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Restauración del sector anterior con resinas compuestas

RESUMEN

Este artículo concreta los tres aspectos fundamentales a cumplir en los tratamientos con resinas compues-tas como alternativa restauradora y rehabilitadora del sector anterior. Haciendo énfasis en la indesligable

relación entre la biología, fisiología y estética, demostrando en algunos casos lo que se pretende al emplear resinas com-puestas bajo conceptos y técnicas contemporáneas.

PALABRAS CLAVE: Resinas compuestas, Estética dental, Oclusión.

INTRODUCCIÓNLas resinas compuestas ocupan un lugar privilegiado entre los materiales restauradores, pues poseen un excelente potencial desde el punto de vista estético, a la vez que presentan una longevidad clínica moderada y un costo significativamente menor cuando son comparadas con otros materiales restau-radores como las cerámicas.El complemento de las resinas compuestas y técnicas adhe-sivas genera una asociación de beneficio para la estructura dental a ser restaurada, ya que la técnica es fundamentalmen-te conservadora y no requiere de mayores desgastes, que podrían oscilar entre exclusivamente retirar los tejidos caria-dos en caso de lesiones por caries dental hasta simplemente acondicionamiento ácido en situaciones como por ejemplo un cierre de diastema.Como material restaurador estético para técnicas directas im-plica: simplificación de las preparaciones o diseños cavitarios; economía de la estructura dental; amplitud de indicaciones en el sector anterior; multiplicidad de matices y viscosidades; tratamientos relativamente rápidos; un costo bastante acce-sible para el operador, una fácil disponibilidad de productos por parte de los fabricantes y sobretodo proveer una estética interesante, dependiendo de cuestiones relativas al material (y procedimiento), al operador y al paciente 1-4.Sin embargo, con frecuencia el operador se encuentra con di-ficultades al momento de realizar una restauración o una vez realizada se enfrenta con problemas que afectan la salud, la función o la estética del diente o dientes intervenidos (Fig. 1).El objetivo del presente artículo es comentar y mostrar gráfi-camente que aspectos terapéuticos deben ser considerados indesligablemente al momento de planear y llevar a cabo una restauración de resina compuesta en el sector anterior.

Figura 1. Carilla de resina compuesta en incisivo 2.2: apréciese la infla-mación de su margen gingival, haciendo contacto en el movimiento de lateralidad izquierda con el canino 3.3 y con una pobre estética en rela-ción a la forma, color y brillo (Triada estética).

Existen tres pilares que deben ser priorizados al momento de ejecutar una restauración estética con resinas compuestas en el sector anterior. Cada uno es un grupo que a su vez impli-can varias consideraciones que el operador debe tener para pretender el éxito inmediato y mediato de las restauraciones con resina compuesta (aunque estos aspectos bien pueden ser aplicados a cualquier restauración odontológica, sea ope-ratoria o protésica), mencionaremos brevemente algunas de ellas.

1) Aspectos BiológicosTienen que ver con el primer compromiso que el profesio-nal tiene que tener al llevar a cabo una restauración. Aquí está involucrada la necesidad de preservar la salud y vitalidad pulpar, pero también contempla la conservación del máximo tejido dentario, el alcanzar el mejor sellado posible de la res-tauración, una adecuada compactación del mismo para evitar situaciones que agraven la relación material restaurador-den-tina, pretender la mejor compatibilidad con el órgano denti-no-pulpar y con los tejidos blandos (periodonto y mucosas) circundantes (Fig. 2). Hemos de considerar siempre que la sensibilidad post-operatoria es opuesta a un estado de ho-meostasis dentino-pulpar.

Dr. Ronny Hidalgo Lostaunau 1

1.- Maestría en Investigación y docencia en Estomatología (Universidad Nacional Federico Villarreal) - Educación continua en operatoria dental, Biomateriales y estética dental en Argentina, Brasil, Alemania y México.

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Figura 2. La secuencia restauradora contemporánea contempla el uso de detectores de caries, cementos de ionómero vítreo y SAR self-etch.

Por todo esto y al ser dependientes las resinas compuestas ac-tuales de sistemas adhesivos resinosos (SAR) para fijarse a las estructuras dentales, será necesario considerar: una adecuada selección y aplicación de protectores del órgano dentino-pul-par, así como de SAR, una adecuada adaptación del material, un esculpido y anatomizado correcto (Fig. 3) y un pulido final de la restauración como los detalles más importantes también relacionados al aspecto biológico2.

Figura 3. Retirando dos restauraciones de resina compuesta relaciona-das a sensibilidad post-operatoria. Fíjese en los gaps dejados entre incre-mentos de resina y la microfiltración marginal clínicamente apreciable, probablemente relacionada a la biodegradación de la capa híbrida.

En relación a los materiales empleados y su correspondencia al aspecto biológico debemos considerar en algunas ocasio-nes el empleo de ionómeros vítreos y agentes adhesivos lo más translúcidos posibles (evitar los que tengan cierto grado de opacidad o pigmentos); a su vez que empleamos inhibi-dores extrínsecos de metaloproteinasas como la clorhexidina, si es que los SAR se colocarán directamente en dentina que supera la profundidad media de la misma3.

2) Aspectos funcionalesAntes de ejecutar los procedimientos operatorios debe ve-rificarse con certeza las condiciones oclusales. Es así que las restauraciones anteriores pueden: mantener el estado oclusal que tiene el paciente o intervenir su oclusión de manera que beneficie la desoclusión anterior o lateral.Una restauración anterior con resina compuesta puede con-siderarse como una modificación reversible o irreversible del estado oclusal. En la gran mayoría de veces las restauraciones anteriores de resina compuesta son consideradas definitivas, por lo tanto, según Okeson J., deben mejorar la relación fun-cional y estética de los dientes maxilares y mandibulares5.La correcta reproducción de la cara superficie palatina es esen-cial para la manutención de la guía anterior de desoclusión4, es así que la anatomía debe ajustarse hasta que el patrón de contacto sea el más beneficioso para el diente tratado.En estática debe considerarse que el acople anterior implica un contacto leve o “en saliva” cuando el paciente se encuentra en una relación musculo-esquelética estable (o relación cén-trica), pudiendo existir contactos ligeros (siempre menores en intensidad que los contactos entre posteriores) en intercuspi-dación máxima e inclusive cuando la cabeza del paciente se encuentra en posición preparatoria para comer, por ende el control de los contactos oclusales del sector anterior debe-

mos hacerlo también cuando el paciente se encuentre sen-tado. Si los dientes anteriores maxilares reciben contactos oclusales intensos durante el cierre, existe una probabilidad elevada de las estructuras de soporte no sea capaces de tolerar las fuer-zas y ocurra un desplazamiento labial de los dientes, siendo esto más frecuente en los pacientes que han perdido soporte dentario posterior5.Excelentes secuencias de ajuste oclusal de restauraciones del sector anterior que han sido propuestas en la literatura6,7, no es motivo del presente artículo profundizar al respecto más si enfatizar en que cualquier negligencia en lo que respecta al manejo de la dinámica oclusal del sector anterior se refiere, tarde o temprano ocasionará un colapso de las restauraciones de resina, pues como es sabido los dientes anteriores reciben fuerzas oblicuas y de cizallamiento durante la función y otor-gan protección a los dientes posteriores durante los movi-mientos funcionales. Como comprobó Standlee J., los dientes anteriores son los más apropiados para recibir y disipar este tipo de fuerzas8, no obstante si los bordes Incisales están res-taurados con resinas compuestas, estas son las que sufrirán fuerzas que intenten desalojarlas, por ende también aquí las consideraciones de la mejor preparación para la adhesión, el aislamiento, el manejo del SAR, en relación con el esfuerzo de la guía incisiva deben ser considerados. A la vez que factores como hábitos nocivos del paciente deben ser eliminados e indicaciones para el mantenimiento de las restauraciones an-teriores recalcadas enfáticamente (Fig. 4)

Figura 4. Fracturas de bordes incisales por hábitos nocivos (a,b,c). Iden-tificación de contactos oclusales (b). La rehabilitación de los bordes inci-sales con resina compuesta otorga nuevamente una función protrusiva adecuada (d,e). Restauraciones después de tres años y medio (f ), desgaste selectivo para hacer retoque de mantenimiento (g,h). Estado actual luego de cinco años en función (i).

Es así que en pacientes que se presumen desórdenes parafun-cionales y reciben como alternativa de tratamiento restaura-ciones con resina compuesta, está indicado complementar su mantenimiento con una férula de estabilización o relajamiento.

3) Aspectos estéticosLa búsqueda de las características de la triada estética indi-vidual de los dientes anteriores debe orientar primariamente nuestro trabajo y direccionarnos para el logro de los mejores resultados estéticos. Sin embargo el profesional deja muchas veces buen número de detalles estéticos individuales sin re-producir (Fig. 5), y a su vez no genera una relación armónica entre la estética dental, con la gingival, labial y facial.

Figura 5. Detalles estéticos individuales basados en la triada estética individual para una restauración de resina compuesta bio-mimetizada. Compare la figuras laterales: antes-después.

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Coincidimos con Guerra C. & Maravankin F, en que hoy exis-te una demanda primaria de estética dental que obliga a los profesionales del área a extremar no sólo su preparación sino también los niveles de análisis, comunicación y presentación de sus tratamientos9. Por esto resaltamos la idea que: sólo se logra imitar o superar, lo que previamente se ha distinguido a detalle; buscando y logrando los detalles de forma, color y bri-llo se consigue la integración de las restauraciones de resina a los dientes, bio-mimetizándolas, haciéndolas imperceptibles.Los detalles morfológicos incluyen la forma periférica, la forma de la superficie (o textura), el tamaño y las proporciones indivi-duales; los detalles del color involucran el reconocimiento del color de cuerpo, básico o dentina, el color de filtro, superficie o esmalte, el degradé del color y saturación, las diadas opales-cencia/fluorescencia y la opacidad/translucidez, en cada uno de los tercios del diente; finalmente el del brillo (o lustre, que es independiente del color del material restaurador, pero a su vez dependiente de su capacidad de pulido y mantenimiento del mismo en el tiempo) que integra una restauración al dien-te 2,10, inclusive genera efectos visuales que pueden ayudar a mejorar la apariencia estética de la restauración; podemos lograr plasmar estas sutilezas en nuestra restauraciones si in-tegramos esta triada (Fig. 5).Las resinas compuestas en relación a este aspecto deben po-seer no sólo diferentes matices y saturaciones, sino también diferentes grados de translucidez y opacidad, cualidades de

opalescencia y permitir diferentes grados de pulido (Fig.6), siendo este último exclusivamente relacionado a las resinas de superficie y al tamaño de su contenido inorgánico (siendo siempre recomendables la de nanopartículas, micropartículas y nanohíbridas). Por último hay que considerar dentro de la terapéutica los controles y citas de mantenimiento, donde apreciaremos que el comportamiento clínico de las resinas varía de paciente en paciente, pues cada uno tiene hábitos y consume alimentos distintos, así como también diferentes maneras de exteriorizar el estrés o simplemente acudir o no a sus citas de control (donde debemos chequear la relación de las restauraciones con los tejidos blandos, la oclusión y la caracterización estética).

CONCLUSIÓNFinalmente toda restauración ha de respetar estos tres aspec-tos si pretende el éxito inmediato y sobretodo longitudinal-mente, consideremos que el fin último de las restauraciones desde el punto de vista biológico es devolver la homeostasis de los dientes sobre los que se construyen; funcionalmente las técnicas de restauración y el tratamiento oclusal deben considerarse de manera inseparable en el sector anterior y en definitiva considerar que dentro de esta condición saludable y funcional, la estética es quien cierra el círculo del completo bienestar.

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Sexta Edición. ElSevier: Barcelona, España. 2008.6. Mori M, Nakakuki T, Contin I. Ajuste oclusal em restauraciones directas. En:

Alves-Cardoso RJ, Noguira-Gonçalves EA (Editores). Odontología - Dentisti-

ca Laser. Ed Artes Médicas; São Paulo, Brasil. 2001. 7. Baratieri LN. Odontología Restauradora. Fundamentos y Posibilidades. Edi-

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nas compuestas de nanotecnología. Libro de Resúmenes de Conferencias del XII Congreso Internacional de Odontología Santa Cruz. Santa Cruz: CIO; 2007. p. 33 –7.

Figura 6. Estratificación de capas naturales donde hemos empleado resinas de matices universales, disponiéndolas tridimensionalmente como: resinas de cuerpo o dentina (c), resinas translúcidas (d) y resinas de superficie o esmalte (e). El resultado final genera la apariencia natural acorde con diseño de sonrisa (f ). Nótese el aspecto juvenil del tercio incisal parte del análisis del color, también la forma adecuada en relación con el biotipo labial y el brillo obtenido muy similar al de los dientes naturales.

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Hidalgo  ‐  Lostaunau    RC.  Restauración  del  Sector  Anterior  con  Resinas 

Compuestas. BOLETÍN. Revista del COP Región Lima. 2010;  15 (31): 24 – 26.