"El sistema de salud debe procurar por la mejorutilización social y económica de los recursos,servicios y tecnologías disponibles paragarantizar el derecho a la salud de toda lapoblación".

OBJETIVO

• "Por la cual se establece el procedimiento deacceso, reporte de prescripción, garantía delsuministro, verificación, control, pago yanálisis de la información de servicios ytecnologías en salud no cubiertas por el Plande Beneficios en Salud con cargo a la UPC y sedictan otras disposiciones"

ASPECTOS GENERALES

• Establecer el procedimiento para el acceso, reporte deprescripción, garantía del suministro y análisis de lainformación de servicios y tecnologías en salud no cubiertaspor el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad dePago por Capitación

• Fijar los requisitos, términos y condiciones para lapresentación de recobros/cobros ante el FOSYGA o quien hagasus veces y establecer el procedimiento de verificación,control y pago de las solicitudes de recobro/cobro, cuando aello hubiere lugar y dictar disposiciones relacionadas con lascorrespondientes acciones de control y seguimiento

• Aplica a:

– Prestadores de servicios de salud

– EAPB: entidades administradoras de planes de beneficios

– EOC: entidades obligadas a compensar

Si suministran servicios y tecnologías no POS

y que deban recobrarlo al FOSYGA

DEFINICIONES

• Reporte de Prescripción de Servicios o Tecnologías en Salud No Cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.

• Recobro

• Cobro

• Entidad recobrante

• Tecnología en salud

• Comparador administrativo

• Ítems del recobro

Responsabilidad de los actores

• Profesional de salud tratante

• IPS, EAPB Y EOC

• FOSYGA

• Ministerio de salud y protección social a través de SISPRO

Reporte de prescripción

• La solicitud la hará el medico tratante por medio delaplicativo, por medio de la plataforma de SISPRO,con diligenciamiento en línea.

• La información será dispuesta a los prestadores deservicios de salud, EAPB, EOC, FOSYGA y a losorganismos de inspección, vigilancia y control.

• Se asignara un numero de prescripción el cual deberáreportar la entidad recobrante en la prestación delrecobro/cobro ante el FOSYGA.

• Los prestadores de servicio en salud, EOC, EAPB sonresponsables de la infraestructura para el reporte dela prescripción.

• La EOC, IPS, EAPB no podrán modificar la información suministrada en la prescripción.

• El ingreso al aplicativo será a través de un usuario y una clave, que se debe solicitar ante el ministerio, por todos los prestadores de servicios de salud, expedida por la oficina de tecnología de la información y la comunicación TIC

PERSONAL E

INTRANSFERIBLEVALIDEZ JURIDICA

• Las IPS, EOC, EAPB podrán consultar solamente lasprescripciones de sus afiliados o las realizadas porellos mismos.

CONFIDENCIAL Y PRIVADA

Requisitos para la prescripción

• El medico será responsable de la prescripción y debe estar registrado y habilitado en

– RETHUS: Registro de talento humano en salud • Colegio medico colombiano, www.colegiomedicocolombiano.org

Carrera 15 A No. 121-12 oficina 301 (Bogotá D.C.) (571) 6198307 (571) 2140215 (57) 3112084375

– REPS: Registro especial de prestadores de servicios en salud

El servicio o tecnología

no se encuentre en el

PBS

El uso, ejecución o

realización del servicio o

tecnología en salud No

PBS debe estar autorizado

por el INVIMA u órganos

competentes del país

Que se hayan descartado las

otras opciones técnicas y

científicas para promoción,

prevención, diagnostico,

tratamiento, rehabilitación y

paliación de la enfermedad que

están contenidas en el PBS y

no se haya obtenido resultado

clínico, eventos adversos o

intolerancia por el paciente. Se

deberá dejar constancia en la

HC

La decisión de prescribir un

servicio no PBS, debe ser

consecuente con evidencia

científica. En caso de que

existan protocolos, guías y

procedimientos desarrollados en

el país, deberán tomarse como

referencia

Tratamientos ambulatorios por

primera vez la prescripción es

valida por 3 meses, si es

exitosa, el medico tratante

podrá prescribirla por mas

tiempo, no se puede formular

por tiempo indefinido

Tratamientos crónicos podrán ser

prescritos por 3 hasta 12 meses.

Al termino de este periodo, el

profesional de salud deberá

hacer evaluación

correspondiente y determinar la

continuidad o no del suministro

No PBS

Se debe dejar consignado en

la historia clínica todos los

criterios para servicios no

PBS

Cuando el servicio sea cosmético o suntuario,

sin evidencia científica o este en fase de

experimentación o la prescripción tenga que ser

prestada en el exterior deberá ser presentada

en la junta de profesionales de salud

Criterios para la prescripción

Justificar las decisiones adoptadas, con

pertinencia según DX , dejando constancia en la

HC, así como el registro de la información sobre

resultados de ayudas DX e información bibliográfica que sustente su decisión

Comunicar al paciente con claridad porque se va utilizar el servicio No PBS, evento adverso y resultados

esperados. Cuando no existan en el PBS procedimientos o insumos que

puedan ser reemplazados, el medico, deberá manifestar esto por

escrito en la HC, soportada con evidencia científica

En el caso de ser un medicamento, el medico lo prescribirá según el articulo

16 y 17 del decreto 2200 del 2005

En caso de procedimientos, no se

requiere la prescripción separada de insumos,

materiales o dispositivos

En el caso de dispositivos No PBS, indicar en que

procedimiento se realizará

Procedimientos, se debe utilizar el CUPS

DILIGENCIAR DE FORMA COMPLETA LOS DATOS SOLICITADOS EN EL REPORTE DE LA PRESCRIPCION DE SERVICIOS Y TECNOLOGIAS

EN SALUD NO PBS

DECRETO 2200 DE 2005

ARTICULO 16

Características de la prescripción: - Escrita

- Denominación común internacional- Personal de salud debidamente autorizado de acuerdo a su competencia.

- Letra clara y legible , con indicaciones claras- En español.

- Sin enmendaduras, tachaduras, siglas, claves, abreviaturas o símbolos químicos- Debe permitir la confrontación entre el medicamento prescrito y el dispensado

- Permitir la correlación de los medicamentos con el Dx- Dosis expresada en sistema métrico decimal o en unidades internacionales si requiere.- Preparaciones magistrales especificar claramente cada uno de los componentes con su

respectiva cantidad

DECRETO 2200 DE 2005CONTENIDO DE LA PRESCRIPCION

Realizarse en un formato el cual contenga- Nombre del prestador del servicio o profesional que prescribe, dirección y numero

telefónico o dirección electrónica.- Lugar y fecha de la prescripción

- Nombre y documento del paciente- Numero de historia clínica

- Tipo de usuario (contributivo, subsidiado etc.)- Nombre del medicamento en la denominación común internacional

- Concentración y forma farmacéutica- Vías de administración

- Dosis y frecuencia - Periodo de duración del tratamiento

- Cantidad total de unidades en números y letras- Indicaciones q considere el prescriptor

- Vigencia de la prescripción- Nombre y firma del prescriptor con su respectivo numero de registro profesional

• Si el medico tratante solicita servicios o tecnologías explícitamente excluidas, debe pasar a una junta de profesionales en salud.

• Si es una urgencia vital no se aplicara el procedimiento de la junta y el medico tratante tiene la posibilidad de decidir sobre el servicio en salud.

• El profesional de la salud deberá presentar el caso ante la junta en los primeros 5 días después de administrado el suministro, quienes decidirán si se autoriza o no la continuidad de este.

Juntas profesionales de la salud

• Para evaluar y aprobar bajo criterio técnico científico la prescripción excepcional de servicios explícitamente excluidos No PBS, las instituciones prestadoras de salud deben contar con una junta de profesionales de salud.

• Deben ser conformada por 3 profesionales de salud que se encuentren inscritos en RETHUS. Uno de ellos debe ser un médico par.

• El personal administrativo de las IPS, EOC y EAPB no pueden pertenecer a la junta

ACTA:

– Fecha de elaboración y numero de acta.

– Nombre, tipo y numero de identificación del usuario

– Diagnostico CIE-10

– Servicio o tecnología prescrita por el medico tratante

– Si se trata de un servicio o tecnología único o sucesivo

– La justificación técnica del uso del servicio

– La decisión adoptada por la junta

– Nombre y firma de los integrantes de la junta

Garantías

• Las EOC y EAPB deben consultar el aplicativo para garantizar alos afiliados el suministro efectivo de los servicios No PBS,prescritos por el medico, sin requerir autorizaciones deterceros.

• Deben verificar que al usuario se le suministre la prescripcióne implementar controles para evitar la duplicidad delsuministro.

AMBULATORIOS URGENCIAS Y HX

5 DIAS HABILES 24 HORAS MAXIMO

PRIORITARIO 1 DIA CALENDARIO

SE DEBE CONSIGNAR EN HC LA URGENCIA VITAL

REQUISITOS PARA EL

RECOBRO/COBRO

• Las entidades recobrantes deberán radicar ante el ministerio de salud y protección y el FOSYGA los siguientes documentos para la presentación de recobros

1. Certificado de existencia y representación legal.2. Poder debidamente otorgado a un abogado.3. Plan general vigente de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados tanto en los servicios PBS como No PBS.

4. Formato de solicitud de cada recobro (formato MYT)5. Copia de la factura o documento equivalente.6. Documento soporte donde se evidencie la entrega del servicio No PBS

Requisitos esenciales para la etapa de

auditoria integral

• La entidad recobrante deberá acreditar el cumplimiento de los siguientes requisitos esenciales.

1. El usuario a quien se suministró la tecnología en salud NO POS existía y le asiste el derecho.

2. El servicio en salud suministrado no esta cubierta por el PBS

3. El servicio fue prescrito por un profesional en salud o por un fallo de tutela

4. El servicio No PBS fue efectivamente suministrada al usuario.5. El reconocimiento y pago del servicio No PBS, corresponde al FOSYGA y se presenta por única vez.6. La solicitud del reconocimiento y pago del servicio No PBS, se realiza al FOSYGA en termino establecido (15 días calendario)

7. Los soportes allegados y los datos registrados son consistentes respecto al usuario, servicio en salud y fechas establecidas.8. El valor recobrado se encuentra debidamente liquidado, soportado y conforme a la regulación vigente.

El numero de

prescripción generado

por el aplicativo, en el

archivo que soporta la

presentación de la

solicitud de recobro.

Registro de información

en el archivo que

soporta la presentación

de solicitudes de

recobros.

Evidencia de la entrega

del servicio de salud

No PBS:

- Ambulatorio: firma o

NI del paciente o

representante en la

factura de venta y/o

en la formula

- Urgencias: copia

atención.

- Urgencias mas

observación:

resumen HC

Requisitos para la factura de venta o

documento equivalente

• La factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor deberá especificar:

– Nombre o NI del afiliado

– Descripción valor unitario, valor total y cantidad del servicio.

– Documento del proveedor con detalle de cargos cuando en la factura no este discriminada la atención.

– Cuando la factura incluya el tratamiento de mas de un paciente, certificación del proveedor que desagregue la cantidad y el valor facturado por cada usuario, especificando la fecha de prestación del servicio y la factura de venta.

– Certificación del representante legal de la entidad recobrante, en la que se indique a qué factura imputa el servicio no PBS y el o los pacientes a quienes les fue suministrado, cuando se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al usuario que recibió el servicio no PBS.

– Los servicios y tecnologías en salud no PBS que se presenten ante el FOSYGA, sólo se tramitarán cuando el monto supere un cuarto del salario mínimo legal mensual vigente (0,25 SMMLV).

– Para los recobros o cobros por atenciones cuyo costo sea igual o inferior a un cuarto de salario mínimo legal mensual vigente, las entidades recobrantes presentarán una única solicitud mensual por afiliado de los servicios No PBS, prestados, junto con una certificación en la cual se relacionen las facturas, suscrita por el representante legal y el revisor fiscal de la entidad.

– Cuando se trate de recobros/cobros por medicamentos importados, deberá allegarse copia de la declaración de importación, declaración andina de valor y de la factura del agente aduanero que la entidad recobrante utilizó para la nacionalización del producto.

– Para efectos del recobro/cobro por servicios No PBS, suministradas por Cajas de Compensación Familiar a sus programas de EPS, la factura deberá contener el nombre o razón social y el tipo de identificación de la respectiva Caja de Compensación

ETAPAS DEL PROCESO DE

VERIFICACION

• PRERADICACION

• RADICACION

• AUDITORIA

• AUDITORIA INTEGRAL

• PAGO

Términos y plazos

• Días habilitados para la radicación de las solicitudes de recobro/cobro: 15 días calendario de cada mes.

• Plazo para adelantar las etapas del proceso de preauditoría y auditoría integral de las solicitudes de recobro/cobro y efectuar el pago cuando sea procedente: 2 meses.

• Días habilitados para la radicación de las objeciones y subsanaciones: días 16, 17, 18, 19 y 20 de cada mes.

Transparencia en la garantía de

servicios No PBS

• Integración de datos a SISPRO: datos consolidados delaplicativo en una base de datos única, donde se integrarancomplementaran y dispondrán para el análisis, estudios einvestigaciones que requiera el país.

• Requerimientos y solicitudes de información: elministerio de salud y protección social contara con mediospara recibir y responder las solicitudes de datos einformación, relacionadas con el reporte, suministro,reconocimiento, pago y análisis de la información de serviciosNo PBS

Disponibilidad de la información por:

– Sitio web SISPRO

– Sitio web para consultas predefinidas

– Sitio web temático

– Cubos en línea

– Repositorio institucional digital

• Desarrollo de estudios e investigaciones:

– El Ministerio de Salud y Protección Social promoverá, estimulará y apoyará el uso de los datos generados a partir del reporte de prescripción de servicios No PBS para investigación y academia, garantizando la publicación de los resultados.

• Entra en vigencia a partir del 15 de abril de 2016

• Disposiciones son exigibles a partir del 1 de junio de 2016

LA ECUACION DE LA AUTONOMIA

MEDICA: LOS PACIENTES, LAS CLINICAS

Y EL FOSYGA

• El protagonismo del medico es relevante y directo.

• La autonomía medica estará en manos de los médicos, frente a tratamientos fuera del PBS

• Nuestras actuaciones serán registradas y monitorizadas. Frecuencia y tipos de medicamentos. Relaciones con la industria?

• La junta de profesionales de salud serán quien dirimirá nuevas inclusiones o dudas de evidencia o pertinencia.

DR ORTIZ, DIRECTOR GENERAL CLINICA DE LA SABANA, BLOG SALUD, ESPECTADOR, 28/04/2016c

• Seremos directamente los ordenadores del gasto de las exclusiones del PBS. Responsables directos de la gestión y uso adecuado del dinero publico.

• Desconocemos la eficiencia del aplicativo y consistencia frente a las necesidades de los pacientes y luego en términos administrativos de los recobros

• De no ser ágil el proceso de cartera de IPS se incrementara por esta vía

• Costo de la implementación de la nueva iniciativa en cuanto a personas, procesos, interfaces de sistemas, tiempos y movimientos???

“Ni la sociedad, ni el hombre, ni ninguna otra cosa

deben sobrepasar para ser buenos los limites

establecidos por la naturaleza” Hipocrates

CONCLUSIONES

• ¿Cuáles son los medicamentos No PBS que mas se utilizan en la clínica universitaria La Sabana por cada especialidad?

• ¿Cuáles son las indicaciones que se tienen para uso de medicamentos No PBS y cual es su respaldo científico?

• Conformación Junta de profesionales de salud

• “EN EL PAIS DE LAS LEYES AHORA UNA RESOLUCION ADMINISTRATIVA NOS PONDRÁ A EJERCER LA AUTONOMIA MEDICA”

• Dr Ortiz

• Director General clínica de la Sabana