimiento y en

los tratamientos y resto de controles. Incluso podríamos valorar la satisfacción de nustros

pacientes y sus familias respecto a nuestros cuidados.


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BIBLIOGRAFÍA

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Reservorio venoso subcutaneo

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