Resistencias a Resistencias a antimicrobianosantimicrobianos

José María Molero GarcíaJosé María Molero García

Grupo de enfermedades Grupo de enfermedades

infecciosas semFYC, SoMaMFyCinfecciosas semFYC, SoMaMFyC

Resistencia del Resistencia del neumococo neumococo

Resistencia a antibíóticos de los Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos principales microorganismos respiratoriosrespiratorios

Estudios faringocat [2007], Skar [2005], Sauce-4[ 2006]. Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47,215-218

Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9

Antibióticos

Stp. Stp. pyogenespyogenes

NeumococNeumococoo

H. influenzae

M. catharralis

Penicilina 0 0,9-25%*0,9-25%* 15,7 % 88-100%

Amoxicilina 0 1-5%*1-5%*

Amox-Clavul 0 1-4%*1-4%* 0,1% 0

Cefuroxima Ax

0 20-30%20-30% 0 0

Eritr/Clar/Azitr

19.4%25-35%25-35%

Eritro/Claritr20-30%

Resto < 1-5%

0

Josa/Midecam

9% 0

Clindamicina 10% 0

Telitromicina

5% <1%<1% 0 0

Levo/Moxiflox

0 <1%<1% 0 0

[*] Dosis altas de amoxicilina

N=25592006-7

Susceptible

Intermedia Resistencia

Punto corte

Penicilina (oral) 77.1 22.0 0.9 () 0.06, 0.12-1, ≥2

Penicilina (parenteral)

99.8 0.2 0.0() 2, 4 ≥8

Ampicilina 93.4 NA 1,5 () ≥2

Amoxicilina-clavul 94.8 4.0 1.2 () 2, 4, ≥8

Cefuroxima axetilo 94.5 4.3 1.3 ≤1, 2, ≥4

Cefaclor 79.1 2.0 19.0 ≤1, 2, ≥4

Eritromicina 78.9 - 21.1 0.25, 0.5, ≥1

Claritromicina 78.2 0.9 20.9 0.25, 0.5, ≥1

Azitromicina 77.6 1.6 20.8 0.5, 1, ≥2

Ciprofloxacino 97.0 NA 2.2 ≥1

Levofloxacino 97.6 1.9 0.5 2, 4, ≥8Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9.

Actividad in vitro frente a Streptococcus Actividad in vitro frente a Streptococcus pneumoniae en Españapneumoniae en España

Neumococo: evolución de las Neumococo: evolución de las resistencias resistencias

60

50,2

33,9

22,936,5

21,7 20

0,9

33,7 34,9

21,1

5,3 7,14,6

2,2

0

10

20

30

40

50

60

70

Evolución de resistencias

PNC Intermedia

PNC Resistente

Eritromicina

Ciprofloxacino

SAUCE IV

Neumococo. Factores de riesgo Neumococo. Factores de riesgo de cepas resistentes a ß-de cepas resistentes a ß-lactámicoslactámicos

Neumococo. Resistencia a Neumococo. Resistencia a MacrólidosMacrólidos

Asociación entre resistencia a MACRÓLIDOS y disminución de la sensibilidad a PENICILINAS

Asociación entre resistencia a MACRÓLIDOS y disminución de la sensibilidad a PENICILINAS

Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47,215-218

Mecanismos de resistencia a Mecanismos de resistencia a Macrólidos a StreptococosMacrólidos a Streptococos

Fenotipo MLSB (gen ermB) Fenotipo M (gen mefA)Acción de las metilasas, sobre la subunidad 23S del ARN ribosomal Unión deficiente a la molécula diana

Alteraciones en los mecanismos de expulsión activa o bombeo del antibiótico.

Resistencia de alto nivel (CMI > 64 µg/ml).No se vence aumentado la dosis del macrólido

Resistencia de nivel bajo-intermedio.Podría compensarse aumentando de las dosis del macrólido

Resistencia TOTALResistencia TOTAL: cruzada a todos los macrólidos (M), Lincosamidas (L) y estreptograminas B (SB).

• Resistencia PARCIAL: Resistencia PARCIAL: Macrólidos 14 y 15 átomos (eritro/claritro/ azitromicina)

• SensibilidadSensibilidad: Macrólidos 16 átomos (josa/midecamicina), lincosamidalincosamidas y estreptograminas.

No resistencia frente a Ketólidos No resistencia frente a Ketólidos

Neumococo: 80%-90%

S. pyogenes: 30.5%

Neumococo: 10%-20%

S. pyogenes: 67.8%Asociado a fracasos terapéuticos (neumococo)

Asociado a fracasos terapéuticos (neumococo)

22

TOTAL PARCIAL

Factores de riesgo de neumococo Factores de riesgo de neumococo resistentes a macrólidosresistentes a macrólidos

Actividad de macrólidos frente Actividad de macrólidos frente a Streptococus Pneumoniae y a Streptococus Pneumoniae y atípicosatípicos

Streptococus PneumoniaeStreptococus Pneumoniae(CMI90 g/L) Penicilina

sensiblePenicilinaresistente

Eritromicina

sensible

Erictromicina

resistente

Eritromicina 0,03 - 1 0,03 - > 64 0,03 > 64

Claritromicina

< 0,2 0,03 - > 64 0,03 > 32

Azitromicina < 1 0,1 - > 64 1 > 64

Telitromicina

< 0,03 < 0,06 < 0,03 < 0,5Patógenos atípicosPatógenos atípicos(CMI90 mg/L) Legionella

pneumophilaMycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Eritromicina 0,2 < 0,01 0,25

Claritromicina 0,01 < 0,01 0,5

Azitromicina < 1 < 0,01 0.5

Telitromicina 0,06 < 0,01 0,25

Factores de riesgo de patógenos Factores de riesgo de patógenos no habituales resistentesno habituales resistentes

Patógeno Factores de RiesgoNeumococo resitente a FQ

Edad avanzadaDomicilio institucionalizadoAdquisición nosocomial de la infecciónExposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputoResistencia a la penicilinaEPOC

Bacilos entéricos Gram(-)

Institucionalizados en residenciasEnfermedad cardiopulmonar de baseComorbilidad múltiple (≥ 2)Antibioterapia reciente

Pseunomona aeruginosa

Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasies)Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/díaAntibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes)Malnutrición

Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9.

Actividad in vitro frente a Streptococcus Actividad in vitro frente a Streptococcus pyogenes en Españapyogenes en España

N= 2,2872006-07

Susceptible

Intermedia

Resistencia

Punto corte(μg/ml)

Penicilina 100 - - 0.12

Ampicilina 100 - - 0.12

Eritromicina 80.6 0.4 19.0 0.25, 0.5, ≥1

Claritromicina 80.9 2.6 16.5 0.25, 0.5, ≥1

Azitromicina 81.1 7.3 11.6 0.5, 1, ≥2

Levofloxacino 100 - - 2, 4, ≥8

Telitromicina: 5.8% (95% por gern ERM)

Mecanismos de resistencia a Mecanismos de resistencia a Macrólidos a StreptococosMacrólidos a Streptococos

Fenotipo MLSB (gen ermB) Fenotipo M (gen mefA)Acción de las metilasas, sobre la subunidad 23S del ARN ribosomal Unión deficiente a la molécula diana

Alteraciones en los mecanismos de expulsión activa o bombeo del antibiótico.

Resistencia de alto nivel (CMI > 64 µg/ml).No se vence aumentado la dosis del macrólido

Resistencia de nivel bajo-intermedio.Podría compensarse aumentando de las dosis del macrólido

Resistencia TOTALResistencia TOTAL: cruzada a todos los macrólidos (M), Lincosamidas (L) y estreptograminas B (SB).

• Resistencia PARCIAL: Resistencia PARCIAL: Macrólidos 14 y 15 átomos (eritro/claritro/ azitromicina)

• SensibilidadSensibilidad: Macrólidos 16 átomos (josa/midecamicina), lincosamidalincosamidas y estreptograminas.

No resistencia frente a Ketólidos No resistencia frente a Ketólidos

Neumococo: 80%-90%

S. pyogenes: 30.5%

Neumococo: 10%-20%

S. pyogenes: 67.8%Asociado a fracasos terapéuticos (neumococo)

Asociado a fracasos terapéuticos (neumococo)

22

TOTAL PARCIAL

Evolución de la resistencia a eritromicina de Evolución de la resistencia a eritromicina de Str. Str. pyogenes por fenotipo pyogenes por fenotipo MLSB en España MLSB en España

26,7

20,424,3

19

710,5

14

35,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Evolución de resistencias

Eritromicina R

EritroR MLSB

Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9.

N= 2,7362006-07

Susceptible Intermedia Resistente

Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3

Amoxicilina-clavulanico 99.7 - 0.3

Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1

Cefaclor 97.8 2.2 -

Claritromicina 99.3 0.7 -

Azitromicina 100 - -

Ciprofloxacino 99.8 - 0.2

Levofloxacino 99.9 - 0.1

Actividad in vitro frente a Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en Haemophilus influenzae en EspañaEspaña

Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9

J Antimicrob Chemother 2005 56(4):780-782Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):603-11.

Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9.

Evoluciòn de la resistencia de Haemophilus influenzae a amoxicilina en España. SAUCE 4

BLNAR

Betalactamasas

% d

e R

esis

ten

cias

Uropatógenos. Uropatógenos. Resistencias de interés clínicoResistencias de interés clínico

Estudio Estudio ARESCARESC

E. coli E. coli (n= (n= 515)515)

ProteuProteus s

mirabimirabilislis

(n = (n = 28)28)

KlebsiellKlebsiella a

pneumonpneumoniaeiae

(n = 15)(n = 15)

Otras Otras enterobacteenterobacte

riasrias(n= 16)(n= 16)

Staph.Staph.saprophytisaprophyti

cuscus(n= 29)(n= 29)

OtrosOtrosGRAM (+)GRAM (+)(n = 33)(n = 33)

OtrosOtros(n = (n = 14)14)

Ácido Ácido nalidíxiconalidíxico

73,5% 85,7% 93,3% 91,6% NT - 100,0%

CiprofloxaciCiprofloxacinono

88,1% 96,4% 100,0% 100,0% 100,0% 82,3% 100,0%

Fosfomicina Fosfomicina trometamoltrometamol

97,2% 92,5% 93,3% 91,6% NT 95,2% 75,0%

NitrofurantoNitrofurantoínaína

94,1% 0% 6,6% 33,3% 96,5% 97,0 0%

AmpicilinaAmpicilina 35,3% 60,7% 0% 0% 68,9% 86,6% 0%Amoxicilina-Amoxicilina-Ac. Ac. clavulánicoclavulánico

77,6% 100,0%

100,0% 41,6% 100,0% 92,8% 100,0%

Cefuroxima Cefuroxima Ax.Ax.

75,3% 100,0%

100,0% 75,0% 100,0% 100,0% 50,0%

CotrimoxazoCotrimoxazoll

66,2% 57,1% 100,0% 83,3% 93,1% 84,6% 50,0%

Sensibilidad de los uropatógenos Sensibilidad de los uropatógenos identificados a diversos antibióticos identificados a diversos antibióticos ITU no complicada (mujeres)ITU no complicada (mujeres)

J. Palou et al / Med Clin (Barc). J. Palou et al / Med Clin (Barc). 2011;136(1):1–72011;136(1):1–7

784 mujeres españolas con ITU baja no complicada, entre 18 y 65 años

Amoxi/Clavulanico: 18,6% cepas con sensibilidad intermedia y 3,6% cepas resistentes.Cefuroxima axetilo: 22,9% cepas con sensibilidad intermedia y 1,7% cepas resistentes. NT: no se testó la sensibilidad frente a estos antibióticos.

Sensibilidad de Escherichia coli Sensibilidad de Escherichia coli en función de la edad de la en función de la edad de la pacientepaciente

AntibióticoAntibiótico PremenopáusicaPremenopáusica(n = 380)(n = 380)

PosmenopáusicaPosmenopáusica(n = 135)(n = 135)

AmpicilinaAmpicilina 35,0% 36,2%Amoxicilina- Ac. Amoxicilina- Ac. clavulánicoclavulánico

79,9% 73,2%

CefuroximaCefuroxima 78,3% 69,6%CiprofloxacinoCiprofloxacino 90,3% 83,3%CotrimoxazolCotrimoxazol 67,6% 65,9%Fosfomicina Fosfomicina trometamoltrometamol

97,4% 97,8%

NitrofurantoínaNitrofurantoína 93,8% 93,5%

J. Palou et al / Med Clin (Barc). J. Palou et al / Med Clin (Barc). 2011;136(1):1–72011;136(1):1–7

Resistencias de enterobacterias aResistencias de enterobacterias aß-lactamasas de espectro ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE)extendido (BLEE)

Enzimas producidas por bacilos Gram (-)

E. coli, E. coli, klebsiella pneumoniaeklebsiella pneumoniaeEnterobacter spEnterobacter spPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Inactivan a casi todos los betalactámicos

PenicilinasCefalosporinas de 1ª,2ª G y 3ª G (ceftriaxona, ceftazidima)Monobactámicos (aztreonam)

Menor sensibilidad de otros antibióticos

Aminoglucósidos,TetraciclinaTMP-SMX Quinolonas

Mayor sensibilidad

Carbapenemas (Impenden, Meropenem, Ertapenem)Cefamicinas (Cefoxitina, cefotetán)Fosfocinaß-lactámico con inhibidor de ß-lactamasas

Actividad se antibióticos Actividad se antibióticos frente a BLEEfrente a BLEE

Cepas E. coli, productoras de Cepas E. coli, productoras de betalactamasas de espectro betalactamasas de espectro extendidoextendido 2000:

Prevalencia: 0.47% (E. coli) 50% comunitario

2003: Prevalencia: 1.7% (E. coli) 79.5% comunitario

2006: Prevalencia: 5.2% (E. coli), 2.4% (Klebsiella spp), 2.2% (P.

aeruginosa) y 1% (Proteus mirabilis) 70% de E. coli BLEE presentan multirresistencia Factores de riesgo

Edad avanzada (> 65 años) Diabetes mellitus Hospitalización previa Infecciones urinarias de repetición Administración previa de antibióticos Sondaje vesical y anormalidades del TUo

Journal of antimicrobial Chemotherapy 2006; 57:780-3