Restauración post-endodoncia y condición social como ... · Palabra claves: endodoncia,...

13Claves de Odontología 2017; 75: 13-25

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue conocer el estado dental de piezas endodonciadas en correlación conlas variables de restauración coronaria, nivel de estudio, condición laboral y acceso a servicios odon-tológicos. Para ello, se analizó una población de individuos, compuesta por sujetos concurrentes a loscursos de posgrado de Endodoncia del Círculo Odontológico de Córdoba y al servicio de la Cátedra“B” de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Córdoba. Se hicieron

Restauración post-endodoncia ycondición social como factor depreservación dentaria. Parte 1

Post-endodontic restoration and social condition as afactor of tooth preservation. Part 1

(1) Prof. Titular Interina. Cátedra “B” de Endodoncia. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba,Argentina.

(2) Prof. Titular Interina. Cátedra “B” de Periodoncia. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba,Argentina.

(3) Prof. Adjunta Interina. Cátedra “B” de Endodoncia. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba,Argentina.

(4) Prof. Asistente. Cátedra “B” de Endodoncia. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba, Argentina.

Correspondencia e-mail: [email protected]

Recibido: 17/05/2017 - Aceptado: 11/08/2017

Autores:

Ana Lía Arena(1), MirtaMoreno de Calafell(2), Gabriela Gioino deSomoza(3), Cleotilde Gómez(4), Gabriela Luján(4), Mariana Carvajal(4)

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Restauración post-endodoncia Ana Lía Arena, Mirta Moreno de Calafell y col.

14 Claves de Odontología 2017; 75: 13-25

tratamientos controlados durante dieciocho meses. La muestra total la conformaron 144 pacientes yse trataron 174 casos. Sólo asistieron a control el 48,6% de los pacientes, de los cuales se evaluaron 89dientes. El estudio mostró 37 casos con restauración coronaria definitiva sin fracturas, 52 dientes sinrestauración, 21 con fracturas y 1 se perdió. Se observó un incremento de fracturas en control a los 18meses. La tasa de fracturas evidenció un mayor porcentaje en pacientes con nivel de estudio alto,menor en pacientes sin trabajo, y mayor en pacientes con trabajo estable y precario. El tipo de atenciónno se diferenció, pero los porcentajes observados sugieren que los atendidos en asistencia pública ten-drían más probabilidad de fracturas. Se observó un mayor porcentaje de restauraciones definitivas enatención privada y menor en consultorios públicos. El elevado porcentaje de inasistencia a controlesmotivó un análisis específico, del cual se pudo concluir que a mayor estabilidad laboral, de estudios yde asistencia privada, mayor fue la asistencia a controles. Estos datos revelan información importantepara establecer políticas públicas de la atención posendodoncia. Palabra claves: endodoncia, restauración coronaria, condición social.

ABSTRACT

The aim of this study was to know the dental state of endodontic pieces in correlation with differentvariables such as coronary restoration, level of study, employment status and access to dental services.To do so, we analyzed a population composed of subjects who participated in two different graduatecourses at the Círculo Odontológico de Córdoba and the “Chair B” of Endodontics of the Faculty ofDentistry, National University of Córdoba. Treatments were clinically and radiographically controlledfor eighteen months. The total sample included 144 patients and 174 treatments. Only 48.6% patientsattended the control, 89 teeth of whom were evaluated. The study showed 37 cases with definitivecoronary restoration without fractures, 52 teeth without restoration, 21 with fractures, and 1 was lost.The fracture rate showed an increase in patients with high level of study, a decrease in unemployedpatients, and an increase in both patients with stable and precarious work. The kind of attention didnot differ, but the observed percentages suggest that patients treated in public services would be morelikely to suffer from fractures. There was a higher percentage of definitive restorations in private serv-ices, and lower in public ones. The high percentage of non-attendance to controls motivated a specificanalysis, from which it is possible to conclude that the more job stability, studies and private access todental services, the more the attendance to controls. These data reveal important evidence in order toestablish public policies of post-endodontic services.Key Words: Endodontics, Coronary Restoration, Social Status.

INTRODUCCIÓN

En endodoncia durante años se ha prestado gran atención a las posibles causas de fracasos post-en-dodoncia; en función de esto, numerosas investigaciones se han abocado a estudiar si la mayor inci-dencia está producida por la calidad técnica del tratamiento endodóntico o por los procedimientosrestauradores finales a la terapia, generando opiniones dispares entre los autores.

Claves de Odontología Restauración post-endodoncia


Safavi y col. (1); Siqueira y col. (2); Moreno y col. (3) entre otros, mencionan que el factor de mayor inci-dencia está dado por la calidad técnica del tratamiento. Otros se han centrado en un enfoque diferente,sugiriendo que el pronóstico no depende exclusivamente de la calidad del tratamiento, sino que estáinfluenciado por la falta de una restauración coronaria efectiva postratamiento (4, 5, 6, 7, 8).Torabinejad y col.(9), Khaya y col.(10), demostraron el ingreso de bacterias hasta la región apical, a treintadías de haber inoculado microorganismos en la porción cervical de piezas dentarias obturadas. Mo-hammandi y col. (8) en su trabajo relatan que los tiempos de contaminación se encuentran unidos conel sellado coronal y que la contaminación se produce entre 2 a 12 semanas, dependiendo del materialprovisional utilizado.Hilú y col. (11) expresan que uno de los principios básicos de la endodoncia es lograr mantener el éxitodel tratamiento a corto, mediano y largo plazo. Por lo tanto, lo recomendable sería no solo prevenir lacontaminación durante las maniobras de la terapia y efectuar una correcta limpieza, conformación yobturación canalicular, sino también, con posterioridad, completar la restauración coronaria lo másrápido posible. Nageswar (12) opina que una vez contaminados los conductos, estos pueden albergar diferentes especiesde microorganismos, subproductos bacterianos, endotoxinas, predisponiendo al diente a un posiblefracaso. Por ello, Zmener(13) aconseja que de no ser posible la reconstrucción inmediata, se debe proteger lacámara pulpar con una barrera intracoronaria, utilizando materiales que ofrezcan un sellado para evi-tar el ingreso de líquidos bucales, o bacterias y proteger así la estructura dentaria, hasta que se coloquela restauración definitiva. Pero no solo la filtración es un factor problemático en dientes endodonciadossin reconstrucción coronaria, la pieza tratada se debilita por la terapia y ello puede crear condicionespara la fractura del diente.En la literatura existen controversias respecto al origen de esta debilidad; algunos señalan que el diente-al carecer del aporte sanguíneo por el tratamiento- pierde humedad, en consecuencia, la dentina sedeshidrata y se diseca, situación que produce con el tiempo un diente menos elástico, más frágil ysujeto a sufrir fracturas, mucho más vulnerable que aquellos que mantienen su vitalidad (14). Otros no coinciden con este concepto y sugieren que estos dientes no son más débiles que los vitales,consideran que el origen de la debilidad y la pérdida de resistencia está provocada por la pérdida deestructura dentaria, producida por remoción del tejido cariado, la preparación de la cavidad de accesoy la instrumentación del conducto radicular, especialmente a nivel cervical (15-16). El diente cuando mantiene su vitalidad se comporta como un cuerpo de estructura hueca, laminaday pretensada, cuando recibe cargas funcionales, la morfología de sus cúspides y fosas le permiten dis-tribuir las fuerzas sin ocasionar daño a la estructura dentaria. Bertoldi (17) considera que este compor-tamiento se pierde cuando se realiza la endodoncia, ya que se eliminan rebordes marginales, vertientesinternas de cúspides y el techo de la cámara pulpar, lo cual aumenta la incidencia de fracturas.El objetivo del presente estudio fue conocer el estado dental de piezas dentarias endodonciadas, encorrelación con las variables restauración coronaria, nivel de estudio, condición laboral y acceso a ser-vicios odontológicos.



MATERIAL Y MÉTODOS

La presente investigación epidemiológica clínica estuvo enmarcada dentro de un estudio observacional,prospectivo-descriptivo, de corte longitudinal.La muestra la conformaron 144 pacientes que concurrieron por demanda espontánea o derivados a rea-lizarse un tratamiento endodóntico, los cuales fueron atendidos por odontólogos en los cursos de posgradodel Círculo Odontológico de Córdoba (COC), y por profesionales que desarrollan su formación en el Ser-vicio de la Cátedra “B” de Endodoncia, de la Facultad de Odontología (FO), de la Universidad Nacionalde Córdoba (UNC), Argentina.El comité científico y ético de la UNC aprobó el estudio y se obtuvo el consentimiento informado porescrito de todos los pacientes.Los registros postratamiento lo realizaron los integrantes del proyecto, los cuales convocaron a los sujetosparticipantes del estudio a control clínico- radiográfico semestral durante un período de 18 meses. Para la calibración interexaminadores se utilizó el test de Kappa, con un porcentaje del 90%, recomen-dado por Landis y Koch en 1977 (18). Se establecieron los criterios de inclusión y exclusión y se elaboraron los instrumentos para la reco-lección de datos: • Historia Clínica: sobre la cual se asentaron los datos personales, de diagnóstico, tipo de tratamiento

y consentimiento. • Planillas de relevamiento de datos: a los efectos de obtener información en relación a la condición

inicial y condición cronológica, estudiando los cambios en la tendencia temporal, comprobandola situación individual de cada diente tratado.

• Para su confección se siguieron los siguientes parámetros:* Control clínico- radiográfico: normas de garantía de calidad del tratamiento endodóntico que

determina la Asociación Americana de Endodoncia (19).* Evaluación de los materiales restauradores: criterios clínicos de evaluación de Ryge(20). A fin de

mantener las condiciones de estandarización de las películas radiográficas previas, finales y decontrol, se utilizó un posicionador Rinn XCP (Rinn Corp, Elgin, Illinois, EEUU).

• Encuesta: con el objetivo de recabar información confiable sobre dimensión socioeconómica-cul-tural y lugar de atención (público o privado).

Las variables a estudiar fueron: dientes perdidos, dientes preservados: presencia o no de restauracióncoronaria, presencia o no de fracturas, tipo de actividad laboral, grado de educación alcanzado y tipode atención sanitaria. Para los contrastes estadísticos se aplicaron pruebas de Chi-cuadrado: Chi2 de Pearson, Test Exactode Fisher y Test de Correlación de Spearman, según correspondiera para analizar posibles asociacionesy correlaciones entre los factores: estado dental según restauración; nivel de estudios; condición laboral;lugar de atención (público o privado) y asistencia a controles. Además, se calculó el riesgo relativo defractura y tipo de restauración de acuerdo al ámbito de atención (público o privado). En todos loscasos se fijó el nivel de significación estadística en 0,05.



RESULTADOS

El análisis y procesamiento de los datos, en función de las diferentes variables estudiadas, permitiócaracterizar las siguientes situaciones:De los 144 pacientes que conformaron la muestra total se trataron 174 casos, no asistieron al control74 pacientes (51,4%) y asistieron a control 70 (48,6%), de los cuales se evaluaron 89 elementos denta-rios.El estado dental según tipo de restauración tal como se expresa en la Tabla 1, evidenció que del 100%de los dientes con restauración coronaria definitiva 37 casos (42%), permanecían sin fracturas al mo-mento de los controles, en tanto de los 52 casos (58%) de las piezas sin restauración definitiva, 30 casos(57,7%) no sufrieron fracturas, 21 casos (40,4%) presentaron fractura coronaria o corono-radicular y1 solo se perdió (1,9%). Las diferencias entre estos grupos resultaron significativas.Teniendo en cuenta estos resultados, al momento de analizar la variable dependiente del estado dental,se segmentó la muestra y se analizaron solo los casos de elementos “sin restauración definitiva”, con elfin de determinar si otros factores socio-económico-culturales suponen un riesgo adicional de frac-tura.En relación al estado dental, y el tiempo transcurrido hasta el control con la tasa de fractura, los re-sultados mostraron un porcentaje mayor de dientes fracturados en el control a los 18 meses (55,6%),sugiriendo que el tiempo transcurrido hasta realizarse el control podría ser un factor relevante, aunqueestadísticamente no resultó significativa esta tendencia, desde el punto de vista de la salud bucal sí re-sulta significativo este efecto (Tabla 2).El estado dental en correlación con el nivel de estudios, tal como se muestra en la Tabla 3, expuso unporcentaje más elevado de dientes fracturados (50%), en pacientes con nivel de estudios alto, pero es-tadísticamente no se demostró una asociación significativa entre el nivel de estudios y la tasa de frac-turas. El estado dental en relación a las condiciones laborales, exhibió una tasa de fractura dentaria menoren el grupo de pacientes sin trabajo (31,3%), los grupos con trabajo estable 50% y con trabajo precariode 44,4% registraron un mayor porcentaje, pero estas diferencias porcentuales no resultaron estadís-ticamente significativas (Figura 1).La tasa de fractura según acceso a servicios odontológicos expuso que la incidencia de fractura dentariano se diferenció significativamente entre los pacientes con asistencia pública y los pacientes con asis-tencia privada, pero debido a los porcentajes observados, se sugiere tomar en consideración este factor,ya que el riesgo relativo asociado (RR) fue de 1,43; esto significa que los pacientes con asistencia públicatendrían 1,43 veces más probabilidad de fractura que los asistidos en consultorios privados (Tabla 4).Profundizando un poco más, si bien el tipo de atención podría considerarse como factor de riesgo en vistade los resultados recién examinados, tal como se venía analizando, el factor determinante que subyace es larestauración, ya que el porcentaje de restauración definitiva en consultorios públicos fue de 28%, en contrastecon los privados, donde este porcentaje fue de 59%. Las probabilidades de no recibir una restauración de-finitiva en consultorios públicos es 1,83 veces mayor que en los privados (Tablas 4a-4b).En función a los resultados obtenidos, se realizó un análisis complementario en relación a compararel tipo de atención (público o privado) con el nivel de estudios de los pacientes y con el factor trabajo



(sin trabajo, precario y estable), considerando solo los que no tenían restauración definitiva, donde severificaron diferencias significativas (Tablas 5 y 6). El elevado porcentaje de inasistencia a los controles motivó un análisis específico, con el objetivo deaveriguar si existieron factores socio-económico-culturales asociados a dicho nivel de inasistencia. La situación laboral resultó significativamente diferente entre los pacientes que asistieron a controlesy los que no asistieron: el 40,5% de los pacientes que no asistieron, no trabajaban; en contraste con el28,6% de personas sin trabajo que asistieron a controles. Aunque estadísticamente no resultó signifi-cativa la asociación entre la variable trabajo y asistencia o no a controles, se verificó correlación entrelas variables: a mayor estabilidad laboral, mayor porcentaje de asistencia a controles (Tabla 7).Respecto el nivel de estudios versus asistencia a control, resultó significativamente menor en los pacientesque no se presentaron respecto a los pacientes que fueron a controlarse; también se verificó correlaciónentre las variables: a mayor nivel de estudios, mayor porcentaje de asistencia a controles (Figura 2).Se comprobó que los porcentajes de asistencia a controles variaron significativamente según el servicioasistencial, solo el 37,3% de los pacientes con asistencia pública asistieron a controles, contra el 85,3%de asistencia en los privados (Tabla 8).

DISCUSIÓN

Si bien existen diversos diseños y métodos para evaluar resultados posendodoncia, en el presente es-tudio la tipificación se realizó a través de controles clínicos-radiográficos. Se pudo observar que de un 100% (n=174) de los casos tratados solo el 51% (n=89) de los dientes

fueron controlados. En cuanto a las restauraciones, 37 casos (42%) de las piezas con restauración coronaria definitiva per-manecían sin fracturas al momento de los controles. En dientes que mostraron una adecuada confor-mación, homogeneidad en la masa de obturación y ausencia de microfiltración, los resultados queconcuerdan con lo reportado por otros autores, como Ray y Trope (4), obtuvieron un 91,4% de éxitocuando los dientes conservaron una endodoncia de calidad y una rehabilitación coronaria adecuada.Tavares y col.(21) consiguieron un 91% de éxito en dientes con tratamientos endodónticos adecuados,sobre un 61% de inadecuados, disminuyendo la prevalencia de periodontitis apicales en los restauradosen un 29%, en comparación con los deficientes restaurados 41%.Lima Machado (22); Moreno y col.(3); Balto (23); Gillen y col. (24), destacan la importancia de una apropiadaendodoncia y restauración coronaria para mantener la salud de los tejidos perirradiculares a distanciadel tratamiento.El trabajo expuso que de las piezas dentarias sin restauración coronaria definitiva -52 casos (58%)-,un 57,7% sin fractura, un 40,4% fracturados y solo 1 (1,9%) se perdió. En nuestra evaluación, estos dientes con fracturas presentaron pérdida del sellado coronario temporal,recidiva de caries y recontaminación de los conductos. Concordando con Ray y Trope (4) quienes men-cionan que las fracturas coronarias reciben cada vez más atención como causa principal de fracasosen el tratamiento de conductos, ya que la exposición del material de obturación radicular a los líquidosbucales conduce a la disolución del sellador, estableciendo una vía de penetración microbiana hacialos tejidos periapicales.



Por el contrario Ricucci y col.(25), luego de realizar su análisis de los tejidos periapicales, desde el puntode vista histológico y bacteriológico sobre raíces expuestas a caries y biofilm oral por un tiempo pro-longado, sugirieron que los conductos correctamente preparados y obturados resisten la penetraciónbacteriana, aún en presencia de caries, fractura o pérdida de la restauración, ya que la filtración fuecircunscripta a la porción coronaria del conducto.Moreno y col. (26) revelaron mejor estado perirradicular sobre dientes con endodoncias y restauracionesadecuadas, respecto a endodoncias adecuadas con restauración inadecuada, pero su análisis de regre-sión mostró que el factor más importante que influyó sobre el estado perirradicular fue la calidad deltratamiento endodóncico, concluyendo que el tipo y presencia de restauración posterior no tenía nin-guna asociación con las condiciones en los tejidos periapicales.Nuestros resultados no fueron coincidentes con esos estudios, sino con otros autores: Aquilino y col.(27) demostraron que dientes endodónticamente tratados no restaurados, se perdieron a una tasa 6.0veces mayor que los restaurados. Chugal y col. (28) sobre 400 dientes tratados mostraron una tasa deéxito del 80%, en los restaurados, contra un (60%) de los no restaurados o restaurados temporalmente. El nuestro estudio observamos mayor porcentaje de dientes fracturados en los individuos con altonivel de estudio, diferencias que si bien no fueron significativas, no coinciden con lo expresado porGarcillán (29) y Cuenca (30),) quienes insinúan que la mayoría de las enfermedades orales están asociadascon los bajos niveles de educación. En este sentido, Roux (31) opina que la población, en general, iden-tifica las causas de enfermedad y los mecanismos de prevención, pero su comportamiento y prácticasno se corresponden acordes a esos conocimientos.La condición laboral respecto a las fracturas expuso un menor porcentaje en pacientes sin trabajo, losgrupos con trabajo estable y precario registraron mayor proporción, diferencias porcentuales que sibien no resultaron significativas, concuerdan con lo expresado por Gilbert (32), respecto a que la barrerade los recursos financieros no necesariamente es coherente con las tasa de utilización de los serviciosde salud entre individuos con diferentes niveles socioeconómicos.La incidencia de fracturas no se diferenció entre pacientes con asistencia pública o privada, pero los por-centajes observados sugieren que los individuos con asistencia pública tendrían más probabilidad defractura que los asistidos en consultorios privados. Esto motivó un análisis complementario, donde secomparó tipo de atención, nivel de estudios y trabajo, considerando solo los que no tenían restauracióndefinitiva, el cual evidenció diferencias significativas. En este sentido, concordamos con los conceptosvertidos por Medina (33) respecto a que los individuos más pobres tienen menor nivel de educación, ypresentan mayores necesidades de atención, por lo general insatisfechas. Moreira et al. (34) identificaroncomo principales barreras que afectan a la utilización de servicios odontológicos: la baja escolaridad, lospocos ingresos económicos y la escasa oferta de servicios públicos de atención en salud bucal. Nuestra investigación tuvo una muestra menor debido a que los pacientes no acudieron a control, loque coincide con otra publicación donde no más de un 10% de los pacientes asistieron al control alargo plazo (35).Esto derivó en realizar un análisis específico sobre la situación basal, que expuso que a mayor nivel deestudios, mayor estabilidad laboral, mayor porcentaje de asistencia a controles; también varió segúnel servicio asistencial que poseían los pacientes, menor asistencia los con atención pública con respectoa los privados. Concordando con Cantarini y col.(36) quienes mencionan que los individuos atendidosen servicios públicos o universitarios, por lo general no concurren a la reconstrucción definitiva, o lohacen tardíamente.



CONCLUSIÓN

Aunque el tratamiento endodóntico sea el adecuado, si el tratamiento restaurador del diente no secumple, el resultado final será el fracaso.La carencia de recursos económicos e ignorancia de la población en materia de salud, además de ciertainfraestructura que ofrezca la facilidad para tratamientos, trae como consecuencia dientes endodon-ciados no restaurados o fracturados. La ausencia de restauración posendodoncia debe recibir másatención en la práctica odontológica; mientras siga existiendo una inequidad de acceso entre los quepueden acceder a la atención dental y los que no pueden hacerlo, no lograremos disminuir la morbi-lidad de piezas dentarias endodonciadas. Si bien la endodoncia está inmersa en algunas institucionesde salud pública odontológica, el problema radica en que funcionan como estancos separados, faltandola multidisciplina; por lo tanto, probablemente se realiza el trabajo adecuado, pero la integración esun problema acuciante para los pacientes, que una vez realizado el tratamiento endodóntico, no recibenrepuesta para su atención integral.

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Tabla 1. Recuento y porcentaje de casos según estado dental y restauración. Chi2 de Pearson.

Tabla 2. Tabla de contingencia. Recuento y porcentaje de dientes fracturados según asistencia acontroles en dientes sin restauración definitiva. Chi2 de Pearson.

Tabla 3.Tabla de contingencia. Recuento y porcentaje de fracturas en dientes sin restauración de-finitiva según nivel de estudios. Prueba de Chi cuadrado de Pearson.

ANEXO


23Claves de Odontología 2017; 75: 13-25 Claves de Odontología 2017; 75: 13-24

Figura 1. Porcentajes de dientes fracturados según tipo de trabajo.

Tabla 4. Tabla de contingencia. Recuento y porcentaje de fracturas en dientes con y sin restauracióndefinitiva según acceso a servicios odontológicos. Prueba de Chi2 de Pearson, riesgo relativo (RR)e intervalo de confianza (IC) al 95% para el riesgo asociado a la asistencia pública.

Tabla 4a. Tabla de contingencia. Recuento y porcentaje de fracturas en dientes sin restauración de-finitiva según acceso a servicios odontológicos. Chi2 de Pearson, riesgo relativo (RR) e intervalo deconfianza (IC) al 95% para el riesgo asociado a la asistencia pública.



Tabla 4b. Recuento y porcentaje fractura dentaria en dientes sin restauración definitiva segúntipo de asistencia.

Tabla 5. Tabla de contingencia. Recuento y porcentaje de nivel de estudio según acceso aservicios odontológicos. Chi2 de Pearson y correlación de Spearman. Se consideraron sólodientes sin restauración definitiva

Tabla 6. Tabla de contingencia. Recuento y porcentaje de situación laboral según acceso aservicios odontológicos. Chi2 de Pearson y correlación de Spearman. Se consideraron sólodientes sin restauración definitiva.



Tabla 7. Tabla de contingencia. Recuento y porcentaje de situación laboral según asistenciaa controles. Chi2 de Pearson y correlación de Spearman.

Figura 2. Porcentajes de niveles de estudios según asistencia a controles.

Tabla 8. Tabla de contingencia. Recuento y porcentaje de asistencia a controles según servicio asis-tencial. Chi2 de Pearson.

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