RESTAURACIONES CERÁMICAS ANTERIORES Y...

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Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores / Capítulo 11

RESTAURACIONESCERÁMICAS ANTERIORES Y POSTERIORES

Enrique FErnándEz BodErEau (hijo)Pablo alfredo naldini*

laura Marcela BEssonE**

* Docente de Clínica de Prótesis Fija y de la Carrera de Especialista en Prótesis Fija, Removible e Implantes. Facultad de Odontología, Universidad Nacional

de Córdoba, Argentina.

** Docente de Clínica de Prótesis Fija y de la Carrera de Especialista en Prótesis Fija, Removible e Implantes. Facultad de Odontología, Universidad

Nacional de Córdoba, Argentina.

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esde hace más de un siglo, el desarrollo de los sistemas cerámicos ha estado impulsado por el interés incuestionable en la porcelana como material supremo para las restauraciones adheridas; habida cuenta de sus propiedades ópticas, peso liviano, altos valores de dureza, inercia química y características biológicas

incomparables (DELLA BONA, 2009).

El requisito esencial de todo tipo de restauración es garantizar: resistencia, duración, precisión, funcionalidad y estética. Para cumplirlo, cuando se trata de procedimientos indirectos, se cuenta con materiales cerámicos cuya gama ha sido ampliada en la actualidad de modo sustancial; asimismo, sus propiedades han sido superadas gracias al desarrollo de materiales novedosos de óptima presentación, que permiten elaborar restauraciones libres de metal.

Dichas nuevas tecnologías van reemplazando a las tradicionales, por ello resulta imprescindible el conocimiento tanto de la biología oral, particularmente en cuanto a forma y función, así como de las características de los materiales restauradores capaces de imitar mejor a la naturaleza. La temática del presente capítulo se centra en ellos (MAGNE & BELSER, 2004).

D

11.1. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

Sobre la base de la historia clínica odontológica, por cierto, mucho antes de la preparación de las piezas denta-rias y de la consiguiente instalación de las restauraciones cerámicas, debe realizarse un exhaustivo análisis del caso a efecto de permitir revelar la información que conduzca al clínico hacia la adecuada decisión terapéutica. Tal estu-dio debe comprender diversos tipos de consideraciones, tales como: gingivales, pulpares, ortodóncicas, estéticas y restauradoras, que son desarrolladas a continuación:

11.1.1. Consideraciones gingivales

Los tejidos periodontales constituyen el marco final de las restauraciones, en consecuencia, deberán brindar un adecuado soporte y una excelente apariencia.

La salud periodontal es una condición indispensable y prioritaria que debe ostentar todo paciente que va a ser restaurado y, además, es requisito preliminar que debe cumplirse primordialmente antes de efectuar cual-quier maniobra restauradora, siendo su evaluación una de las primeras consideraciones diagnósticas.

El análisis puede revelar alteraciones de origen infla-matorio y no inflamatorio. Hay situaciones que involu-cran a piezas con restauraciones coronarias, en las que la inflamación no se resuelve a pesar de una adecuada hi-giene. Una de las causas del problema puede ser la inva-sión de los bordes de la restauración dentro del espacio o ancho biológico, el cual comprende la distancia entre el margen gingival y la cresta ósea (aproximadamente tres milímetros), y está constituido por: el surco gingival, las adherencias epiteliales y la inserción conectiva.

La resolución de la inflamación crónica requerirá el restablecimiento quirúrgico de dicho espesor a expensas de la reducción de tejido óseo CAPÍTULO 13.

Otra de las causas de las inflamaciones no resueltas, es la alergia al níquel contenido en algunas aleaciones metálicas de uso odontológico.

Las alteraciones de origen no inflamatorio afectan la disposición y el contorno gingival, produciendo: asi-metrías gingivales, recesión gingival localizada, retrac-ción posterior al tratamiento periodontal, hipertrofias de origen medicamentoso, exposición gingival excesiva (sonrisa gingival), insuficiente encía queratinizada, pig-mentaciones melánicas, inserción baja del frenillo labial superior y defectos de rebordes edéntulos.

11.1.2. Consideraciones pulpares

Antes de proceder a la terapia restauradora es muy importante reconocer el estado de la salud pulpar. El diagnóstico debe contemplar los tratamientos restau-radores, protésicos o periodontales previos, ya que es-tos suelen producir cambios pulpares, contribuyendo al proceso acumulativo de envejecimiento pulpar; al cual se sumará la agresión del tratamiento restaurador en ejecución, cuya naturaleza puede ser: física, química, eléctrica, térmica y bacteriana. Por lo tanto, la vitalidad pulpar no constituye garantía de que ésta pueda ser mantenida luego de la preparación dentaria, depen-diendo de la historia clínica de la pieza dental; además ningún test de vitalidad es absolutamente concluyente acerca del pronóstico o viabilidad pulpar a mediano y largo plazo (CASTELLINI, 1995; CHICHE & PINAULT, 1994; DILEMA & GOODACRE, 1990).

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Estética en Odontología Restauradora

Un factor de agresión muy importante y a menudo inadvertido, es el bacteriano, cuya manifestación puede darse luego del decorticado dentario propio de la prepa-ración. Otra vía de invasión es a través de la superficie radicular expuesta en los dientes con enfermedad perio-dontal avanzada.

En consecuencia, solo un diagnóstico adecuado y preciso de la salud pulpar podrá conducir a la decisión correcta: la conservación pulpar o la pulpectomía pre-ventiva inevitable.

La conservación de la vitalidad pulpar debe acom-pañarse por un adecuado volumen de remanente den-tario, convenientemente distribuido, que garantice la resistencia del diente y brinde una adecuada capacidad retentiva. Cuando la resistencia y la retención del pilar sean insuficientes deberá realizarse la correspondiente pulpectomía, a fin de asentar un anclaje radicular.

Al realizar una preparación dentaria el primer obje-tivo debe ser conservar la integridad pulpar, ya que así podrán mantenerse tres características dentarias esen-ciales: resistencia mecánica, sensibilidad propioceptiva y capacidad defensiva (TYLMAN & MALONE, 2001).

Cuando las preparaciones resultan muy profundas, es imprescindible colocar bases de protección. Así, cuan-do la dentina tenga menos de 0,5 mm se coloca un liner de hidróxido de calcio y, sobre éste, ionómero de vidrio modificado con resina para rellenar las zonas socavadas. Si el espesor de la dentina remanente fuera grueso, pue-de aplicarse directamente la base de ionómero de vidrio (URIBE ECHEVARRIA Y COL, 1990). Cuando la cavidad es de mediana profundidad, gracias a los adhesivos actua-les, se prescinde de estas bases.

11.1.3. Consideraciones ortodóncicas

La posición de los dientes dentro de la arcada debe evaluarse: oclusalmente, funcionalmente y desde el punto de vista estético; también debe valorarse la situa-ción de los maxilares que los albergan. El análisis se rea-lizará clínicamente, radiográficamente y con los modelos de diagnóstico montados en un articulador.

La disposición de los dientes que no guarde una ali-neación tridimensional que armonice con la dentición en su conjunto, según sea su grado de discrepancia, podrá corregirse ortodóncicamente, protésicamente o quirúr-gicamente.

El examen radiográfico, mediante telerradiografías craneales de perfil, permite realizar un estudio cefalo-métrico conducente a evaluar las disposiciones dentarias y óseas de los maxilares y de las estructuras internas, fundamentando con ello un diagnóstico y una planifica-ción más certera.

La cefalometría ofrece informaciones diversas, tales como: biotipo facial, dimensión vertical, posicionamien-to de los maxilares, inclinación y disposición del plano oclusal, desarrollo óseo, consideracio-nes estéticas, etc.

Los modelos de diagnósticos y su montaje en articu-lador son imprescin-dibles para elaborar un plan de trata-miento.

La relación interdentaria y el biotipo facial de cada persona, determinarán la clase de oclusión que estable-cerá la capacidad y el pronóstico de los dientes rema-nentes, conjuntamente con otros factores, tales como: estado periodontal y bruxismo. Cuando existe una gran cantidad de restauraciones, es imperioso evaluar el fun-cionamiento de la articulación temporomandibular.

11.1.4. Consideraciones estéticas

La estética dental va más allá de los propios dientes y los tejidos gingivales. Los factores de análisis estético in-volucran: referencias periorales, faciales e intrabucales; las cuales deben guardar una adecuada armonía según sexo y edad. La disposición dentaria debe estar en equi-librio con las referencias de los componentes faciales en sentido vertical, horizontal y sagital CAPÍTULO 1.

Entre las consideraciones es-téticas, también se incluyen otras características del diente, tales como: translucidez, transparen-cia, opalescencia, textura super-ficial, color y fluorescencia CAPÍ-TULOS 2 y 8.

11.1.5. Consideraciones restauradoras

Las restauraciones dentarias constituyen la solución a diversas situaciones clínicas, tales como: grandes des-trucciones coronarias producidas por caries, fracturas por traumatismos, desgastes por bruxismo, trastornos de la anatomía coronaria, necesidad de anclaje de pró-tesis parcial fija por pérdida o agenesia dentaria y altera-ciones cromáticas congénitas. Todas esas circunstancias exigen soluciones duraderas, funcionales, biocompati-bles y a veces altamente estéticas.

Las restauraciones coronarias, sean estas parciales o totales, deben brindar la suficiente resistencia, los reque-rimientos funcionales y la mejor apariencia posible.

Es fundamental establecer un ba-lance de la salud pulpar, en el mo-mento de planificar el tratamien-to, a fin de evaluar el potencial de defensa pulpar. (CASTELLANI, 1995; NUÑEZ DE URIBE ECHEVARRIA & URIBE ECHEVARRIA, 1996).

La preparación ideal salvaguarda la vita-lidad pulpar.

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tructura metálica (cofia) disminuye su translucidez, y compromete su estética, al aumentar su reflectividad y producir oscurecimiento debido a sus iones metálicos, estas limitaciones han sido superadas por los sistemas de porcelana pura, dada su mejor transmisión de luz a través de la corona (ROSENBLUM, 1997), cualidad que es particularmente apreciada para el sector anterior. No obstante, aunque limitada solo a la porción cervical, también existe la posibilidad de mejorar el color y la translucidez de las coronas metalocerámicas mediante la eliminación de la estructura metálica específicamente en vestibular de dicho sector; vale decir, elaborando los bordes sólo en porcelana (PROBSTER, 1998) (Figs. 11.1 a 11.21).

Las primeras coronas puras de porcelana, que fue-ron introducidas por LAND en 1903, contenían una alta proporción de feldespato, aproximadamente 60%, síli-ce 25%, y fundentes. Uno de sus inconvenientes más importantes era su fragilidad, la que pudo reducirse merced a los avances tecnológicos y asimismo se logró ampliar sus indicaciones, debido a la superación de sus propiedades mecánicas y estéticas.

Las exigencias restauradoras deben contemplar pre-viamente, factores tales como: a) grado de destrucción coronaria, b) historia clínica general y dental, c) edad, d) biotipo facial, e) exigencias, demandas y expectativas estéticas, f) durabilidad, g) posibilidades económicas y h) predisposición del paciente. Por consiguiente, el tra-tamiento restaurador puede valerse desde los procedi-mientos más conservadores, como la odontología adhe-siva o los frentes laminares de porcelana; hasta los más invasivos como las restauraciones coronarias completas, los puentes e incluso los implantes.

11.2 SISTEMAS CERÁMICOS

Dentro de los sistemas cerámicos, el más utilizado hasta la década de 1990, fue la corona de porcelana co-cida sobre metal, desarrollada y patentada por WEINS-TER Y COL en 1962. Su utilidad y difusión fue de tal magnitud que es considerado el avance más importan-te del siglo XX en el ámbito de la cerámica dental, debi-do a que su resistencia y durabilidad, prácticamente, la convirtieron en irreemplazable en situaciones rutinarias en el sector posterior. Sin embargo, como su infraes-

FIGURA 11.01. Corte longitudinal de un diente restaurado con una corona cerámica pura (In-Ceram. Vita Alemania). Nótese las diferentes capas y la translucidez que imita al elemento natural.

FIGURA 11.02. Refuerzo de alto contenido de alúmina con infiltrado de vidrio (In-Ceram. Vita Alemania) que le da resis-tencia a la corona.

FIGURA 11.03. Casquete metálico preparado sobre el troquel móvil. Obsérvese el espacio dejado para confeccionar el mar-gen de porcelana en vestibular.

FIGURA 11.04. Margen cervical de porcelana realizado para mejorar el color y la traslucidez a ese nivel.

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FIGURA 11.05. Incisivos centrales y laterales con restauracio-nes coronarias deficientes y alteradas en forma, color y alinea-ción.

FIGURA 11.07. Visión lateral de los elemento anteriores y guía.

FIGURA 11.09. Eliminadas las coronas. Obsérvese la filtración y la tinción metálica de los remanentes dentarios.

FIGURA 11.06. Vista de los mismos incisivos y laterales.

FIGURA 11.08. Vista frontal, con los labios en reposo donde se observa el grado de exposición.

FIGURA 11.10. Visión del retallado de las preparaciones den-tarias. Obsérvese el paralelismo de sus paredes que garantiza-rán una adecuada retención y una salud gingival.

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FIGURA 11.11. Restauraciones provisionales al cabo de un mes en boca. Obsérvese la salud e integridad marginal de los tejidos peridentarios.

FIGURA 11.13. Restauraciones provisionales.

FIGURA 11.15. Comprobación del biscocho, marcando los límites de las transiciones de las caras libres.

FIGURA 11.12. Restauraciones provisionales.

FIGURA 11.14. Prueba de los casquillos o estructura metálica, donde se verifica el correcto ajuste marginal del mismo.

FIGURA 11.16. Restauraciones coronarias, antes de la ce-mentación. Obsérvese la textura superficial de la porcelana.

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do una delgada cofia de alúmina (en sustitución de la metálica colada), sobre la cual se aplica la porcelana de recubrimiento estético (CHICHE & PINAULT, 1994; VEGA DEL BARRIO, 1996; ROSENBLUM, 1997).

La porcelana empleada en odontología es una variante de la porcelana feldespática, que modifica sus componentes según sea su aplicación: a) para dientes

Tales innovaciones hicieron posible, además, ampliar las modalidades de su elaboración, superando así la de-pendencia de la lámina de platino para su cocción (pro-pia de las primeras coronas puras de cerámica); ya sea efectuando el modelado y el horneado directamente so-bre muñones refractarios o mediante soporte informá-tico, entre otros métodos que se detallan más adelante.

Dichas porcelanas fueron reforzadas con alúmina, método que permitió elevar su resistencia y extender su aplicación al sector de premolares y molares, y a la confección de puentes anteriores de tres unidades. La porcelana reforzada con alúmina, introducida por MAC LEAN & HUGHES (1965), está dotada de una matriz vítrea de porcelana con cristales dispersos de alúmina (dióxido de aluminio), que le otorgan alta resistencia. Como re-sultado, la resistencia y la elasticidad del material com-puesto de vidrio-cristal se incrementan progresivamente merced a la fase cristalina, pero simultáneamente se compromete la estética al aumentar la opacidad, por causa del diferente índice de refracción lumínica existen-te entre la fase cristalina y la matriz vítrea. Por lo tanto, para conciliar los requerimientos estéticos y de resisten-cia, se le proporciona resistencia a la restauración usan-

FIGURA 11.17. Coronas cementadas. Nótese el marco gingival con excelente respuesta tisular.

FIGURA 11.18. Visión de aproximación, véase los contornos gingivales logrados.

FIGURA 11.19. Vista lateral, nótese la correcta integración funcional y estética de las restauraciones al sistema.

FIGURA 11.20. Visión vestibular, restauraciones cerámicas superiores, obsérvese la respuesta gingival después de tres años en función.

FIGURA 11.21. Visión vestibular lateral, obsérvese la respues-ta gingival después de tres años en función.

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de dentadura: feldespato, arcilla y cuarzo, b) para restauraciones ceramo-metálicas: feldespato potásico y vidrio, y c) para restauraciones puras de porcelana: feldespato, vidrio y óxido de aluminio.

Luego de su cocción, la porcelana se compone de pequeños cristales de leucita y/o cristales de aluminio-silicato que se hallan incluidos en una fase vítrea de silicato (matriz amorfa no cristalina). El fortalecimiento de la porcelana odontológica, para aplicaciones clínicas corrientes, se logra mediante cuatro métodos que se muestran en el Cuadro 1.

1. Refuerzo metálico: metal cerámica y foil crowns (BRUKL, 1987)

2. Refuerzo por dispersión de cristales cerámicos de alta resistencia y elasticidad en la matriz vítrea: a- Cerámica reforzada con cristales de óxido de aluminio. b- Cerámica reforzada con cristales de óxido de zirconio. c- Cerámica reforzada con cristales de óxido de leucita. d- Cerámica reforzada con cristales de óxido mineral “spinell” de aluminio y magnesio.

3. Refuerzo cerámico por infusión de vidrio de baja fusión.

4. Refuerzo por cristalización de vidrio.

Cuadro 1. Métodos de refuerzo de la porcelana.

La ventaja principal de usar porcelana pura es propiciar la translucidez y la transmisión de la luz en la profundidad de la porcelana o a través de la corona. Los resultados estéticos varían de sistema a sistema, dependiendo su elección (en la clínica y en el laboratorio) de varios factores, a saber: a) resistencia, b) simplicidad de fabricación, c) potencial de producción, d) ajuste marginal e interno, e) análisis costo beneficio, f) experiencia personal y g) desempeño estético (CASTELLANI, 1990).

Los sistemas de porcelana pura pueden ser semitranslúcidos o semiopacos. La porcelana colada luce la máxima translucidez, por su punto de cristalización, lo que deviene en una restauración con baja cromaticidad y alta trans-lucidez, con un particular efecto mimético con los demás dientes, muy utilizado para reproducir dientes en adoles-centes. Sin embargo, al ser muy translúcido puede parecerse gris. La translucidez se puede controlar colocando la porcelana sobre un núcleo o casquete semiopaco, o con porcelana de dentina correspondiente al color y con una transmisión de luz semejante a la dentina natural. Cuando se dispone de un mínimo espesor vestibular para la por-celana, resulta conveniente elegir un sistema sin núcleo aluminoso y cementarlo con un cemento semiopaco para que oculte el muñón mediante la porcelana (KOUSHYAR KJ, 2010) CAPÍTULO 2.

En general los sistemas cerámicos puros tienen ventajas y desventajas en su aplicación, que se detallan en el Cuadro 2.

VentAjAs DesVentAjAs

Óptima presentación. Resistencia inferior, respecto a la metalocerámica.

Estabilidad cromática con el tiempo. Requiere una cuidadosa preparación a fin de proporcionarle un total soporte a la cerámica.

Biocompatibilidad con la encía (no sufre corrosión, ni desgaste). No atrapa biofilm dental.

Desgaste abrasivo de los dientes antagonistas.

Pasible de cementación adhesiva.

Requiere una preparación más conservadora, que para la corona métalocerámica.

Conductibilidad térmica muy inferior al metal.

Cuadro 2. Ventajas y desventajas de los sistemas cerámicos.

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La baja resistencia flexural de la cerámica, que le confiere más debilidad a la flexión que a la compresión, la hace vulnerable a los defectos o imperfecciones (flaws) superficiales (KELLY, 1989; KELLY, 1990). Para contrarrestarlos, las cerámicas más recientemente aparecidas contienen dentro de su estructura, cristales pequeños dispersos que ayudan a impedir la propagación de las grietas.

El desgaste abrasivo de los dientes antagonistas se intensifica cuando la superficie cerámica es áspera, de ahí que su vitrificado ayude a disminuir el desgaste.

Los métodos de producción de los sistemas cerámicos han llegado a ser muy variados en la actualidad Cuadro 3.

Cuadro 3. Tipos de producción de los sistemas cerámicos.

MétoDo De pRoDUCCIón MAteRIAl sIsteMA

Sistemas por moldeado y sinterizado Óxido de aluminioIn-Ceram alúmina. In-Ceram spinell

In-Ceram zirconia

Sistemas por inyección y presión

Disilicato de litio IPS e. max Press

Leucita Finesse All-Ceramic

Sistemas por torneado o sustracción: CAD-CAM

Procera, Cerec, Cercon, Lava, Everest, Itero

Disilicato de litioIPS e. max CAD

Leucita IPS empress CAD

Óxido de aluminio Procera Allceram

FeldespatoVITABLOCS Mark II

VITA Trilux Bloc VITABLOCS Ethetic Line

Óxido deZirconio

Procera Zirconia IPS e. max ZirCAD

In-Ceram ZY for inLab

La extensión de la restauración (unitaria, parcial o arcada completa), orienta la elección de la cerámica o sistema cerámico y su correspondiente método de fabricación.

La estructura cerámica puede ser elaborada en silicato, vitrocerámicas y cerámicas de alta resistencia con base de óxido de aluminio u óxido de zirconio. Asimismo, según las exigencias estéticas y de resistencia, las restauraciones podrán requerir o prescindir de una subestructura o núcleo, lo cual condicionará su protocolo de cementación en función de que la cerámica sea grabable o no (ZAHARAN M, 2008) Cuadros 4 a, b y c.

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11.2.1. Sistema In-ceram

Es un sistema que permite confeccionar: coronas, prótesis parcial fija e inlays y onlays. Se presenta en tres formas: alumínica, spinell (una mezcla de alúmina y magnesio) y zirconio, que hacen posible fabricar estruc-turas de varios grados de translucidez.

In-Ceram es una porcelana de alta resistencia para núcleo, constituida de cerámica alumínica (Al2O y Mg Al2O2) infiltrada con vidrio. Esta se construye sobre un muñón duplicado de material refractario, mediante un procedimiento de sinterizado, el cual produce una es-tructura porosa de escasas propiedades mecánicas, que posteriormente es infiltrada con vidrio de baja fusión que es capaz de penetrar a través de la alúmina poro-sa por acción de capilaridad, resultando una estructura compuesta de alúmina-vidrio muy densa. Dicha estruc-tura se adapta sobre el muñón original, se verifica clí-nicamente, y finalmente sobre ella se construye la res-tauración correspondiente, según el color seleccionado. El procedimiento de sinterizado a baja temperatura oca-

siona una escasa contracción volumétrica, lo que permi-te una excelente adaptación marginal (PELLETIER, 1992). Finalmente, sobre ese núcleo, se añade la porcelana es-tética del tipo alumínica (Vita VM7- VITA, Alemania).

In-Ceram Spinell es dos veces más translúcido que In-Ceram Alumínica, mientras que In-Ceram Zirconio está dotada de una mayor resistencia, que posibilita uti-lizarla para coronas posteriores y puentes de tres uni-dades.

11.2.2. Sistema IPS Empress 2 – E-Max

Esta cerámica, denominada también Vitrocerámica, posee una estructura de porcelana vítrea de disilicato de litio (SiO2 – Li2O), que permite obtener dos fases cris-talinas: una en el 60% de su volumen, con cristales de entre 0,5 a 5μm y una segunda compuesta por ortofos-fato de litio (Li3 PO4) con partículas de 0,1 a 0,3μm en pequeñas cantidades (FELLER, 2000). Este material, dota-do de una resistencia flexural de 350 a 400 MPa, puede ser utilizado para fabricar restauraciones de capa única,

(a)

sIsteMAMAteRIAl De

CoFIAResIstenCIA

FlexURAl (MpA)tenACIDAD

KIC (Mpa*m1/2)AReA sUpeRFICIAl

Del ConeCtoR (mm2)

Cercon (Dentsply Ceramco)

Y-TZP 900-1200 9-10 7-11

Pricident DC-Zirkon

(DCS DentalY-TZP 900-1200 9-10 16

Lava (3M ESPE) Y-TZP 900-1200 9-10 7-9

(b) (c)

Cuadro 4 a, b y c. Resistencia de las cerámicas.

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pero también para elaborar un núcleo o subestructura que luego será revestida con porcelana estética inyec-tada o estratificada. Este último método implica el uso de una cerámica de estratificación de fluorapatita (con cristales de apatita), que le proporciona propiedades óp-ticas de translucidez, brillo, opalescencia, fluorescencia y dispersión de luz semejantes a los dientes naturales.

Este sistema está indicado para puentes anteriores de tres unidades (incluso hasta zona de premolares), co-ronas unitarias anteriores y posteriores, inlays, onlays, y carillas, siendo su manufactura, semejante al sistema Empress primigenio; es decir, se forja a partir de lin-gotes parcialmente preceramizados, cuyo procesado si-gue la técnica de la cera perdida; por lo tanto, parte de confeccionar un patrón de cera que es revestido en un material especial y así es colocado en la base del horno Empress, que luego es calentado a 1100°C, temperatura a la cual se plastifica la cerámica. En tal condición, el lin-gote del color seleccionado es inyectado al vacío dentro del molde, en el que se mantiene a una presión de 5-bar durante 30 a 40 minutos, para permitir un completo y cuidadoso relleno de la cavidad en el revestimiento. (FRADEANI, 1997; LEHNER, 1992; KREJCII, 1993).

Previamente a la cementación, la porcelana se acon-diciona con ácido fluorhídrico y luego se silaniza.

Actualmente esta cerámica permite su manufactura mediante la tecnología CAD CAM, que supone el fresa-do de la cerámica (E-Max CAD, Ivoclar Vivadent AG).

11.2.3. Cerámicas con base de óxido de zirconio

Son sistemas de producción de restauraciones basa-dos en óxido de zirconio (ZrO2), estabilizado por itrio. Estos materiales, utilizados para subestructuras por su alta resistencia, basan su fortaleza en su proceso de en-durecimiento que supone la transformación del ZrO2 de una fase cristalina tetragonal en una fase monoclínica, en la punta de las grietas que están en regiones de ten-siones por tracción.

Cuando el ZrO2 es calentado a una temperatura de entre 1470°C y 2010°C y luego enfriado, además de in-crementar su volumen, a 1150°C su estructura cristalina comienza a cambiar de la fase tetragonal a la mono-clínica, transformación polimórfica que puede evitarse adicionando óxido de itrio 3% molar. Entonces, al gene-rarse una tensión suficiente en la estructura tetragonal, comienza la propagación de una grieta, los cristales te-tragonales metaestables cerca del comienzo de la grieta pueden transformarse a la fase monoclínica estable. En este proceso se produce la expansión del 3% del vo-lumen de los cristales de ZrO2, lo que deja una grieta

en un estado de tensiones compresivas que hace que se detenga. Debido a este mecanismo de fortalecimien-to, la porcelana de zirconio estabilizada con itrio recibe también el nombre de porcelana de acero (ANUSAVICE KJ, 2004)

El sistema de producción consta de una fase de di-seño y otra de fabricación propiamente dicha (sistema CAD CAM). Una vez tomada la impresión y realizado el vaciado, se procesa el modelo obtenido y se efectúa el encerado de la cofia coronaria o de la estructura de una prótesis parcial fija, la cual es escaneada y la información es transmitida a la unidad de fresado o desbaste, para que a partir de un bloque de zirconio presinterizado se elabore la restauración mediante fresado, inicialmente a un tamaño mayor para compensar el 20% de contrac-ción que tendrá lugar durante la cocción final a 1350°C, que la lleva a su completa sinterización. Sus indicaciones son amplias, que van desde subestructuras de restaura-ciones unitarias hasta restauraciones de múltiples piezas (DENRY I & KELLY JR, 2008).

11.2.4. Sistemas CAD CAM

Existen numerosos sistemas CAD CAM que gene-ralmente se valen de un proceso y una aparatología común, cuyo secuencia de elaboración básicamente de-manda tres etapas:

• Escaneado del terreno a rehabilitar. Puede reali-zarse mediante escaners intraorales, extraorales o ambos.

• Sistema de fresado: únicos o múltiples, in situ o a distancia en los centros de fresado.

• Sinterización de la estructura.

11.2.4.1. sistema Cerec (sirona)

Es un método que se vale del diseño asistido por com-putadora, asociado con la fabricación integrada por com-putadora (DAC-FIC o en inglés CAD-CAM). Su primera versión surgida hace más de 25 años, permitía confec-cionar incrustaciones y carillas, hoy se tiene ya la cuarta. Su evolución y perfeccionamiento permitió mejorar con-siderablemente la integridad marginal de las restauracio-nes torneadas, llegando a una exactitud de adaptación de 56+/-27 micrómetros. Su última versión es capaz de producir incrustaciones, recubrimientos cuspídeos, carillas y coronas completas. El proceso que sigue este sistema se inicia con un escaneado intraoral 3-D del diente a res-taurar, que se realiza mediante una cámara intraoral, y si el proceso no fuese suficiente para reproducir detalles tridimensionales de la preparación dentaria se recurrirá

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1) cervical, 2) caras libres y 3) oclusal (VALDIVIA, 1999). Posteriormente se digitaliza la superficie del muñón para constituir una base de datos de aproximadamente vein-te mil puntos de medición (PROBSTER, 1998). La base de datos generada es transmitida, por la vía cibernética, a un centro de elaboración en el que se rectifica, guia-do informáticamente, un muñón computarizado y de mayor tamaño. El aumento de tamaño tiene por obje-to compensar la contracción del óxido de aluminio que se produce al sinterizar la cofia de la corona modelada encima del muñón agrandado. El software asigna auto-máticamente un espesor de 0,6 mm al casquete cerá-mico a fabricar; medida que puede ser modificada por el operador. Asimismo, es posible alterar o seleccionar el perfil de emergencia para ajustarlo a cada necesidad. Para elaborar el casquete, vía módem, se envía el ar-chivo de datos obtenido a Procera Sandwik AB, Suecia; en donde se procede a fresar un troquel en grafito, que será utilizado para fabricar el casquillo. Dicho troquel es confeccionado con una dimensión aumentada en 20% para compensar la contracción del casquete, que tiene lugar durante su sinterizado.

Posteriormente se compacta polvo de óxido de alu-minio de alta pureza contra el troquel, conformando un bloque alrededor de éste (etapa de presinterizado). La forma externa del casquete se fresa en un torno, obte-niéndose así un casquete aumentado en un 20% de su volumen, adquiriendo su dimensión final luego de ser sinterizado a 1600-1700°C, dando como resultado una cofia cerámica muy densa y resistente.

Ese casquete es remitido al técnico en prótesis den-tal, para que proceda al recubrimiento estético con por-celana de baja fusión que tenga un coeficiente de ex-pansión térmica similar al casquete de óxido de aluminio (7 x 10-6 μm/mL).

11.2.4.3. sistema Cercon (Degussa, Dentsply)

Este sistema al ser exclusivamente de CAM basa el proceso de manufactura de la restauración en un proto-tipo en cera que es elaborado según la técnica conven-cional. La fabricación utiliza específicamente bloques de zirconio estabilizados con itrio, de dimensiones tales que posibilita elaborar coronas unitarias y prótesis de hasta 47 mm de extensión.

Luego de la preparación para la confección de la co-rona, mediante el procedimiento convencional se toma la impresión y con ella se obtiene el modelo de trabajo. En éste el técnico efectúa el tradicional encerado de la infraestructura y luego coloca el modelo en un paraleló-metro, a fin de corroborar que todas las preparaciones estén paralelas al eje de inserción común. El modelo y

al escaneado del modelo en forma extraoral. Utilizando esa “impresión óptica”, en pocos minutos se construye la restauración por intermedio de un computador que opera una máquina de fresado totalmente automática. Para la manufactura se emplean bloques cerámicos fabri-cados industrialmente, que son seleccionados según las dimensiones y el color correspondientes al caso. Merced a su proceso de fabricación controlada, las deficiencias se reducen al mínimo y se logra una estructura homogénea.

11.2.4.2. sistema procera All-Ceram

Fue desarrollado en Suecia por ANDERSSON (1993), e introducido por la compañía Nobel Biocare en 1994. Su confección se basa en la tecnología de diseño y produc-ción asistida por computación (CAD/CAM), mediante la cual se confecciona un núcleo o casquete de óxido de aluminio de alta pureza, densamente sinterizado, que luego es recubierto con porcelana de baja fusión. Per-mite la elaboración de estructuras de coronas con una resistencia a la flexión superior a los 600 MPa (VALDIVIA, 1999).

A diferencia de los demás sistemas, se recomienda que la conformación del margen de la preparación sea exclusivamente en chanfle, a fin de que el escáner ex-traoral pueda captarlo adecuadamente; para ello está provisto de un conjunto de instrumentos rotatorios es-pecífico para la preparación.

Una vez completada la preparación dentaria, se pro-cede a obtener la impresión según los métodos habi-tuales, sugiriéndose para ello utilizar como material la silicona por adición monofásica.

A continuación se confecciona el modelo y se efec-túa el troquelado y la delimitación marginal, no siendo necesario aplicar un espaciador sobre el pilar, debido a que el sistema provee el espacio requerido para el ce-mento.

En el laboratorio, mediante el comando de una com-putadora personal, el sistema desarrollado por la em-presa Nobel Biocare escanea el troquel (ubicado verti-calmente sobre la plataforma del escáner) y copia su su-perficie, valiéndose de un estilete redondeado de zafiro que contacta con el troquel, ejerciendo una leve presión de 20 gr mientras rota en forma helicoidal alrededor de su eje vertical.

Por cada grado que gira la plataforma con el troquel, se registra un punto de información hasta completar un desplazamiento circunferencial de 360º alrededor del troquel. Para captar el máximo detalle en cada ni-vel, dicho escaneado se realiza en tres etapas consecu-tivas, cada una de ellas dirigida a una área específica:

322


su respectivo encerado son fijados y escaneados, a fin de realizar el fresado de la estructura a partir de la in-formación obtenida mediante la lectura laser del patrón confeccionado en cera. Lugo del fresado se efectúa la sinterización y el acabado de la restauración con puntas diamantadas. La etapa del recubrimiento estético queda a cargo del laboratorista.

11.2.4.4. sistema lava (3M, espe)

Es uno de los sistemas CAD CAM de segunda gene-ración específicamente diseñado para elaborar infraes-tructuras específicas en zirconio tetragonal policristalino estabilizado por óxido de itrio (YTZP). Consta de dos estructuras separadas: el escáner y una máquina de fre-sado. El escáner óptico trabaja con una cámara inter-na que realiza una lectura tridimensional, con la que se obtiene la forma de los dientes, de la gíngiva, del arco antagonista y los registros oclusales. La máquina fresa-dora de los centros de fresado, recibe el informe de los datos relativos a la infraestructura y con ellos plasma la forma de la restauración cortando un bloque de YTZP sinterizado, mediante fresas de tungsteno de diámetro y forma variable. El modelo de trabajo de yeso y el ence-rado se envían al milling center, en donde son escanea-dos sucesivamente (escaneado intra y extraoral), luego las imágenes virtuales del modelo son sobrepuestas a las imágenes del encerado y se identifican de modo preci-so la forma y el modelado computarizado que deben presentar. Utilizando las funciones que el sistema dis-pone se modela el prototipo virtual de la estructura, el cual se envía a la máquina de fresado para la etapa de CAM. La máquina confiere al bloque la forma idéntica a la proyectada, aunque con dimensiones aumentadas en un 30%, proporción que es contrarrestada en la mis-ma magnitud por el subsiguiente sinterizado, ya que en dicha fase se produce una contracción volumétrica del 30% que le otorga la dimensión ideal a la restauración. La infraestructura de la restauración de óxido de zirconio finalmente es terminada por el técnico con el recubri-miento estético (MIYAZAKI, 2011; OKZURT, 2010).

11.2.4.5. sistema everest

El empleo independiente en el tiempo y el espacio de los componentes del sistema, posibilita autogestionar en el laboratorio de manera separada al controlar el diseño de los procesos de elaboración, según la necesidad de trabajo.

La tecnología de escaneado extraoral Everest (Kavo Dental), mediante franjas de luz, ilumina hasta las más mínimas fisuras del modelo durante el proceso de me-dición. Los diferentes modelos son medidos con gran precisión óptica en quince secuencias de proyección. Durante el proceso, el plato que soporta el modelo se

mueve en sus ejes vertical y horizontal, posibilitando de ese modo obtener un registro exacto de las formas com-plejas y de las más diminutas zonas de unión (BISCARO, 2013).

El sistema, especialmente diseñado para utilizar cerá-mica IPS EMPRESS 2 (Ivoclar, Vivadent), se vale de una unidad de fresado que opera en cinco ejes y un horno de sinterizado.

11.2.4.6. sistema Itero

Utiliza una tecnología de vanguardia, ideada por la firma Straumann, que se basa en un escáner intraoral que obtiene impresiones digitales cuyos detalles son enviados mediante un software al laboratorio especia-lizado. Este elabora un modelo exacto en poliuretano y diseña los elementos protéticos mediante otro pro-grama denominado Straumann Cares, además envía la información al centro de fresado Straumann, en donde -con un sistema de CAM- es confeccionado el contor-no completo de la restauración, cuya terminación final-mente será efectuada por el laboratorista. Este sistema utiliza IPS EMAX (vitrocerámica de disilicato de litio), IPS EMAX Press Cad, Zerlon (cerámica de óxido de zirco-nio), además de poliamida para provisionales.

Las posibilidades de aplicación y la rápida difusión de los sistemas automatizados en odontología, llevan a vislumbrar un futuro que dependerá cada vez menos de la individualidad, para favorecer la calidad productiva de las rehabilitaciones orales (GALLUCCI B, 2011).

11.3. RESTAURACIONES DE PORCELANA PURA

Dentro del espectro de restauraciones de porcelana pura, se cuentan: las de cobertura coronaria total (CCT), como son las coronas, y las de cobertura coronaria par-cial (CCP), que comprenden los frentes laminares y las incrustaciones inlays y onlays.

11.3.1. Coronas

11.3.1.1. Indicaciones y contraindicaciones

Sus indicaciones dependen del sistema selecciona-do y de la composición de la cerámica. La excelencia estética se consigue con las porcelanas de fase vítrea, tales como: las feldespáticas y las vitrocerámicas o de disilicato de litio, debido a su capacidad biomimética óp-ticamente y físicamente, aunque con detrimento de su resistencia flexural; circunstancia que limita su uso a los dientes del sector antero superior. La resistencia a la frac-tura que alcanza este tipo de corona pura de porcelana

macbook

Nota adhesiva

no va la frase "ideada por la firma straumann

323


se basa en un adecuado soporte, que es proporcionado por: una apropiada preparación dentaria, la acertada se-lección del paciente, la resistencia del material y el tipo de cemento. Sus indicaciones y contraindicaciones se muestran en el Cuadro 5.

11.3.1.2. preparación dentaria para una corona de cerámica pura

Desde que se inició el uso de las coronas jacket de porcelana fue evidente su gran propensión a la fractura, limitación que es atribuida -entre otras causas- a una in-apropiada preparación dentaria que no cumpla con pro-veer un adecuado soporte, basado en otorgar espeso-res uniformes para la porcelana (LAND, 1886; PETROW, 1961). Por consiguiente, la preparación de un hombro bien definido, con un adecuado ancho aumentará la re-

sistencia a la fractura, debido a que en esta área la por-celana soporta y transmite las cargas hacia el hombro. De ahí la necesidad de lograr una excelente adaptación de la restauración a nivel cervical, porque sólo un íntimo contacto, con una delgada capa de cemento, proveerá un adecuado soporte y por ende mayor resistencia a la porcelana. Además, en esa línea, el ángulo interno del hombro debe ser redondeado, para reducir la concen-tración de fuerzas (FERNÁNDEZ BODEREAU (H) & NAL-DINI, 2002) y, asimismo, conviene usar cementos adhe-sivos, pues así se eleva la resistencia de las coronas a la fractura (POSPIECH, 2002)

La longitud de la preparación es también fundamen-tal, puesto que en la preparación de una pieza corta o baja se producirá una concentración de fuerzas en los tercios incisal y medio de la corona artificial causando su fractura (Figs. 11.22 a 11. 57).

InDICACIones ContRAInDICACIones

- Piezas anteriores con gran demanda estética. - Actividad parafuncional.

- Situaciones que no pueden restaurarse satisfactoriamente por medios más conservadores.

- Inadecuado soporte de la preparación dentaria.

- Cuando la pieza aporta suficiente soporte, ya sea reconstruida con materiales adhesivos cuando es vital, o con la ayuda de un poste.

- No se aconseja como retenedor de puente, salvo determinadas ocasiones en el sector anterior.

- Cuando se tiene el respaldo de un laboratorio con experiencia en el tipo de sistema seleccionado.

- En el sector anterior cuando hay insuficiente espesor de porcelana en la cara palatina, y cuando hay sobremordida muy marcada ocluyendo sobre el cuarto cervical palatino de la corona.

Cuadro 5. Indicaciones y contraindicaciones (MCLEAN, 1976; SHILLINGBURG, 1974).

324


FIGURA 11.22. Vista inicial del caso clínico, desadaptación, filtración marginal y recesión gingival.

FIGURA 11.24. Caso clínico inicial, restauraciones deficientes, abrasión incisal, y carencia de estética.

FIGURA 11.26. Caso clínico inicial, vista lateral, recesión gin-gival y obturaciones deficientes.

FIGURA 11.28. Modelos montados en Articulador.

FIGURA 11.23. Radiografía panorámica del caso.

FIGURA 11.25. Caso clínico inicial, a mayor aproximación. Obsérvese las diferentes alteraciones cromáticas en los ele-mentos dentarios.

FIGURA 11.27. Visión palatina de los incisivos. Obsérvese el deterioro de las restauraciones de resina y los accesos endo-doncicos.

FIGURA 11.29. Encerado de diagnóstico.

325


FIGURA 11.30. Encerado de diagnóstico. FIGURA 11.31. Duplicación del encerado de diagnóstico.

FIGURA 11.32. Provisionales copia fiel del encerado de diag-nóstico.

FIGURA 11.34. Preparación de los incisivos siguiendo el pro-tocolo establecido.

FIGURA 11.36. Visión lateral de la preparación del premolar.

FIGURA 11.33. Preparación de los incisivos siguiendo el pro-tocolo establecido.

FIGURA 11.35. Visión palatina de las preparaciones de los 4 incisivos siguiendo el protocolo establecido.

FIGURA 11.37. Radiografía periapical con los pernos orgáni-cos cementados.

326


FIGURA 11.38. Kit de piedras y fresas para la preparación dentaria (Komet – Alemania).

FIGURA 11.40. Esquema de la preparación del margen gingi-val, en hombro recto, redondeado el ángulo interno.

FIGURA 11.42. Visión de la preparación finalizada. Nótese el acabado y la conformación geométrica.

FIGURA 11.39. Piedras tronco cónicas de extremo redondea-do, de diferentes granulometría, para la preparación de chan-fles y cono invertidas para el desgaste de la cara oclusal en dientes posteriores.

FIGURA 11.41. Esquema de la preparación del margen en chanfle redondeado profundo.

FIGURA 11.43. Vista de aproximación de las preparaciones de los dientes a restaurar.

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FIGURA 11.44. Restauraciones provisionales ajustadas y pu-lidas cementadas. Nótese que el tejido gingival todavía esta alterado.


FIGURA 11.48. Restauraciones provisionales al cabo de dos meses en boca. Obsérvese la salud e integridad marginal de los tejidos peridentarios (Papilas).



FIGURA 11.49. Colocación de los hilos desplazando el tejido gingival previo a la Impresión final.

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FIGURA 11.50. Casquetes de Zirconia en el modelo de tra-bajo.

FIGURA 11.51. Prueba en boca de los casquetes de Zirconia de alta resistencia, donde se verifica los espesores que sean adecuados, la adaptación marginal, estabilidad, retención.

FIGURA 11.52. Modelo de trabajo con las restauraciones ce-rámicas finalizadas.

FIGURA 11.54. Caso clínico inicial, restauraciones deficientes.

FIGURA 11.53. Restauraciones coronarias, antes de la ce-mentación. Obsérvese el aspecto interno de las restauraciones.

FIGURA 11.55. Coronas cementadas. Nótese el marco gingi-val con excelente respuesta tisular.

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FIGURA 11.56. Visión de aproximación de los incisivos cen-trales. Obsérvese los bordes de las restauraciones y la salud gingival.

FIGURA 11.57. Vista frontal, obsérvese la composición del plano oclusal anterior, la armonía, la simetría y la proporción lograda.

La preparación del hombro, según la técnica uti-lizada, puede realizarse en 90º o ligeramente agudo, redondeando el ángulo axiogingival (FERNANDEZ-BO-DEREAU, 1996) Cuadro 6.

Otro aspecto importante es la convergencia de las paredes axiales de la preparación, que no debe ser mayor de 10 grados, siendo cinco grados la ideal para proveer soporte y evitar fracturas (Figs. 11. 58 a 11.86).

1. Reducción incisalAproximadamente debe ser de 1,5 a 2 mm en todos los movimientos excéntricos de la mandíbula, proporcionando así estética y resistencia. En dientes posteriores el espacio será de 2 mm en todas las cúspides. El instrumento recomendado es diamante troncocónico de extremo recto.

2. Reducción vestibular Aproximadamente 1 a 1,5 mm para lograr un espesor suficiente de la porcelana. El instrumental recomendado es diamante troncocónica de extremo redondeado.

3. Reducción lingualDebe proveerse un espacio mínimo de 0,8 a 1 mm para recibir la fuerza oclusal, respetando la configuración cóncava palatina. El instrumental recomendado es diamante en forma de pera.

4. Reducción del cínguloDebe ser paralelo al tercio cervical de la preparación vestibular, con una reducción de 1 mm. El hombro a nivel palatino se ejecuta siguiendo el margen gingival libre con una profundidad de 1,5 mm. El instrumental recomendado es punta diamantada troncocónica de extremo recto (BODEREAU & NALDINI, 2002).

5. terminación gingivalSe deben redondear los ángulos internos del hombro, a nivel vestibular puede llegarse a 0,5 mm subgingival con una conformación lisa y continua, evitando la inclusión de biseles en todo el perímetro del hombro, cuyo ángulo cavo superficial será de 90 a 120 grados (FERNANDEZ BODEREAU, 1996).

6. AcabadoRedondear todos los ángulos y alisar la superficie. El instrumental recomendado es punta diamantada de grano fino y fresas de múltiples filos.

Cuadro 6. Secuencia de la preparación para corona cerámica pura.

330


FIGURA 11.58. Vista lateral, con los labios en reposo donde se observa el grado de exposición.

FIGURA 11.60. Caso clínico inicial, restauraciones deficientes, abrasión incisal, recesiones por sobrecontornos y carencia de estética.

FIGURA 11.62. Vista inicial lateral, véase el grado de exposi-ción dentaria.

FIGURA 11.59. Vista frontal, con los labios en reposo donde se observa el grado de exposición.


FIGURA 11.63. Vista lateral vestibular. Obsérvese el grado de desadaptación de la carilla con lesión recurrente de caries.

331


FIGURA 11.66. Colocación con micropinceles la laca fluor-hidica.

FIGURA 11.68. Impresión lograda con la técnica de fase si-multanea de Silicona.

FIGURA 11.67. Restauraciones provisionales al cabo de dos meses en boca. Obsérvese la salud e integridad marginal de los tejidos peridentarios.

FIGURA 11.69. Retiro de los provisionales. Obsérvese la salud de los tejidos gingivales.

FIGURA 11.64. Preparaciones de los elementos con procedi-mientos establecidos en el protocolo para preparaciones an-teriores.

FIGURA 11.65. Laca fluorhidica (Bifluorid 12-Voco-Cuxha-ven-Alemania).

332


FIGURA 11.70. Prueba de los casquillos o estructura de Alú-mina (Cad-Cam. Cercon- Densplay- Usa), donde se verifica el correcto ajuste marginal del mismo.

FIGURA 11.72. Comprobación del biscocho observando las características de las formas, ajuste y color.

FIGURA 11.74. Visión lateral con relación a la posición del labio y la línea de la sonrisa.

FIGURA 11.71. Vista a mayor aumento de los casquillos o estructura de alúmina (Cad-Cam. Cercon- Densplay- Usa).

FIGURA 11.73. Visión a mayor aumento de la comprobación del biscocho observando las características de las formas, ajus-te y color.

FIGURA 11.75. Marcando las correcciones que debe realizar el laboratorio para lograr mejor apariencia estética.

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FIGURA 11.76. Modelo de trabajo con las restauraciones ce-rámicas terminadas, visión vestibular.

FIGURA 11.78. Caso clínico inicial, vista lateral, posición labial y de la sonrisa.

FIGURA 11.80. Restauraciones cementadas, vista frontal, véase la armonía, simetría y proporción lograda.

FIGURA 11.77. Modelo de trabajo con las restauraciones ter-minadas, vista palatina. Obsérvese la anatomía lograda.

FIGURA 11.79. Restauraciones coronarias, antes de la ce-mentación. Obsérvese la porcelana externa e internamente.

FIGURA 11.81. Restauraciones cementadas, con total inte-gración a los tejidos gingivales.

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FIGURA 11.82. Caso clínico inicial, sector antero inferior, vista lateral derecha.

FIGURA 11.84. Aspecto clínico después de tres años en boca.




De otro lado tenemos las porcelanas compuestas de fase cristalina, como las de óxido de alúmina, óxido de zirconio y óxido de zirconio estabilizado con itrio, cuyas indicaciones son amplias, como mencionamos, utilizándose para subestructuras de restauraciones unitarias hasta restauraciones de múltiples piezas. Por lo tanto, su mayor módulo de resistencia flexibiliza las exigencias de la preparación dentaria en cuanto al soporte de la misma (TARTAGLIA, 2011) (Figs. 11.87 a 162).

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FIGURA 11.87. Caso clínico inicial, restauraciones deficientes, recesiones por sobrecontornos y carencia de estética.

FIGURA 11.89. Vista inicial del caso clínico a mayor aumen-to, desadaptación, filtración marginal y recesión gingival.




FIGURA 11.92. Vista lateral del caso clínico, desadaptación, filtración marginal y recesión gingival.

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FIGURA 11.93. Caso clínico inicial, vista lateral, posición labial y de la sonrisa.

FIGURA 11.95. Preparaciones de los elementos con procedi-mientos establecidos en el protocolo para preparaciones an-teriores.

FIGURA 11.96a. Visión del modelo con los pilares delimita-dos. Obsérvese la terminación marginal en Chanfer redon-deado.

FIGURA 11.94. Extracción de las coronas totales. Obsérvese la filtración y la tinción y las formas de la preparación.

FIGURA 11.96. A mayor aumento de las preparaciones de los elementos anteriores.

FIGURA 11.96b. Visión semejante a la anterior del modelo con las preparaciones delimitadas.

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FIGURAs 11.97 a 103. Casquetes de zirconia mecanizado por procedimiento CAD_CAM (Cercon-Dentsply-USA).

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FIGURA 11.106. Prueba en boca de los casquetes de alta re-sistencia, donde se verifica los espesores que sean adecuados, la adaptación marginal, estabilidad, y retención.

FIGURA 11.108. Prueba del biscocho, donde se verifica el correcto ajuste marginal del mismo, las formas y el color de los mismos.

FIGURA 11.105. Preparaciones de los elementos y estado de los tejidos gingivales al cabo de 2 meses de retirado los pro-visionales.

FIGURA 11.107. Visión a mayor aumento de lo anterior.

FIGURA 11.109. Vista de aproximación de la restauración marcando las transiciones de las caras.

339


FIGURA 11.110. Visión oclusal de las restauración finalizada.

FIGURA 11.112. Restauraciones coronarias, antes de la ce-mentación.

FIGURA 11.114. Momento de la cementación definitiva con cementos resinosos.

FIGURA 11.111. Obsérvese la conformación del nuevo es-quema dentario, donde se consiguió simetría, proporción y armonía del conjunto.

FIGURA 11.113. Ident de lo anterior.


340


FIGURA 11.116. Vista frontal, obsérvese la composición del plano oclusal anterior, la armonía, simetría y proporción logra-da.

FIGURA 11.118. Restauraciones cementadas, obsérvese la respuesta de los tejidos blandos.

FIGURA 11.120. Restauraciones cementadas, vista lateral, con total integración a los tejidos gingivales.



FIGURA 11.121. Visión del caso a los cinco años.

341


FIGURA 11.122. Visión lateral del caso a los cinco años.

FIGURA 11.124. Visión a mayor aumento de los Incisivos centrales y laterales con restauraciones deficientes y alteradas en color.

FIGURA 11.126. Visión oclusal de la arcada inferior con res-tauraciones deficientes y el gran desgaste en los elementos dentarios.

FIGURA 11.123. Incisivos centrales y laterales con restaura-ciones deficientes y alteradas en color.

FIGURA 11.125. Visión oclusal de los Incisivos centrales y la-terales con restauraciones deficientes y alteradas en color.

FIGURA 11.127. Caso clínico inicial, vista frontal, obsérvese la composición del plano oclusal anterior, la falta de armonía, simetría y proporción.

342


FIGURA 11.128. Caso clínico inicial, sector antero inferior, ob-sérvese abrasiones incisales y recesión gingival.

FIGURA 11.130. Semejante a la anterior. Obsérvese la falta de integración de las restauraciones.

FIGURA 11.132. Visión del sector lateral inferior, obsérvese el deterioro de las restauraciones.

FIGURA 11.129. Visión oclusal de un primer y segundo molar derecho con restauración con un gran deterioro.

FIGURA 11.131. Visión oclusal de los Incisivos centrales y la-terales con restauraciones deficientes y alteradas en color.

FIGURA 11.132a. Montaje en articulador con los Provisiona-les que son copia del encerado de diagnóstico.

343


FIGURA 11.133. Visión de las preparaciones y de los tejidos marginales. Maxilar superior.

FIGURA 11.135. Visión de los implantes inferiores. Nótese el estado de los tejidos gingivales alrededor del mismo.

FIGURA 11.137. Impresión de la arcada superior con silicona por adision.

FIGURA 11.134. Visión de las preparaciones y de los tejidos marginales. Maxilar Inferior.

FIGURA 11.136. Provisionales después de estar en boca alre-dedor de 4 meses.

FIGURA 11.138. Impresión de la arcada inferior con silicona por adision. Nótese la transferencia de los implantes poste-riores.

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FIGURA 11.139. Modelo de trabajo Superior con las cofias de las restauraciones cerámicas. En el sector anterior confecciona-das con Zirconia y en el sector posterior realizadas en metal.

FIGURA 11.141. Visión oclusal del maxilar superior de las co-fias comprobadas en boca.

FIGURA 11.143. Prueba de los casquillos o estructura de zir-conia, visión frontal maxilar superior, donde se verifica el co-rrecto ajuste marginal del mismo.

FIGURA 11.140. Modelo de trabajo Inferior con las cofias de las restauraciones cerámicas. En el sector anterior confecciona-das con Zirconia y en el sector posterior realizadas en metal.

FIGURA 11.142. Visión oclusal del maxilar inferior de las co-fias comprobadas en boca.

FIGURA 11.144. Prueba de los casquillos o estructura de zir-conia, visión frontal maxilar inferior, donde se verifica el co-rrecto ajuste marginal del mismo.

345


FIGURA 11.144a. Cera para registro de mordida. (Almore International. Inc. USA).

FIGURA 11.145. Toma del registro en boca.

FIGURA 11.147. Visión lateral del modelo de trabajo con las restauraciones cerámicas finalizadas.

FIGURA 11.144b. Cera para registro de mordida.

FIGURA 11.146. Modelo de trabajo con las restauraciones terminadas, montadas en el articulador.

FIGURA 11.148. Modelo de trabajo con las restauraciones terminadas, vista palatina. Obsérvese la anatomía lograda.

346


FIGURA 11.149. Modelo de trabajo con las restauraciones terminadas, vista palatina. Obsérvese la anatomía lograda.

FIGURA 11.151. Vista de espejo de las Restauraciones coro-narias, antes de la cementación.


FIGURA 11.150. Restauraciones coronarias, antes de la ce-mentación. Obsérvese la textura superficial de la porcelana.

FIGURA 11.152. Coronas cementadas. Nótese el marco gin-gival con excelente respuesta tisular.

FIGURA 11.154. Visión oclusal del maxilar superior de las res-tauraciones cementadas, donde se observa la adecuada ana-tomía, proporción y armonía.

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FIGURA 11.155. Visión oclusal del maxilar inferior de las res-tauraciones cementadas, donde se observa la adecuada ana-tomía, proporción y armonía.

FIGURA 11.157. Visión oclusal de la restauración superiores finalizada.

FIGURA 11.159. Visión oclusal de la restauración inferiores finalizada.

FIGURA 11.156. Visión oclusal de la restauración superiores finalizada.

FIGURA 11.158. Visión oclusal de la restauración inferiores finalizada.

FIGURA 11.160. Visión vestibular, restauraciones cerámicas superiores, obsérvese la respuesta gingival después de tres años.

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FIGURA 11.161. Visión vestibular, restauraciones cerámicas superiores, obsérvese la respuesta gingival.

FIGURA 11.162. Vista frontal, obsérvese la composición del plano oclusal anterior, la armonía, simetría y proporción logra-da.

11.3.1.3. Carillas o frentes laminares

La primera razón para utilizar carillas adheridas, es conservar estructura y contorno dental, por ejemplo, las caras linguales de incisivos y caninos superiores, que funcionalmente son responsables de la oclusión orgá-nica.

Sus antecedentes se remontan a la década de 1930, año en que CHARLES PINCUS (1938), vinculado a la in-dustria cinematográfica de Hollywood de entonces, re-portó la instalación de carillas estéticas transitorias para el momento de la filmación. El sistema consistía en del-gadas facetas de acrílico que se fijaban con pegamentos para prótesis dentales.

Paralelamente, la evolución de los métodos adhesi-vos (BUONOCORE, 1955; BOWEN, 1963) permitió desa-rrollar métodos que permitieron la adhesión de la por-celana y el consiguiente advenimiento de los sistemas actuales.

Entre las primeras indicaciones de las carillas se contaban las alteraciones cromáticas y morfológicas, habiéndose ampliado actualmente, y así hoy incluyen: alteraciones cromáticas, alteraciones morfológicas coro-narias, cierre de diastemas, correcciones leves del alinea-miento o malposiciones dentarias, pérdida de sustancia coronaria por caries o fracturas y rehabilitación de la guía anterior.

La preparación dentaria requiere un mínimo decor-ticado adamantino vestibular, ya que es imprescindible dejar un remanente de esmalte a fin de aprovechar su alto potencial adhesivo; de ahí la importancia de estu-diar los diferentes espesores del esmalte en la cara bucal de los dientes.

En relación al grosor adamantino los autores de este capítulo realizaron un estudio en 45 dientes, entre inci-sivos centrales, laterales y caninos; que fueron extraídos por razones periodontales a personas de +/- 40 años de edad (FERNANDEZ-BODEREAU Y NALDINI, 2002). Los hallazgos fueron los siguientes:

a) Los valores medios gingivales de los incisivos la-terales rondaron los 0,70 mm de espesor y los desgastes en general alcanzaron 0,50 mm, datos coincidentes con la mayoría de los autores (CHIS-TENSEN, 1986; HOBO, 1993). Por ende, como el re-manente adamantino resulta insuficiente se acon-seja desgastar no más de 0,30 mm a 0,50 mm de profundidad, a efecto de asegurar un adecuado espesor de esmalte que permita el éxito en el pro-cedimiento de adhesión.

b) En cuanto a los espesores medios de los incisivos centrales y caninos, tanto en los tercios gingivales, medios e incisales, así como en los tercios medios e incisales de los laterales, la profundidad de la preparación llegó en torno de los 0,50 mm, ob-teniéndose un espesor adamantino suficiente sin comprometer la superficie principal para la adhe-sión: la del esmalte.

Con el objeto de simplificar la comprensión, se des-cribirán las técnicas de preparación según sus indicacio-nes.

a) preparación

• preparación para la corrección de alteraciones cromáticas.

Las discromías pueden ser: provocadas, adquiridas o hereditarias; muchas de las cuales pueden tratarse exi-

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tosamente mediante técnicas de blanqueamiento, ex-cepto las severas producidas por tetraciclinas o las infil-traciones incisales de la dentina expuesta por desgaste. Aún en las pigmentaciones intensas no es recomendable prescindir del blanqueamiento previo a la preparación, ya que la aclaración previa de la estructura dentaria fa-vorecerá a que la delgada carilla cerámica pueda disimu-lar adecuadamente el color subyacente.

Cuando la respuesta al blanqueamiento interno de dientes despulpados resulta insuficiente, entonces lo in-dicado es recurrir a las carillas.

Topográficamente, la zona que será desgastada es-tará limitada frontalmente de la siguiente forma: en in-cisal, hasta el borde incisal del diente; por mesial y distal, hasta las relaciones de contacto proximal, sin llegar a invadirlas; y por gingival, hasta el límite amelocementa-rio sin sobrepasarlo en ninguna ocasión.

En un corte sagital, el desgaste más amplio abarca prácticamente toda la extensión del diente, en un rango de espesor que oscila entre 0,3 a 0,7 mm de profundi-dad, según el tamaño y forma de la pieza dentaria, de acuerdo a lo mencionado. El desgaste en el margen cavo superficial gingival será mínimo, alcanzando dimensio-nes entre 0,2 a 0,4 mm y una forma coincidente con el contorno gingival en esa zona; esto es de superlativa importancia, pues es sumamente negativo ocasionar so-bre contorneado cuando se coloca la laminilla cerámica, ya que el contorno exagerado servirá de albergue al bio-film dental.

Para facilitar la apreciación clínica del espesor a pro-veer, es útil efectuar mediciones previas con un medi-dor de espesores, colocándolo primero en la zona más convexa del diente (tercio gingival por vestibular y cín-gulo por palatino), y luego en el medio de la pieza. Ta-les medidas se anotan antes de iniciar la preparación, a efecto de ir controlando progresivamente el desgaste, con sucesivas mediciones, hasta obtener el resultado buscado, que anticipamos será igual en todas las técni-cas; difiriendo solamente en el instrumental que utiliza cada una y en la secuencia de la preparación. A con-tinuación se describe la enunciada por GARBER Y COL (1988), que se vale de dos puntas diamantadas, cuyos vástagos centrales tienen tres ruedas activas cada una, de 0,5 mm y 0,3 mm de profundidad de corte, respec-tivamente; las cuales se usan alternativamente según sea el tamaño del diente y la profundidad deseada. Se aplican de mesial a distal produciendo un corte neto y una profundidad adecuada asegurada, ya que el vás-tago impide efectuar un surco más profundo. El resto de la técnica es similar a todas las anteriores y su real ventaja es que desde un primer momento asegura una profundidad homogénea.

La reducción vestibular debe realizarse siempre en dos planos, respetando la conformación original de la cara vestibular. A nivel cervical se crea un chanfle, a nivel proximal debe evitarse destruir los contactos proximales.

Los márgenes cervicales de la preparación se locali-zarán a nivel gingival o levemente infragingival, con una conformación de chanfle redondeado, la cual brinda una visibilidad adecuada del mismo clínicamente y en el laboratorio, y bordes de la restauración con una ade-cuada resistencia, para facilitar su asentamiento clínico.

A nivel proximal, según lo dicho, debe preservarse el área de contacto, extendiéndose solamente para ocul-tar la interfaz carilla/esmalte, permitiendo -sobre todo a nivel del tercio medio e incisal- lograr márgenes de es-pesor adecuado. A nivel cervical es necesario extenderse hacia lingual para ocultar el margen. La preservación del área de contacto, además, confiere otras ventajas; tales como: evitar movimientos dentarios en el lapso que me-dia desde la impresión hasta la colocación de la restaura-ción, facilitar las pruebas, obviar la difícil tarea de ajustar los contactos proximales, y simplificar su asentamiento y cementado.

En contraposición a lo que se indicaba años atrás, a nivel incisal es conveniente que la preparación inclu-ya el borde incisal en la preparación, debido a razones estéticas; lo cual permite otorgar: una estratificación adecuada de la porcelana; caracterizaciones; modifica-ciones anatómicas del contorno y de la posición incisal; e incremento de la resistencia de la restauración, evitando dejar excesivamente delgados los márgenes de cerámi-ca y los remanentes de esmalte. El espesor de porcelana incisal oscilará entre uno y dos milímetros, dependien-do de la oclusión, del espesor buco lingual del diente y de las exigencias estéticas de caso. En la cara lingual se realiza un contrachanfle u hombro, para otorgarle ma-yor espesor para la porcelana lingual. La localización de dicho margen dependerá de la extensión del desgaste o de la fractura, evitando en lo posible su ubicación en la fosa palatina, que es la zona de mayor concentración de estrés (BRUTTON, 1998).

• preparación para corregir dientes conoides

El tratamiento restaurador de la anomalía morfoló-gica coronaria más frecuente denominada diente co-noide, que principalmente afecta a los incisivos laterales superiores (SEDANO Y COL, 2003), requiere efectuar una preparación consistente tan solo en un leve decor-ticado, ya que es imprescindible conservar el esmalte prácticamente en su totalidad. En consecuencia, aún cuando la preparación abarcase toda la superficie dis-ponible, será virtualmente nula en cuanto a desgaste; por ello, podría decirse que se limitará únicamente a

350


realizar un chanfle a nivel gingival, a fin de prevenir un sobrecontorneado.

• preparación para el cierre de diastemas

Según sea su extensión, el cierre de diastemas se tratará de diferente modo; es decir, si el diastema fue-se amplio o múltiple será necesario combinar técnicas ortodóncicas y restauradoras; mientras que un diastema diminuto y único convendrá eliminarlo o reducirlo sim-plemente mediante una restauración adhesiva directa.

El cierre de diastemas es una de las indicaciones más precisas para las carillas, pero previamente es funda-mental determinar con certeza el origen.

Oclusalmente debe aliviarse la zona reconstruida, para no interferir con el funcionamiento armónico de la guía anterior.

• preparación para corregir levemente el desali-neamiento o malposición dentaria

Las correcciones leves del desalineamiento o malpo-sición dentaria pueden resultar necesarias en la recupe-ración de la estética dental; no obstante, muchas veces son imprescindibles para restablecer un esquema oclusal funcional.

La rehabilitación más lógica es por medio de la or-todoncia; empero, si esto no fuese viable y si el defecto no fuese muy marcado, se podría optar por carillas ce-rámicas.

Un aspecto a tener en cuenta es la diferencia ana-tómica que existe entre las caras mesiales y dístales, en cuanto a conformación y cantidad de tejido adamantino que se halla presente en las áreas gingivales de dichas caras.

• preparación para corregir la pérdida de estruc-tura coronaria por caries o fractura

La perdida de estructura coronaria, por caries o frac-tura, representa el principal desafío para las carillas. En ocasiones puede restaurarse transitoriamente con com-posites, por el método directo, pero la durabilidad y la estética solo se conseguirán mediante una restauración cerámica. Ante la presencia de lesiones proximales de caries o restauraciones previas de composites, debe ve-rificarse que su amplitud no sea extensa. En tales casos se procederá a eliminarlas y a reemplazar la dentina per-dida por materiales sustitutos como ionómero de vidrio modificado con resinas fotopolimerizable.

La preparación para carillas, y la restauración en sí, deberán abarcar completamente las zonas involucradas, sin dejar composites o ionómeros de vidrio sin cubrir, de otra manera la durabilidad y confiabilidad de la carilla de porcelana quedarán supeditadas a la durabilidad y con-fiabilidad de la restauración precedente, desvirtuando y dejando sin efecto las cualidades y ventajas de la propia carilla y toda la dedicación y esfuerzo desplegado para lograr la mejor restauración adherida. Por ello, frente a lesiones de caries o restauraciones previas muy exten-sas, el mejor tratamiento será realizar la restauración coronaria de cobertura completa.

Se procede a preparar la superficie restante de la cara vestibular del diente; tal como se mencionó an-teriormente, se redondea el remanente y se ejecuta un contrachanfle u hombro para otorgarle más espe-sor para la porcelana lingual. La localización de dicho margen dependerá de la extensión de la lesión o de la fractura, evitando en lo posible situarlo en la fosa pala-tina, puesto que es la zona de mayor concentración de estrés (MAGNE & DOUGLAS, 1999). Por último, se revisa la oclusión en máxima intercuspidación y en los movi-mientos excursivos.

• preparación para la rehabilitación de la guía an-terior

Se debe realizar un exhaustivo estudio del caso, en cuanto a: esquema oclusal, complejo neuromuscular, componente óseo y articulación témporomandibular. Previo a su confección, es indispensable realizar un plan de tratamiento adecuado, con ayuda de: modelos de estudio, encerado diagnóstico y determinación de la etiología. Se indica particularmente en caninos superio-res desgastados, a efecto de restituir convenientemente acoplamiento y guía canina.

b) prueba clínica

Luego de retirar el provisional, se limpia la superficie con copas de goma y pasta de pulir, y entonces se lava con abundante spray de agua. En caso de haberse gra-bado la superficie, dicha área deberá instrumentarse con puntas diamantadas de grano ultrafino, a fin de eliminar todo remanente de resina que pudiera permanecer ad-herido, prestando especial atención en no modificar la topografía superficial.

Al probar las carillas, se las asienta sin ejercer presión alguna y se verifica su adaptación marginal con un ex-plorador. Los ajustes que sean necesarios se realizarán con puntas de diamante de grano fino, de código rojo o amarillo, o con gomas siliconadas. Luego se procede a su prueba conjunta, evaluando y ajustando los contac-tos proximales.

351


Al comprobar el color debe considerarse que la por-celana debe componer el color buscado por si sola, sin verse influida por el sustrato dentario subyacente, ya que este no es pasible de modificar, enmascarar, o di-simular sustancialmente con el cemento elegido, pues los 0,2 a 0,3 mm de espesor que alcanza por lo gene-ral, no permiten generar o alterar la coloración final. Por ello, es necesario que en el preoperatorio se defi-nan: espesor cerámico, opacidad, translucidez, colora-ciones intrínsecas y caracterizaciones. En consecuencia, resultaría innecesario el uso de pastas de prueba hidro-solubles.

c) elección del cemento adhesivo

La experiencia indica que, al igual que otras restau-raciones indirectas, el éxito clínico reside preponderan-temente en la hermeticidad y naturalidad de sus már-genes, por ello resulta crucial la elección del sistema de cementación (CALAMIA, 1993; NICHOLLS, 1986-1988).

Es aconsejable que el cemento posea una adecuada fluidez, a fin de permitir un óptimo y completo asenta-

miento de la carilla sin necesidad de ejercer demasiada presión.

El cementado debe realizarse bajo aislamiento con di-que de goma, interponiendo interdentalmente cintas de acetato apropiadamente acuñadas para evitar que el ce-mento fluido polimerice en los intersticios interproxima-les. Antes de su polimerización, se retiran los excesos de cemento con un pincel pequeño, y la zona de la interfaz se cubre con gel de glicerina (Air block, DeTrey, Dreich, Germany) para prevenir la inhibición por oxígeno. Des-pués de la polimerización se retiran las cuñas y las cintas de acetato y se quitan los excesos de cementos residuales con una hoja de bisturí (PASHLEY, 1995; BARATIERI, 2003).

La fotopolimerización del agente cementante se efectúa desde lingual durante 90 segundos, luego des-de bucal por semejante lapso, y por último durante 60 segundos en cada zona proximal.

En casos de restauraciones múltiples, el cementado se efectúa una a una, hasta completar la totalidad. El cementado requiere el acondicionamiento previo del diente y de la porcelana (Figs. 11.163 a 11.199).

FIGURA 11.163. Desgastes de los bordes Incisales de los centrales, canino en posición del Incisivo lateral. Obsérvese la giroversión del incivo lateral derecho.

FIGURA 11.165. Visión a mayor aumento del sector lateral derecho. Obsérvese la giroversión del incisivo lateral derecho.

FIGURA 11.164. Visión a manor aumento del sector anterior.Desgastes de los bordes Incisales de los centrales, canino en posición del Incisivo lateral. Obsérvese la giroversión del inci-sivo lateral derecho.

FIGURA 11.166. Visión a mayor aumento del sector lateral izquierdo. Desgastes de los bordes Incisales de los centrales, canino en posición del Incisivo lateral.

352


FIGURA 11.167. Montaje en articulador del caso. Encerado de diagnóstico para la planificación.

FIGURA 11.170. Copia del encerado a través de una silicona para la realización del mock up (Mascarilla diagnóstica).

FIGURA 11.169. Visión frontal de lo anterior. Montaje en arti-culador del caso. Encerado de diagnóstico para la planificación.

FIGURA 11.171. Visión de la cubeta de silicona para la reali-zación del mock up (mascarilla diagnóstica).

FIGURA 11.172. Resina utilizada para la realización de la mascarilla diagnóstica que es copia del encerado del modelo.

FIGURA 11.173. Colocación de la resina dentro de la mas-carilla.

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FIGURA 11.174. Colocación de la cubeta de silicona en boca con la resina dentro de la mascarilla.

FIGURA 11.176. Visión lateral del aspecto dentario y bucal de los incisivos planificados con el Moc-kup.

FIGURA 11.175. Visión de la copia con la resina.

FIGURA 11.177. Visión lateral del aspecto dentario de los in-cisivos planificados con el mock up.

FIGURA 11.178. Mascarilla eliminada de los elementos den-tarios.

FIGURA 11.179. Kit de piedras de diamantes y gomas de pu-lir para la preparación de carillas. (Shofu- Japon).

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FIGURA 11.180. Secuencia que muestra la delimitación final de la superficie preparada vestibular con puntas diamantadas troncocónicas de granulometría media, sin eliminar la relación de contacto proximal.

FIGURA 11.182. Visión de la preparación vestibular tanto para carilla como para la restauración total.

FIGURA 11.181. Visión de la preparación vestibular con la piedra tronco-cónica de doble granulometría (gruesa zona media-fina zona extremo punta).

FIGURA 11.183. Visión de la preparación vestibular tanto para carilla como para la restauración total.

FIGURA 11.184. Visión de las preparaciones en la impresión tanto para carilla como para la restauración total.

FIGURA 11.185. Visión a mayor aumento de las preparacio-nes en la impresión tanto para carilla como para la restauración total.

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FIGURA 11.186. Visión del caso con las resinas provisionales 15 días después de la preparación de las piezas 11, 21,12 y 22.

FIGURA 11.188. Carillas cerámicas terminadas, asentadas so-bre el modelo maestro de yeso.

FIGURA 11.187. Resinas provisionales 15 días después de la preparación de las piezas 21, 22 y 23. Obsérvese la salud del margen gingival.

FIGURA 11.189. Visión palatina de las carillas cerámicas ter-minadas, asentadas sobre el modelo maestro de yeso.

FIGURA 11.190. Corrección de la cerámica en su etapa final. Obsérvese las carillas en vista de espejo.

FIGURA 11.191. Vista final de las carillas cerámicas termina-das. (13, 23).

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FIGURA 11.192. Vista final lateral de las carillas cerámicas ter-minadas. (21, 22, 23).

FIGURA 11.194. Visión palatina de los incisivos centrales con las carillas finalizadas.

FIGURA 11.193. Vista final lateral de las carillas cerámicas ter-minadas. (11, 12, 13).

FIGURA 11.195. Vista de las restauraciones con los labios en reposo.

FIGURA 11.196. Vista lateral de las restauraciones con los labios en sonrisa.

FIGURA 11.197. Vista a mayor aumento de las restauracio-nes con los labios en reposo.

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FIGURA 11.198. La sonrisa antes de modificar los elementos dentarios.

FIGURA 11.199. La sonrisa después de cementada las restau-raciones cerámicas (carillas y corona).

11.3.1.4. Incrustaciones

Dentro de las restauraciones de CCP, están las in-crustaciones inlay y onlay y las carillas. Los sistemas ce-rámicos descritos para elaborar la CCT son los mismos que se utilizan para realizar incrustaciones cerámicas. Las restauraciones de porcelana de CCT representan una alta proporción de la odontología restauradora estética actual; su presencia se debe al surgimiento de: tecnolo-gías adhesivas, acondicionamientos, sistemas adhesivos, cementos, procesos de fortalecimiento de la cerámica y la capacitación profesional en materia de restauraciones adheridas libres de metal (NATHANSON, 1987; PIETRO-BON & PAULL, 1997).

Otro factor esencial para el éxito es la selección ade-cuada del caso clínico; para ello, deben observarse re-glas básicas (TOUATI Y COL, (2000)) Cuadro 7.

La preparación que se realiza para recibir una incrus-tación cerámica, tiene algunas diferencias respecto a la preparación para incrustaciones metálicas; no obstante, los principios fundamentales son semejantes (TUOATI, 2000; ROBBINS & FASBINDER, 1996; VAN DIJKEN Y COL, 1998). Se recomienda efectuar la preparación en forma de caja con características específicas Cuadro 7.

El criterio y experiencia clínica deben primar a la hora de optar por restauraciones inlays u onlays. Un inlay po-

drá realizarse siempre que sean resistentes las estructu-ras localizadas entre las paredes de la preparación y la superficie externa del remanente; es decir, que tengan más de 1,5 mm de espesor, que los márgenes oclusales se localicen lejos de los contactos interoclusales y que el istmo intercuspídeo supere los 2 mm.

11.3.4. Provisionalización

Es de suma importancia utilizar restauraciones pro-visorias en tanto se confeccionan las permanentes, para ello se tomarán previamente impresiones; lo cual, ade-más, ayudará a proyectar los espesores cerámicos en di-ferentes áreas, mediante el uso de calibradores. Su ela-boración se realiza previamente en el laboratorio, sobre un modelo preliminar, con resinas acrílicas termocuradas inyectadas, presurizadas o enmufladas o directamente en boca con composites fotopolimerizables para provi-sionales, previa lubricación de las paredes dentarias.

Estas se cementan con cementos exentos de euge-nol, ya que éste interfiere con la polimerización del com-posite cementante.

El pulido de las restauraciones provisionales se realiza cuidadosamente con conos de fieltro y cepillos con pie-dra pómez, y se finaliza con discos de fibra de algodón y pasta de pulir.

358


ReGlAs básICAs pRepARACIón

Los inlays y onlays de cerámica están indicados en lesiones moderadas, en molares y premolares

vitales.

La cerámica no resiste en pequeños espesores, por lo que los márgenes cavo superficiales de las

preparaciones deben ser rectos, lisos, y nunca biselados.

Los inlays y onlays de cerámica deben prepararse dejando un margen externo de esmalte, necesario para obtener un sellado

fiable.

Se deben preparar los planos internos con forma expulsiva, para que el eje de entrada y salida de la

incrustación pueda hacerse sin ejercer presión sobre ella.

Los márgenes de inlays y onlays no han de coincidir nunca con los contactos oclusales.

Esta es una de las mayores causas de fracasos a medio plazo. Para evitar estos contactos puede ser necesario cambiar de diseño de la cavidad,

e incluso transformarla en una preparación para onlays.

Las cúspides fundamentales deberán ser recubiertas, para que las fuerzas que se transmiten a través de la

restauración sean axiales al diente sin producir fractura de estas cúspides. El espacio dejado para la porcelana deberá ser entre 1,5 a 2 mm, con todos los ángulos

cuspídeos redondeados

Se evitarán las zona sobresalientes externas desprovistas de soporte; éstas conducen

inevitablemente a fracturas debido a la poca resistencia a la flexión que tiene el material

cerámico.

La terminación cervical en hombro recto con los ángulos axiopulpares redondeados debe estar alejada

del margen gingival y siempre tiene que ser la terminación en esmalte para lograr con la adhesión un

sellado eficaz y resistente.

La actividad parafuncional en general y el bruxismo en particular se considerarán

contraindicaciones estrictas; y lo mismo se aplica a la mala higiene oral.

Las paredes interproximales como las oclusales deben ser divergentes al menos 10 grados en conjunto con sus ángulos internos, cuando existen los mismos es

conveniente que el esmalte esté soportado por algún sucedáneo de dentina (ionómero de vidrio). El clásico concepto de retención en incrustaciones ha variado

realizándose con ayuda de la adhesión.

Es esencial un fácil acceso a la cavidad para el éxito de una preparación cuidadosa, la toma de impresiones y la adhesión mediante dique de

goma.

Es primordial eliminar restauraciones existentes y la estructura dentaria comprometida antes de decidir

sobre la forma definitiva de la preparación.

Los dientes demasiado cortos pueden considerarse una contraindicación, ya que no permitirían la profundidad suficiente para el

material de cerámica (1,5 mm es el mínimo de grosor permisible).

El margen cavo superficial oclusal como gingival no deben ser biselados. La terminación en chanfle

redondeado es considerada la más recomendable para lograr un efectivo sellado y proveer un color estético. Tradicionalmente los bordes periféricos oclusales en incrustaciones inlays se realizaban en 90 grados por

razones de resistencia, pero a veces esta abrupta transición compromete la integración estética del

mismo, utilizando puntas de diamantes esféricas de grado medio.

Se debe procurar un piso de la cavidad totalmente plano y liso.

La preparación interproximal en un inlay no requiere el desgaste en rebanada proximal, las cajas proximales

deben ser divergentes y presentar un piso plano terminando en hombro de 90 grados localizado

siempre en esmalte.

Cuadro 7. Preparación para incrustaciones de porcelana.

359


11.3.5. Prueba

Durante la fase de prueba debe observarse la re-lación de los contactos proximales, la adaptación y el completo asentamiento de la restauración; asimismo la oclusión y la estética.

Los controles oclusales, en las incrustaciones cerámicas, siempre deben ser evaluados luego de la cementación.

Resulta muy útil valerse de siliconas transparentes o glicerol para estabilizar y retener las restauraciones du-rante la fase de prueba.

El control de los contactos proximales se lleva a cabo detectando el punto de relación mediante la interposi-ción de papel de articular, a fin de evaluar su intensidad. Si fuese necesario disminuirla, resulta conveniente utili-zar discos o ruedas abrasivas, seleccionando su granu-lometría según sea la magnitud, necesidad y etapa del desgaste requerido; terminando con un pulido final de la porcelana con gomas siliconadas y pasta pulidoras.

El ajuste o adaptación de la restauración se efectúa tiñendo con marcadores líquidos las zonas de mayor fric-ción que impidan su asentamiento, desgastando las mis-mas, al igual que toda zona o ángulo agudo que inadver-tidamente hubiese quedado sin redondear previamente.

11.3.6. Acondicionamiento y cementación

La cementación va precedida por el acondiciona-miento de la superficie cerámica y asimismo de la super-ficie dentaria preparada.

Antes de acondicionarla, es imprescindible limpiar la pieza cerámica elaborada, siguiendo la secuencia siguien-te: eliminación de restos de pasta hidrosoluble de prueba, saliva o glicerol; lavado de la incrustación con agua y final-mente inmersión en alcohol en un limpiador ultrasónico.

La superficie de la cerámica debe proveer una adhe-sión consistente al diente, con la intermediación del ce-mento correspondiente; para ello, es primordial activarla previamente o mejor dicho acondicionarla, alterando su topografía superficial (FERNABNDEZ BODEREAU, 1996; TOUATI, 2000, BORGES, 2003; DELLA BONA, 2002; BLIXT, 2000). La forma de conseguir tal objetivo se logra de modo diferente para cada sistema. Así tenemos cerámi-cas ácido sensibles, las que contienen composición ví-trea como las basadas en feldespato, leucita y disilicato de litio, que son acondicionadas creando superficies con retenciones micromecánicas. Y también tenemos las ce-rámicas ácido resistentes, cuya composición es cristalina, como las basadas en alúmina, zirconio y zirconio estabi-lizado con itrio.

Con base en su experiencia, los autores concuerdan con SAYGILI & SAHMALI, 2003, quienes estiman conve-niente que el acondicionamiento de la superficie cerá-mica se realice en el propio consultorio, a fin de evitar riesgos de contaminación de la superficie, durante el transporte y las pruebas clínicas (CURTIS AR, 2006).

En cuanto a la superficie dentaria, en primer lugar debe limpiarse con cepillos y pastas levemente abrasi-vas, teniendo cuidado de no tocar la encía; a continua-ción se lava y seca el esmalte y se aplica ácido ortofosfó-rico al 37%, en gel, durante 15 segundos; luego se lava y se seca. Finalmente se aplica un agente adhesivo sobre

Sistema cerámicos ácido sensibles

• Grabado con ácido fluorhídrico al 4,9 % por 20 segundos

• Lavado con spray de agua por 60 segundos y secado con aire por aproximadamente 30 segundos.

• Limpieza ultrasónica con agua destilada durante 10 minutos.

• Silano durante 40 segundos, aplicándose aire posteriormente.

• Adhesivo.

Sistema cerámicos ácido resistentes

• Arenado con partículas de sílice o silicatización.

• Silano durante 40 segundos, aplicándose aire posteriormente.

• Sistemas resinosos adhesivos que contienen monómeros de fosfato (MDP).

Cuadro 8.

360


la superficie del esmalte grabado, seguido de un suave chorro de aire. Acto seguido se aplica el cemento adhe-sivo sobre la superficie de la restauración, y se la coloca en posición hasta lograr su completo asentamiento; allí se sostiene con una moderada presión, pero con firmeza (CCAHUANA, 2010)

El cementado debe realizarse bajo aislamiento con dique de goma, interponiendo cintas de acetato, ade-cuadamente acuñadas interdentalmente, para evitar que el cemento fluido polimerice en los intersticios in-terproximales.

Los excesos se retiran con un pincel pequeño, y la zona de la interfaz se cubre con gel de glicerina (Air block, DeTrey, Germany) para evitar la inhibición por oxigeno. Luego de la polimerización se retiran las cuñas y las tiras de acetato y con una hoja de bisturí se elimina los excedentes de cemento.

La fotopolimerización del agente cementante se efectúa durante 90 segundos consecutivamente: desde

lingual, desde bucal y finalizando en cada zona proxi-mal.

Una vez retirado el aislamiento, se procede al ajus-te oclusal y al pulido; el desgaste se realiza con puntas diamantadas de grano fino, código amarillo; y el pulido con gomas siliconadas y pasta pulidora. En proximal se utilizan delgadas cintas metálicas para pulido.

Con relación a los cementos dentales, STEPHEN Y COL, (1998) señalan que los materiales y las técnicas para cementar y fijar las restauraciones han evoluciona-do radicalmente a partir de la última década del siglo XX, habiendo surgido nuevas modalidades clínicas.

El desarrollo de sistemas adhesivos basados en re-sinas ha desplazado, en parte, a los tradicionales ce-mentos con base de agua, tales como: fosfato de zinc, ionómeros de vidrio, otros, posibilitando adherir restau-raciones, característica particularmente trascendente en los márgenes (Figs. 11.200 a 11.213).

FIGURA 11.200. Visión oclusal de un primer molar derecho con un proceso carioso proximal produciendo un gran dete-rioro.

FIGURA 11.202. Visión de la impresión. Nótese la definición de la preparación.

FIGURA 11.201. Visión de la preparación 16. Obsérvese la divergencia de las paredes y el bisel cóncavo de los márgenes.

FIGURA 11.203. Modelo de trabajo maestro. Nótese el diagrama de las preparaciones.

361


FIGURA 11.204. Modelo de trabajo maestro. Nótese el diagrama de la preparación a mayor aumento.

FIGURA 11.206. Vista final de las incrustaciones en el modelo de trabajo. Obsérvese la anatomía lograda.

FIGURA 11.208. Visión interna de la incrustación en espejo.

FIGURA 11.205. Visión lateral de la preparación. Nótese el diagrama de la preparación a mayor aumento.

FIGURA 11.207. Visión oclusal de la incrustación en espejo.

FIGURA 11.209. Visión de la preparación (16) Antes de la cementación.

362


Los agentes cementantes proveen el enlace o co-nexión entre la restauración y la estructura dentaria preparada. Histórica y tradicionalmente, el cemento de fosfato de zinc fue el material de elección, a pesar de sus desventajas: solubilidad y falta de adhesión; no obs-tante, la durabilidad de la restauración o de la prótesis fija revelaba una media de 74% después de 15 años (CREUGERS Y COL, 1994). Los cementos de ionómero ví-treo deben su difusión, a la capacidad de liberar flúor, es decir a su acción cariostática. También se desarrollaron los compómeros, combinación de ionómero y resinas.

Pese a las opciones actualmente disponibles, los ce-mentos de resina se han posicionado de manera impor-

tante, debido a su baja solubilidad y a su capacidad de adhesión.

El conocimiento de las propiedades, ventajas y desventajas de cada sistema es imprescindible para poder compensar sus limitaciones y aprovechar sus cualidades clínicas. Los cementos deben reunir ade-cuadas propiedades: biológicas, mecánicas, estéticas, y en cuanto a su técnica de manipulación. Los cemen-tos resinosos de polimerización dual muestran inesta-bilidad cromática, debido a la degradación de las ami-nas fotosensibles, mientras que los fotopolimerizables son más estables.

FIGURA 11.210. Colocación del cemento en la incrustación con la utilización de las capsulas dosificadas. (UniCem 200- 3 M- USA).

FIGURA 11.212. Visión lateral de la incrustación (16). Nótese el mimetismo del color entre la restauración y el diente.

FIGURA 11.211. Visión oclusal de la incrustación cementada en boca.

FIGURA 11.213. Visión lateral de la relación interoclusal.

363


en ConClUsIón

Los actuales sistemas cerámicos de uso odontológico permiten la obtención de restauraciones mediante métodos de producción de lo más diverso, tales como: moldeado, sinterizado, inyección, presión, colado, y torneado. Dado su vasto rango, que varía desde la sinterización sobre un muñón refractario hasta su elaboración mediante soporte informático (WOLILWERD Y COL, 1992), para realizar la elección más conveniente resulta útil observar los criterios siguientes: apariencia, resistencia, simplicidad o complejidad de fabricación, ajuste marginal e interno, análisis costo beneficio, experiencia personal y exigencias clínicas particulares.

La tecnología de avanzada ofrece una amplia gama de sistemas, que se desarrollaron en el transcurso de más de un siglo de experiencia adquirida en el uso de restauraciones coronarias totalmente cerámicas. Además de sus propiedades individuales, las cerámicas puras están dotadas de cualidades singulares que las convierten en necesarias e irreemplazables; entre ellas: biocompatibilidad, estética, inalterabilidad cromática, posibilidad de ser acondicionadas, adhesividad, preparaciones dentarias más conservadoras, aislamiento térmico, resistencia al desgaste, a la corrosión y a la adherencia de la placa bacteriana. No obstante, más allá de tener presente su menor resistencia con respecto a una restauración metalocerámica, su utilización requiere: una manipulación delicada, una cuidadosa preparación dentaria y su adecuada selección a fin de adecuar sus propiedades ópticas y físicas al requerimiento clínico.

La resistencia de la cerámica vítrea, puede incrementarse a través de su capacidad de adhesión a los tejidos dentarios, como mecanismo de refuerzo adicional a los propios de cada sistema, entre los que se cuentan: recristalización y dispersión de cristales (FERNANDEZ BODEREAU Y COL, 1992).

La adaptación marginal de estas restauraciones es en general muy exacta, más aún cuando se combinan con técnicas adhesivas de cementado que garantizan un cierre íntimo de la interfaz (FERNANDEZ BODEREAU Y COL, 1999, 2000, 2002).

El desarrollo de las cerámicas de alta resistencia para subestructuras está en pleno auge y continúa superándose constantemente, incorporando nuevas tecnologías que permiten la confección de restauraciones cada vez más resistentes, precisas, y de simplificada fabricación y utilización.

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