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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMADE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINADIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALUNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDADHOSPITAL DE GINECOOBSTETRICIA No.4

RESULTADOS MATERNOS DE LA PARTICIPACION DEL EQUIPODE RESPUESTA INMEDIATA EN LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA.

PARA OBTENER EL TITULO DE

JOHANA PORTILLO DURAN

DR. OSCAR ARTURO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ

ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

T E S I S

PRESENTA

TUTOR

DR. JOSE ANGEL TAMES REYEROSCO TUTOR

DR. JUAN CARLOS MARTÍNEZ CHÉQUERASESOR METODOLÓGICO

MÉXICO D.F. 2013

17 x 23.5tesis

IMSS | LUIS CASTELAZO AYALA

1

______________________________________ Dr. Oscar Arturo Martínez Rodríguez

Director General UMAE Hospital “ Luis Castelazo Ayala”

______________________________________ Dr. Carlos E. Morán Villota

Director de Educación e Investigación en Salud UMAE Hospital “ Luis Castelazo Ayala”

_____________________________________ Dr. Oscar Arturo Martínez Rodríguez

Tutor de tesis UMAE Hospital “ Luis Castelazo Ayala”

______________________________________ Dr. José Angel Tamés Reyeros

Co tutor de tesis Subdirector médico del turno vespertino

UMAE Hospital “ Luis Castelazo Ayala”


2

Esta tesis se desarrolló en las instalaciones del Hospital “Luis Castelazo Ayala”, bajo la supervisión y revisión de: Dr. Oscar Arturo Martínez Rodríguez Director General UMAE Hospital “ Luis Castelazo Ayala” Dr. Juan Carlos Martínez Chequer Jefe de la División de Investigación en Salud UMAE Hospital “Luis Castelazo Ayala”


3

AGRADECIMIENTOS: Agradezco a CRISTO, por ser mi fuerza para alcanzar el objetivo de terminar satisfactoriamente mi especialidad. Agradezco a todos los médicos ginecólogos de esta honorable institución que cooperaron a mi formación, como persona, como especialista y como ser humano. Agradezco a las pacientes que son el motivo de estar aquí. Un especial agradecimiento al Director General de esta Institución por la oportunidad de realizar esta tesis e igualmente al Dr. Juan Carlos Martínez Chequer por todo su apoyo. Una mención igual de especial al Dr. José Ángel Tamez Reyeros Coordinador Médico del Turno Vespertino de esta institución por su cooperación en facilitar los medios para realizar este estudio.


4

DEDICATORIA A Cristo, por ser mi guía. A mis padres, René y Carmen y a mi hermana Jessie, por el ánimo y el apoyo en este tiempo, sin importar la distancia. A mis amigos Erika, Berenice, Erasmo, Geisela, Lupita, Alma y Sabrina a quienes aprecio y estimo, mis grandes colegas.


5

INDICE Resumen ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7 Antecedentes ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 8 Justificación ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 15 Planteamiento del problema ……………………………………………………………………………………………………………………….. 16 Objetivos ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 17 Metodología …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 18 Resultados …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 20 Discusión ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 21 Conclusiones …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 22 Bibliografía …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 23 Tablas ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 24 Anexos ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 27


6

RESULTADOS MATERNOS DE LA PARTICIPACION DEL EQUIPO DE

RESPUESTA INMEDIATA EN LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA.

RESUMEN

Antecedentes: Cada año se estima que más de 600 000 mujeres mueren durante el embarazo y

puerperio. A nivel mundial la hemorragia obstétrica (HO) es la causa principal de muerte materna

y está asociada con cerca de una tercera parte de las muertes en África y Asia. Incluso en países

en vías de desarrollo, la hemorragia al momento del parto permanece como una causa importante

de mortalidad y morbilidad. En los Estados Unidos de Norteamérica, la hemorragia fue reportada

como la etiología del 10 % de las muertes maternas directamente relacionadas con causa

obstétrica. La falta de diagnóstico y un inadecuado tratamiento médico o quirúrgico, y un inefectivo

equipo de trabajo contribuyen a la mortalidad asociada a HO. En un estudio de hemorragia

asociado a morbilidad en Escocia, cerca del 35 %de las pacientes recibieron un manejo

subóptimo. Una revisión de muertes relacionadas con embarazo en Carolina del Norte encontró

que el 90 % de las causas de muerte relacionadas con hemorragia fueron prevenibles.

Objetivos: Evaluar la resultados maternos de la implementación del equipo de respuesta

inmediata en la hemorragia obstétrica. Metodología: Estudio retrospectivo, observacional y

descriptivo por medio del análisis de casos de eventos de HO y su atención por medio del Equipo

de Respuesta Inmediata (ERI), a través de los registros de las pacientes atendidas y los

resultados obtenidos. Se obtuvieron los casos registrados en los records de los coordinadores de

guardia del Hospital Luis Castelazo Ayala, de pacientes que sufrieron evento de HO, resuelto a

través del ERI. Resultados: El proyecto fue autorizado por el CLIEIS 3606 de esta UMAE el cual

le otorgó el No. de Registro R-2012-3606-31. Se captaron un total de 43 pacientes bajo el

diagnóstico de HO, que fueron objeto de activación del ERI, durante el periodo comprendido de

Octubre del 2011 a Octubre del 2012 en el Hospital de Gineco Obstetricia No. 4 del IMSS. Las

edades de las pacientes que motivaron la implementación del ERI no fueron diferentes de acuerdo

al procedimiento quirúrgico utilizado (p < 0.61). El ERI involucra iniciar la cadena de acciones,

empezando con el jefe del equipo; en este estudio se encontró que el número de cirujanos que se

involucró en la resolución del problema que motivó el ERI es semejante, independientemente del

procedimiento quirúrgico realizado (p<0.06) y se llevó a cabo con el ERI completo. De los

procedimientos de resolución del ERI, se encontró que el motivo que lo originó fue diverso (p

<0.008). No existió diferencia estadísticamente significativa entre el ingreso de las pacientes a la

Unidad de Cuidados Intensivos (UCIA) o a la sala de recuperación postquirúrgica,

independientemente del número de procedimientos quirúrgicos realizados (p<0.99). El número de

procedimientos realizados a las mujeres que se internaron a la UCIA fueron menos que los que se

realizaron a las pacientes que no se ingresaron a UCIA, sin embargo no existieron diferencias

estadísticamente significativas (p<0.64). El diagnóstico etiológico no influyó en el internamiento a

la UCIA (p<0.15), e ingresaron un menor número de pacientes a UCIA, que quienes no lo hicieron.

Existió un mayor número de diagnósticos que ameritaron la activación del ERI pero para fines de

este estudio solo se incluyó a la HO. Conclusiones: En nuestro Hospital el ERI es un programa

que tiene como principal objetivo la resolución de la HO. De acuerdo a los resultados obtenidos de

este estudio la aplicación del ERI se realiza de forma correcta, integrada y uniforme ya que la

cantidad de participantes que intervienen en los procedimientos realizados con motivo de la

activación del ERI -incluyendo el número de cirujanos- es satisfactorio, así lo demostró el presente

estudio. Reviste importancia porque la oportuna y correcta intervención, que se desprende de su

activación, repercute en un menor número de ingresos a la UCIA, a pesar de que los diferentes

diagnósticos que motivan la activación del ERI, no tienen relación directa con el ingreso de las

pacientes a la UCIA.


7

ANTECEDENTES

Diariamente mueren 1500 mujeres debido a complicaciones del embarazo y el parto. Se calcula

que en 2005 hubo 536 000 muertes maternas en todo el mundo. La mayoría correspondió a los

países en desarrollo y la mayor parte de ellas podían haberse evitado. La mejora de la salud

materna es uno de los ocho objetivos del milenio (ODM) adoptados por la comunidad internacional

en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, celebrada en 2000. El ODM 5 consiste en

reducir, entre 1990 y 2015, la razón de mortalidad materna (RMM) en tres cuartas partes. Sin

embargo, entre 1990 y 2005 la RMM sólo disminuyó en un 5%. Para alcanzar el ODM 5 hay que

acelerar los progresos. La incidencia de muertes maternas tiene una distribución mundial desigual

que refleja las diferencias entre ricos y pobres. El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida

es de 1/75 en las regiones en desarrollo y 1/7300 en las regiones desarrolladas; en el Níger es de

1/7, mientras que en Irlanda es de 1/48 000. La hemorragia obstétrica (HO) es considerada la

principal causa de muerte relacionada con el embarazo todo el mundo, se estima que 140,000

mujeres mueren anualmente de esta complicación, lo que equivale a una mujer cada 4 minutos.

La incidencia de HO es muy variable en función de que criterios se utilizan para definirlo. Sin

embargo, las estimaciones típicas informan que es alrededor de 4% a 6%. En un intento de

evaluar la magnitud global de HO, Carroli y colaboradores realizaron una revisión sistemática de

conjuntos de datos de diferentes regiones de todo el mundo. Estos autores hallaron una

prevalencia de HO severa de 1.86%, definido como severa una pérdida de sangre de más de

1000 cc (IC de 95% entre 1.82 y 1.90), además la prevalencia fue al doble cuando la pérdida de

sangre fue medida objetivamente (3.04%; IC 95%, 2.90-3.17). Curiosamente, estos autores

encontraron que la HO fue más común en las zonas rurales que en los entornos urbanos. Magann

y sus colegas, en un estudio que realizaron de HO definieron a ésta como la pérdida de sangre

de más de 1000 ml, la necesidad de una transfusión, o inestabilidad hemodinámica. Encontró que

la hemorragia posparto ocurrió en 714 (5,2%) de 13,868 mujeres que tuvieron parto vaginal. La

Organización Mundial de la Salud ha definido HO como la pérdida de sangre mayor de 500 ml en

las primeras 24 horas después del parto. Algunos proponen definir la HO como una disminución

en los niveles de hematocrito por lo menos 10% o la pérdida de sangre suficiente como para

causar importantes síntomas en la madre (mareos, la presión de síncope, sangre, taquicardia, o

bajo volumen de orina). La HO secundaria ocurre entre 24 horas y 6 semanas después del parto,

complica el 1% al 3% de todas las entregas y es más común debido de retención de tejido

placentario. La HO masiva es usualmente definida como una pérdida de sangre que requiere la

reposición del volumen total del paciente, o la transfusión de más de 10 unidades de sangre en 24

horas. Otras definiciones propuestas para HO se incluyen: una reposición del 50% del volumen

circulante en menos de 3 horas o más de 150 cc por minuto. En la práctica obstétrica, el

tratamiento de la pérdida de sangre masiva puede ser reconocido cuando la pérdida de sangre es

más de 1500 cc, el cual representa el 25% del volumen. (Ver Tabla 1). 1


8

TABLA No.1

CLASE HEMORRAGICA

PERDIDA AGUDA DE SANGRE (mL)

PERDIDA EN PORCENTAJE (%)

RESPUESTA FISIOLOGICA

1 800 15 Asintomática

2 1200-1500 20-25 Taquicardia y taquipnea. Hipotensión ortostática

3 1800- 2100 30-35 Empeoramiento de taquicardia o taquipnea. Hipotensión. Extremidades frías.

4 2400 40 Shock, oliguria, anuria.

Dentro de las causas de HO, la atonía uterina o falla del útero para una adecuada contractilidad

después del parto, es la etiología más común para la hemorragia posparto. Conforma el 80% de

los casos de HO. En un estudio reciente en nuestro hospital se encontró la atonía uterina en el

31% de los casos de HO. 2 Esta falta de tono evita la contracción de arterias espirales en el

miometrio, como resultado las arterias continúan sangrado. La atonía uterina ocasiona una rápida

pérdida de grandes volúmenes de sangre, debido a que el flujo uterino al término es un promedio

de 600 ml por minuto. Los factores de riesgo que se han descrito para la atonía uterina incluyen

prolongación del segundo estadio del trabajo de parto, parto vaginal instrumentado,

medicamentos, corioamnioitis, sobredistensión uterina; ésta última puede ser causada por

macrosomía fetal, gestación múltiple o polihidramnios. Los medicamentos que pueden disminuir el

tono uterino incluyen tocolíticos tales como nifedipino, sulfato de magnesio, agentes anestésicos

halogenados; la placentación anormal (previa o acreta) y productos retenidos de la concepción

puede también causar atonía uterina. Las causas traumáticas de pérdida hemática al momento

del nacimiento pueden incluir laceraciones del cérvix o pared vaginal, particularmente si se trató

de un parto vaginal instrumentado, o ruptura uterina. Los trastornos de coagulación adquiridos,

como en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, embolia de líquido amniótico,

síndrome de HELLP y sepsis, pueden ser causas de hemorragia posparto persistente. Raramente,

los defectos de coagulación tales como enfermedad de Von Willebrand, pueden estar presentes

en una hemorragia posparto. La hemorragia posparto secundaria puede ser debido a

subinvolución del sitio de inserción placentaria. 3-6


9

Etiología de mortalidad materna por hemorragia obstétrica en el mundo (Tabla 2).

Países

desarrollados*

AFRICA ASIA LATINOAMERICA Y

CARIBE

Número de bases de datos 5 8 11 10

Número de muertes

maternas

2823 4508 16089 11777

Hemorragia 13.4% 33.9% 30.8% 20.8%

Enfermedad hipertensivas 16.1% 9.1% 9.1% 25.7%

Sepsis/infecciones 2.1% 9.7% 11.6% 7.7%

Aborto 8.2% 3.9% 5.7% 12%

Trabajo de parto 0.0% 4.1% 9.4% 13.4%

Anemia 0.0% 3.7% 12.8% 0.1%

HIV/ SIDA 0.0% 6.2% 0.0% 0.0%

Embarazo ectópico 4.9% 0.5% 0.1% 0.5%

Embolismo 14.9% 2% 0.4% 0.6%

Otras causas directas 21.3% 4.9% 1.6% 3.8%

Otras causas indirectas 14.4% 16.7% 12.5% 3.9%

Muertes no clasificadas 4.8% 5.4% 6.1% 11.7%

Lancet. 2006; 367:1066-1074. * Países europeos, Norte América, Australia, Japón, Nueva

Zelanda.


10

El manejo de la HO amerita un procedimiento sistemático, en equipo, rápido y oportuno de tal

forma que en el mediano plazo se logre disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa. Es un

hecho reconocido a nivel mundial que la oportunidad y la calidad de la atención en el manejo de

esta situación son fundamentales para evitar en la morbilidad y disminuir la mortalidad: la razón

para la alta mortalidad asociada a hemorragia es simple hay demora en el reconocimiento de la

hipovolemia y se falla en el reemplazo adecuado del volumen.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA: DESCRIPCION DEL EQUIPO DE RESPUESTA

INMEDIATA 7

La activación del EQUIPO DE RESPUESTA INMEDIATA (ERI) puede ocurrir en el servicio de

urgencias, en sala de quirófano, en las salas de expulsión, en recuperación o en área de

hospitalización. Se debe definir un mecanismo eficaz y rápido para la comunicación del mismo, se

sugiere que sea por altavoz para no tener que realizar múltiples llamadas.

En el MINUTO CERO se deben desencadenar varias acciones de forma automática:

1. Alertar al servicio de laboratorio y banco de sangre.

2. Alertar el servicio de transporte.

3. Iniciar el calentamiento de líquidos para tratamiento de coloides intravenosos.

4. Alertar al servicio de enfermería correspondiente.

5. Asignación de un mensajero encargado de difundir el ERI en el servicio donde se activó.

En el MINUTO 1 a 20: reanimación y diagnóstico:

1. Una vez activado el ERI, el equipo asignado debe posicionarse en el sitio asignado para el

cumplimiento de sus funciones.

2. Iniciar el suministro de oxígeno a la paciente, garantizando la máxima Fi02 posible con el

apoyo de mascara reservorio, Venturi al 35 – 50% o cánula nasal a 4 litros por minuto.

3. Canalizar dos vías permeables con catéter # 14 o # 16 que proporcione un flujo de líquidos

intravenosos de 330 a 225 ml por minuto respectivamente, tomar muestras de laboratorio:

biometría hemática, tiempos de coagulación, hemotipo, pruebas cruzadas, debidamente

etiquetadas e identificadas.

4. Iniciar la administración de 2000 cc de solución de Hartmann o solución salina normal.

5. Clasificar el grado de choque y complementar el volumen de líquidos requeridos de

acuerdo al estado de choque.

6. Tener precaución en la administración en pacientes con preeclampsia o cardiópatas.

7. Identificar la causa de sangrado e iniciar su tratamiento.


11

8. En el primer trimestre identificar el aborto y sus complicaciones o embarazo molar, en el

segundo y tercer trimestre identificar causas placentarias como desprendimiento de

placenta normoinserta, placenta previa, o incluso ruptura uterina. En el posparto identificar

la mnemotecnia de las 4 T: TONO, TRAUMA, TEJIDO Y TROMBINA.

9. Manejo inmediato o simultáneo a través de masaje uterino y medicamentos.

10. Manejo activo del sangrado por atonía uterina con oxitocina en infusión intravenosa,

ergonovina o misoprostol.

11. Evacuar vejiga y cuantificar uresis.

12. Mantener la temperatura adecuada de la paciente con frazadas.

13. Administrar 2 paquetes globulares O negativo en caso de choque severo. En caso de no

tener disponible administrar O positivo.

En el tiempo MINUTO 20 a 60: estabilización:

1. En estado de choque grave iniciar la hemotransfusión con tipo específico sin pruebas

cruzadas.

2. Considerar el volumen útil circulante: si el estado de choque persiste, se debe mantener la

infusión de líquidos necesario para mantener la perfusión y asegurar la recuperación

hemodinámica.

3. Una vez que se cohíbe el sangrado y se revierte el estado de choque se debe mantener

una perfusión de cristaloides de 150 ml a 300 ml por hora.

4. Mantener una vigilancia del estado cardiorrespiratorio para identificar posible sobrecarga

de líquidos y evitar edema agudo pulmonar.

5. Manejo de atonía uterina con masaje uterino, compresión bimanual, o compresión directa

de la aorta, con suministro de uterotónicos.

6. Vigilar datos de adecuada perfusión: como estado de conciencia, uresis, tensión arterial,

llenado capilar, pulso y frecuencia respiratoria.

7. Si después del tratamiento con líquidos continua el estado de hipotensión se debe

considerar el uso de vasopresores e inotrópicos.

8. En caso de tener los recursos, y no encontrar respuesta al tratamiento médico, se debe

proceder al taponamiento uterino, sutura B de Lynch, ligar arterias uterinas, y finalmente la

histerectomía obstétrica.


12

TIEMPO 60 MINUTOS: manejo avanzado:

1. Después de una hora de una HO con o sin tratamiento existe el riesgo de COAGULACION

INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID).

2. Establecer vigilancia de TP, TPT, FIBRINOGENO, DIMERO D.

3. En caso necesario proveer un tratamiento quirúrgico adecuado: embolización selectiva, B

Lynch, ligadura de arterias uterinas, o hipogástricas, histerectomía obstétrica.

4. Asesoría con Hematología para manejo de CID.

5. Corregir CID antes de iniciar un tratamiento quirúrgico.

6. Garantizar que el recuento plaquetario sea más de 50 000; cada unidad de plaquetas de

50 ml aporta 5 000 a 8 000 plaquetas por mL. Utilizar el Plasma Fresco Congelado (PFC)

si los valores de TP y TPT son 1.5 mayores al control. La dosis para administrar es de 12

a 15 ml/kg de peso. Cada unidad de 250 ml aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores

de coagulación.

7. El crioprecipitado se debe administrar en caso de tener un fibrinógeno menor a 100 mg/dl;

una unidad de 10 a 15 ml aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 UI de factor VIII y 100 UI de

factor Von Willebrand y fibronectina. La dosis es de 2 ml/kg de peso.

8. Evaluar el estado ácido-base para corrección, ya que un estado ácido no permite la

adecuada coagulación.

ORGANIZACIÓN DEL ERI

Coordinador del código:

Debe ser el médico general de la institución, o donde esté disponible, el especialista en

ginecología y obstetricia. En caso de no estar presente el médico, debe ser la persona con

mayor experiencia en el manejo de esta situación, como una enfermera profesional o un

técnico de atención pre-hospitalaria. Esta persona debe estar posicionada a nivel del útero y

pelvis, para intervenir en las maniobras necesarias de control del sangrado. Sus funciones

son:

• Asigne los asistentes 1 y 2 y el circulante.

• Con la información de los signos y síntomas, clasifique el estado de choque en el que se encuentra la paciente y su evolución en el tiempo de reanimación y reemplazo de volumen.

• Busque la causa del choque hemorrágico e inicie el tratamiento. En la hemorragia posparto, apóyese en la estrategia de las cuatro “T”: tono, trauma, tejido y trombina. Debe verificar que el útero esté contraído y por debajo del ombligo (globo de seguridad), realizar la revisión del canal cervico-vaginal y de la cavidad uterina. • Evacúe la vejiga después de una adecuada asepsia y deje sonda de Foley para medición del gasto urinario.


13

• Ordene la aplicación de los hemo-componentes y medicamentos. • Verifique continuamente que las funciones de los asistentes se cumplan y defina los cambios a que haya lugar. • Brinde la información requerida para los familiares o acompañantes a través de la persona asignada a esta función.

Asistente 1: Puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería. Lo único que se requiere para esta función es cumplimiento y atención para realizar lo siguiente: • Posicionado en la cabecera de la paciente, explíquele los procedimientos a seguir y bríndele confianza. • Si el feto aún esta in útero y tiene más de 20 semanas, mantenga la posición de la paciente con desviación hacia la izquierda. Esta maniobra no aplica en el posparto. • Garantice el suministro de oxígeno con máscara reservorio, o Ventury al 35-50%, o cánula nasal a 4 litros/minuto. • Tome la presión arterial y el pulso. Conserve la temperatura de la paciente cubriéndola con frazadas para evitar la hipotermia. Monitorice con oximetría de pulso si está disponible. • Informe al coordinador el estado de la infusión de líquidos y los signos clínicos de choque para ajustar el volumen a suministrar. • Anote los eventos en la hoja de registro del ERI. • Colabore con el coordinador si es requerido en la realización de los procedimientos. Asistente 2: Puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería. Igualmente se requiere cumplimiento y atención para realizar lo siguiente: • Posicionado al lado izquierdo de la paciente. • Garantice el acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéteres # 14 o 16. Tome las muestras sanguíneas en tres tubos (tapa roja, morada y gris), e inicie la infusión de 2000 ml de cristaloides calentados a 39° C (bien sea en microondas, o con electrodo en agua, por 2 minutos). • Realice las órdenes de laboratorio necesarias para Hb, Hto, plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, pruebas cruzadas y clasificación sanguínea. En instituciones de alta complejidad solicite dímero D, ionograma y pH y gases arteriales. • Si se considera un choque severo, solicite inmediatamente 2 unidades de glóbulos rojos O negativo, si no está disponible utilice O Rh positivo. • Aplique los líquidos y medicamentos definidos por el coordinador.

Circulante(s): Puede ser auxiliar de enfermería u otra persona de la institución que esté capacitada para su función, debe realizar lo siguiente: • Entregue al asistente 2 los primeros 500 ml de cristaloides a la temperatura que se encuentre, luego inicie el calentamiento de los líquidos restantes. • Identifique adecuadamente los tubos y verifique que lleguen oportunamente al laboratorio. • Mantenga contacto con el coordinador del ERI para garantizar la información oportuna y veraz de la condición de la paciente a los familiares. • Reclute más personal si se requiere. • Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos en caso de ser requerido.


14

JUSTIFICACION

La mortalidad materna es un indicador que permite medir el grado de bienestar de la población de

un país y su nivel de desarrollo. El 72% de las defunciones maternas se debe a cinco factores:

hemorragias (24%), infecciones (15%), abortos (13%), hipertensión (12%) y distocias del parto

(8%). Asimismo, la pobreza, la exclusión social, el nivel bajo de educación y la violencia contra la

mujer son causas importantes de muerte y discapacidad materna. En México, de acuerdo a la

Dirección General de Epidemiología del Gobierno Federal, hasta agosto del 2012 la Razón de

Mortalidad Materna calculada es de 47.6 muertes por cada 100 000 nacimientos estimados y las

principales causas de muerte materna son preeclampsia (24%), Hemorragia Obstétrica (21.4%),

aborto (5.1%), embolia pulmonar (4.5 %), neoplasias (3.7%).8 Sin embargo, la Organización

Mundial de la Salud para el año 2001 consideró a la hemorragia como primera causa de muerte

materna con 25%. La mayor parte de las muertes maternas son previsibles. La primera causa de

muerte materna en Latinoamérica sigue siendo la preeclampsia. En la distribución del total de

muertes y sus causas por quinquenio, la preeclampsia ocupó el primer lugar de 1991 a 2005. La

importancia de un ERI, radica en conformar un equipo multidisciplinario, que esté capacitado para

el adecuado reconocimiento de una urgencia obstétrica, el manejo óptimo del tiempo, el trabajo en

equipo y la insistencia en el uso de distintas maniobras para disminuir el riesgo de muerte

materna. El principio fundamental es que el equipo de salud relacionado con pacientes obstétricas

debe estar familiarizado con la atención de la urgencia. El manejo de la HO, amerita como se ha

mencionado previamente un protocolo sistematizado, organizado y efectivo de tal padecimiento,

para disminuir las muertes maternas. De aquí se desprende la propuesta de un esquema de

trabajo organizado para esta situación de emergencia, de tal manera que permita al equipo

asistencial seguir los pasos indicados sin desviarse del objetivo, trabajar de manera ordenada y

coordinada, y que pueda ser replicado en cada situación específica. Por lo tanto se presenta la

necesidad de evaluación a través de este trabajo de investigación, como primer antecedente en

nuestro hospital, y ver en forma concreta los resultados maternos de la aplicación del ERI.


15

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Debido a que la implementación del ERI en esta UMAE es una práctica de incorporación reciente

y es la HO el motivo más frecuente para su conformación, surge la pregunta ¿Cómo se lleva a

cabo la implementación del ERI y cuáles son los resultados maternos obtenidos?.


16

OBJETIVOS

Objetivo general

Evaluar el resultado de la aplicación del ERI en la HO.

Objetivos específicos

1. Identificar las causas de la HO.

2. Describir la participación de los integrantes del ERI en la resolución de la urgencia.

3. Conocer el resultado obstétrico derivado de la atención de la urgencia a través del ERI.


17

DESCRIPCION DEL ESTUDIO

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo, en el periodo

comprendido de Octubre del 2011 a Octubre del 2012, en la UMAE Hospital de Gineco Obstetricia

No. 4, Luis Castelazo Ayala, del IMSS. Se incluyeron a mujeres que sufrieron un evento de HO

atendidas con apego al ERI. Se solicitaron los registros y bases de datos de los coordinadores de

turno de la UMAE No.4 para identificar los eventos que motivaron la activación del ERI. Se

utilizaron las hojas de captura de la información que los coordinadores de turno utilizan para

registrar el ERI para ser evaluadas en el presente estudio. Específicamente se analizó todo lo

reportado entre el minuto cero de reconocimiento de la urgencia obstétrica y la resolución del

evento obstétrico, al igual que su impacto sobre la morbilidad materna. Los resultados obtenidos

en cada uno de los ítems contenidos en los 4 diferentes tiempos del manejo del ERI de cada

paciente se sumaron y expresaron porcentualmente para conocer el grado de aplicación del ERI

en la HO en cada uno de los turnos y posteriormente se procedió a realizar entre sí mediante

pruebas de comparación para k grupos independientes mediante ANOVA. Finalmente se

reportaron los resultados maternos de todas las pacientes incluidas en este estudio. El proyecto

se apegó a los lineamientos éticos de investigación y específicamente cuidando mantener el

anonimato de los individuos que participaron en el estudio y se sometió a evaluación por el CLIEIS

de esta UMAE, el cual lo autorizó y otorgó el No. de registro R-2012-3606-31. No se incluyó hoja

de consentimiento informado por el diseño del estudio.

Descripción e identificación de las variables

Variable independiente

Equipo de respuesta inmediata: Se consideró a la conformación del ERI y tiempo

transcurrido para la integración de los participantes.

Variable dependiente

Resultados maternos en la hemorragia obstétrica: Se consideró como buenos resultados a los

siguientes:

- NO INGRESO A UCIA

- UNA SOLA INTERVENCION QUIRURGICA

- HEMOTRANSFUSION DE UN MAXIMO DE 4 PAQUETES GLOBULARES

- RESOLUCION DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA A TRAVES DEL USO DE: 1. DESARTERALIZACION SELECTIVA

2. LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS

3. HISTERECTOMIA OBSTETRICA


18

Criterios de selección

Criterios de inclusión

1. Casos registrados de mujeres en puerperio inmediato o mediato; y que tuvieron un evento

de HO.

2. Casos registrados de mujeres que como consecuencia de embarazo, puerperio inmediato

o mediato, posparto o cesárea ameritaron atención inmediata de acuerdo al ERI.

Criterios de exclusión

1. Casos de mujeres con presencia de cualquier otro tipo de estado de choque diferente al

hipovolémico asociado a HO.

Criterios de eliminación

1. Información incompleta.


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RESULTADOS Se captaron un total de 43 pacientes bajo el diagnóstico de HO, que fueron objeto de activación del ERI, durante el periodo comprendido de Octubre del 2011 a Octubre del 2012 en la UMAE Hospital de Gineco Obstetricia No. 4 Luis Castelazo Ayala del IMSS. Los casos señalados se suscitaron al turno vespertino de la unidad. Las edades de las pacientes que motivaron la implementación del ERI no fueron diferentes de acuerdo al procedimiento quirúrgico utilizado (p < 0.61) (Tabla 1). El ERI involucra iniciar la cadena de acciones, empezando con el jefe del equipo; en este estudio se encontró que el número de cirujanos que se involucró en la resolución del problema que motivó el ERI es semejante, independientemente del procedimiento quirúrgico realizado (p<0.06) y se llevó a cabo con el ERI completo (Tabla 2). Las causas de HO que activaron el ERI, se encontró que el motivo que lo originó fue diverso (p <0.008) (Tabla 3). No existió diferencia estadísticamente significativa entre el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIA) o a la sala de recuperación postquirúrgica, independientemente del número de procedimientos quirúrgicos realizados (p<0.99) (Tabla 4). El número de procedimientos realizados a las mujeres que se internaron a la UCIA fueron menos que los que se realizaron a las pacientes que no se ingresaron a UCIA, sin embargo no existieron diferencias estadísticamente significativas (p<0.64). El diagnóstico etiológico no influyó en el internamiento a la UCIA (p<0.15), e ingresaron un menor número de pacientes a UCIA, que quienes no lo hicieron. Existió un mayor número de diagnósticos que ameritaron la activación del ERI pero para fines de este estudio solo se incluyó a la HO. El objetivo del presente estudio fue la descripción y análisis de los resultados obtenidos en la aplicación del ERI en las pacientes que cursaron con HO, así como la manera en que influye el resultado de la aplicación del ERI en el ingreso o no a UCIA de las pacientes intervenidas. Se evaluó el uso adecuado de los tiempos descritos para el ERI, así como la integración completa del equipo y su impacto en la morbilidad materna. De este estudio derivaron los siguientes hallazgos: Inicialmente al activar el ERI, se encontró que el número de cirujanos que participaron en el procedimiento es el mismo en la mayoría de los casos y no tiene relación con el número de procedimientos realizados a la paciente. Se encontró que en la mayoría de los casos la intervención del ERI, fue con el equipo totalmente integrado, aunque esto no influyó en el número de procedimientos realizados en la paciente para la resolución del evento que motivó al ERI. De acuerdo al número de procedimientos realizados a las pacientes, se pensaría que influiría de manera proporcional a la evolución posoperatoria inmediato de la paciente; sin embargo, se encontró que no tiene alguna significancia estadísticamente relevante en la decisión de ingreso o no a la UCIA de las pacientes intervenidas. Entre los datos que revisten importancia, se encontró que de las pacientes ingresadas a la UCIA, el número de procedimientos realizados para resolución del evento de HO fueron en menor cantidad en cada paciente ingresada; no así en las pacientes no ingresadas. En la correlación del diagnóstico etiológico y la decisión de ingreso a UCIA de la paciente, se encontró que éste no influye en dicha decisión. Generalmente las pacientes que cursaron con un evento de HO que motivaron la activación del ERI, tuvieron más de un diagnóstico al momento del evento; en esta revisión se encontró que sin importar el número de diagnósticos, ésta variable no influyó en el número de pacientes que ingresaron al servicio de UCIA. Otro aspecto que amerita mencionarse, fue la edad de las pacientes; se encontró entre la edad no influyó en la forma operativa de resolución del evento de HO. Respecto a la descripción y análisis de los resultados de morbilidad y mortalidad fetales, no fue posible encontrar datos relevantes que nos permitieran obtener una conclusión objetiva, ya que los datos no fueron completos.


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DISCUSION La HO masiva es el mayor contribuyente de morbilidad y mortalidad materna. Las principales causas son desprendimiento de placenta normoinserta, placenta previa y hemorragia posparto, de acuerdo a la literatura mundial. El manejo clínico de la mujer embarazada debe ser integrado con el conocimiento y las habilidades para el manejo de la HO masiva para instituir a tiempo y apropiadamente un tratamiento que preserve la vida de la paciente. La pronta resucitación y la reversión de la coagulopatía son críticas mientras las medidas definitivas son llevadas a cabo para detener la hemorragia. Las medidas quirúrgicas utilizadas para evitar la hemorragia periparto incluyen uso de suturas para compresión, tamponamiento uterino con balón, ligadura de arteria uterina y de arterias iliacas internas. La educación en protocolos de manejo y la adherencia a estas guías son importantes para reducir las muertes maternas relacionadas con la HO. La aplicación correcta y completa del ERI en el contexto de la patología de HO, persigue el objetivo de disminuir la muerte materna en países latinoamericanos. Previamente la literatura norteamericana demostró en general pero de forma contundente, que una participación bajo el conocimiento organizado y la comunicación eficaz del equipo obstétrico en la atención de la urgencia, mejora los resultados maternos, reflejado en la disminución de la morbilidad de las pacientes intervenidas en el escenario de una paciente con HO9. Igualmente en países latinoamericanos se decide integrar el ERI en base a la necesidad de resolución de los eventos de HO7. En el contexto de la HO en nuestra unidad, se logró conformar un sistema multidisciplinario bajo la denominación de ERI, y a través de este estudio se demostró que en la mayoría de los casos se realizó una participación con el equipo completo y por lo tanto con resultados favorables en las pacientes intervenidas. En comparación a países desarrollados y de acuerdo a la literatura mundial, en nuestra unidad están capacitados para realizar procedimientos que pueden resolver la HO. Respecto a la evolución inmediata de las pacientes posterior a la realización de uno o más procedimientos, no tiene una relación directa en el ingreso o no a UCIA; no obstante, no existieron casos de mortalidad. Dichas observaciones permiten argumentar que así como en países desarrollados la intervención de un equipo multidisciplinario puede impactar en mejorar los resultados maternos. Igualmente en la literatura norteamericana se puede apreciar que aunque son pocos los estudios realizados para observar los resultados maternos, posterior a las decisiones de un equipo multidisciplinario; éstas intervenciones lograron el objetivo en mejorar la calidad de la atención a la paciente obstétrica. En cuanto al número de casos registrados y haciendo referencia a que los casos descritos fueron principalmente en el turno vespertino; nos obliga a sugerir una uniformidad en el registro de los eventos en el resto de los turnos, para un mejor control de los resultados de este equipo multidisciplinario instalado en el hospital con la finalidad de la atención de la HO. La definición del ERI ha sido muy clara en diversas referencias bibliográficas que apoyan y sustentan el actual estudio, en donde el objetivo principal es la atención de la HO y no de otras urgencias obstétricas; por lo que la difusión en el hospital del ERI y la finalidad que persigue, amerita el conocimiento y la estricta aplicación del mismo en la HO exclusivamente y de ésta manera que no diluya la esencia del mismo en atención de padecimientos distintos a la HO y no necesariamente ponen en peligro la vida del binomio. En este estudio se logró determinar que la primera causa de activación del ERI fue el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; lo que nos obliga a la continua capacitación del personal médico y becario al conocimiento amplio e identificación clínica y precisa de tal patología y de las causas que lo provocan; entre ellas no podemos descartar que en nuestra unidad el uso continuo de prostaglandinas para la preinducción del trabajo de parto en pacientes con embarazo de termino, sea una causa contribuyente del mismo. Esto invita a realizar estudios posteriores en la unidad para determinar si en ésta situación podría constituir realmente


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una causa iatrógena del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en pacientes sin factores de riesgo no modificables para la misma patología. Es motivo de comentar, que la hoja de registro utilizada en este estudio, es una herramienta que se instauró en el turno vespertino para una descripción precisa de los eventos del ERI en dicho turno; no obstante, resalta que su diseño aún carece de descripciones precisas de los resultados de los neonatos de las pacientes que sufrieron un evento de HO; así como la contribución del servicio de laboratorio, específicamente del banco de sangre de la unidad, con la falta de mención de la utilización de hemoderivados que resulta de la atención de las pacientes a través del ERI. Tales registros contribuirían a destacar las fallas que puedan existir en la comunicación entre el equipo médico - quirúrgico y el equipo de banco de sangre; ya que los errores existentes en este canal de comunicación pueden llegar a ser potencialmente negativos e irreversibles en la evolución de las pacientes. Tales observaciones ameritaran en un tiempo posterior el diseño mejorado de la hoja de registro de los eventos del ERI en la HO; con un mejor esclarecimiento de los resultados a largo plazo. A pesar de los buenos resultados obtenidos en este estudio, la HO constituye un tema capital en la atención médico-quirúrgica de los hospitales de Gineco Obstetricia y por lo mismo, la HO debe continuar siendo un tema permanente de revisión y/o investigación puesto que hay muchos aspectos relacionados con la HO que deben explorarse, como es el caso de la utilización de compuestos no biológicos que sustituyan a la sangre (“sangre artificial”); ya que eventualmente podrían ofrecer grandes beneficios a las mujeres que presenten HO y que no tengan accesibilidad a la sangre, independientemente de disminuir su riesgo como consecuencia de enfermedades transmitidas a través de las transfusiones.


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CONCLUSIONES

El ERI es un programa que tiene principal objetivo en esta UMAE la resolución de la HO.

La aplicación correcta e integrada del ERI, es satisfactoria de acuerdo a los datos obtenidos de este estudio.

La aplicación del ERI reviste importancia porque la oportuna intervención que se desprende de su activación repercute en un menor número de ingresos a la UCIA.

Los diferentes diagnósticos que motivan la activación del ERI, no tienen relación directa con el ingreso de las pacientes a la UCIA.

La cantidad de participantes que intervienen en los procedimientos realizados con motivo de la activación del ERI -incluyendo el número de cirujanos-, se lleva a cabo de manera uniforme.


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BIBLIOGRAFIA 1.- Wright JD , Herzog TJ . Regionalization Of Care For Obstetric Hemorrhage And Its Effect On Maternal Mortality. Obstet Gynecol 2010;115:1194–1200. 2.- Tesis de Especialidad. Dra Xóchitl Flores, 2012. 3.- Bonnar J. Massive Obstetric Haemorrhage. Baillieá Re's Clinical Obstetrics And Gynaecology Vol. 14, No. 1, Pp 1±18, 2000. 4.- OYELESE Y, ANANTH CV. Postpartum Hemorrhage: Epidemiology, Risk Factors, And Causes. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010 ; Volume 53, Number 1, 147–156. 5.- RAJAN PV , WING DA. Postpartum Hemorrhage: Evidence-based Medical Interventions for Prevention and Treatment. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010; Volume 53, Number 1, 165–181. 6.- Hofmeyr JG, Mohlala BKF. Hypovolaemic shock. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology; 2001; Vol. 15, No. 4, pp. 645±662. 7.- Vélez Álvarez GA, Agudelo Jaramillo B. GUIA: Manejo de la hemorragia obstétrica “Código Rojo”. Organización Panamericana de la Salud /Organización Mundial de la Salud. 2010. 8.- SINAVE/DGE/SALUD. Sistema de Muertes Maternas/Información al corte del 15 de agosto de ambos años. Proyecciones 2005-2050, nacimientos estimados CONAP. DGIS/SALUD. Bases y estadísticas de mortalidad. 9.- A. E. R. Merién, MD, J. van de Ven, MD, B. W. Mol, MD, PhD, S. Houterman, PhD, and S. G. Oei, MD, PhD. Multidisciplinary Team Trainingin a Simulation Setting for Acute Obstetric Emergencies. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. VOL. 115, NO. 5, MAY 2010.


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TABLAS Y GRAFICAS

Tabla 1. Promedio de edad expresado en años de las pacientes de acuerdo a los procedimientos quirúrgicos

realizados.

Procedimiento(s) quirúrgico(s) Edad

Med Mín Máx

Cesárea 35.5 19 40 Ligadura de arterias hipogástricas 30 18 39

Cesárea más histerectomía mas ligadura de arterias hipogástricas 34 32 36

Histerectomía 35 21 38

Cesárea mas histerectomía 33 33 33

Cesárea mas ligadura de arterias hipogástricas

33.5 24 45

HTA mas ligadura de arterias hipogástricas 26 23 35

Otros 29 24 38


25

Tabla 2. Número de casos con intervención del ERI completo por procedimiento realizado.

Procedimiento de resolución del ERI

Número de casos con

intervención del ERI

completo

Número de casos sin

intervención del ERI

completo

Cesárea 8 2

Ligadura de arterias hipogástricas 9 0

Cesárea más histerectomía más ligadura de arterias

hipogástricas

2 0

Histerectomía obstétrica 7 0

Cesárea más histerectomía obstétrica 1 0

Cesárea más ligadura de arterias hipogástricas 4 0

Histerectomía más ligadura de arterias hipogástricas 4 0

Otros 6 0

TOTAL 41 2


26

Tabla 3. Diagnósticos etiológicos expresados en número, porcentaje y orden decreciente de acuerdo a su frecuencia.

Tabla 4. Frecuencia de ingresos a UCIA de acuerdo al procedimiento de resolución del ERI.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Total (n) Total (%) Orden

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta 9 21 1º

Hemorragia posparto o poscesarea 7 16 2º

Placenta central, previa o marginal sangrante 6 14 3º

Atonia uterina poscesarea 6 14 3º

Atonia uterina posparto 5 12 5º

Acretismo placentario 4 9 6º

Hemorragia posparto temprana o tardía 2 5 7º

Aborto inevitable 1 2 8º

Embarazo ectópico roto 1 2 8º

Hemorragia del canal de parto 1 2 8º

Aborto incompleto más choque hipovolémico 1 2 8º

43 100

PROCEDIMIENTO DE RESOLUCION DEL ERI INGRESO A

UCIA SIN INGRESO A

UCIA

Cesárea 3 7

Ligadura de arterias hipogástricas 2 7

Cesárea mas histerectomía más ligadura de arterias hipogástricas 0 2

Histerectomía total abdominal 7 0

Cesárea mas histerectomía 1 0

Cesárea mas ligadura de arterias hipogástricas 0 4

HTA mas ligadura de arterias hipogástricas 3 1

Otros 3 3


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ANEXO 1

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Actividad Tiempo empleado

(días) 1. Elaboración del protocolo de investigación 30

2. Evaluación del protocolo de investigación por el CLIEIS 10

3. Captación de la información 14

4. Análisis de los resultados 10

5. Elaboración de tesis 10

IMSS | LU

IS CA

STELAZO

AYA

LA

28

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