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RESPIRADOR BUCAL Y MALOCLUSIONES

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

GISSELA MILAGROS MALDONADO PORTAL

LIMA-PER

2011

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

FacultaddeEstomatologaRobertoBeltrn

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JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Carlos Espinoza Montes.

SECRETARIO : Dr. Luis Arriola Guilln

ASESOR : Dr. Edgar Quenta Silva.

FECHA DE SUSTENTACIN : 08 de Marzo del 2011

CALIFICATIVO : APROBADO

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A mis padres Andrs y Norma, por todo su

amor, preocupacin y sacrificio dedicado todos

estos aos para poder realizarme tanto en el

mbito personal como profesional con una

formacin moral y espiritual.

A toda mi familia que estuvo ah conmigo

cuando ms los necesit.

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AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Edgar Quenta Silva, por su amistad, profesionalismo e inmensa

colaboracin con sus asesoramientos para que

este proyecto se haya logrado.

A todos mis profesores que dentro y fuera del

aula me brindaron muy buenas enseanzas.

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RESUMEN

La respiracin bucal constituye un sndrome que puede ser etiolgicamente diagnosticado por causas obstructivas, por hbitos y por anatoma , los que respiran por la boca por obstruccin son aquellos que presentan desviacin del tabique nasal, cornetes agrandados, inflamacin crnica, congestin de la mucosa farngea, alergias e hipertrofia amigdalina, y los que respiran por hbito mantienen esa forma de respiracin aunque se les haya eliminado el obstculo, convirtindose en respiradores bucales funcionales, y los que lo hacen por razones anatmicas son aquellos cuyo labio superior corto les impide un cierre bilabial completo.

Las caractersticas mencionadas de la respiracin bucal, producen en el nio alteraciones estticas y funcionales, considerando que en nuestro medio existe un elevado nmero de nios que presentan anomalas dentomaxilofaciales y que dentro de las causas que actan est la respiracin bucal, es por tal motivo que se realizo una exhaustiva revisin bibliogrfica, con la finalidad de demostrar el efecto que produce la respiracin bucal sobre el desarrollo de maloclusiones, as como el comportamiento de las mismas segn la edad y el sexo. Palabras Claves: Respiracin bucal, Maloclusiones, Hbitos, Obstruccin Nasal.

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NDICE DE FIGURAS

FIGURA N 1 Diagrama de las vas respiratorias (Jefferies y Turley , 2000,p.4 ...

Pag. 08

FIGURA N 2 Esquema de los tres niveles de la faringe (Le Huche, 1993, p.20..

Pag. 08

FIGURA N 3 Vista lateral de la cavidad nasal (Jefferies y Turley, 2000,p.7..

Pag. 11

FIGURA N 4 Maloclusin dental .Clase II.1... Pag.14

FIGURA N 5 Interposicin de labio inferior... Pag.14

FIGURA N 6 Interposicin de labio inferior por la posicin hacia fuera de los incisivos superiores e interposicin lingual por deglucin atpica (Canut,2000,p.215).. Pag.15

FIGURA N 7 Ejemplo: Paciente con habito combinado :Respirador bucal con interposicin lingual

Pag.15

FIGURA N 8 Faringe, laringe y boca .Corte sagital (Le Huche y Allali,1993,p.119

Pag. 17

FIGURA N 9 Amgdalas hipertrficas. Pag. 18

FIGURA N 10 Evolucin de adenoides hipertrficas hasta llegar a la obstruccin nasofarngea con adaptacin de la lengua para permitir la inspiracin, primero nasal hasta llegar a bucal (Subtelny,1980,p.150)..

Pag.18

FIGURA N11 Equilibrio de las estructuras seas u musculares cuando hay respiracin nasal (Segovia ,1997,p.21)..

Pg.20

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FIGURA N12 Estrechamiento de la arcada dentaria superior.. Pg.21

FIGURA N13 Labio Corto.... Pg.22

FIGURA N14 Facies adenoideas... Pg.23

FIGURA N15 A)Perfil facial de un paciente respirador nasal B)Perfil facial de un paciente respirador bucal (Zambrana y Dalva,1998,p.2)..

Pg.24

FIGURA N16 Paciente con lengua baja por respiracin bucal Pg.24

FIGURA N17 Mandbula (Zambrana y Dalva, 1998, p.2) Pg.29

FIGURA N18 Ilustracin de desplazamiento por deposito y reabsorcin (Enlow y Hans ,1998,p.8.. Pg.30

FIGURA N19 Crecimiento cndilar y desplazamiento de la mandbula (Canut , 2000, pag.86). Pg.31

FIGURA N20 Cambios en la fisiologa de la mandbula por los fenmenos de reabsorcin y deposito (Canut,2000 pag.87)... Pg.32

FIGURA N21 Expansor Maxila.. Pg.38

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NDICE DE CONTENIDOS

I. INTRODUCCIN..... Pg. 1 II. MARCO TEORICO. Pg. 2

II.1.ANTECEDENTES .. Pg. 2

II.2 RESPIRACIN .. Pg.7

II.2.1 FISIOLOGA DE LA RESPIRACIN .. Pg.9

II.2.2 ANATOMA DE LAS FOSAS NASALES..... Pg.10 II.3 INSTAURACIN DEL HBITO DE RESPIRACIN NASAL Y RESPIRACIN BUCAL.. Pg.11 II.3.1 APROXIMACIN DE HBITOS.. Pg.12 II.4 PRINCIPALES CAUSAS DE OBSTRUCCIN NASOFARINGEA Pg.16 II.5 CARACTERISTICAS DE LA RESPIRACIN NASAL Y LA RESPIRACIN BUCAL. Pg.19 II.6 DESCRIPCIN DE LA RESPIRACIN NASAL...... Pg.19 II.7 ESTRUCTURAS ALTERADAS CON LA RESPIRACIN BUCAL.. Pg.20 II.8 TIPOS DE RESPIRADORES BUCALES. Pg.26 II.9 CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.. Pg.28 II.10 MECANISMO DE CRECIMIENTO... Pg.29 II.11 DEPOSITO Y REABSORCION ..... Pg.31

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II.12FACTORES DE CONTROL DE CRECIMIENTO. Pg.32 II.13 TEORIAS DE CRECIMIENTO FACIAL Pg.34 II.14 TRATAMIENTO Pg.37

III. CONCLUSIONES... Pg.40

IV. REVISIN BIBLIOGRFICA.. Pg.41

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I. INTRODUCCIN El hombre nace condicionado para respirar por la nariz y alimentarse por la boca. Al romperse ese mecanismo fisiolgico se afecta el crecimiento y desarrollo, no slo facial, sino general dando algunas alteraciones. El tipo de respiracin est asociado a las alteraciones en las estructuras dentofaciales, esto es uno de los captulos ms polmicos en el campo de la ortodoncia. Los hbitos y parafunciones asociados a una alteracin en la respiracin pueden generar problemas dentofaciales y si estos persisten, con el tiempo, pueden generar casos graves de maloclusin que afectan esttica, funcional y psquicamente al individuo. El objetivo de este trabajo es realizar la revisin bibliografa del tipo de respiracin asociado a hbitos, parafunciones y alteraciones estructurales que puedan conducir al desarrollo de las maloclusiones.

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II. MARCO TERICO

II.1Antecedentes Vig y Cols. (1) En 1980 demostr en un experimento realizado con estudiantes de odontologa que stos muestran cambios inmediatos que se produce en la postura de la cabeza cuando se bloquea totalmente los orificios nasales: la cabeza se inclina hacia atrs unos 5 y aumenta la separacin entre los maxilares. Cuando se alivia la obstruccin la cabeza recupera su posicin original. Harvold y Cols. (2) En 1981 experiment con monos en crecimiento, y encontr que la obstruccin total de orificios nasales durante un periodo prolongado da lugar a maloclusin en esta especie. Humphre y Leighton (3) en una revisin de 1033 escolares encontraron que existia una distribucin bastante similar de las maloclusiones entre respiracin nasal y bucal , tambin observaron que la mitad de los nios que mantena su boca abierta, respiraban a su vez por la nariz. Gwyne Evans y Ballard (4) en un estudio de 15 aos de duracin llegaron a la conclusion que la morfologa facial permanece constante durante el crecimiento sin ningn tipo de relacin con los diferentes hbitos funcionales respiratorios, y que la respiracin bucal ni produce deformidades ni facie adenoide. Barrios y Cols. (5) En el 2001 reportaron que el sndrome de respiracin bucal, ya sea por obstruccin o por hbito, produce serias alteraciones en el aparato estomatogntico que afectan al nio tanto esttica, funcional, como psquicamente. Todo ello fue motivo para iniciar un estudio, a fin de conocer las anomalas dentomaxilofaciales ms frecuentes en nios respiradores bucales, en las edades comprendidas entre los 3 y los 14 aos de edad, as como la relacin entre la presencia del hbito y el sexo, adems de la prevalencia de malas oclusiones segn el grupo de edad. Las anomalas dentomaxilofaciales ms frecuentes encontradas fueron los labios incompetentes, el micrognatismo transversal, el perfil convexo y el resalte aumentado. Todos los nios respiradores bucales tenan maloclusin dentaria, con prevalencia de maloclusin clase II en las edades de 6 a 11 aos y de 12 a 14 aos. El sexo femenino predomin discretamente sobre el masculino.

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Trask, Shapiro, y Shapiro (6) 1987, en EE.UU estudiaron nios con obstruccin respiratoria, el primer grupo tuvo un diagnstico de rinitis alrgica crnica, otro grupo (hermanos del primer grupo) considerndolos como no alrgicos y un tercer grupo control de respiradores nasales sin ningn vnculo de parentesco con los anteriores, como mtodos de diagnstico adems de examen clnico se vali de rinomanonetra y dosaje de eosinfilos en secrecin nasal, la distribucin de las maloclusiones segn Angle, no eran significativamente diferentes entre los grupos. Fueron significativas las diferencias esquelticas y dentales entre los tres grupos, siendo estas pronunciadas en el grupo de alrgicos. En ese momento, no haba duda en la existencia de correlacin entre la respiracin boca y un determinado tipo de maloclusin odontologa. Ellos crean que el aumento de la actividad tnica de algunos msculos y un cambio en el posicionamiento podra causar remodelacin sea de la mandbula. Pero esta hiptesis se limit a las pruebas de laboratorio. Investigaciones, realizando la obstruccin nasal artificial en un grupo de monos Rhesus con tapas de ltex, seal que primeros cambios fueron relacionados con adaptaciones funcionales. Despus de un perodo de 3 aos, se encontr maloclusin Clase II, Clase III, mordida abierta y mordida cruzada ms tarde. Aunque todos los animales haban estado expuestos a las mismas condiciones ambientales, los cambios morfolgicos, la adaptacin neuromuscular adquirida depende de cada mono. A partir de estos experimentos, muchos investigadores continan estudiando una posible influencia de la respiracin por la boca en el desarrollo de las estructuras orofaciales. Bresolin y Cols. (7) inform que la anchura entre los molares fue mucho ms estrecha en el grupo de respiradores bucales, aunque el ancho de la mandbula no se vio afectado en mismo grado. La altura del paladar y el resalte es significativamente mayor en los respiradores bucales. Se observ una alta prevalencia de mordida cruzada posterior en los que respiran por la boca. Un estudio de la oclusin versus la respiracin, en nios que tienen respiracin bucal y respiracin nasal, demostr que hubo una posicin inferior y anterior de la lengua, mayor inclinacin del plano mandbular y aumento de la altura facial antero-inferior (. La posicin de la lengua es tambin un factor a considerar importante en el diagnstico de determinadas condiciones clnicas, tales como: mordida cruzada dentoalveolar anterior, biprotrusin dentoalveolar y prognatismo mandibular. Algunos autores observan que esta situacin clnica puede ser asociada a la posicin de la lengua hacia adelante o amgdalas hipertrficas.(8) Debido a estas preguntas e hiptesis, existe una creciente preocupacin por encontrar una manera fiable para cuantificar el grado de respiracin por la boca, y establecer cunto del total del aire pasa por la nariz y cuanto pasa por la boca a travs de instrumentos que permitan medir simultneamente el volumen de aire que circula simultneamente por la nariz y por la boca durante la respiracin.(9)

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En los aos siguientes, el inters en este tema aument y varios estudios sobre el apnea del sueo en nios y la dificultad para respirar por la boca debido a enfermedades especficas. Araujo (10), tambin menciona la importancia de la rehabilitacin y entrenamiento de la respiracin y los msculos con el fin de evitar secuelas de un mal hbito adquirido. Segn Da Silva Filho Et Al. (11) la respiracin nasal por el espacio areo nasofarngeo no influye en la morfologa craneofacial. Sin embargo, cuando ocurre una obstruccin mecnica que compromete la funcin respiratoria, el espacio areo nasofarngeo puede estrecharse. A travs de registros cefalomtricos, Behlfelt. Et. Al. (12) analizaron diferencias en la postura de la cabeza, el hueso hioides y el lenguaje entre nios con y sin amgdalas hipertrofiadas, teniendo en cuenta la postura natural la cabeza. Comparando los resultados de los dos grupos, encontr que los nios con amgdalas hipertrofiadas haban extendido la postura de la cabeza, una posicin ms baja del hueso hioides y una parte anterior de la lengua adelantada que en el grupo control. Concluyen, que la postura de los nios con amgdalas hipertrofiadas probablemente se asocia con la necesidad para mantener libre el espacio orofarngeo. En la respiracin nasal, segn Moyers, (13) los labios deben estar en reposo y las fosas nasales se dilatan durante la inspiracin. En la respiracin bucal, los labios estn separados y las fosas nasales permanecen estticas durante la inspiracin. En estudios donde evaluaron el tipo facial, los resultados mostraron que en los individuos con cara larga, la incidencia de respiracin bucal es significativamente mayor que en los de cara promedio. Por otro lado, hay evidencia que el modo de respirar no siempre est relacionada con la capacidad de las vas areas.(14) Otros estudios, con un gran nmero de nios con obstruccin severa de va area, han mostrado alta frecuencia de mordida cruzada posterior en denticin decidua.(15) Josell, (16) para describir la relacin entre los hbitos orales y su efectos en el crecimiento y desarrollo craneofacial, se concluy que la posicin de reposo de la lengua es la ms importante en el desarrollo de la maloclusin. La respiracin bucal se mantiene a travs del maxilar inferior, posicionando la lengua hacia adelante y extendiendo la cabeza.

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Con el tiempo, la posicin de los dientes en sentido vertical y horizontal puede verse comprometido y, en consecuencia, influir en el crecimiento de la mandbula. Estudios de la correlacin de la posicin de los labios, el tamao de las amgdalas y el espacio areo con la morfologa facial sagital, han demostrado que la ausencia de sellado labial est asociado a la rotacin posterior de la cara o aumento anteroinferior de la cara. De acuerdo con estos estudios, la asociacin entre postura labial, tamao de amgdalas y vas areas con la morfologa facial sagital, representan tres fenmenos diferentes y una correlacin causa efecto sobre el crecimiento de la forma de la cara.(17) Mantener una postura correcta de la mandbula, en situaciones de posicionamiento constante de los labios entreabiertos, exige la accin de diferentes msculos y durante el curso de desenvolvimiento, esta accin muscular de adaptacin, produce cambios morfogenticos que podran dar lugar a una maloclusin, cambios faciales, esquelticos y desviaciones (18). Con la finalidad de analizar la postura del cuerpo en los nios durante la respiracin bucal, los investigadores concluyeron que el cambio postural tambin ocurre en ambos sexos, y que para los nios menores de ocho aos, no se evidencian cambios estadsticos, sin embargo, a partir de 8 aos edad el nmero de cambios es estadsticamente mayor que en los respiradores bucales, con respecto a los que tienen respiracin nasal. Estos ltimos tienen un crecimiento ms armnico en este segmento corporal.(19) Manganello Et. Al., (20) en 2002, estudi la relacin causa efecto entre la respiracin bucal y los cambios dentofaciales, especialmente en relacin con la cara larga, paladar alto, ancho de la nariz, la lengua hipotnica, y la atresia de la maxila. Estos investigadores han demostrado una tendencia a retrognatismo maxilar y retrognatia en paciente con respiracin bucal y con hipotona en la musculatura facial. Adems, observ alta frecuencia de antecedentes alrgico familiares en los nios con respiracin bucal. Llegaron a la conclusin, de que la normalidad de la funcin pulmonar est estrechamente ligada al crecimiento y desarrollo normal de la cara, y es que la respiracin correcta se realiza a travs de las cavidades nasales. Ese mismo tiempo, Kawashima (21) encontr que los nios en edad preescolar tenan trastornos respiratorios durante el sueo, teniendo una altura de la cara ms grande, antero-inferior en relacin con las nias.

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Estudios posteriores permitieron observar que alrededor de los 12 aos de edad, las mandbulas y las maxilas aumentaron considerablemente en tamao, y que el 90% de las deformidades se instalan en este periodo (22). Con el fin de evaluar las diferencias en las proporciones faciales de los nios con respiracin bucal y nasal, los autores concluyeron a travs de cefalometra la respiracin bucal tiende a mostrar una inclinacin de mayor crecimiento mandibular, el patrn de crecimiento, vertical caracterizado por el aumento de altura facial evidencia la influencia de la funcin respiratoria (23). En otros estudios, haciendo hincapi en los cambios posturales, se evalu la relacin entre la oclusin dental con la postura de la cabeza y columna cervical en nios respiradores bucales, se concluy que la posicin protrusiva de la cabeza no es predomnate en nios respiradores bucales, sino depende del tipo de maloclusin dentaria y no del plano sagital, la edad y el sexo (24). Por otra parte, algunas investigaciones sobre la influencia de la norma la respiracin en la determinacin de las dimensiones craneofaciales en los jvenes, no mostr diferencias significativas entre los grupos nasales y orales para cualquiera de cantidades estudiados, concluyendo que la respiracin bucal siempre se puede considerar como un agente de modificacin del patrn facial (25). En cuanto a los cambios de comportamiento, aunque algunos de los resultados son controvertidos, se cree que los respiradores bucales, sobre todo entre aquellos en los que los trastornos se asocian con el sueo, tienen un alto ndice de deterioro atencin y la memoria (26, 27).

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II. 2 RESPIRACIN La respiracin es un proceso fisiolgico por el cual los organismos vivos toman oxgeno del medio circundante y desprenden dixido de carbono. Muchas veces se hace una distincin entre respiracin interna, es decir, el intercambio de gases entre las clulas y la sangre o en el interior de las clulas, y respiracin externa que se refiere al intercambio gaseoso entre el medio circundante, ya se trate de agua o de aire y el organismo. Ahora bien, el trmino respiracin, utilizado en un contexto mdico, se refiere a la respiracin externa o sea a la captacin de oxgeno y la eliminacin de anhdrido carbnico entre el aire del ambiente y la sangre en los capilares pulmonares (28). En la inspiracin, el aire debe pasar por las fosas nasales, que son las verdaderas vas de acceso fisiolgico, pero en caso de obstrucciones, deformaciones o mal hbito, la respiracin tambin se hace bucal. Este cambio puede tener graves consecuencias morfolgicas, faciales, bucales, esquelticas, fisiolgicas y mentales, ocasionando en unos casos la insuficiencia respiratoria, que tiende a predisponer al organismo al ataque microbiano y en otros casos conducen a la pereza intelectual (29). La respiracin bucal ha sido definida como la respiracin que el individuo efecta a travs de la boca, en lugar de hacerlo por la nariz, sin embargo la respiracin bucal exclusiva es sumamente rara ya que generalmente se utilizan ambas vas, es decir, la bucal y la nasal (30,31). Cuando se obstruye la nariz es necesaria la respiracin buconasal por lo que algunos autores como Stefanelli 1987. Rara vez se obstruye por completo, de modo que incluso cuando la boca se encuentra abierta tambin pasa cierta cantidad de aire por la nariz (32). Diferentes autores, entre ellos Jefferies y Turley (33), dividen el aparato respiratorio en vas respiratorias superiores (cavidad oral, cavidad nasal, faringe, laringe y trquea) e inferiores (bronquios y pulmones). Esta vez nos ocuparemos de las vas superiores y en concreto de la cavidad nasal por la vinculacin con el tema.

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Fig. 1 Diagrama de las vas respiratorias (Jefferies y Turley, 2000, pg.4)

El sistema respiratorio de los mamferos, est diseado para que su organismo tenga acceso a las molculas de oxgeno necesarias para mantener sus procesos metablicos. El oxgeno est contenido en un fluido (el aire), el cual debe alcanzar una superficie de intercambio para que otro fluido (la sangre) lo recolecte y distribuya a los tejidos del organismo (33).

Fig. 2 Esquema de los tres niveles de la faringe (Le Huche, 1993, pg. 20).

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Son las vas respiratorias, y ms concretamente la cavidad nasal, las responsables de calentar, humidificar y filtrar el aire de forma que resulte adecuado para el intercambio gaseoso en las vas respiratorias inferiores. Para facilitar el intercambio entre los fluidos (aire-sangre) las vas respiratorias superiores tienen una extensa rea de superficie, abundante riego sanguneo y un epitelio recubierto de secrecin mucosa. Por lo tanto, para que el aire inspirado llegue en condiciones ptimas a bronquios y pulmones es imprescindible que penetre por la cavidad nasal. Cuando la va de entrada del aire no es la cavidad nasal, adems de afectar las condiciones del aire inspirado, repercutir negativamente en las estructuras seas y musculares adyacentes, ya que la forma de realizar la respiracin nasal es muy diferente a la de la respiracin oral. Cuando la va de entrada no es la cavidad nasal hablaremos de disfuncin. Esta disfuncin puede impedir que otras funciones que se producen en la boca se puedan ejecutar con normalidad, como es el caso de la deglucin. II.2.1 FISIOLOGA DE LA RESPIRACIN La respiracin es un acto reflejo; el aire entra en el organismo a travs de las fosas nasales (sin esfuerzo y con un cierre simultneo de la cavidad bucal), all se calienta y humedece, los cilios ubicados en su revestimiento interior protegen la va respiratoria frente al dao que podra causar algn cuerpo extrao. La mayor actividad del rea nasal estimula los tejidos de la nariz, de los senos y la circulacin paranasal y puede tener una influencia favorable sobre el crecimiento de las estructuras seas contiguas. La parte posterior de la lengua se pone en contacto con el paladar blando, al igual que los dientes durante la deglucin, la punta de la lengua hace contacto con la cara lingual de los incisivos inferiores y de all sube a las rugosidades palatinas, en este momento los labios estn en contacto. El hueso hioides se mueve hacia arriba sobre el nivel del borde inferior de la mandbula. El aire inspirado sigue por la faringe (garganta), laringe (caja de resonancia) trquea hasta llegar a los bronquios y una vez all en los pulmones se realiza el intercambio gaseoso: oxgeno y anhdrido carbnico. (31)

Planas citado por Duarte (32) sostiene que el paso del aire por las fosas nasales, como hecho mecnico excita a las terminaciones nerviosas all situadas, generando determinadas respuestas. Entre las ms importantes podemos citar la amplitud del movimiento torcico, el desarrollo tridimensional de los fosas nasales, cuya base es el techo bveda palatina, la ventilacin y el tamao de los senos maxilares e innumerables estmulos vitales para todo el organismo. Continua diciendo el citado autor, que cuando el recin nacido sufre un catarro de las va respiratorias altas, automticamente y como medida de defensa pasa a respirar por la boca, dejando de excitar las terminaciones neurales de las fosas nasales. Por tanto el aire va a llegar a los pulmones por una va mecnicamente ms corta y fcil, lo que puede iniciar una falta de desarrollo de la capacidad respiratoria. En el caso de que el nio no recupere la respiracin nasal quedar anulada las respuestas del desarrollo espacial de las fosas nasales y de los senos maxilares, as como la excitacin de ciertas hormonas endocrinas y el control de la amplitud torcica. Cuando el nio sana de su afeccin respiratoria pueden ocurrir dos cosas: que recupere espontneamente la respiracin nasal, o bien

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que la olvide por haber encontrado un mecanismo ms fcil e instaure definitivamente una respiracin bucal, lo que en general, pasa inadvertido por padres y pediatras (36)

La respiracin normal involucra la utilizacin adecuada del tracto nasal y nasofarngeo. Si hay un aumento de volumen de las estructuras que se encuentran dentro de esos espacios (tejido adenoideo y/o amgdalas consecuencia de una enfermedad infecciosa o de tipo alrgico), se est impidiendo el paso del aire por estos conductos y el resultado puede ser que el individuo respire por la boca y sea tambin acompaado por una postura adaptativa de las estructuras de la cabeza y la regin del cuello, pudiendo afectar la relacin de los maxilares y el desarrollo normal de la oclusin(32). II.2.2 ANATOMA DE LAS FOSAS NASALES (CAVIDAD NASAL)

Las fosas nasales y la nariz forman parte del sistema respiratorio, fonatorio y del sentido del olfato. Como anteriormente hemos explicado su especial configuracin permite el calentamiento, humidificacin y filtrado del aire inspirado. La cavidad nasal est compuesta por dos cavidades separadas por el tabique nasal, que se comunican con la cara por medio de los orificios nasales o narinas y con la nasofaringe por dos orificios denominados coanas; tambin se comunican con un nmero elevado de cavidades neumticas que constituyen los senos paranasales (ver Figura 3). Las fosas nasales estn formadas por 4 paredes:

1. Pared inferior o suelo. Tiene forma de canal y es ms ancha que la pared superior y cncava en sentido transverso. Las partes anteriores estn formadas por la cara superior de la apfisis palatina del maxilar superior y la cuarta parte posterior por la cara superior de la lmina horizontal del hueso palatino.

2. Pared superior o techo. Est formada, de delante hacia atrs, por los siguientes huesos: cara posterior de los huesos nasales, espina nasal del hueso frontal, lmina cribosa del etmoides y el cuerpo del esfenoides.

3. Pared interna o tabique nasal. En parte sea y en parte cartilaginosa, se sita en la lnea media. La porcin sea suele permanecer en la lnea media hasta los 7 aos de edad, luego puede desviarse hacia un lado, con lo que disminuye el tamao de una fosa nasal y aumenta el de la otra. Cuando la desviacin es muy pronunciada, da lugar a problemas de ventilacin que a veces es necesario corregir quirrgicamente.

4. Pared externa. Es la ms compleja. De fuera a dentro hacen prominencia tres relieves longitudinales que se denominan cornetes: superior, medio e inferior. Debajo de cada cornete existe un espacio o meato: superior, medio e inferior. Los cornetes y meatos aumentan en gran medida la superficie de las fosas nasales, por lo que favorecen la turbulencia, la humidificacin, el calentamiento y la limpieza del aire inspirado, y mejoran el sentido del olfato al retrasar el paso del aire a travs de la regin olfatoria (33).

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Fig. 3 Vista lateral de la cavidad nasal. (Jefferies y Turley, 2000, p.7) II.3 INSTAURACIN DEL HBITO DE RESPIRACIN NASAL U ORAL Hernndez et al. (34) nos explica cmo el hombre nace condicionado par a respirar por la nariz y alimentarse por la boca; al romperse este mecanismo fisiolgico se afecta el crecimiento y el desarrollo no slo facial, sino tambin general. Pedro Planas (35), describa cmo el recin nacido, en el momento del nacimiento, pone en marcha su sistema respiratorio a travs de las fosas nasales. stas envan informacin a los respectivos centros vitales sobre la pureza, humedad, presin y dems condiciones del aire inspirado, y obtienen una respuesta referida a la amplitud pulmonar. Si las condiciones del aire inspirado estn dentro de los lmites fisiolgicos, se instaurar una funcin correcta y, en consecuencia, un desarrollo normal. Si por el contrario estas condiciones son deficientes, el recin nacido pondr en marcha todos sus mecanismos de supervivencia para adaptarse a esta situacin patolgica, creando una patologa a la que llegar a adaptarse. El hecho mecnico del paso del aire por las fosas nasales excita, en su justa medida, las terminaciones nerviosas all situadas, las cuales a su vez generan unas determinadas respuestas. Entre las ms importantes podemos citar el control de la amplitud del movimiento torcico, el desarrollo tridimensional de las fosas nasales (cuya base es el techo o bveda palatina) e innumerables estmulos vitales para todo el organismo. En ocasiones, el recin nacido, por algn motivo (como puede ser un catarro de las vas respiratorias superiores) pasa a respirar por la boca automticamente, como medida de

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defensa. Cuando el nio sana de su afeccin respiratoria, pueden ocurrir dos cosas: que recupere espontneamente su respiracin nasal o bien que la olvide por haber encontrado una alternativa: una respiracin bucal. Este hecho, generalmente, pasa inadvertido para padres y puericultores. En el caso de que el nio no recupere la respiracin nasal y pase a ser un respirador bucal, no sern excitadas las terminaciones neurales de las fosas nasales. Pasados los aos y creados circuitos neurales patolgicos por respiracin bucal, ser muy difcil conseguir la reversibilidad de esta lesin intentando despertar nuevamente los circuitos fisiolgicos que ya estn atrofiados. Lo ms importante es que la atrofia de las fosas nasales repercutir indiscutiblemente en el desarrollo de los maxilares ya que la base de las fosas nasales constituye el techo del maxilar superior. Esta explicacin nos debe llevar a entender cmo las seales de activacin (postura de la lengua, respiracin) son las que producen variaciones en el proceso de crecimiento, ya que la tendencia de este proceso por s mismo es la de funcionar con normalidad. El crecimiento facial requiere de una interrelacin ntima entre todos los componentes del crecimiento y las funciones de las partes de tejido blando y duro que rodean la zona en crecimiento Por lo tanto, una disfuncin como es la respiracin oral provocar cambios estructurales y musculares importantes que comprometern otra funcin como es la deglucin, debido a que no existirn las condiciones idneas para que sta se produzca con normalidad. II.3.1 .APROXIMACIN A LOS HBITOS Valoramos que es necesario dedicarle un apartado de esta exposicin al concepto de hbito por su relacin directa con el tema que estamos desarrollando. La definicin y la clasificacin de hbito desde el punto de vista del crecimiento craneofacial, de la funcin y de la musculatura. Segn Ustrell (36), el hbito es una forma de hacer incontrolada y automtica, que puede llegar a producir modificaciones en la posicin y forma de los dientes, en la relacin de los maxilares (oclusin), o interferencia en el crecimiento y en la funcin de la musculatura orofacial. Paredes, V. y Paredes, C. (37) define los hbitos orales como costumbres adquiridas por la repeticin continuada de una serie de actos que sirven para calmar una necesidad emocional. Los malos hbitos adems de poder alterar el normal desarrollo orofacial, produciendo deformaciones dentoesquelticas, pueden ocasionar problemas psicolgicos, emocionales y de aprendizaje (38)

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Los hbitos pueden ser de dos tipos (39): Hbitos tiles y hbitos dainos. Los hbitos tiles son aquellos que incluyen las funciones normales adquiridas o aprendidas como respiracin y deglucin adecuadas, masticacin, fonacin, etc. Los hbitos dainos son aquellos que pueden ser lesivos a la integridad del sistema estomatogntico. Etiolgicamente los hbitos pueden ser clasificados en:

Instintivos: Como el hbito de succin, el cual al principio es funcional pero puede tornarse en perjudicial si persiste en el tiempo.

Placenteros: Algunos hbitos se pueden tornar placenteros, como algunos casos de succin digital.

Defensivos: En pacientes con rinitis alrgica, asma, etc., la respiracin bucal se convierte en un hbito defensivo.

Hereditarios: Algunas malformaciones congnitas de tipo hereditario pueden acarrear per se un hbito consecuente con la malformacin, por ejemplo: inserciones cortas de frenillos linguales.

Adquiridos: La fonacin nasal en los fisurados, an despus de ser intervenidos quirrgicamente (primordialmente los fonemas que requieren un golpe gltico /k/, /g/, /j/ y para las fricativas larngeas /s/ y /c/).

Imitativos: La forma de colocar los labios y la lengua entre grupos familiares al hablar, gestos, muecas, etc.

La duracin y la intensidad son factores que se deben valorar, ya que pueden modificar, incrementar o minimizar la accin de los hbitos. Los hbitos tambin pueden clasificarse en: primarios, secundarios y combinados. Los primarios son los originarios y los causantes de maloclusin y de desequilibrios musculares; los secundarios son los que se producen como consecuencia de las alteraciones morfoestructurales provocadas por el hbito primario y que impiden el desarrollo normal de las funciones orofaciales; y los combinados surgen de la coexistencia de un hbito primario con uno secundario. Veamos esta clasificacin con el ejemplo de la respiracin bucal (36): - Primarios: el propio hbito de respiracin bucal producir una maloclusin dental, en concreto una clase II.1 (la mandbula se encuentra en posicin distal con respecto al maxilar superior, es decir, hacia atrs, y los incisivos superiores se hallan en labioversin acentuada, es decir, exageradamente hacia fuera) (ver fig.4).

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Fig. 4 Maloclusin dental. Clase II.1. - Secundarios: cuando desaparece la respiracin bucal y aparece la interposicin de labio inferior, por la maloclusin dental, es decir, por la posicin hacia fuera de los incisivos (ver Fig. 5). Fig. 5 Interposicin de labio inferior.

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Fig.6 Interposicin del labio inferior por la posicin hacia fuera de los incisivos superiores e interposicional lingual por deglucin atpica. (Canut, 2000, pg 215).

- Combinados: cuando contina la respiracin bucal y adems aparece una interposicin lingual, es decir, una deglucin atpica.

Fig. 7 Ejemplo de paciente con hbitos combinados: Respiracin oral con interposicin lingual.

A travs de esta clasificacin, observamos cmo la respiracin oral es un hbito primario, y, por lo tanto, desencadenante de otros hbitos. Conocer este hecho es importante para determinar cul es el factor etiolgico de mal oclusiones, de disfunciones, de desequilibrios musculares y, en definitiva, para planificar tratamientos en terapia miofuncional y ortodoncia.

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Tal como venimos argumentando, en esta ocasin desde una aproximacin a los hbitos, nos reiteramos en que la respiracin oral puede condicionar la deglucin, ya que la respiracin bucal como hbito primario puede desencadenar otros hbitos como pueden ser la deglucin atpica por aparecer combinada al primero. Puesto que uno de los objetivos de esta investigacin es la de hacer nuevas aportaciones para el diagnstico y tratamiento de los trastornos miofuncionales, valoramos que es relevante exponer las principales causas que ocasionan respiracin oral, dada la elevada frecuencia con la que se presentan. II.4 PRINCIPALES CAUSAS DE OBSTRUCCIN NASOFARNGEA Actualmente se considera que las principales causas de respiracin oral son las amgdalas y adenoides hipertrficas . (36) (40) ,(41) ,(42). El tejido amigdalar localizado en la faringe est constituido por el llamado anillo linftico de Waldeyer. Este anillo constituye seis amgdalas mayores y numerosas amgdalas menores. Las mayores se reconocen a simple vista: son las dos amgdalas palatinas, las amgdalas farngeas (vegetaciones) y las amgdalas tubricas. Adems el anillo de Waldeyer comprende otras amgdalas de muy pequeo tamao, invisibles a simple vista, distribuidas por toda la superficie farngea. En rigor se conoce como amgdala a cualquier tejido linftico perteneciente al anillo de Waldeyer. Sin embargo, la palabra amgdala, por costumbre de uso de los especialistas, es utilizada para denominar nicamente a la amgdala palatina. A la amgdala farngea se le conoce con el nombre de adenoides o vegetaciones. El resto de amgdalas son subestimadas y no suelen llamarse de ninguna manera en especial .(43) La importancia clnica del anillo de Waldeyer viene dada por su participacin activa en dos situaciones patolgicas de gran importancia epidemiolgicas: Las infecciones de las vas aerodigestivas altas. Los problemas obstructivos secundarios a hipertrofia adenoamigdalar. La situacin anatmica de las amgdalas estratgicamente colocadas en la entrada de la va area, la trompa de Eustaquio y el tubo digestivo, determina que sean el primer istema inmunitario especfico que entra en contacto con los antgenos inhalados o deglutidos, y muy particularmente con los microorganismos que llegan al individuo por estas vas. En la prctica clnica se habla de hipertrofia adenoidea o amigdalar cuando se observa un agrandamiento de dichos tejidos. Lo que causa este incremento es un aumento en el nmero total de clulas que forman las amgdalas y vegetaciones.

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Fig. 8 Faringe, laringe y boca. Corte sagital. (Le Huche y allali, 1993, pg. 119) Tambin es necesario diferenciar claramente la hipertrofia adenoidea y amigdalar de la adenoiditis o amigdalitis (adenoides o amgdalas inflamadas por una infeccin). Es frecuente que encontremos nios con una hipertrofia adenoidea o amigdalar y que no han padecido cuadros de adenoiditis o/y amigdalitis, es decir, que tienen unas amgdalas y/o adenoides sanos. Por otro lado, la amigdalitis o adenoiditis pueden afectar a unas amgdalas o vegetaciones de pequeo tamao, de volumen normal o hipertrficas (44).

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Fig. 9 Amgadalas hipertrficas.

Fig. 10 Evolucin de adenoides hipertrficos hasta llegar a la obstruccin nasofarngea con adaptacin de la lengua para permitir la inspiracin, primero nasal hasta llegar a la oral. (Subtelny, 1980, pg. 150) Venimos manifestando que la respiracin oral ocasiona cambios estructurales, anatmicos y funcionales que son determinantes para el crecimiento seo y el equilibrio muscular del individuo. A continuacin describiremos las caractersticas de la respiracin nasal y de la respiracin oral.

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II.5 CARACTERSTICAS DE LA RESPIRACIN NASAL Y DE LA RESPIRACIN BUCAL. Cuando el nio respira por la boca adopta nuevas posturas para compensar y hacer posibles la inspiracin por va oral. Por lo tanto desarrollan cambios esquelticos y miofuncionales importantes durante el crecimiento facial. Durante los primeros aos de vida la cara est subdesarrollada comparada con el crneo y en este perodo la respiracin oral puede comprometer el crecimiento crneofacial conduciendo a alteraciones extremadamente importantes en los nios. Estos cambios cefalomtricos pueden ser hipoplasia maxilar y mandibular, con rotacin de la mandbula hacia abajo. Y los cambios orales miofuncionales ms frecuentes pueden ser incompetencia labial; posicin de lengua baja; hipotona de la musculatura labial, lingual y elevadores de la mandbula; e interposicin lingual entre la arcadas dentarias. Por lo tanto estarn comprometidas las funciones deglutorias y fonatorias (45). II .6 DESCRIPCIN DE LA RESPIRACIN NASAL Zambrana y Dalva (46) describi el patrn que presenta el nio con respiracin nasal:

1. Labios cerrados. Se establece un equilibrio entre la musculatura labial de forma que los msculos orbiculares de los labios, el buccinador y los farngeos actan como una cinta muscular que orienta el crecimiento de los maxilares.

2. Corriente de aire nasal. El aire que entra por las fosas nasales estimula los procesos de reabsorcin sea y acta como una columna que empuja el paladar hacia abajo.

3. La lengua contra el paladar. En esta posicin durante el reposo y la deglucin, la lengua empuja al paladar hacia arriba realizando una fuerza en sentido contrario a la corriente de aire nasal. Estas dos fuerzas opuestas ayudan a equilibrar la altura del paladar. La lengua posicionada en el paladar estimula el crecimiento transversal del mismo.

Como conclusin y despus de conocer las caractersticas del respirador nasal se puede afirmar que la respiracin nasal es determinante para el crecimiento correcto y armnico de la cara, el equilibrio muscular, la oclusin dental y las funciones orofaciales.

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Fig. 11 Equilibrio de las estructuras seas y musculares cuando hay respiracin nasal. (Segovia, 1997, pg. 21) Por el contrario, cuando la respiracin es oral las condiciones son muy diferentes, como veremos a continuacin. II.7 ESTRUCTURAS ESTOGMATOMATICAS ALTERADAS EN EL SINDROME DE RESPIRACION BUCAL Iniciaremos este apartado presentando los antecedentes del patrn descriptivo del respirador oral. Lo haremos apoyndonos en Leech (47) por la amplitud de los rasgos que describe. Este autor basndose en un estudio de 500 pacientes de una clnica de enfermedades respiratorias, enumer las caractersticas que puede presentar un respirador bucal: Posturas corporales atpicas. Aumento de las infecciones del aparato respiratorio. Faces adenoideas (caras largas y estrechas). Estrechamiento de la arcada dentaria superior, del paladar y de las narinas por falta de uso. Labio superior hipotnico (corto y alto). Lengua en posicin atpica, sin ejercer su funcin modeladora y con tonicidad alterada. Olfato alterado y frecuente asociacin de disminucin del apetito y de la funcin gustativa. Mala oxigenacin,, que ocasiona dificultades de atencin y concentracin, con los consiguientes problemas de lenguaje.

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Fig. 12 Estrechamiento de la arcada dentaria superior. Estas caractersticas pueden aparecer o estar asociadas a otras, pero no tienen porque aparecer siempre. Posteriormente, Pastor (48) describe el patrn de respiracin oral: La cavidad oral permanece abierta para permitir la entrada de aire por esta va con la adaptacin de las siguientes estructuras orofaciales: La lengua permanece baja y adelantada para permitir la entrada de aire, perdiendo la

funcin modeladora del paladar y el apoyo necesario para que la deglucin se produzca con normalidad.

Los msculos masticatorios y labiales pierden tonicidad ocasionando, por un lado, una posicin baja de la mandbula (por debajo de la lnea media), y por otro lado, el labio superior pierde la funcin de contencin del maxilar superior.

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Fig. 13 Labio corto.

A estas caractersticas vamos aadir la descripcin del aspecto facial que presenta el nio con respiracin oral (36) (49). Los signos clnicos de las facies del respirador oral podran definirse, de forma general, por la cara de cansancio. Este tipo de pacientes tiene unas caractersticas faciales determinadas: - Cara estrecha y larga. - Altura facial inferior aumentada. - Malposicin dentaria con incisivos a la vista. - Bolsas palpebrales. - Mejillas flcidas. - Nariz pequea y respingona (ausencia de funcin del tercio medio de la cara). - Orificios nasales pequeos, poco desarrollados y orientados hacia el frente. - Cortedad de los labios y posicin entreabierta de la boca. - Labio superior corto e incompetente. - Labio inferior grueso y cado. - Borla del mentn hipertnica.

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Fig. 14 Facies adenoideas.

Estos signos no siempre estn presentes, pero en general el nio tiene un aspecto facial de persona enferma. Clnicamente suele ir acompaada de una maloclusin de clase II divisin I segn Angle, con retrusin mandibular y un resalte ms o menos acentuado (protrusin de los incisivos superiores) Actualmente a estas caractersticas se aaden otras que pueden aparecer asociadas a las anteriores: . Habla imprecisa, con exceso de salivacin, sigmatismo anterior o lateral (dislalia de /s/). Y/o rotacismo (dislalia de /r/). . Frecuentes disfonas. . Babeo y ronquido nocturno. La obstruccin nasal crnica producir vicios posturales de la lengua que comprometer, entre otras, la deglucin, la posicin en reposo de la lengua y la articulacin fontica. Por lo tanto, podemos concluir este apartado haciendo una doble afirmacin: por un lado, las alteraciones respiratorias pueden ocasionar trastornos miofuncionales graves, y por otro, es imprescindible para un buen desarrollo de las funciones orofaciales que la va de entrada del aire sea la nariz, lo que repercutir positivamente en un crecimiento seo armonioso.

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Fig. 15 A) Perfil facial de un paciente respirador nasal. B) Perfil facial de un respirador oral. (Zambrana y Dalva, 1998, pg. 22)

Fig. 16 Paciente con lengua baja por respiracin oral.

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Cambios Faciales Del Respiracin Bucal:

Facies adenoideas, hipodesarrollo de los huesos propios de la nariz, ojeras, boca abierta, incompetencia labial.

Narinas estrechas del lado de la deficiencia respiratoria con hipertrofia de la otra narina o las dos estrechas.

Piel plida. Hipertrofia del msculo borla del mentn Labio superior hipotnico, flcido en forma de arco. Labio inferior hipertnico. Labios agrietados, resecos, con presencia de fisuras en las comisuras (queilitis

angular) podra producir candidiasis.

Cambios Bucales: Mordida abierta anterior con o sin interposicin lingual. Mordida cruzada posterior, uni o bilateral. Estrechez transversal del maxilar superior, es decir paladar profundo y estrecho . Presencia de hbitos secundarios (deglucin atpica, succin labial). Retrognatismo del maxilar inferior o rotacin mandibular hacia abajo y atrs. Vestibuloversin de incisivos superiores. Linguoversin de incisivos inferiores. Linguoversin de dientes posteriores superiores. Egresin de dientes anteriores superiores e inferiores o posteriores. Gingivitis crnica.

Cambios a nivel esqueltico:

Hundimiento del esternn "Pectus escavatum" y "Escpulas aladas" (en forma de alas). Estas dos caractersticas se deben a una falta de desarrollo torcico en sentido anteroposterior; trax estrecho.

Pronunciamiento costal por la misma razn. Hipomotilidad diafragmtica. Cifosis (dorsal). Lordosis lumbar.Visto el paciente de lado, la columna tiene

forma de S. Pies hacia adentro "pie vago", por la posicin de la columna.

Cambios Fisiolgicos:

Hipoacusia, por variacin en la posicin del cndilo al mantener la boca abierta, la onda sonora se hace dbil: esto ocasiona una aparente "Aprosexia" falta de memoria. El nio no fija porque no oye bien.

Anorexia falsa, (come mal por la dificultad de coordinar la respiracin con la masticacin al momento de tragar).

Ronquidos.

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II.8 TIPOS DE RESPIRADORES BUCALES (Segn la clasificacin Gabriela Dorothy De Carvalho)(50) Respiradores Bucales Puramente Funcionales

Son pacientes que reciben atencin de diferentes profesionales en distintas etapas y sin que tengan cualquier contacto alguno. Generalmente fueron sometidos a tonsilectoma y tambin a amigdalotoma, pero an ms mantiene la boca abierta. Son respiraderos bucales habituales. Realizan cuadros de catarro repetitivos y su diagnstico puedes ser clnico o radiogrfico.

Estos pacientes mantienen su boca abierta en virtud de una postura viciosa. Todos los obstculos mecnicos, funcional y patolgica que dificultan la libre respiracin tambin han sido removidos muchas veces, a menudo no se dan cuenta y mantiene la boca abierta.

Es muy comn en estos pacientes tener un hbito de respirar por la boca, ya que mantiene el patrn de respiracin durante muchos aos.

Al mantener la boca abierta no significa falta de cooperacin del paciente .Ellos pueden no tener estructuras que permitan el desenvolvimiento de los patrones faciales y labiales reforzando estas dificultades. Probablemente la alimentacin pastosa que ingieren durante aos han causado la hipotona del msculo elevador de la mandbula. Ellos tienen afecciones respiratorias a cerrar los labios, la estructura labial, pero no tiene que hacerlo.

Respiradores Bucal Orgnico o Genuino

Este paciente presenta obstculos mecnicos que impiden o dificultan la respiracin nasal. Esos obstculos pueden ser nasal, retronasal y oral. Ejemplos: estenosis nasal, atresia maxilar, retrognatismo, alteracin del tono muscular, postura y el tamao de la lengua, la hipertrofia de las amgdalas, entre otros.

Estos respiradores orales deben ser tratados por todo el equipo, teniendo en cuenta el hecho de que los nios son nios y los adultos a adultos.

La crianza, tiene un buen pronstico en casos de atresia de maxila, retrogmatismo, hipertrofia amgdalas entre otros. En los adultos, hay que considerar si ellos eran respiradores bucales desde la infancia o se tornaron respiradores bucales despus de adultos.

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Siendo ellos respiradores bucales desde la infancia, es necesario establecer este crecimiento craneofacial y si los msculos se unen a las bases seas, los resultados de nuestro trabajo se pueden ser parciales.

Caso de que se tornado respiradores bucales despus de adultos, los problemas deben ser apenas musculares y no seos, en repuesta con mioterapia es ms rpida y favorable en estos casos.

Respiradores Bucales Impotentes Funcionales

Presentan respiracin oral por disfuncin neurolgica. Muchas de estos cuadros estn acompaadas de alteraciones psiquitricas. Presenta esfnter glosoestafiline competentes, va area permeable, mucosa nasal y rinofarngea normal con aspecto normales morfolgica y funcional.

Si los pacientes que necesitan cuidados especiales, y debe haber disposicin para recibirlos y en la medida de lo posible, ayudarles .Por lo tanto, adems del el conocimiento de la experiencia cientfica y clnica, es necesaria una gran cantidad de amor y de sensibilidad para poder integrar con ellos, aceptando ante de todo que cada uno de ellos es un ser absolutamente especial .Trata de ser una experiencia nueva que podr ser renovadora.

Ese paciente y su condicin patolgica que deba ser remediada por una necesidad que deben ser satisfechos, ms un estmulo desafiante para todo equipo interdisciplinario dedicado a su tratamiento.

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II.9 CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Moyers (51) define el Crecimiento como los cambios normales en cantidad de sustancia viviente. El crecimiento es el aspecto cuantitativo del desarrollo biolgico y se mide en unidades de tiempo. El crecimiento es el resultado de procesos biolgicos por medio de los cuales la materia viva normalmente se hace ms grande. Puede ser el resultado directo de la divisin celular o el producto indirecto de la actividad biolgica (huesos, dientes, etc.). Tpicamente, igualamos crecimiento con agrandamiento, pero hay circunstancias en las que el crecimiento es el resultado de una disminucin normal de tamao, por ejemplo, la glndula timo despus de la pubertad. El crecimiento enfatiza los cambios dimensionales normales durante el desarrollo. El crecimiento puede resultar en aumentos o disminuciones de tamao, cambio en forma o proporcin, complejidad, textura, etc. Crecimiento es cambio en cantidad. El Desarrollo, segn Moyers (51) se refiere a todos los cambios que ocurren en forma unidireccional en la vida de un individuo desde su existencia como una sola clula hasta su elaboracin como una unidad multifucional que termina en la muerte. Los trminos Desarrollo y Crecimiento no son sinnimos: La diferenciacin es el cambio desde clulas o tejidos generalizados a tipos ms especializados durante el desarrollo. Diferenciacin es cambio en calidad o tipo. Traslocacin es cambio en la posicin. Por ejemplo, la punta del mentn es traslocada (movida) hacia abajo y adelante mucho ms que el crecimiento en el mentn mismo. En realidad, la mayor parte del crecimiento est ocurriendo en el cndilo y en la rama, mientras toda la mandbula es traslocada ventralmente. El trmino maduracin es a veces utilizado para expresar los cambios cualitativos que ocurren con la edad. Hablamos, por ejemplo, de la maduracin del vulo y pensamos en la pubescencia como un perodo de rpida maduracin al igual que el crecimiento fsico acelerado.

Desarrollo = crecimiento + diferenciacin + traslocacin.

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Fig.17 Mandbula (Zambrana y Dalva, 1998, p.2) II.10 MECANISMOS DE CRECIMIENTO SEO Todo crecimiento seo es una mezcla complicada de dos procesos bsicos: depsito y reabsorcin, que son efectuados por campos de crecimiento por los tejidos blandos que revisten al hueso. Como los campos crecen y funcionan de forma diferente en diversas partes del hueso, ste sufre un remodelado (cambio de forma). Cuando la cantidad de depsito es mayor que la de reabsorcin, el agrandamiento del hueso necesita su desplazamiento, es decir, una reubicacin fsica, en concordancia con otro desplazamiento seo (52).

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Fig. 18 Ilustracin de desplazamiento por depsito y reabsorcin. (Enlow y Hans, 1998, pg. 8)

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II.11 DEPSITO Y REABSORCIN El depsito consiste en la adherencia de hueso nuevo en un lado de la corteza sea mientras en el otro lado, el hueso es retirado, es decir, se reabsorbe. El depsito ocurre en la superficie que va en la direccin del crecimiento, mientras que la reabsorcin ocurre en la superficie opuesta. El resultado es un proceso denominado arrastre cortical, un movimiento gradual de la zona en crecimiento del hueso. El hueso no agrega anillos concntricos como ocurre en un rbol. Las complejas morfologas de los huesos faciales hace imposible un agrandamiento uniforme, por lo tanto, en algunas zonas crece ms rpidamente y algunas superficies externas muestran reabsorcin.

Fig. 19 Crecimiento condleo y desplazamiento de la mandbula. (Canut, 2000, pg. 86)

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Fig. 20 Cambios en la fisiologa de la mandbula por los fenmenos de reabsorcin y depsito.(Canut, 2000, pg. 87) II.12 FACTORES DE CONTROL DE CRECIMIENTO. Antes de exponer cules son las principales teoras sobre el crecimiento, consideramos que es necesario conocer cules son los factores de control de crecimiento. (41) Factores de control de crecimiento:

Factores genticos intrnsecos (FGI): son factores heredados, es decir, la carga gentica de los tejidos del crneo. A menudo, se puede deducir que todas las semejanzas en las familias son genticas y estructurales. Pero muchas similitudes, como las expresiones faciales, pueden ser aprendidas como un resultado de la vivir juntos. As, por ejemplo, se puede pensar en la similitud de la gordura en familias como un efecto de cohabitacin: el hecho de vivir juntos y consumir la misma comida producen similitudes estructurales.

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Lo que muchas veces suponemos gentico puede ser adquirido y superpuesto sobre un fundamento gentico comn a padres e hijos. El viejo argumento sobre herencia versus medio ambiente ha cambiado de la pregunta de cul es ms importante a cmo, cundo y en qu forma el medio ambiente altera la forma original establecida por la herencia (51).

Factores epigenticos locales (FEL): son factores determinados genticamente pero que ejercen su accin sobre el crecimiento de una estructura de un modo indirecto ya que se originan en estructuras adyacentes. El control gentico primario determina ciertos rasgos iniciales (p.e. las mandbulas se forman en caras, no en piernas).Secundariamente hay un mecanismo de comunicacin interna, es decir, los msculos envan informacin al hueso y el hueso responde a los msculos. Por lo tanto, los msculos son los autnticos factores epigenticos

Factores epigenticos generales (FEG): son factores determinados genticamente pero que tienen una accin indirecta y ms general sobre el crecimiento. Se originan en estructuras distantes del lugar en el que ejercen su accin y son en su mayor parte de carcter hormonal.

Factores ambientales locales (FAL): existen influencias locales, no genticas, que se originan en al ambiente externo vecino (fuerzas musculares, funciones de respiracin, de deglucin)

Factores ambientales generales (FAG): existen influencias generales no genticas,que se originan en el ambiente externo (alimentacin, patologas generales).

Como resultado de la combinacin de estos factores o predominio de alguno de ellos obtendremos las principales teoras sobre el crecimiento que a continuacin se detallan.

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II.13 TEORIAS DE CRECIMIENTO TEORAS DE CRECIMIENTO FACIAL Font, en su tesis doctoral , engloba las teoras del crecimiento facial en tres grandes escuelas fisiolgicas: ambiental, gentica y gentico-ambiental. La escuela ambiental defiende que el desarrollo facial puede verse afectado por la influencia de fuerzas musculares patolgicas (labiales, bucales y linguales). As, la respiracin oral puede ser el origen del desarrollo de un especfico tipo facial. La teora gentico-ambiental postula que los factores ambientales determinan el crecimiento sin olvidar la predeterminacin gentica y el papel que desempea el tipo facial en el mismo. La teora gentica defiende que no siempre est asociada la respiracin bucal con maloclusiones y disfunciones. Sus defensores sostienen que la maloclusin es el resultado de factores genticos, siendo caracterstico del individuo y de su tipo facial (Crecimiento facial alargado: dolicoceflico o crecimiento facial redondeado: braquiceflico). Es decir, la teora gentica defiende el predominio de los factores genticos por encima de la intervencin de los factores ambientales en el crecimiento. En esta monografa se desarrollarn las teoras ambientales y gentico-ambientales, ya que nos vamos a apoyar en ellas para establecer la relacin entre respiracin oral y deglucin atpica. Estas dos teoras ponen el nfasis en los factores ambientales como factores determinantes del crecimiento. La diferencia viene marcada en que la teora gentico ambiental seala a los factores genticos como predeterminantes en el proceso de crecimiento.(53) TEORA AMBIENTAL Ya en 1918 Nordlund (54) manifest que la impermeabilidad de las vas areas superiores ocasionaba atrofia del suelo de la cavidad nasal, es decir, se produca un aumento de la altura palatina por la presin del flujo del aire sobre el paladar en los respiradores orales. Subtelny (55) confirm que los respiradores orales realizan cambios musculares y funcionales diferentes a los respiradores nasales. Observ que los nios con esta disfuncin permanecan con la boca abierta y la lengua perda su contacto con el paladar blando. sta se posicionaba hacia abajo y hacia delante sin contacto palatal, obligando a la mandbula a descender por debajo de la lnea media, es decir, por debajo de una posicin que se considera normal. Posteriormente, Moyers (56) apoy esta teora. Y Joshi (57) afirm que los respiradores bucales son ms proclives a padecer maloclusin dental II.1. Ricketts (58) afirma que los cambios adaptativos que se producen entre los respiradores bucales para permitir la entrada de aire por la boca, as como la posicin de la lengua, altera el crecimiento seo y determinan la deglucin.

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Harvold (59) y Harvold et al. (60) defendiendo esta postura terica emple un grupo experimental de monos a los cuales les fij en el paladar una prtesis acrlica que les obligaba a descender la mandbula por debajo de la lnea media. Esto provoc el descenso de la lengua y, por lo tanto, el aumento de la altura facial (aumento de la altura desde el plano palatino hasta la snfisis de la mandbula). Posteriormente, el mismo autor en 1981, utilizando nuevamente un grupo experimental de monos, comprob los efectos de la respiracin oral. Les transform en respiradores bucales obstruyendo la va nasal con obturadores de silicona. El resultado fue que los primates desarrollaron diferentes formas de maloclusin dental, adaptndose de manera diferente a la obstruccin nasal: unos desarrollaron una mordida abierta clase II, 1 y otros una maloclusin de clase III.(61) Pascual pone en duda si los msculos de la lengua son los que modifican el crecimiento y desarrollo del crneo y de la cara, como hasta ahora se vena diciendo. El autor piensa que los hechos se suceden en otro orden. Los cambios en el crecimiento pueden ser debidos a un hbito de respiracin oral, dndonos como resultado un crecimiento vertical y una mandbula pobre, debido a la apertura de la boca al efectuar la respiracin. Atribuye estas alteraciones a cambios de presin intranasal, con una estrecha relacin entre la obstruccin nasal y las deformidades del paladar y las arcadas debido a la disminucin transversal del maxilar superior.(62) Por lo tanto, podemos deducir que al no darse las condiciones idneas para que se produzca la deglucin en fase oral, sta se realizar de forma anmala, ya que los msculos de la mandbula, como nos dice Pascual, son pobres e hipotnicos y la lengua no podr tener el apoyo necesario contra el paladar para poder realizar la deglucin en condiciones ptimas, debido al aumento de la longitud entre el plano palatal y de la snfisis de la mandbula. Ya hemos visto la importancia de los diferentes msculos en el crecimiento y en el desarrollo del complejo craneofacial. Entre los ms importantes se encuentra la lengua, por ser un rgano muy musculoso. En los pacientes con una lengua de tamao grande, se pueden producir deformaciones importantes en la oclusin. De ah que, en 2001,Torre y Menchaca, entre otros, quisieran comprobar el efecto de la glosectoma parcial (amputacin del tercio anterior de la lengua) en el crecimiento craneofacial en ratas Sprague Dawley. Su intencin era obtener una base prctica de lo que ocurre en los pacientes que presentan macroglosia (lengua grande) o hbitos linguales (deglucin atpica), en los que se ha observado una gran frecuencia de mordidas abiertas, protrusin bimaxilar y espaciamiento dentario.(63) Se encontraron cambios estadsticamente significativos en el crecimiento del complejo orofacial de las ratas al reducirles la lengua. Las medidas realizadas en los crneos fueron inferiores en el grupo experimental que en el grupo control. Presentaban

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medidas disminuidas en el tamao del neurocrneo, maxilar superior e inferior, as como la posicin de los incisivos, que se presentaban retroinclinados. Todo esto confirma que la lengua funciona como un moderador del crecimiento del complejo orofacial. Recientemente, Torre y Menchaca , siguiendo en la lnea de experimentacin de Harvold con monos Macaca Fuscata, obstruyeron las narinas de ratas Sprague-Dawley para comprobar los efectos del crecimiento y desarrollo craneofacial en animales con obstruccin de las vas areas. Los resultados demostraron deformaciones, disminucin en la longitud del cuerpo mandibular, una compresin del maxilar superior y una disminucin en su longitud.(64) Se observ una gran similitud con los estudios realizados por Harvold con monos Macaca Fuscata en los que la respiracin oral afectaba la distancia entre los maxilares y el contacto normal con la lengua y dientes, causando deformidades en el maxilar y la mandbula. Tambin mencionaban que los efectos de la respiracin oral pueden ser factores determinantes por los cambios de crecimiento y desarrollo crneofacial.(61) Estos autores afirman que la maloclusin de mordida abierta puede ser ocasionada por un empuje lingual, pero este empuje puede deberse a su vez a una obstruccin nasal que origina apertura bucal para la toma de aire y, por lo tanto, un cambio en la postura lingual. Concluimos este apartado diciendo que los efectos de la obstruccin total o parcial de las vas areas alteran el crecimiento y el desarrollo craneofacial, existiendo una disminucin transversal del maxilar superior y de la mandbula que origina mordida cruzada, reduccin de ambos maxilares, mordida abierta y protrusin de incisivos, especialmente los superiores, as como cambios en la postura de la lengua que compromete la deglucin.

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TEORA GENTICO AMBIENTAL Son muchos los autores que defienden esta teora pero consideramos que Moss , con la teora de matriz funcional, es quien mejor ejemplifica esta postura. El concepto de matriz funcional establece que el crecimiento del hueso responde a una relacin funcional determinada por los tejidos blandos que actan en asociacin con l. Este concepto tambin explica el origen de las fuerzas mecnicas que llevan a cabo el proceso de desplazamiento. Los huesos faciales crecen en una relacin de control de crecimiento subordinada a todos los tejidos blandos que los rodean. Mientras dichos tejidos continan creciendo los huesos son desplazados con los tejidos blandos insertados as por unas fibras llamadas de Sharpey.(65) Enlow y Hans manifiesta, a propsito de la matriz funcional, que los factores funcionales son los agentes reales que originan el desarrollo del hueso hacia su forma y tamao definitivos, y hacia su ubicacin en el lugar que le corresponde. Nuevamente concluimos un apartado afirmando que la respiracin oral puede condicionar la deglucin. Ahora hemos visto cmo durante el pasado siglo XX y en el presente, diferentes autores nos confirmaban, como resultado de sus investigaciones, que son los factores funcionales quienes guan y determinan el crecimiento. Y si se produce una alteracin en alguna/s funcin/es se provocarn consecuencias anatmicas y estructurales irremediables que comprometern otras funciones como es el caso de la deglucin.(52)

II.14 TRATAMIENTO

La respiracin bucal afecta a varias partes del organismo, generando problemas del orden local y general. Por sus diversas causas y consecuencias requiere un tratamiento multidisciplinario, que en primera instancia trata de despejar las vas areas superiores (en caso de obstruccin), de corregir estructuras (alteraciones maxilofaciales) y luego trata la rehabilitacin corregir mal habito.

Para poder llevar a cabo este tratamiento integral se requiere la participacin de no un especialista sino varios, entre los cuales tenemos:

Pediatra o medico general: es la primera instancias de consulta del paciente, el cual generalmente, no consulta por el sndrome en si , sino por los problemas asociados (tos, cansancio, ronquido, etc.)

El tratamiento seguir la causa de la respiracin bucal:

Alergia: Broncopulmonar.

Anatmicas: Otorrinolaringologo, ortodoncista, cirujano.

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Genticas: malformaciones craneofaciales, Genetista

Broncopulmonar: trata las infecciones respiratorias asociadas (bronquitis, amigdalitis) y las alergias (rinitis, sinusitis) a travs de frmacos. A menudo los que respiran por la boca presentan un cuadro de apnea obstructiva del sueo. Los problemas respiratorios son altamente reincidentes y las alergias solo se estabilizan, no se curan.

Otorrinolaringologo: trata el despeje de las vas areas superiores obstruidas que causan la respiracin bucal: adenoides, hipertrofia de amgdalas, hipertrofia de cornetes, desviacin del tabique nasal, plipos (engrosamiento de la mucosa nasal y sinusal) y puede tratar alergias. Para detectar el problema se realizan varios exmenes (test sanguneos, test cutneos, radiografa de cavum y nasolingofibroscopia. Las alergias se tratan con medicamentos.

Ortodoncista: modifica la estructura bucal para una correcta respiracin, a travs de aparatos ortopdicos fijos o mviles. Trata los problemas de: compresin de maxila, rotacin posterior de la mandbula, mordida abierta y cruzada.

Tratamiento en nios: rol interceptivo; trata de que el problema se revierta durante el desarrollo.

Expansin de maxila: se puede utilizar una placa de expansin, trampa palatina, ejercicios elsticos adosados a pantalla oral para estimular los orbiculares de los labios y el elevador del labio superior y placa vestibular de acrlico.

Figura 21: Expansor de Maxilar

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En adultos: rol correctivo; se usan frenillos fijos y en algunos casos ciruga.

Luego la correccin debe recurrir a la rehabilitacin pues el paciente sigue con el mal habito de respirar por la boca.

Fonoaudiologo: encargado en la rehabilitacin del menor, esta es mejor cuando el paciente posee la edad suficiente para entender el objetivo del tratamiento; ensear a respirar correctamente y tratar los problemas del habla. El Fonoaudiologo evala al menor en cuanto a: posicin lingual (entre dientes y en el piso de la boca), deglucin atpica (posicin interdental de la lengua al deglutir), malos hbitos, fono articulacin (fonemas S). El tratamiento es muy difcil porque: el paciente es de difcil manejo, cuesta ensear a respirar pues es un proceso espontaneo. Lo ms importante es ensear la posicin correcta de la lengua (hacia palatino) y acostumbrarlo a mantenerla all, con eso el problema esta casi solucionado. Pasos a seguir: concienciacin, praxis buco linguales (movimientos voluntarios), ejercicios de respiracin (nasal y costo diafragmtica) en diversas posiciones, deglucion (propiocepcin) y ejercicios de articulacin de fonemas.

Kinesilogo, Traumatlogo y Ortopedista: el sndrome del respirador bucal trae consecuencias en todo el cuerpo como lo son los cambios de postura, entre estos problemas tenemos la escoliosis y el pie plano. (66)

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III. CONCLUSIONES:

1. Como conclusin y despus de conocer las caractersticas del respirador

nasal se puede afirmar que la respiracin nasal es determinante para el crecimiento correcto y armnico de la cara, el equilibrio muscular, la oclusin dental y las funciones orofaciales.

2. Las causas bsicas de las maloclusiones son factores genticos y factores ambientales.

3. Los hbitos van a tener relacin causal con la maloclusin. 4. Se tiene que seguir los pasos importantes para tener un buen diagnstico. 5. La inspiracin oral obliga a un descenso de la mandbula, por debajo de la

lnea media, ocasionando hipotona de los musculos maseteros. 6. Podemos confirmar que la respiracin bucal ocasiona hipotona de la

musculatura labial, ocasionando un labio superior corto. 7. El hbito de respiracin bucal condiciona la articulacin fontica

pudiendo ocasionar dislalias de /r/ y /s/. 8. La entrada del aire por la boca ocasiona maloclusin dental por la falta de

contacto dentario y por la necesidad de compensarla con la musculatura lingual y labial.

9. La posicin de lengua baja es una caracterstica inherente a los respiradores orales.

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IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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