''AÑO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION ¨

CARRERA PROFESIONAL DE: ENFERMERÍA

FACULTAD DE: CIENCIAS DE LA SALUD

TEMA: PROCESO DE ENFERMERIA

CURSO: TECNOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA

DOCENTE TUTOR LIC: ALEJANDRO CANO MEJÍA

DOCENTE DE PRACTICA LIC: JUAN ROMERO ACEVEDO

INTEGRANTES: QUISPE ALBORNOZ YADIRA VILLACORTA SANCHEZ SANTA

CICLO: III

SEMESTRE: 2015-I

HUARAZ_ANCASH_PERU

INTRODUCCIÓN

En la aplicación del proceso de Enfermería en la realización y aplicación del

cuidado juega un papel fundamental para la mejora de la situación que debe

poder un solidos conocimiento de la fisiopatología del paciente crítico y dominar

una serie de procedimientos técnicos, que le permiten actuar ante situaciones

de urgencias y garantizar un cuidado de calidad y sostenido cerca al paciente

durante las 24 horas al día. La atención de cada paciente críticamente enfermo

es una de las áreas de la medicina que ha tenido un desarrollo más acelerado

en las últimas décadas por la cual cada profesional de Enfermería debe aplicar

el cuidado basado no solo en la situación del paciente, sino también en el

entorno que rodea al mismo, de esta manera se aplicara un cuidado en base a

un proceso integral. Ya que de una u otra manera el cuidado se ve interferido

por factores externos, por ejemplo, los familiares del paciente, el área de

hospitalización, e inclusive la situación económica de los mismos.

Por otra parte es importante mencionar que la comunicación en todo momento

debe ser efectiva entre el profesional de Enfermería, los familiares de paciente

y el paciente, así que los cuidados intensivos se han ido transformándose un

área especializado dentro de la medicina y tienen un cuerpo teórico bien

definido y normas para sus prácticas aceptadas, situación muchas veces se ve

afectado, ya que no hay una comunicación efectiva. El personal de Enfermería

debe brindar un cuidado óptimo y de calidad a todos los pacientes, posean o no

deterioro en el lenguaje.

OBJETIVOS:

OBJETIVOS GENERAL:

Desarrollar las funciones de enfermería de manera eficaz y eficiente en

la unidad de medicina atraves de los conocimientos teóricos impartidos.

Investigar constantemente sobre las patologías casuales en este servicio

para brindar un mejor cuidado de enfermería, para un buen cuidado al

paciente.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Proporcionar los cuidados globales y directos al paciente y familia.

Evaluar los protocolos y procedimientos específicos a las situaciones y/o

problemas que presentan los pacientes.

Utilizar con destreza y seguridad de la tecnología y los medios de apoyo

al dx y cuidados al paciente.

Coordinar actividades y trabajo de equipo con el fin del bienestar del

paciente, y administrar los medicamentos correctos, también usamos las

técnicas asépticas y bioseguridad en el paciente.

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA

CAMA: N° 83 HISTORIA CLINICA: 208160

I.- VALORACION:

a) DATOS FILATORIOS:

APELLIDOS Y NOMBRES: Q.S.A RELIGION: CATOLICA

FECHA DE NACIMIENTO: 15/08/1966 ESTADO CIVIL: CASADA

EDAD: 48 AÑOS SEXO : FEMENINA

PESO: 48 KILOS. GRADO DE INSTRUCCIÓN: NIVEL SECUNDARIO

FECHA DE INGRESO: 13/05/2015

DX. MEDICO: BRADIARRITAMA +INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

+D/C INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

DIRECCION: PROLONGACION CARAZ

SITUACION PROBLEMÁTICA

La señora QUÑONEZ SANCHES ASUNCION de 48 años de edad fue

trasladada de la clínica SAN PABLO al hospital “VICTOR RAMOS GUARDIA”

a la unidad de medicina con el DX, médico BRADIARRITAMIA

+INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA +D/C INSUFICIENCIA RENAL

CRONICA presenta mal estado de higiene, múltiples traumatismo, en la

cabeza, Se le observa pálida, ausencia de tos, dolor en el pecho, no puede

dormir, con vía catéter periférico permeable en brazo izquierdo (venoclisis).

Sus signos vitales son*P: 65 X’, FR: 20X´ , PA: 120/80 mmhg ,*T°: 36.2 °C

Los familiares se encuentran muy preocupados por el estado de la paciente y

esperan su pronta recuperación.

B) VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES:

1: PATRON PERCEPCION – MANTENIMIENTO DE LA SALUD DE LA

SALUD:

Los familiares del paciente refiere que no tiene ningún vicio, también refieren

en que paciente se quejaba de dolor en el pecho, no puede dormir, paciente ha

sido hospitalizado frecuentemente en psiquiatría.

2: PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO:

Vía de ingesta: normal

Presenta intolerancia a la lactosa

Hidratación: normal

Se le observa pálida, llorosa, T° de 36,2 °C, paciente con balance hídrico

estricto.

3: PATRON DE ELIMINACION:

*ELIMINACION URINARIA: normalmente

*ELIMINACION INTESTINAL: paciente con deposiciones normal.

4: PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIOS:

*P: 65 X’ * FR: 20X´ * PA: 120/80 mmhg

*T°: 36.2 °C

Paciente con oxinoterapia

CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO:

* INDEPENDIENTE * AYUDA DE OTROS.

* DEPENDIENTE/ INEFICAZ * AYUDA DE PERSONAS Y EQUIPO

ACTIVIDAD I A.P A.A D

BAÑO X

VESTIDO X

ARREGLO PERSONAL

X

ELIMINACION X

ALIMENTACION X

MOVILIDAD EN CAMA

X

TRASLADO X

DE AMBULACION

Presenta presencia de catéter periférico en brazo izquierdo (venoclisis)

La paciente está totalmente dependiente e ineficaz, porque esta

postrada. Antes de este procedimiento es necesario usar las técnicas de

bioseguridad.

Baño diario del paciente con jabón líquido, comenzando por las zonas

más limpias y terminadas por las zonas más sucias.

Realizar higiene bucal tres veces al día después de cada comida.

5: PATRON COGNITIVO-PERCEPTIVO:

ESCALA DE GLASGOW PARA VALORAR EL NOVEL DE CONCIENCIA

APERTURA OCULAR: 4:espontaneamente 3:a la voz 2:al dolor 1:no responde

RESPUESTA VERVAL: 5: orientado mantiene una conversación. 4:confuso 3.palabras inapropiados 2:sonidos incomprensibles 1:no responde

RESPUESTA MOTORA: 6: obedece ordenes 5:localiza el dolor 4:solo se retira 3:flexion normal 2:extencion anormal 1:no responde

Paciente presenta dificultad para concentrarse, recordar ideas, confunde a su

hija por su hermana, presenta dificultad para hablar.

6.- PATRON ROL RELACIONES:

Paciente muestra dificultad en la comunicación

7: PATRON SUEÑO Y DESCANSO:

Paciente se muestra intranquila por no poder dormir por el dolor que presenta

en el pecho.

8: PATRON AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Sus familiares refieren en sentirse muy preocupados por el estado de salud que

presenta la paciente, y esperan en su pronta recuperación.

9: PATRON VALORE-CREENCIAS:

La paciente es de religión católica.

C) VALORACION FISICA

MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA EVALUAR EL EXAMEN FISICO:

Técnica aséptica en todos los procedimientos, como el lavado de

mano, antes y después de atender al paciente, siempre utilizar

guantes de procedimientos, mascarilla.

Uso de elementos de protección, como el mandilón estéril, y guantes

quirúrgicos.

Registro detallado de los cambios en el estado del paciente (registros

clínicos de enfermería)

EXAMEN FISICO: CEFALO CAUDAL

Cabeza:

*Palpamos con movimientos suaves y rotativos los diferentes huesos del

paciente y evaluar su morfología. Seguidamente observamos que la forma de

la cabeza es redonda. El paciente no presenta dolores, no hay molestias, no

hay presencia de suturas. Su cráneo está bien, no hay hundimientos.

Cuero cabelludo:

Se observa en el cuero cabelludo poca cantidad de cabello, ausencia de dolor.

no hay lesiones.

Cara:

*Palpamos con movimientos suaves, se observa que tiene simetría,

observamos que la forma de la cara es alargada. Su color de su piel es

amarillo. Se observa que tiene manchas, lunares. Sus arterias están normales

no hay engrosamiento.

Agudez visual:

*Observamos en el paciente que sus ojos son de color marrón, ausencia de

lagañas, Sus pestañas están limpias sin secreciones, son pobladas y

pequeñas. Se observa que sus conjuntivas son del color normal (rosaditas). En

sus pupilas se observa que son de color negro, son de tamaños iguales,

cuando hay presencia de luz se contaren normalmente.

Agudez auditiva:

Se observa a nuestro paciente que sus pabellones auriculares están sucios,

están implantados igualmente.

Nariz:

Se observa en la paciente la asimetría normal sin ningún tipo de lesiones ni

cicatrices

Boca:

Se observa que los labios del paciente son resecos, su olor es normal

(rosaditas). Observamos que la boca está limpia, ausencia de mal olor. Se

observa que sus mejías están rositas del color normal, sus encías están bien,

labios entumecido al lado izquierdo, ausencia de lesiones.

Cuello:

Se observa en la paciente que si puede hacer flexiones con normalidad. No

hay Ausencia de lesiones, heridas, cicatrices. Se observa que su pulso

carotideo esta normal. Se observa que la tráquea tiene una posición centrada,

ausencia de dolor. Se observa que hay presencia masas.

EXAMEN FISICO II:

Tronco:

Se observó en a la paciente que el color de la piel es amarilla. Su piel

deshidratada. Ausencia de erupciones, turgencias, cicatrices y edemas.

Palpación de tórax superficial. Se observó la simetría del tronco. Ausencia de

lesiones.

Corazón:

Se observó en la paciente sin presencia de lesiones ni tumores etc. Se ausculto

los ruidos cardiacos de la paciente. Ausencia de latidos fuertes. Respira de

manera anormal. Latido del corazón anormal.

Pulmones:

Le pedimos a la persona que se mantenga sentada y con la espalda

descubierta. Auscultamos los pulmones y se observa que la respiración de la

paciente es anormal. Primero observamos la simetría de la espalda. Ausencia

de manchas, lunares, Persuasión de los ruidos pulmonares. Ausencia de

murmullos vesiculares, etc.

Abdomen:

Dividimos las 9 regiones:

*Epigastrio

*Mesogastrio

*Hipogastrio.

*Hipocondrio derecho.

*Hipocondrio izquierdo.

*Fosa iliaca derecha.

*Fosa iliaca izquierda.

*Flanco derecho.

*Flanco izquierdo.

Desarrollo:

Se observa que el color de la piel es amarillo. Se observa que el ombligo es de

forma normal y está limpia. Ausencia de dolores abdominales. Se observa la

resistencia muscular. Ausencia de contracturas involuntarias. En la palpación

profunda se observó la ausencia de hernias y distinción vesicular y Presencia

de masas.

Columna vertebral:

Primero se observa la simetría de la espalda. Ausencia de edemas, lesiones,

manchas, lunares, etc. Se le pide a la paciente que tenga una posición

encorvada y erguida. Marcamos con un lápiz o con un plumón que sea borrable

para evaluar la alineación de la columna. Se observó que la columna de la

paciente esta normal. Ausencia de dolores. Al hacer la palpación en la parte de

los riñones se observa que están en buena simetría.

Extremidades:

Se observa la paciente que son de igual tamaño. Ausencia, de edemas,

cicatrices. Se observa la que tiene una buena simetría. Se observa que tiene

un buen movimiento.

Articulaciones.

Se observa una movilidad inactiva. Tiene una buena simetría. Se observa que

son de igual tamaño. Ausencia cicatrices.

TRATAMIENTO MEDICO:

NOMBRE Y APELLIDO: ASUNCION QUIÑONEZ SANCHEZ.

N° H.C: 208160 CAMA:83

DX. MEDICO: BRADIARRITAMA +INSUFICIENCIA CARDIACA D/C +

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

FECHA/HORA TRATAMIENTO MEDICO

CANTIDAD

15/05/2015 08.30 a.m

1: OXINOTERAPIA. 2: CLORURO DE SODIO AL 9 % + CALIO + 2 HIPERSODIO 3:NEBULIZACION CON BEROTECA Y SOLUCION SALINA C/ 6 HRS 4: CLINDAMICINA300 gr EV C/ 12 5: CEFTRIAXONA 2 gr C/ 24 hrs 6: ATROPINA, 0.5 - 1mg / IV C/ 8 HRS 7: SULFATO DE ATROPINA ampolla de 1 mg IM C/ 6 8: EPINEFRINA, (Adrenalina) 0.2 – 0.8mg / SC / N° 2 amp. cada 1 – 2 horas.

2 Litros 9-3 - 9-3 10 - 10 9- - 9 12- 8 - 4 10- 4 - 10 -4 9-11-1-3-5-7-9-11

CLASIFICACION DE DATOS

Datos

Objetivos

Datos

Subjetivos

Datos

Relevantes

paciente de 48 años de

edad.

diagnóstico. bradiarritama

+insuficiencia cardiaca

congestiva +d/c

insuficiencia renal crónica

Se le observa pálida,

ausencia de tos, dolor en el pecho, no puede dormir, con vía catéter periférico en brazo izquierdo (venoclisis).

Presencia de

oxigenoterapia.

*P: 65 X’ FR: 20X´ PA: 120/80 mmhg *T°: 36.2 °C

Manifiesta el familiar del

paciente que confunde

a su hija por su

hermana

diagnóstico. bradiarritama +

insuficiencia cardiaca congestiva +d/c

+insuficiencia renal crónica.

Se le observa pálida, ausencia de tos,

dolor en el pecho, no puede dormir, con vía catéter periférico (venoclisis).

Presencia de oxigenoterapia.

*P: 65 X’ FR: 20X´ PA: 120/80 mmhg *T°: 36.2 °C

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:

Diagnóstico de enfermería

Necesidad de riesgo de vida

Según Maslow y Kalish

Déficit de auto cuidado de higiene relacionado con postración evidenciado por mal estado de higiene.

Media Necesidad de supervivencia

Déficit de conocimientos relacionado con pérdida de conciencia evidenciado por múltiples traumatismo en la cabeza.

Alta Necesidad supervivencia

Alteración del patrón y sueño relacionado con somnolencia evidenciado por presencia de vía catéter periférico(venoclisis)

Media

MATRIZ I

Datos Relevantes

Patrón Alterado

Base Teoría

Problema o Etiqueta

Causa o factor Relacionado

Características definitivas

Diagnostico De enfermería

Sñr: de 48 años edad presenta mal estado de higiene por postración.

Actividad y ejercicio

Déficit del auto cuidado

Postración Mal estado de higiene

Déficit de auto cuidado de higiene relacionado con postración evidenciado por mal estado de higiene.

Múltiples traumatismos en la cabeza, pérdida de conciencia porque manifiesta el familiar del paciente que con confunda su hija por su hermana

cognitivo perceptivo

Déficit de conocimiento.

Pérdida de conciencia

Múltiples traumatismo en la cabeza

Déficit de conocimientos relacionado con pérdida de conciencia evidenciado por múltiples traumatismo en la cabeza.

No puede dormir con vía catéter periférico (venoclisis)

Sueño descanso

Alteración del patrón y sueño

somnolencia Presencia de vía catéter periférico (venoclisis)

Alteración del patrón y sueño relacionado con somnolencia evidenciado por presencia de via catéter periférico(venoclisis)

CONFRONTANCION CON LA LITERATURA

Dx de enfermería Objetivos Intervención de

enfermería

Fundamento científico Evaluación o

resultado

Déficit de auto

cuidado de higiene

relacionado con

postración

evidenciado por mal

estado de higiene.

Paciente mejorara su

estado de higiene

personal con la ayuda

del personal de salud

durante su

permanencia en el

hospital.

*Paciente se bañara con

una temperatura agradable.

*Se le cambiara de bata

después del baño.

*Se mantendrá la ropa de

cama limpia, y libre de

arrugas.

*Se brindara comodidad y

confort.

*El baño es una técnica

que ayuda a mantener al

paciente en con dicciones

optimas, disminuyendo

las infecciones.

*Para la comodidad del

paciente.

*Para el bienestar del

paciente.

Paciente con

adecuada higiene

personal a nivel

de todo el cuerpo.

Déficit de

conocimientos

relacionado con

pérdida de

conciencia

evidenciado por

múltiples

traumatismo en la

cabeza.

Paciente establecerá

el nivel de conciencia

con la ayuda del

profesional y familiar

durante su pertenencia

en el hospital.

Evaluaremos la escala de

Glasgow.

Realizaremos la valoración

de nivel de conciencia.

Observación de los

movimientos motores

involuntarios.

Se subirá las barandillas de

la cama para la protección

al paciente.

Identifica una escala de

identificación neurológica

que permite medir el nivel

de conciencia de una

persona que sufre de

trauma en la cabeza.

Se emplea durante las 24

horas siguientes al

episodio y evalúa tres

parámetros: la capacidad

de apertura ocular, la

reacción motora y la

capacidad verbal.

Protege al paciente de las

caídas.

Paciente mejoro

el nivel de

conciencia

aumentando el

puntaje a través

de la evaluación

de la escala de

Glasgow.

Alteración del patrón

y sueño relacionado

con somnolencia

evidenciado por

presencia de via

catéter

periférico(venoclisis)

Paciente mejorara su

sueño con la ayuda

del personal de salud

durante el turno.

Se cambiara de posición

para evitar molestias por la

via de catéter periférico

(venoclisis).

Vigilaremos el esto de

sueño del paciente durante

el turno.

Se brindara comodidad al

paciente.

Mantiene una adecuada

comodidad.

Para conocer y ver su

estado de somnolencia.

Para el bienestar del

paciente.

Paciente duerme

tranquila evitando

las molestias del

catéter periférico.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

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pacientes traumatizados. Editor Laboratorio Hoechst ManonRousselsBs.

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2. Bartellini, M.; Bovone G; Cano R. ( 1996). Manual de Bioseguridad -

Revista ITAES, Volumen II, No 3, Julio.

3. Clara, Liliana, et all (1997). III Curso Taller - Práctico de Esterilización y

Desinfección Hospitalaria. Comité Control de Infecciones - Hospital

Italianos Bs. As.

4. Dugas. tratado de enfermería. Concepto, proceso y práctica, quinta

edición. McGraw-Hill interamericano. Derechos reservados. Pg.370-378

5. Fundamentos de enfermería. Concepto, proceso y práctica. Quinta

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