RESULTADOS / DISCUSIÓN. Rx SIMPLE TORAX ECOGRAFÍA TC TÓRAX DETECCIÓN DERRAME PLEURAL...

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RESULTADOS / DISCUSIÓN

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Rx SIMPLE TORAX

ECOGRAFÍA

TC TÓRAX

DETECCIÓN DERRAMEPLEURAL

CARACTERIZACIÓNDERRAMEPLEURAL

CUANTIFICACIÓNDERRAMEPLEURAL

RESULTADOS / DISCUSIÓN

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Los primeros trabajos comparan la Rx simple (en bipedestación o en decúbito supino) con la Rx en decúbito lateral.

La Rx decúbito lateral es la técnica “gold estándar” pues detecta pequeñas cantidades de líquido en espacio pleural (5-10 mL).

Sensibilidad de la Rx simple convencional variable: Woodring et al: S = 90-100% Ruskin et al: S = 67% y Precisión = 70%

DETECCIÓN

Rx simple convencional vs Rx en decúbito lateral

Estudios posteriores comparan la Rx simple con la ecografía.

La ecografía es más sensible que la Rx de tórax en la detección del derrame pleural.

Sensibilidad de la Rx simple convencional: Eibenberger et al: S = 76% Schaffer et al: S = 70% y Precisión =65% Lichsteitein et al: S = 40% y Precisión = 47%

Rx simple convencional vs Ecografía

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La ecografía es muy sensible la detección del derrame pleural.

Un estudio reciente (de Kocijancic et al) compara la ecografía con Rx tórax en decúbito lateral. Concluye a que la ecografía de tórax presenta un grado de precisión similar o superior a la Rx en decúbito lateral en la detección de derrames pleurales de pequeño tamaño.

DETECCIÓN

Ecografía tórax

La TC es, sin duda, más sensible para la detección de líquido pleural que una Rx simple posteroanterior de tórax.No he encontrado en la literatura estudios que comparen la sensibilidad del TC y la ecografía en la detección de derrames pleurales.

TC Tórax

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La Rx simple de tórax no aporta información directa sobre la naturaleza del derrame.

Sí puede aportar información indirecta:

CARACTERIZACIÓN

Fiebre

Tos

Expectoración

Dolor pleurítico

+

NEUMONÍA

EXUDADO

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CARACTERIZACIÓN

Anecoico D. complejo no tabicado D. Complejo tabicadoHomogéneamente

ecogénico

EXUDADOSEXUDADOS oTRASUDADOS

n = 320 pacientes

FUENTE: Yang P et al. AJR. 1992; 159: 29-33. Copyright © by the American Roentgen Ray Society

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CARACTERIZACIÓN

n = 320 pacientes

Sonographic Appearances in Transudative Pleural Effusions: not always an anecoic

pattern

Chen HJTu CYLing SJChiu KL

n = 125 pacientes

Los derrames trasudativos no son siempre anecoicos: patrón anecoico (45%), patrón complejo no septado (55%), patrón complejo no septado (0%), patrón homogéneamente ecogénico (0%).

Los derrames pleurales complejos tabicados, complejos no tabicados y con un patrón ecogénico homogéneamente son siempre exudados.

Los derrames anecoicos pueden ser tanto trasudados como exudados.

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CARACTERIZACIÓN

EXUDADOS vs

TRASUDADOS

DERRAME BENIGNO vs

DERRAME MALIGNO

D. INFECCIOSO vs

OTROS DERRAMES

EMPIEMASvs

D. PARANEUMONICONO COMPLICADO

Engrosamiento pleural Nódulos pleurales Engrosamiento pleura

visceralEngrosamiento pleura

diafragmatica/mediastinica

Loculaciones y nódulospleurales

Aumento de densidadgrasa extrapleural

S: 60% y 40%E: 100%

↑S y ↑E

Engrosamiento pleural nodular

Engrosamiento pleura mediastínica

Aumento densidad grasa extrapleural

NO descarta malignidad

Engrosamiento pleuralcircunferencial

Loculaciones

La diferenciación no puede realizarse por TC

CARACTERIZACIÓN DERRAMES PLEURALES POR TC(Arenas-Jiménez et al y Aquino et al)

FUENTE: Arenas-Jiménez J et al. Eur Radiol. 2000; 10: 681-690. Copyright © 2000 by Springer-Verlag

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CARACTERIZACIÓN

Los valores de atenuación (unidades Hounsfield) de los derrames pleurales en la TC no permiten diferenciar entre trasudado y exudado.

El engrosamiento pleural, los nódulos pleurales y la loculación son hallazgos sensibles pero no específicos de los exudados.

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Rx lateral 50-75 mL

Rx PA 175-200 mL

CUANTIFICACIÓN

Borramiento seno costofrénico

posteriorBorramiento seno

costofrénico lateral

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CUANTIFICACIÓN

Precisión de la Rx tórax en la cuantificación del derrame

Eibenberger et al (n = 320 pac.)

55%

Schmidt et al (n = 21 pac.)

61%

Schäffer et al (n = 32 pac.)

69%

Lichsteitein et al (n = 52 pac.)

49%

PRECISIÓN 59%

El volumen del derrame fue

subestimado en la mayoría de los casos.

Error medio:253 mL

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CUANTIFICACIÓN

Rx decúbito lateral Ecografía tórax

• Se mide el máximo grosor de líquido pleural a lo largo de la pared lateral del tórax. Se correlacionan con el volumen de líquido obtenido mediante drenaje.

• Se mide la máxima distancia entre la superficie del pulmón y la pared torácica posterior. Se correlacionan con el volumen de líquido obtenido mediante drenaje.

FUENTE: Eibenberger KL. Radiology. 1994; 191: 681-684. Copyright © 1994 by the RSNA

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CUANTIFICACIÓN

Rx decúbito lateral Ecografía tórax

• Se mide el máximo grosor de líquido pleural a lo largo de la pared lateral del tórax. Se correlacionan con el volumen de líquido obtenido mediante drenaje.

• Ecuación: y = 45’5x – 403

• Error medio: 465 mL

• Se mide la máxima distancia entre la superficie del pulmón y la pared torácica posterior. Se correlacionan con el volumen de líquido obtenido mediante drenaje.

• Ecuación: y = 47’6x – 837

• Error medio: 223 mL

Las medidas ecográficas se correlacionan mejor con el volumen real del derrame que las medidas obtenidas con la Rx en decúbito lateral (r=0’80 vs r=0’58) La ecografía es más precisa que la radiografía en decúbito lateral en la cuantificación del derrame pleural.

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CUANTIFICACIÓN

Un gran número de trabajos se han realizado en pacientes con ventilación mecánica ingresados en UCI lo que apoya que la ecografía se ha convertido en el método de elección para la valoración cuantitativa del derrame pleural en este tipo de pacientes, gracias a Su amplia disponibilidad. Su fácil desplazamiento. Su habilidad para obtener imágenes a “pie de cama” del enfermo.

Roch et al.

Propone medir la máxima distancia entre pulmón y pared torácica posterior a nivel de base pulmonar (PLDbase) y 5º espacio intercostal (PLD5). También mide la distancia entre diafragma y el pulmón (LD).

Hay relación estadísticamente significativa en PLDbase y PLD5, pero no en LD.

FUENTE: Roch et al. Chest 2005; 127: 224-232Copyright © 2005 by the American College of

Chest Physicians

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La falta de precisión en la estimación del volumen del derrame por ecografía se deben a que las medidas obtenidas pueden verse alteradas por diversos factores: Tamaño de la cavidad torácica. Posición anómala del diafragma (por ejemplo, en

la parálisis de un hemidiafragma). Consistencia del pulmón (por ejemplo, en caso

de colapso del lóbulo inferior se subestima el volumen del derrame).

Angulación del transductor. En los pacientes con ventilación mecánica se

altera la capacidad funcional residual del pulmón.

CUANTIFICACIÓN

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n = 15 pacientes. TC tórax helicoidal. Se realizan

reconstrucciones tridimensionales. Estimación del volumen: V = d2 x l Estimación del volumen con técnica

“gold-estándar”: Software previamente validado en

otros estudios (Henderson et al, o Heimsfield et al).

Se correlacionan ambas medidas

CUANTIFICACIÓN

d

l

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CUANTIFICACIÓN

Los resultados del estudio concluyen que la cuantificación del derrame pleural con la fórmula se correlaciona fuertemente y de forma estadísticamente significativa con el volumen obtenido por la computadora.

Error medio: 115 mL. Comparación:

Método TC (Mergo et al): Error en la estimación de 115 mL.

Método ecográfico (Eibenberger et al): Error en la estimación de 224 mL.