Ressia, Iris Del Valle;Sanchez, Mari... (2011). Dificultades en El Diagnostico y en El Tratamien..

7/24/2019 Ressia, Iris Del Valle;Sanchez, Mari... (2011). Dificultades en El Diagnostico y en El Tratamien..

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III Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa XVIIIJornadas de Investigacin Sptimo Encuentro de Investigadores en Psicologa delMERCOSUR. Facultad de Psicologa - Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires,2011.

DIFICULTADES EN EL DIAGNSTICO YEN EL TRATAMIENTO DE PACIENTESQUE CONSUMEN DROGAS.

Ressia, Iris Del Valle, Snchez, Mara De Los ngeles, DeGregorio, Martha Elena y Miln, Teresita Ana.

Cita: Ressia, Iris Del Valle, Snchez, Mara De Los ngeles, De Gregorio,Martha Elena y Miln, Teresita Ana (2011). DIFICULTADES EN ELDIAGNSTICO Y EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES QUE CONSUMEN

DROGAS. III Congreso Internacional de Investigacin y PrcticaProfesional en Psicologa XVIII Jornadas de Investigacin Sptimo

Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR. Facultadde Psicologa - Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires.

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DIFICULTADES EN EL DIAGNSTICO Y EN EL TRATAMIENTODE PACIENTES QUE CONSUMEN DROGASRessia, Iris Del Valle; Snchez, Mara De Los ngeles; De Gregorio, Martha Elena; Miln, TeresitaAna

Facultad de Ciencias Humanas, Universidad Nacional de San Luis. Argentina

under treatment progress. It is essential to have thetherapists capacity to tolerate the attack of the split-offaspects at the service of frustration and despair thatcharacterize addiction.

Key wordsClinical Addiction Diagnosis Treatment

IntroduccinEn la clnica con pacientes adictos se nos presentan di-cultades diagnsticas respecto de la estructura quesubyace a la adiccin; as algunos maniestan un fun-cionamiento psictico aunque no se presenta una psi-cosis clnica propiamente dicha. En algunos casos noes posible diferenciar acabadamente si estas experien-cias se corresponden estrictamente con los fenmenospsicticos (alucinaciones o pseudoalucinaciones), peros que pueden ser consideradas producciones favoreci-das por el aspecto psictico de la personalidad y esti-muladas por los efectos txicos del consumo de drogas.Se presentan experiencias autorreferenciales (creersemirados y que se habla de ellos) que denuncian el me-canismo de la proyeccin. Las ansiedades e ideas para-noides se proyectan en diferentes personas y paulatina-mente llegan a desplegarse en el espacio transferen-cial, complejizando la tarea teraputica.Se destaca la fragilidad de las relaciones con la reali-dad, los contactos pobres y narcisistas con los dems yla dicultad para adaptarse a las exigencias del medio yla necesidad de depender de otras personas para susubsistencia.La desorganizacin yoica coexistente con la comorbili-

dad (patologa psictica) requiere un tratamiento inten-sivo que no se limita solo a la adiccin. El abordaje delpaciente drogadicto es especialmente difcil, porque elanalista tiene que tratar no solamente con un cuadrodeterminado, sino que se enfrenta con la combinacinde un estado mental y la intoxicacin y confusin crea-da por la droga (Rosenfeld, D. 1976, p. 58). El predomi-nio de la organizacin narcisista de la personalidad jun-to al uso de las defensas manacas y la fuerza de lasfantasas omnipotentes oponen una fuerte resistencia alas posibilidades de cura.A partir del anlisis e interpretacin del material clnico

de casos registrados en el Programa Investigacin yOrientacin Psicolgica para sujetos que consumendrogas, desarrollado en el Centro Interdisciplinario de

RESUMENSe exponen las dicultades diagnsticas y de trata-miento en los pacientes que consumen drogas, plantea-das desde la concepcin de las diversas estructuraspsicopatolgicas que subyacen a la adiccin. El anlisisdel material clnico y su correlacin con la historia vitaldel paciente permiten comprender acerca del statusque cumple la adiccin en la organizacin de la perso-nalidad. En algunos casos el consumo de txicos est

al servicio del sostn de la identidad, una puesta a prue-ba de la estructura subjetiva. Frente a las ansiedadespsicticas (vivencias de derrumbe o desestructuracin)los efectos de las drogas proveen de experiencias quecompensan las consecuencias de la escisin, otorgan-do momentneamente la ilusin de sostn de los as-pectos desintegrados del self, que se maniestan adop-tando diversas formas psicopatolgicas (actos perver-sos, alucinaciones, ideas delirantes, crisis de excitacinmanaca). El abordaje psicoteraputico requiere la revi-sin permanente del encuadre y de los dispositivos te-raputicos que son necesarios utilizar segn la evolu-cin del tratamiento. Es imprescindible contar con la ca-pacidad del terapeuta para tolerar el ataque de los as-pectos escindidos al servicio de la frustracin y la des-esperanza, que caracterizan a la adiccin.

Palabras claveClnica Adiccin Diagnstico Tratamiento

ABSTRACTDIFFICULTIES IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENTOF PATIENTS WHO USE DRUGSThe diagnostic and therapeutic difculties in patientswho use drugs, raised from the conception of the vari-

ous psychopathological structures that underlie addic-tion are described. The analysis of clinical material andits correlation with the patients life history allows under-standing about the status the addiction has in the organ-ization of personality. In some cases the consumption ofdrugs serves the support of the identity, a testing of thesubjective structure. Faced with psychotic anxieties (ex-periences of collapse or destructuring) the effects ofdrugs provide experiences that outweigh the conse-quences of the split, giving momentarily the illusion ofsustaining unintegrated aspects of self, which is adopt-ing various psychopathological forms (evil acts, halluci-

nations, delusions, manic excitement crisis). The psy-chotherapeutic approach requires ongoing review of theframe and therapeutic devices that are required to use


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Servicios (CIS), dependiente de la Facultad de CienciasHumanas de la Universidad Nacional de San Luis, sereexiona sobre las dicultades en el diagnstico y eltratamiento con pacientes que consultan por los proble-mas que acarrea el uso de las drogas.En la clnica se observa que subyacen a la adiccin di-versas estructuras psicopatolgicas. El anlisis del ma-

terial clnico y su relacin con la historia vital del pacien-te permiten comprender acerca del status que cumplela adiccin en la organizacin de la personalidad.

Dificultades DiagnsticasDesde nuestro punto de vista no adjudicamos una es-tructura especca a la drogadiccin, ni se tiende a cla-sicar a los sujetos adictos en una categora comn so-lo por el consumo de una sustancia txica. Por el con-trario enfatizamos la diversidad de presentacin clnicaen la adiccin a sustancias.En las entrevistas diagnsticas con pacientes que con-

sumen fundamentalmente marihuana, ocasionalmentecocana, hongos, como son los casos que ilustran elpresente trabajo, surgen una serie de fenmenos psico-patolgicos que llevan a interrogar si los mismos sonconsecuencia del consumo, o si bien se correspondencon su estructura de personalidad de base.La experiencia clnica nos permite pensar que slo laevolucin de un proceso psicoteraputico y su continuaevaluacin pueden deslindar los complejos interrogan-tes que se presentan al comienzo de la etapa diagnsti-ca. En el avance del tratamiento pueden precipitarse yposteriormente cristalizarse, y hacerse ms evidentes,diversos estados emocionales en relacin con aspectos

estructurales de mltiples connotaciones psicopatolgi-cas, en el que la adiccin actual precipita la manifesta-cin sintomtica de carcter psictico, perverso, neur-tico o cercano a las formaciones borderline, donde lahistoria del paciente cumple un factor protagnico. Enalgunos casos el rtulo de ser adicto antepuesto encada acto de su vida diaria les sirve para lograr unacompensacin, cuando no una estabilizacin, de lafuente de su vivencia alucinatoria o delirante (Dobn,2000, p. 207).Por otra parte, es necesario precisar que ciertos pa-cientes, como el que se ilustra en las vietas clnicas,

recurren a la consulta psicolgica a los efectos de disi-par inconscientemente aspectos psicticos, fundamen-talmente ansiedades intensamente paranoides (asocia-dos a episodios de violencia) que en la fantasa del pa-ciente se atribuyen a los efectos de las drogas, surgien-do una actitud ambivalente ante la misma. Mi adiccinfue siempre a la marihuana estoy preocupado si no

tengo, estoy nervioso, si no tengo me pasa algo mental-

mente estoy como disperso. No s, parece que

quiero tapar huecos. Esto de fumar me deja sin ener-

gas, me siento cansado. Tambin le tengo un poco de

miedo a la muerte... Bueno, sufro un poco, mucho dira,

no puedo llegar a ser adulto... Soy bisexual... aparte. Estodo un quilombo lo que me pasa.

Qu tipo de relacin se establece entre el mundo sen-

sorioperceptivo producido por la droga y estos aspectosconsiderados psicticos?El problema se plantea cuando se maniesta un estadoparticular que no adopta una forma psictica o perversafrancas. En algunos casos, observamos algunos indi-cios de fragmentacin psictica, problemas muy primiti-vos de identicacin del selfy bloqueo de diferenciacin

entre lo masculino y lo femenino; adems vivencias dederrumbe mental, confusin y trastornos de identidad.Cuando se organiza una adiccin en una estructura psi-ctica se presentan otros problemas; el mundo deliran-te puede poblar la vida de amenazas, de sospechas, elasedio de los fantasmas de despedazamiento corporal,la intensa angustia persecutoria y el afn de calmarla,puede llevar a una intensicacin del consumo de dro-gas.En el mismo sentido el txico suele ser utilizado co-mo un modo de automedicacin, para evitar la irrupcinde un goce ms mortfero o en todo caso para aplacar-lo, para escapar de la locura o la muerte. El consumo

tambin otorga un lugar de identicacin que permitemanejar momentneamente el sentimiento de aniquila-cin (Disanto, L. 2000).En la adiccin la droga sirve para eliminar cualquier es-bozo de ansiedad depresiva que es as disociada y eva-cuada. El efecto de la droga ayuda a un Yo muy dbil arealizar un splitting y eludir as la intolerable ansiedaddepresiva, la pena y la culpa ligadas con la misma. Es-te funcionamiento puede volverse crnico para un pa-ciente que no puede ni psicotizarse ni acceder a tolerarla ansiedad depresiva y la consiguiente creencia en susposibilidades de reparacin. (Rosenfeld, D. 1976, p.107).

La funcin de la droga para la integracin delselfLa toma de la droga les permite a estos pacientesescapar, a veces, de la fragmentacin e intentar do-minar en el exterior aquello que no pueden contro-lar desde el interior. A travs de la droga se lograestabilizar precaria y transitoriamente el estado di-sociativo, como as mismo soportar los sentimien-tos depresivos. La droga resulta un intento ficticioy bizarro de fortalecer la identidad o de armarseuna pseudoidentidad. La experiencia de la droga-diccin puede asegurar una continuidad de ser y

proveer un enmascaramiento de los aspectos inma-duros no desarrollados normalmente del self, ten-dientes a ocultar una identidad no lograda. Estefuncionamiento psquico estara al servicio de tole-rar la sensacin de no existencia y prdida de laidentidad personal.La drogadiccin puede ser pensada como una luchacontra la angustia catastrca de separacin con el ob-

jeto, por lo que recurrir a una sustancia perceptible porlos sentidos permitira un cierto nivel de identidad primi-tivo, en el que la plenitud de las sensaciones en contac-to con la sustancia txica aporta la satisfaccin anhela-

da. De esta manera el paciente estara orientado haciaun nivel de funcionamiento que le impedira la elabora-cin de las angustias depresivas, de las vivencias de


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fragmentacin, del estado disociativo. A la ruptura de lafusin con el objeto sobrevienen los pasajes al acto,manifestaciones de una impulsividad no controlada porla reexin, y una necesidad de satisfaccin inmediataajena a la nocin del tiempo que es, a su vez, tpico delfuncionamiento psquico adicto.La necesidad de constituir un soporte externo para el

self refuerza la creencia del imprescindible aporte delas sustancias a las que el paciente les otorga la funcinde una prtesis.

El recurso de la perversin como defensa de ansie-dades psicticasY lo de mi sexualidad fue desde chico. Recuerdo usar

los vestidos de mi hermana, cuando tena 3 o 4 aos me

disfrazaba y sala a la calle con zapatos altos... mi ma-

m se asustaba y me guardaba. Yo soy bisexual, puedo

tener relaciones con las mujeres, tengo hijos... pero pa-

ra m es lo mismo, homo, bisexual... No puedo enamo-

rarme con alegra y felicidad. Ahora me gustan los hom-bres. No s, es un despelote.... En mi adolescencia

era muy afeminado, despus me estructur y soy lo que

ves ahora.

La concepcin construida por el Yo del paciente, princi-palmente el no reconocimiento de la diferencia de lossexos, con su consecuente concepcin de la bisexuali-dad, tiene como misin asegurarle la apariencia de uni-dad e integracin de su Yo y por otro lado le rearma susentimiento de identidad de bisexual, tal como se pre-senta. La escisin en el Yo le permite sentirse bien enlas tres situaciones, con una mujer, con un hombre ycon l mismo masturbndose, con quin logra un mayor

placer. Esta concepcin ideolgica de caractersticasperversas, puede ser pensada como una estructura ca-racterolgica defensiva, de un Yo desviado a un Yo psi-ctico, en el cual se presentan con frecuencia actuacio-nes perversas (Rotemberg, 2000). Debido a la impor-tancia que cobra la problemtica perversa en pacientesque consumen drogas como fachada defensiva, se ha-ce necesario estar advertidos y reexionar sobre estetema para orientar las intervenciones.

Dificultades en el tratamientoEl problema que se plantea, reiteradamente, en el trata-

miento con estos pacientes, consiste en cmo respon-der ante situaciones acuciantes (falta de dinero, proble-mas de vivienda, de salud, legales) ante las cuales pro-vocan un pedido de respuesta instantnea, en trminosde una solucin inmediata y efectiva, para que se lesden soluciones en trminos de poder operar cambiosconcretos de su realidad cotidiana, lo que se acercams a intervenciones de tipo social y desvirtan la pro-puesta de una psicoterapia psicoanaltica. Se trata desituaciones que llevan al terapeuta a debatirse en cmodar una respuesta que ayude al paciente en trminosemocionales y que a su vez favorezca que el tratamien-

to contine.Estas dicultades constituyen presiones constantes so-bre el trabajo de anlisis, todo lo cual potencia las di-

cultades para pensar durante la sesin. Debido a estapresin, en muchos casos, el terapeuta puede versetentado de derivar el paciente por no poder proseguircon el tratamiento debido al creciente sentimiento deimpotencia que lo embarga. Otros terapeutas (mdicos)se dedican a medicar al paciente porque estn inunda-dos por la desesperanza de los drogadictos. En este ca-

so no decodican la proyeccin e inundacin de la des-esperacin del paciente y pueden dejar de recibir y tra-tar a sujetos drogadictos.Las rupturas del encuadre y la emergencia de situacio-nes de urgencia (descompensaciones psicticas, inten-tos de suicidio, hechos violentos), agregan vicisitudes ala tarea teraputica y exigen una amplia accesibilidad yplasticidad en la posicin del terapeuta.Para algunos casos se necesita una internacin intensi-va con un tratamiento mdico-psiquitrico para determi-nar el componente de las patologas duales o de comor-bilidad, junto a un tratamiento de equipo interdisciplina-

rio y la ayuda de acompaantes teraputicos.Un paciente despus de haber asistido, en otra ciudad,a un festival de msica de concurrencia masiva al quehaba viajado con un par de amigos, habiendo regresa-do llam por telfono al domici lio del terapeuta, entradala noche, en un estado de intensa angustia, desorgani-zacin y confusin mental diciendo: en la radio estnhablando de m, no s qu pasa, no entiendo qu dice

la gente, un satlite est interriendo mi radio. En la prxima sesin comenta: Cuando estaba all metom un alucingeno, me lo dieron unos chicos, v caras

por todos lados, no recuerdo, me pelee con todo el

mundo, haba gente de todos lados, me drogu dema-

siado, con marihuana, hubo alcohol, con las chicos me

port muy mal, les patee la carpa y le pegu en la cabe-

za a uno de ellos. Tena delirios de grandeza, ganas de

conseguir merca y no pude. No s si sal en los diarios,

pero toda la gente en al l me miraba y aparec en tele-

visin.

El estado de desorganizacin mental que se manifestno permita continuar con el tratamiento psicoteraputi-co ambulatorio sino que requera otro tipo de abordaje.En la consecucin del tratamiento cuando se toma con-tacto con la extrema necesidad de dependencia y seprofundiza el conocimiento acerca de la vulnerabilidad

del self, encubierto tras la intoxicacin, se vivencian es-tados emocionales caticos, terrorcos, que reviven eldesavalimiento y la desesperanza, frente a los que sedespliegan intensas ansiedades paranoides que des-truyen los avances alcanzados.El contacto con el grupo familiar, el control de la admi-nistracin de la medicacin, requiere de un trabajo enequipo que considere las complejas variantes que inter-vienen cuando el tratamiento de un paciente extiendelos lmites de una relacin dual. Los efectos de la medi-cacin en la disminucin de la productividad de lasideas delirantes y de los niveles de ansiedad y la excita-

cin manaca, posibilitan la elaboracin de los ataquesdestructivos hacia el encuadre y favorecen la recupera-cin de un vnculo teraputico.


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ConclusionesLas caractersticas peculiares de la constitucin psqui-ca de aquel que llega a establecer una drogadependen-cia se instalan desde el nacimiento, en un devenir per-manente, donde el sujeto ha sufrido un proceso de sub-

jetivacin especco que determina una fragilidad de laestructura psquica subjetiva a la que se agrega el efec-

to iterativo de las sustancias. Frecuentemente, la de-pendencia a las drogas se habra constituido, en la ado-lescencia, asociada a las nociones de inmadurez, defragilidad en el sentimiento de identidad y autonoma,de pobreza sublimatoria, de incapacidad para estar ensoledad. Pero con el paso del tiempo la droga habrapotenciado los contenidos delirantes, que al principiopueden ser efecto del txico, pero que nunca se puedeprecisar inicialmente en un estudio psicodiagnstico. Ladesorganizacin yoica consistente con la comorbilidad(patologa psictica, depresin) requiere un tratamientointensivo y extensivo que no se limita solo a la adiccin.

El predominio de la organizacin narcisista de la perso-nalidad junto con el uso de las defensas manacas y lafuerza de las fantasas omnipotentes, oponen una f-rrea resistencia a las posibilidades de cura.El plus del consumo de sustancias produce un despla-zamiento en la comprensin del fenmeno, ya que lascausas mas profundas se encubren por el dominio de laadiccin. Tal situacin diculta determinar los diagnsti-cos desde el punto de vista psicopatolgico, en las en-trevistas preliminares, constituyndose un desafo elabordaje teraputico, el cual implicar un proceso queasista a la bsqueda verdadera del ser del paciente, esdecir, una recomposicin de sus posibilidades identi-

catorias y no en un mero voluntarismo que favorece lasobreadaptacin.Adems al abordaje clnico, de caractersticas muycomplejas, se agrega para su comprensin global, lasimplicaciones de lo social.La complejidad del material clnico fundamenta la selec-cin de un dispositivo teraputico que pueda cubrir inte-gralmente las diversas necesidades del paciente (inter-nacin de da, control psiquitrico, acompaante tera-putico, asistencia social, relacin con la familia).

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