Restauraciones estéticas indirectas para el sector

posterior.

POSTGRADO DE REHABILITACIÓN ORAL CON MENCIÓN PRÓTESISDr. Daniel Vega Adauy

FACULTAD DE ODONTOLOGÍAUNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN

CLASIFICACION DE MATERIALES RESTAURADORES SEGÚN SU COMPOSICION.

• Materiales metálicos.• Materiales compuestos.• Materiales cerámicos .

Sistemas restauradores para el sector posterior.

• Restauraciones Directas.– Compósites.– Vidrio Ionomeros.

• Restauraciones Indirectas.– Incrustaciones de Compósites.– Incrustaciones de Cerámica.– Incrustaciones de Cerómeros.

Barrancos “operatoria dental pagina 1190 (2006)

• Resinas compuestas indirectas poseen una mayor capacidad para absorber las cargas compresivas en comparación a las porcelanas(57%) y las resinas reforzadas.

• Resinas poseen un modulo de elasticidad menor, por lo que las fuerzas son absorbidas por la restauración, con una menor transmisión de fuerzas hacia la estructura dental.

• Restauraciones más rígidas tienden a fracturar el remanente dentario.

• Gracis SE, Nicholls JI, Chalupnik JD, Yuodelis RA. Shock-absorbing behavior of five restorative materials used on implants. Int J Prosthodont 1991;4:282-91

• Paul A. Brunton, Paul Cattell, F. J. Trevor Burke, Fracture resistance of teeth restored with onlays of three contemporary tooth-colored resin-bonded restorative materials J Prosthet Dent

1999;82:167-71

Elección del Material restaurador

Cerámicas.

• Las cerámicas pueden clasificarse según tipo de cerámica o tipo de confección:

1. Cerámica convencional o feldespática.

2. Cerámica para núcleo o núcleos de óxidos .

3. Cerámica reforzada (aluminosa).

4. Vitrocerámicas o vidrios ceramizados.

5. Cerámica mecanizada o maquinada.

Invisible, restauraciones estéticas invisibles 2008.

Atlas odontología estética 1999.

Estética Odontológica 2003.

1. Punto de fusión alto: mayor de 1300° C (feldespáticas convencionales).

2. Punto de fusión medio: entre 1100 °C y 1300 °C. Stock

3. Punto de fusión bajo: entre 850 °C y 1100 °C.

4. Punto de fusión Ultra-bajo: menor 850 °C.

Clasificación según punto de fusión del material.

Atlas de odontología estética, 2003.

Atlas de odontología estética, 2003

Estética odontológica 2003, capitulo 11 pagina 207.

Feldespáticas.

Aluminizadas (%).

Inyectadas (vitrocerámica).

Maquinadas.

I. Cerámica convencional o feldespáticas.

• Básicamente son cerámicas de baja resistencia compresiva 170 MPa, que se usan principalmente adheridas a metales a través de óxidos formando una unión química que explica la fuerza de unión, lo cual impide que se desalojen con facilidad.

• Éstas cerámicas se ponen en un horno de cocción, luego viene una etapa de pulido y glaseado. Temperatura de fundido: 1250 a 1500°C.

• Ventajas: Excelentes propiedades ópticas• Desventajas: Es la más frágil, su dureza superficial y rigidez

son capaces de provocar daño a piezas antagonistas.

• Ejemplo: coronas de metal-cerámica.

II. Cerámica para núcleo.

• Material de alta resistencia comparado con una cerámica convencional, opacos, de color blanco, bajas propiedades estéticas.

• Usados como estructura interna, se recubre con cerámicas convencionales.

• Resistencia de 600-700 MPa.• Ejemplo: Procera all ceram (687MPa) In-Ceram zirconia (620MPa).

“Fracture resistance of three all-ceramic restorative systems for posterior Applications” Konstantinos Pallis, Jason A. Griggs, Ronald D. Woody, D Guillermo

E. Guillen. J Prosthet Dent 2004;91:561-9.)

III. Cerámica reforzada.

• Combinan estética y resistencia, son cerámicas feldespáticas reforzadas (llamada antiguamente por los laboratoristas cerámica aluminosa), con óxidos de aluminio, leucitas o fibras cerámicas. Se usan para hacer que toda restauración tenga una mayor resistencia manteniendo la estética.

• Es la cerámica que se usa en hombros ya que tiene una mayor resistencia mecánica.

• Ejemplo: Optec, Mirage II

IV. Vitrocerámicas o vidrios ceramizados.

• Material cerámico que es fundido e inyectado de manera lenta al vacío (1400º- 1500º) al interior de un investimento parecido como si se tratara de un colado, se genera un patrón de cera, se realiza técnica de cera perdida, la estructura colada se “maquilla” con cerámicas convencionales.

• La resistencia fluctúa entre 150 MPa y 400 Mpa*.

• Ejemplo: Dicor, IPS Empress I-II, IPS e.max Press. (Ivoclar)

*. Tinschert J, Zwez D, Marx R, Anusavice KJ. “Structural reliability of alumina, feldspar, leucite, mica and zirconia based ceramics”. Journal of Dentistry 2000;28:

529–35.

V. Cerámica mecanizada o maquinada: CAD/CAM

• Corresponden a bloques preformados de cerámica que son tallados por instrumentos rotatorios, donde la información para la formación de cada estructura proviene de elementos electrónicos a través de una captación óptica de la preparación (cámaras o escáner 3D).

• Ejemplo: Celay, Cerec, Cerec II, III, etc.

• Las fuerzas en el maxilar alcanzan cerca de los 522 newton para el sector posterior.

1 Newton: 0.102Kgf

1 MPa: 100 N/mm2

1 MPa: 1 000 000 Pa

1 MPa: 10 kg /cm2

Bakke M, Holm B, Jensen BL, Michler L, Moller E. “Unilateral, isometric bite force in 8-68-year-old women and men related to occlusal factors.” Scand J Dent Res 1990;98:149-58.

RESTAURACIONES ESTETICAS INDIRECTAS

para el sector posterior.Diseño de Cavidades.

Previo a Cualquier tratamiento.• Diagnostico.

Oclusión.Relación con piezas vecinas.

• Análisis Pieza.

Terapéutico.

Biológico.Estético.Biomecánico.

• Elección del material restaurador.

“Las restauraciones empiezan y terminan con papel articular”.

• Inlay Onlay Overlay

Inlay.

• Margen oclusal.• Relación Gingival.• Expulsividad.• Profundidad.• Paredes y Bases.• Istmo .• Ángulos internos.• Borde

Cavosuperficial.• Espacio

Interproximal.• Color.

• Margen oclusal• Relación Gingival• Expulsividad• Profundidad• Paredes y Bases• Istmo • Ángulos internos• Borde Cavo-

superficial• Espacio Inter-

proximal• Color

Preparaciones para inlays metálicos:

Angulación de paredes 6 a 8°.

Ángulos internos redondeados.

Pueden ir biseladas. Metales nobles y no

nobles. Puede tener márgenes

subgingivales.

Preparaciones para inlays estéticos:

Angulación de paredes de 10 a 15°.

Ángulos internos redondeados.

No deben ir biseladas. Resinas compuestas.

Cerámicas, resinas mejoradas.

No debe tener márgenes subgingivales.

Cuadro Comparativo.

Onlay.• Es una incrustación periférica que cubre totalmente una

o más cúspides de una pieza dentaria, descendiendo lo

menos posible por las caras de la pieza dentaria.

Indicaciones.1- Caries medianas y extensas.2- Grandes destrucciones coronarias.

- Mas de 1/3 de la distancia intercúspidea.- Reconstrucción de Fracturas dentarias. - Protección del remanente coronario.- Reconstrucción del punto de contacto. - Defectos estructurales: fluorosis o fenómenos de hipoplasia.- Fracturas Cúspideas. - Pérdida de dimensión Vertical.

3- Reconstrucción Oclusal- Anatomía Oclusal- Volumen adecuado-Planimetría Oclusal: piezas extruídas e intruídas, giroversiones leves y medianas. Remodelación de curvas oclusales.- Conformación de guías oclusales y función.

4- Dificultad de retención para restauraciones convencionales.

5- Substitutos de restauraciones metálicas que comprometan la estética.

6- Armonización de pequeños espacios Interproximales.

7- Complemento a mecanismos protésicos.

8- Pacientes sensibles a iones metálicos. Fenómeno de Galvanismo.

Contraindicaciones.

1. Ausencia de esmalte en el borde cavo superficial. 2. Remanente coronario escaso.3. Cavidades subgingivales.4. Dientes con cavidades pequeñas. 5. Hábitos parafuncionales no diagnosticados y no tratados. 6. Piezas de mal pronóstico. 7. Pacientes con limitaciones.8. Dudas del componente biológico pulpar.9. Mala higiene oral.

Ventajas.

1. Longevidad. Alta resistencia al desgaste, buen pulido (Cerámicas)

2. Resistencia.

3. Estabilidad estructural.

4. Ajuste marginal.

5. Anatomía completa.

6. Proteger remanente coronario. – Mejor distribución de cargas.– Permite axialización de fuerzas.– Distribución de puntos de contactos.

Desventajas.

• Costo Mayor.• Existencia de múltiples variables y operadores.• Alta exigencia clínica.• Mayor desgaste dentario (rebaje cúspides mínimo de 2 mm).• Técnica de cementación más compleja.

Incrustaciones Metálicas:• Mayor resistencia y

durabilidad.• No son estéticas.• Causa galvanismo y sabor

metálico.• Alta conductividad térmica y

eléctrica.• No tiene contracción de

polimerización.• No se pueden reparar.• Menor costo.• Admite bisel y bruñido.• Admite espesores delgados

de metal.• No se usa técnica

adhesiva.

Incrustaciones estéticas:.• Estéticas.• Elimina el galvanismo y el

sabor metálico.• Baja conductividad térmica

eléctrica.• La contracción de

polimerización es absorbida por el cemento.

• Se pueden reparar.• Mayor costo.• No admite bisel ni bruñido.• No admite espesores delgados

de material.• Refuerzo del tejido dentario

remanente por técnica adhesiva.

Cuadro de Comparación.

Principios Básicos del diseño de inlay - onlay cerámico.

• Margen oclusal.• Relación Gingival.• Expulsividad.• Profundidad.• Paredes y Bases.• Istmo .• Ángulos internos.• Borde Cavo-superficial.• Espacio Inter-proximal.• Protección de Cúspides.• Color.

I. Margen Oclusal.

• Chequear contactos antes de realizar la preparación, para saber hasta donde llego con mi preparación y alejar mi línea de cementación fuera del contacto oclusal, tanto en excursivas como en relación habitual.

II. Relación gingival.

• Siempre mantener una relación supragingival o yuxtagingivales nunca subgingivales.

• No se debe invadir el espacio biológico. • cementación adhesiva es una técnica sensible a la humedad.

III. Expulsividad.

Definiendo un solo eje de inserción y remoción.• Expulsividad mayor en preparaciones profundas.• Expulsividad menor en preparaciones superficiales.• Nunca sacrificar tejido sano para aumentar la expulsividad. • Como promedio se utiliza 8° a 15° (literatura se encuentra desde 6 a

15°)

IV. Profundidad.

• Mínimo necesario para no provocar fractura de la restauración son 2 mm en zona de cúspides activas y 1.5 mm en zona de fosa oclusal.

• En cúspides no funcionales o guías el tallado también puede ser de 1.5mm.

• Depende generalmente del proceso carioso o fractura previa.

V. Paredes y Bases.

• Las paredes deben ser planas u uniformes conectadas unas con otras y debe existir continuidad.

• En relación a la base: De existir más de un plano en la restauración se debe procurar la nivelación, sea con bases o desgastes dependiendo de la profundidad

VI. Istmo.• Se refiere a la distancia en sentido vestíbulo-lingual o palatino de la

preparación. Tiene relación con la profundidad oclusal.

• No debe ser menor a 2mm. Si tenemos un istmo < a 2mm deberíamos pensar en restaurar con resina compuesta.

• El ancho del itsmo debe ser mas o menos la distancia de la profundidad oclusal.

VII. Ángulos Internos.

• Ángulos internos Redondeados: descomposición de las cargas.• Evitan formación de líneas de fractura.• Facilita la adaptación y cementación. • Ángulos rectos tienden a acumular stress y producir facturas de la

cerámica. -Carlos Jose Soares, Luis Roberto Marcondes Martins. ”Influence of cavity preparation design

on fracture resistance of posterior Leucite-reinforced ceramic restorations” J Prosthet Dent 2006;95:421-9

-McDonald A. “Preparation guidelines for full and partial coverage ceramic Restorations”. Dent Update 2001;28:84-90.

VIII. Borde Cavo-superficial.

• Próximo a 90° (No Biselar).• Evitar bordes delgados.• Debe ser regularizado.

IX. Espacio Interproximal.

• Tener claro cual es el eje de inserción para que el punto de contacto sea el mismo.

• Eliminación de punto de contacto.• Caja proximal de dimensión similar a oclusal.• Piso del cajón sin bisel y plano.

x. Protección de cúspides.

• Debe haber un desgaste cuspídeo lo suficiente para proteger las cúspides y asegurar un espesor mínimo del material, pero sin sobre contornear la restauración.

CARACTERÍSTICAS. OBJETIVO.

Forma de la caja Resistencia Mecánica

Ancho del istmo >= 2mmResistencia a la Fractura y facilidad técnica de confección

Volumen de superficie >= 2mm Resistencia mecánica

Borde cavo-superficial 90° Apoyo de resistencia para el material

Eliminación del Punto de Contacto Facilidad de adaptación y cementación

Terminación en esmalte Adhesión marginal

Terminación Supra-gingival Salud periodontal

Ángulos internos redondeados Evita líneas de fractura y facilita el asentamiento

Paredes Planas Facilidad de adaptación y asentamiento

Inclinación de las paredes Define un Eje de Inserción

Evitar puntos de Contacto en céntrica Evita fracturas de los por fragilidad del material

Reducción o espesores de desgaste Resistencia Mecánica de la restauración

Preparaciones para onlays metálicos.

Angulación de paredes 6 a 8°.

Ángulos internos redondeados.

Pueden o no ir biseladas dependiendo del metal a utilizar.

Metales nobles y no nobles.

Puede tener márgenes subgingivales.

Preparaciones para onlays estéticos:

Angulación de paredes de 8° a 15°.

Ángulos internos redondeados.

No deben ir biseladas. Resinas compuestas.

Cerámicas, resinas mejoradas.

No debe tener márgenes subgingivales.

Cuadro Comparativo.

Cuando cubrir cúspides.

• DET.• Remanente dentario.

• Independiente del material restaurador, recubrir cúspides debilitadas aumenta la

resistencia a las fracturas por fuerzas compresivas

-“Estética en odontología restauradora”, Gilberto Henostroza, Editorial Ripano 2006.

-Influence of cavity preparation design on fracture resistance of posteriorLeucite-reinforced ceramic restorations Carlos Jose Soares, DDS, Luis Roberto

Marcondes Martins, Rodrigo Borges Fonseca. J Prosthet Dent 2006;95:421-9

• Paul A. Brunton, Paul Cattell, F. J. Trevor Burke, Fracture resistance of teeth restored with onlays of three contemporary tooth-colored resin-bonded restorative

materials J Prosthet Dent 1999;82:167-71• Beata Dejak, Andrzej Mlotkowski, Maciej Romanowicz. “Strength estimation of

different designs of ceramic inlays and onlays in molars” based on the Tsai-Wu failure criterion J Prosthet Dent 2007; 98: 89-100.

• Registran parte o toda una arcada.• Obtenidas con cubeta stock, individual, Cubetas triples.

• Material de Impresión.– Siliconas de Adición– Polieteres (Impregum).

• Tecnica de Impresión.– Unifasica o Bifasica

• Respetar tiempos de trabajo

Impresiones.

Etapas de Prueba y Cementación.

• Inspeccionar la restauración:– Ajuste marginal, volumen, relación con piezas vecinas. (primero en

el modelo y después en boca).– Probar en boca sin ocluir.

• Elección del medio cementante (auto, foto, resina, convencional, con color.)

• Aislamiento absoluto (Relativo casos especiales)• Limpieza ambas superficies (fluor impide adhesión) *• Montar incrustación en posicionadores para poder

cementar.

All-ceramic partial coverage restorations—Midterm results of a 5-year prospective clinical splitmouth study, Journal of Dentistry

(2009), doi:10.1016/j.jdent.2009.04.006

Protocolo.Sobre la Incrustación:

1. Grabado de la superficie interna de la restauración con acido Fluorhídrico 5-14% (1-2 minutos), para las incrustaciones de cerámica. A excepción del Empress 2 se debe grabar por 20 segundos.

2. En restauraciones con resina se deberá grabar la superficie interna con ácido ortofosfórico 37% por 1 minuto, solamente para limpiar la superficie de adherencia pero no para formar una traba mecánica.

3. Cerámicas con 40% alúmina se les aplica arenado con aire abrasivo

4. Luego se procede al lavado y secado con aire limpio y seco.5. Silanizado por 1 minuto 6. Aplicación del adhesivo de resina en capa única y

fotopolimerización por 20 segundos. (cuidado de no aumentar el espesor de la restauración y producir desajuste).

7. Adhesivo de curado dual

All-ceramic partial coverage restorations—Midterm results of a 5-year prospectiveclinical splitmouth study, Journal of Dentistry (2009), doi:10.1016/j.jdent.2009.04.006

Acciones sobre la Pieza Dentaria:

1. Grabado Superficie dentaria, esmalte y dentina con acido Fosfórico 37% , tiempo de 15-20 segundos.

2. Lavado prolijo de la superficie 20 segundos3. Secado con chorro de aire (2 segundos), evitando desecar.4. Aplicación del adhesivo .5. Foto polimerización adhesivo.6. Preparación y aplicación del cemento en la incrustación.7. Mantener una presión vertical sobre la restauración,

polimerizar por 3 segundos y retirar los excesos, completar la polimerización por 1 minuto.

8. Limpieza final, ajustes, oclusión, pulido y controles.

Ventajas Cementación adhesiva

– Logra un sellado hermético de la interfase– Reduce o elimina el riesgo de la sensibilidad post operatoria– Posibilidad de efecto anti cariogénico– Logra retención de la restauración mediante una adhesión

micro mecánica– Mejor distribución de las fuerzas, con la integración de la

restauración a la preparación como un todo.

IPS Empress .• 92.7%-100% (2-4 años).

– Naeselius K, Arnelund CF, Molin MK. “Clinical evaluation ofall-ceramic onlays: a 4 - year retrospective study”. International Journal of Prosthodontics 2008;21:40–4.

– Kaytan B, Onal B, Pamir T, Tezel H. “Clinical evaluation of indirect resin composite and ceramic onlays over a 24- month period”. General Dentistry 2005;53:329–34.

– N. Kramer, R. Frankenberger, M. Pelka, A. Petschelt. “IPS Empress inlays and onlays after four years — a clinical study”. Journal of Dentistry 27 (1999) 325–331.

– Guess PC, et al., All-ceramic partial coverage restorations—Midterm results of a 5-year prospective clinical splitmouth study, Journal of Dentistry (2009), doi:10.1016/j.jdent.2009.04.006

• 81-93.4% (7 años). – Felden A, Schmalz G, Hiller KA. Retrospective clinical study and survival analysis on partial ceramic crowns: results up to

7 years. Clinical Oral Investigations 2000;4:199–205.– van Dijken JW, Hasselrot L, Ormin A, Olofsson AL. Restorations with extensive dentin/enamel-bonded ceramic coverage:

A 5-year follow-up. European Journal of Oral Sciences 2001;109:222–9.– Norbert Kramer, Roland Frankenberger. “Clinical performance of bonded leucite-reinforced glass ceramic inlays and

onlays after eight years”. Dental Materials (2005) 21, 262–271

Cerec • 97% a los 3 años para los bloques ProCAD.

– Guess PC, et al., All-ceramic partial coverage restorations—Midterm results of a 5-year prospective clinical splitmouth study, Journal of Dentistry (2009), doi:10.1016/j.jdent.2009.04.006

• 93.1% a los 3 años para bloques Vita Mark II.– Federlin M, Wagner J, Manner T, Hiller KA, Schmalz G. Three-year clinical performance of cast gold vs ceramic partial

crowns. Clinical Oral Investigations 2007;11:345–52.

• 90 a 90.4% para bloques Vita Mark I ( 9-10 años).– Reiss B, Walther W. Clinical long-term results and 10 year Kaplan–Meier analysis of Cerec restorations.

International Journal of Computerized Dentistry 2000;3:9–23.– Otto T, De Nisco S. Computer-aided direct ceramic restorations: a 10-year prospective clinical study of Cerec CAD/CAM

inlays and onlays. International Journal of Prosthodontics 2002;15:122–8.

Éxito a largo plazo.

Cerámicas Feldespáticas

• 56-60.7% (6-7 años)– Felden A, Schmalz G, Federlin M, Hiller KA. Retrospective clinical investigation and survival

analysis on ceramic inlays and partial ceramic crowns: results up to 7 years. Clinical Oral Investigations 1998;2:161–7.

– Smales RJ, Etemadi S. Survival of ceramic onlays placed with and without metal reinforcement. Journal of Prosthetic Dentistry 2004;91:548–53.

Evaluación clínica.

• United States Public Health Service (USPHS) criteria.

Guess PC, et al., All-ceramic partial coverage restorations—Midterm results of a 5-year prospective clinical splitmouth study, Journal of Dentistry (2009),

doi:10.1016/j.jdent.2009.04.006.

N. Kramer, R. Frankenberger, M. Pelka, A. Petschelt. “IPS Empress inlays and onlays after four years — a clinical study”. Journal of Dentistry 27 (1999) 325–331.

Evaluación Clínica

Análisis Clínico• Las principales fallas para las restauraciones de cerámica

fueron aumento significativo de la aspereza superficial, alteración del color, astillado de la cerámica, deterioro de la adaptación marginal y fracturas de la cerámica.

• Norbert Kramer, Roland Frankenberger. “Clinical performance of bonded leucite-reinforced glass ceramic inlays and onlays after eight years”. Dental Materials (2005) 21, 262–271.

• Guess PC, et al All-ceramic partial coverage restorations—Midterm results of a 5-year prospective clinical splitmouth study, Journal of Dentistry (2009), doi:10.1016/j.jdent.2009.04.006.

• Naeselius K, Arnelund CF, Molin MK. Clinical evaluation of all-ceramic onlays: a 4-year retrospective study. International Journal of Prosthodontics 2008;21:40–4..

• van Dijken JW, Hasselrot L, Ormin A, Olofsson AL. Restorations with extensive dentin/enamel-bonded ceramic coverage: A 5-year follow-up. European Journal of Oral Sciences 2001;109:222–9.

• Stappert CF, Chitmongkolsuk S, Silva NR, Att W, Strub JR. Effect of mouth-motion fatigue and thermal cycling on the marginal accuracy of partial coverage restorations made of various dental materials. Dental

Materials 2008;24:1248–57.

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Brunton. Blackwell Publishing 2005. Paginas 107-128.

• “Fundamentals of Tooth Preparations for Cast Metal and Porcelain Restorations”. H. T. Shillingburg, Quintessence Publishing 1991 Paginas 236- 257.

• “Estética En Rehabilitación Oral Metal Free”. Marco Antonio Botino ed. Artes Medicas 2001. Paginas 126-140.

• “Rehabilitación oral para el clinico”, Elio Mezzomo, Livraria Editora 1997. Paginas 489-499.

• “Invisible, restauraciones estéticas invisibles”, Sidney Kina, August Bruguera, Editorial Artes Medicas 2008 paginas 125-185.

• “Atlas de odontologia estetica”, Josef Schimidseder, Editorial Masson 1999, Paginas 168-193.

• “Estética Odontológica” Rielson Jose Alves Cardoso, Editorial Artes Medicas, 2003, Paginas 192-210.

• “Estética en odontología restauradora”, Gilberto Henostroza, Editorial Ripano 2006, Paginas 375-376.