Bioetica Histórica

I. ANTIGÜEDADCAPITULO 1: EL ORDEN NATURAL

Concepto de Physis: Visión de las cosas de la naturaleza como cosas de la natulareza. Pertenece al origen histórico de la filosofía, que fue el paso del mythos al logos en la Grecia colonial (VI y V a.c), por obra de los filósofos presocráticos, autores de escritos sobre la naturaleza llamados Peri Physeos. Aparece por primera vez en “La Odisea”, en la que Hermes le entrega a Ulises una planta cuya naturaleza (physis) protege contra los hechizos de Circe. Physis es un sustantivo derivado del verbo phyein que significa nacer, brotar o crecer al referirse a una planta (phytá). Hay una physis propia de cada cosa y una común a todos. Los latinos la tradujeron por naturaleza, pues el sustantivo natura proviene del verbo nascere y significa lo nacido y naciente. Sus propiedades principales son la armonía, la racionalidad y divinidad o poderosidad. Armoniosa por equilibrada y justa, y por ello cósmico (kosmoscosmética y cosmología) es para un griego el fundamento de los valores y de la ética tanto como de la estética. Racional porque tiene un logos o núcleo más o menos oculto pero accesible al conocimiento; por esto puede haber Physiología, una ciencia de la naturaleza o “naciencia”. Divina por su poder y por dejar un lugar para el gobierno de los hombres. El estoicismo (movimiento filosófico dentro del período helenístico que adquirió gran importancia) o filosofía de la naturaleza, comprende la ética, la física y la lógica. Ordo naturae es la medida del obrar, del conocer y del producir humanos. Creación del genio helénico en la que la medicina hipocrática tuvo un papel protagonista.

Naturalismo ético: Es la doctrina de que el orden moral se basa en el orden natural. -Modo presocrático: ¿Cómo debemos vivir? Vivir según la naturaleza. Vivir conforme al orden cósmico del cual el hombre forma parte como animal que tiene lógos y que por tanto debe comportarse haciendo uso de la recta razón (orthos logos). -Modo aristotélico: ¿Qué es lo bien o lo bueno aquello a lo que todo tiende? La respuesta es la gran moral del arquero (seamos con nuestra vida como arqueros que apuntan a un blanco). Vivir moralmente es hacerlo según la propia naturaleza, con lo cual se da por añadidura la felicidad (eudaimonía) y la virtud (areté); consiste en buscar el término medio. La moralidad consiste en la conformidad de la conducta con el ser. Esta subordinación de la moral al conocimiento de la realidad se conoce como intelectualismo ético: nadie obra mal voluntariamente, sino, por ignorancia. En la modernidad, una filtración entre el concepto de lo moral y lo natural, se instala entre el ser y el deber ser, y todo intento de derivar el ser, del deber ser, se denomina falacia naturista (esto parte de un giro copernicano). El nuevo escalón de la reflexión moral, ya por vía de formalismo kantiano, ya por el empirismo utilitarista, no tiene retorno hacia el naturalismo ético.

Tecnoética Médica: “La ciencia sin la ética es ciega, la ética sin la ciencia es vacía” puede aplicarse con pleno rigor semántico a la unidad entre eidos y ethos de la técnica antigua, de la que el “arte de curar” fue paradigma. Tekhnai son llamadas desde Homero a las artes y oficios. En cambio tekhne (técnicas) sirve para distinguir tres operaciones principales del hombre (conocer, actuar y hacer), con tres órdenes correspondientes (conocimiento, acción y producción), a su vez objetos de tres disciplinas (ciencia, moral y arte). Desde este punto se debe ver la esencia de la técnica para Aristóteles. La técnica era un modo de saber o de conocimiento que, a diferencia de los que se hallan en el animal, y que están dados en su naturaleza de modo total o parcial de forma instintiva, debe ser adquirido por enseñanza, práctica y experiencia. Así convertido en una tenencia del hombre, este tiene la capacidad para producir algo, con saber o conocimiento de lo que produce. En teknhe hay tres elementos constitutivos y esenciales pensados en unidad: el saber, la tenencia y la producción. En conclusión, la técnica no es solo saber hacer, sino un saber, poder, hacer, dado que la técnica griega es inseparable de la moral. En la fórmula latina tradicional, se recorta la ética de la idea de la técnica. Ésta es mímesis, imitación o copia de physis y tiene la limitación de lo no factible (lo que no puede hacerse) frente a la poderosidad de la naturaleza (no debe hacerse). En cambio, lo que si puede y debe hacerse, es intervenir en el azar.Según escritos hipocráticos, el médico es un servidor de la naturaleza. La regla de oro del cuidado terapéutico (favorecer o no perjudicar), se deriva del principio de la necesidad natural como doble deber de abstención en un caso y de intervención en otro. La conducta del médico, entre una actitud osada y otra resignada, se basa en la virtud, el justo medio entre dos extremos, viciosos ambos, uno por exceso y otro por defecto. La prudencia o la moderación es la virtuosidad de la técnica y moral por excelencia en el ejercicio de la medicina, como la justicia o el ajustamiento al orden natural es el origen y la meta de la asistencia médica.

CAPITULO 2: LA MEDICINA HIPOCRÁTICA Linaje hipocrático: El origen de la medicina hipocrática tiene dos versiones: - Los templos de Asclepio fueron la cima del arte de curar paulatinamente independizado de la casta sacerdotal. - La técnica médica se gestó en familias de artesanos.Quizá sea todo un símbolo de la coexistencia entre la medicina teúrgica o sacerdotal y la quirúrgica o artesanal en la figura del “divino, diestro y justo” Centauro Quirón como uno de los primeros inventores de las artes o tekhnai, incluida la primogénita del curar. En Grecia la medicina nunca estuvo tan subordinada al sacerdocio ni el método hipocrático resultó de la evolución histórica del sacerdote.Progresiva transformación de la medicina hipocrática, desde una tekhne (oficio manual o artesanía) hacía Sofía, y el parejo ascenso del status médico desde quiropráctico (kheirotekhnes) a intelectual (iatros philosophos). Es el traspaso de la mano al cerebro. A partir del helenismo, los escritos hipocráticos tienen el estilo sofisticado de la medicina filosófica y la idea del médico “escolástico” o académico empieza a cobrar realidad social.La razón de este cambio de la medicina hipocrática está dada por su relación con la filosofía (matriz ideológica de la medicina) y su participación en la paideia (formación o educación) o ideales de la cultura griega. El programa de la paideia comprende el reparto del hombre en cuerpo y alma con sus respectivos pedagogos, el filósofo psicagogo y el médico somatogogo (poseedor de la ciencia y el arte del cuidado corporal, el cultivo mediante la gimnasia y el régimen o dieta de la sana forma del varón virtuoso, Kalós kai agathós, bello y bueno, como modelo aristocrático en la polis griega).

Paradigma médico-filosófico: “La medicina cura las enfermedades del cuerpo, la filosofía libera el alma de las pasiones” Demócrito. Esta metáfora, sanciona la repartición antropológica de Minerva y Esculapio, apelando al triple registro ontológico, gnoseológico y axiológico.Paradigmas:-En el período presocrático, la aplicación, por parte de los médicos, del concepto physis al hombre como microscosmo y con carácter normativo: El filósofo descubre en la physis el “reino de la verdad”; el médico ve en ella el “reino de la norma”.- Concepto alcmeónico de salud como equilibrio e igualdad de derechos y enfermedad como desequilibrio y monarquía. - La reacción humanista y crítica de Sócrates y los sofistas tiene su análogo relativista y pragmático en el método hipocrático.- Platón y Aristóteles sistematizan con sesgos propios la tradición del símil médico-filosófico, definiendo los respectivos objetos, métodos y fines: paralelo cuerpo-alma, método diagnóstico-dialéctico, normativa terapéutica-moral.-Estoicismo y epicureísmo, filosofías terapéuticas, representan la medicalización.El método clínico (sensación del cuerpo) como teoría semiológica o construcción con signos y síntomas. La praxis médica constituye el paradigma material y formal de la ética griega. La constitución del paradigma médico-filosófico, fue el logro de una medicina hipocrática que supo asimilar la cosmovisión naturista, avanzar sobre esta metodológicamente y normalizar racionalmente la vida individual y social.

Ethos hipocrático: (ethos: inclinación/punto de partida) La medicina como paideia engrandeció el prestigio intelectual y social del médico, fue considerado representante de la ética profesional. Por ello la existencia en el Corpus Hippocraticum de un conjunto de escritos llamados deontológicos (si bien no configuran una doctrina homogénea y codificada de deontología médica). En estos textos pueden verse dos tipos de moral nominalmente contrapuestas como ética y etiqueta:- La ética de la filantropía: La moral ética, es la moral altruista del amor a la humanidad, cuya muestra más importante es el bien del enfermo, y exige del médico virtudes humanitarias de compasión, respeto y honestidad.- La ética de la fitotecnia: La moral etiqueta, es la filotecnia, la moral egoísta de la prudencia o el interés profesionales, cuyo objetivo es la reputación del médico por su buena apariencia, por su indumentaria, carácter y conducta. El ethos hipocrático evolucionó desde la época clásica al helenismo pasando por dos fases características. El Corpus Hippocraticum va del siglo V al I a.C, y que los contenidos deontológicos son en su mayoría posteriores al siglo IV, es decir, que pertenecen al período helenístico y algunos casos al comienzo de la era cristiana. En el siglo V a.C, la ética hipocrática primitiva o clásica se muestra ajena a los ideales del humanismo médico tradicional, no es una ética de la intención sino del resultado o el éxito técnico. “Donde hay amor al hombre, hay amor al arte”; importa más la fama del médico, este es tan sólo juzgado por su pericia o competencia en el arte.Entre el siglo III a.C. y el siglo II D.C. la medicina se convierte en professio y elevada al rango de la más filantrópica de las artes. El médico ya no es solo un virtuoso técnico, sino también un virtuoso moral (“filantropía” moral altruista).

CAPITULO 3: EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO

Texto: Forma parte del Corpus Hippocraticum, colección de escritos médicos de épocas y escuelas diversas recopilados en el siglo III a.C. por la Biblioteca de Alejandría y editados integralmente (54 textos) por Littré en el siglo pasado. El texto original presenta la estructura de juramento (afirmación o negación de algo poniendo como téstigo a Dios u otra instancia suprema) y consta de 8 cláusulas en 4 partes. 1. Invocación a los Dioses sanadores, divinidades tutelares y primeros inventores del arte de curar: Apolo, Esculapio, Higieia y Panacea. Estos dioses no se invocan en auxilio para la cura de los enfermos.2. Compromiso a los maestros, colegas y discípulos (Como si fueran familia. Fidelidad al maestro. Enseñanza solo a una elite. Amor filial de gratitud. Amor pedagógico del desinterés en la transmisión del saber).3 a 7. Código, perspectiva o deberes del médico hacía el paciente según 3 ramas del arte de curar (dietética, farmacéutica y quirúrgica) y la naturaleza de la relación terapéutica (ayuda y respeto). Tiene cierta construcción simétrica, con una afirmación positiva central (“viviré y practicaré mi arte de forma santa y pura”) precedida y seguida por tres prohibiciones (perjudicar, matar, abortar, operar, fornicar, divulgar)4. Dietética: Principio de Beneficencia o no maleficencia. Primun non nocere (primero no perjudicar). 5. Farmacéutica: prescribe el principio de la inviolabilidad de la vida humana desde la concepción a la agonía, prohibición del aborto y la eutanasia (buena muerte).6. Cirugía: Abstención en mutilaciones o en enfermedades fatales o mortales por necesidad.7. Asistencia médica: Se funda en el principio de filantropía (amor a la humanidad) y la virtud del médico es la caballerosidad, el ser bueno y bello, noble u hombre de bien.8. Secreto médico: Respeto del médico hacía el paciente.9. Demanda o reclamo: pena por incumplimiento del juramento.

Contexto: No se sabe si este documento es auténtico o retocado, ni la data de composición, a quienes se imponía y en qué momento, ni cuál es su fuerza obligante, etc. Lo que resulta llamativo es la prohibición del aborto, la eutanasia y la cirugía porque las dos primeras prácticas eran aceptadas por la moral greco-romana y la tercera fue excelencia de los hipocráticos; también resulta llamativo el carácter religioso del Juramento.Según Eldeistein el Juramento es un manifiesto pitagórico que fue creciendo en popularidad desde fines del siglo IV A.C. y comprende lo religioso y la doctrina a sus claúsulas. El Juramento se escribe en el segundo momento aludido de la evolución del Ethos médico, con influencia de la filosofía Pitagórica y Estóica.

Pretexto: La reescritura del Juramento tiene 20 siglos de vigencia en las más diversas lenguas, según las épocas y culturas que recogieron su legado: Juramento de iniciación de Caraka, juramento de Asaph, plegaria de Maimonides, Juramento de las escuelas de Paris, Salerno y Montpellier, juramentos contemporáneos de ginebra y el medico soviético.El Juramento sufre en nuestro tiempo la crítica ideológica. Suele, denunciarse la finalidad corporativista, su uso al servicio de los intereses de elite con el disfraz de un ethos ahistórico y universal que consagra el rol sacerdotal, de autoridad y privilegio del médico. La ideología socialista se declaró hostil al Juramento; en 1971, en la Unión Soviética fue oficialmente reformulado. El nuevo punto de vista moral en medicina, impulsado por la bioética anglosajona, ha cuestionado la deontología del Juramento y rechazado todas sus cláusulas. El cambio Bio-ético a la vez en la practica médica y en las actividades sociales, se define por contraposición al paternalismo e individualismo del código hipocrático, mas allá del principio de Beneficencia y la teoría de la virtud tradicionales. El Juramento evidencia la separación entre el ser y el deber ser, la realidad y la utopía de la medicina. Pero además contiene un triple mensaje: - El sentido de la medicina como profesión, vocación o llamado que implica cambio de estado e imprime carácter a todos los gestos de una vida: el médico se hace antológicamente, su ser es to be or not to be. – El compromiso o convenio que supone deuda o gratitud, origen de la obligación profesional de servicio a los semejantes y la sociedad, en virtud del intercambio de dones, la reciprocidad de dar y recibir. – El código de prohibiciones y deberes, de honor profesional, la filantropía o sentido de la humanidad.

II. MEDIOEVOCAPITULO 4: EL ORDEN SOBRENATURAL

Credo Monoteista: Nuevo horizonte filosófico respecto del mundo grecorromano con el advenimiento del cristianismo, que junto a los otros dos grandes monoteísmos, judío y musulmán, configura la religiosidad en las tres culturas mediterráneas (Bizancio, Islam, Europa Occidental) desde el siglo V al XV. La novedad del mensaje cristiano para la filosofía, estriba en la idea de creación y una historia salvífica por encima de la naturaleza. Frente al orden eterno e inmutable de la physis autogenética e inexorable, se alza el orden transcendente del Dios personal, omniscientes y providente. La pregunta ya no se fórmula ante el ser y el devenir de las cosas, sino ante la contingencia del mundo.La virtud para el israelita es la fe, la religiosidad, en cambio para el griego la virtud es la moral, la justicia (el ajustamiento al orden natural). Frente al ordo naturae (orden natural), surge el ordo supernaturae una, nueva instancia metafísica y ética, otro camino para fundamentar la moral.

Moral Religiosa: Dos posiciones alternativas sobre la vida moral se desprenden de la religiosidad, en caso de la tradición judeo-cristiana: -Teoría del mandato divino: Moralmente bueno o correcto, significa “Mandado por Dios”, y moralmente malo o incorrecto, significa “Prohibido por Dios”.-Teoría de la ley natural: bueno o malo, no dependen de la voluntad de Dios, los juicios morales son dictados por la razón. Así como hay leyes de la naturaleza física, hay leyes de la naturaleza moral, las cuales gobiernan nuestra conducta racionalmente y con independencia de que seamos o no creyentes.El cristianismo primitivo introduce una ética mesiánica, cuya regla de oro es la del amor establecidad por Dios que se manifiesta con actos de caridad. El mensaje ético evangélico es la nueva vida en Cristo basa en el amor de efusión (agápe), el dar sin espera de recompensa, que tiene como destinatario a los menos favorecidos, el pobre y el enfermo. La Parábola del buen Samaritano ilustra el criterio moral de la caridad cristiana por encima del concepto de justicia común al griego y al israelita. La ética cristiana es una ética de aspiración con fundamento metafísico: Dios es el supremo bien, y en el amor a Dios sostenido por las virtudes teologales (fe, esperanza y caridad) se consuma la plenitud del hombre.

Agapética Médica: La religión bíblica entraña importantes novedades respecto de la pagana para una ética de la técnica:- La idea de creación ex nihilo, ajena al pensamiento griego (los dioses griegos no crean en el mismo sentido que el cristianismo).- La concepción del hombre como Imago dei y por tanto cocreador del universo.- Para Sócrates el mal es ignorancia, no hay voluntad de mal ni mala voluntad. Para San Agustin, la moralidad se inscribe en el poder del hombre de trasgredir el orden natural: un acto de libertad origina el mal, el acto que consiste en apartar la voluntad del bien supremo para gozarse en si mismo y en las demás cosas creadas.Creatio ex nihilo, Imago dei y mysterium inquitatis son tres principios configuradotes del sentido de la técnica, cuya fuerza moral se manifiesta en el ars medica como agapéptica, ética y técnica de la caridad fundad en un orden transfísico y teologal. La palabra Agapética hace referencia al amor incondicional y reflexivo. Cuando hablamos de Agapética médica, nos referimos a que durante el Medioevo, el médico cristiano tenía como referencia la concepción de “dar sin recibir”. El Ethos médico cristiano no se limita al hipocrático “favorecer o no perjudicar” de una “piedad filosófica”, se trata de “cuidar antes bien de curar”. El cristianismo, “Religión Médica” se le ha llamado, tiene una transmutación de los valores en la medicina, la philantropia en su sentido cabal como fundamento de la philotechnia, el amor al arte por el amor al hombre, la ética y la técnica de “curar a veces, aliviar a menudo y consolar siempre”.

CAPITULO 5: LA MEDICINA MEDIEVAL

Monástica y Escolástica: Las virtudes teologales de la caridad, la fe y la esperanza están en el origen, respectivamente de las tres mayores instituciones médicas: la asistencial (El hospital es la asistencia médica organizada, conforme al principio de caridad cristiana), profesional (el ejercicio de la profesión se regula corporativamente en base a la moral de la profesión y las responsabilidades del médico), y académica (la facultad de medicina significa la valoración de la salud pública como terrenal). • Medicina Monástica (S. V – XI): se inspira en la obra filantrópica de los hospitales. (Asistencia caritativa, igualitaria y gratuita) (primer hospital en Cesárea de Capadocia fundada por el obispo Basilio, donde se institucionalizó la asistencia caritativa, gratuita e igualitaria).En los monasterios benedictinos (Monte Cassino fue fundado por Benito de Nursia en 529) y en las escuelas cardenciales o episcopales se enseñó el saber médico hasta la profesionalización de la medicina y la prohibición de ejercerla a los clérigos.• Medicina Escolástica (S. XI – XIV): se subdivide en: Preuniversitario (profesional) que surge a favor de la laicización y grecoarabización del saber, surgen las escuelas médicas de Salerno, Chartres y Toledo, y las primeras regulaciones de la enseñanza y el ejercicio profesional médico, como la titulación y licencias oficiales. Y en universitario (académico), desarrollado en la universidad eclesiástica que comprende Teología, Derecho, Medicina y Artes (más tarde dividida en Ciencias y Letras). En las facultades de medicina de Bolonia, Paris o Montepellier se constituye la escolástica médica, con nombres como Taddeo Alderotti, Arnau Vilanova o Pierto d´Abano.

Paradigma Médico-Teológico: La cristiana constituye una “religión médica” por su original elaboración de las categorías del arte de curar, en un símil que recorre la historia de la salvación como una historia clínica, el mensaje de un curador y una curación. Las referencias médicas neotestamentarias son de tres tipos: las metafóricas o juegos del lenguaje; las curaciones milagrosas del Christus Medicus; el enfermo como prójimo prototipo. La religiosidad “medicalizada” cumple un triple magisterio: resaltar su carácter mesiánico, vital y vivificador; demostrar el poder divino del Salvador; provocar caridad como tarea existencial. Solo hay dos ciencias según Mahoma, la Teología (salvación del alma) y la Medicina (Salvación del cuerpo). El Paradigma apunta la relación entre la enfermedad y el pecado. La enfermedad no es consecuencia del pecado, justo castigo por una falta personal, sino ocasión de prueba, merecimiento y demérito. El pecado es la enfermedad del alma y la enfermedad es el pecado del cuerpo. En el aspecto metodológico

del paradigma, se inscribe una relación del tipo médico–sacerdote que utiliza diversas técnicas: Confesión, Penitencia, Oración Medicinal, Examen de Conciencia, la extrema unción, etc.

Ethos Carismático: La ética de la filantropía se sublimiza con la agapética cristiana, la caridad sobre la base de la hermandad de todos los hombres, concretada en medicina mesiánica. El cristianismo incorporó la praxis médica, consciente del valor de la actividad terapéutica como servicio. El carisma de la curación o la fe que cura, fue la práctica mesiánica luego asumida en el rol sacerdotal. El monaquismo adoptó el canon hipocrático para la conducta del sacerdote (médico del alma) como lo expresa una carta en el siglo IV de San Jerónimo a un presbítero, indicándole su deber de visitar a los enfermos guardando los preceptos y el decoro que Hipocrátes imponía a los médicos.La ética médica escolástica elabora reglas deontológicas conforme a la moral cristiana, cuyas fuentes son los tratadistas médicos (Arquimateo, Arnau de Vilanova), la legislación civil (ley visigoda; ordenanzas de Federico II), el derecho canónico y la literatura teólogio-moral. Navarro, del siglo XVI recoge buena parte de esas fuentes para la ética medievales. Los deberes del médico son de tres órdenes: asistencia gratuita a los pobres y regulación de honorarios; compromiso de atender las necesidades religiosas del paciente; responsabilidades civiles de competencia y diligencia. Este ethos carismático-filantrópico se fue debilitando con el creciente ejercicio lucrativo de la asistencia médica.

CAPITULO 6: LA ÉTICA Y LA ETIQUETA

Juramentos: Aún cuando restringido inicialmente a una minoría médica, el Juramento Hipocrático pasó a la posteridad como encarnación del humanismo y el Ethos médicos. -El “hipocratismo cristiano”: invocación a la Trinidad en lugar de divinidades mitológicas, coincidente con el aborto y la eutanasia. -El “Juramento de Iniciación” del médico hindú Caraka (I d.C): Mantiene como hipocrático la doble obligación maestro-discípulo y médico-paciente, acentuando en la primera la obediencia y la abnegación de la segunda; y “Médico=santidad y pureza”. Pero no extiende el deber asistencial a los marginados sociales. - El “Juramento de Asaph” (VI), es el más antiguo de la literatura médica hebraica. No hace referencia a “solo Dios es el verdadero maestro” pero ostenta ética de la relación terapéutica, de la santidad de la vida y del rol sacerdotal, conjugando las virtudes de la humanidad y compasión con la fe y la esperanza religiosas.- La “Plegaria de Maimónides” no es formalmente un juramento, pero recoge el contenido de los anteriores, subrayando con tono místico el ethos hipocrático de la filantropía, el principio de beneficencia y la virtud de la compasión.- Los “Juramentos de las escuelas médicas” (Salerno, Paris y Montpellier) asimilan la tradición hipocrática a la disciplina académica (probidad, honestidad, respeto y los valores de la salud y la vida).- “Juramento de Ginebra” (1948) y “Juramento del médico Soviético” (1971).

Consejos: El género consiliar (consilia es el plural de consilium, “consejo”) es una literatura médica con una serie de consejos que los médicos experimentados legaban para el uso de los principiantes, a modo de breves manuales o guías de instrucción con historias clínicas ejemplificadoras. Durante el siglo XIII, Federico II había dado en Sicilia su decreto estableciendo la obligatoriedad del examen para el ejercicio de la profesión médica. Los prácticos avezados comenzaban a escribir su experiencia diagnóstica y terapéutica para mejorar el ejercicio del posible lector. Por ejemplo, sobre “la moral y la etiqueta de los cirujanos” (Mondeville), el cobro de honorarios y la tipología de los pacientes a tal efecto; la cirugía era desprestigiada en esa época. De cautelis medicorum de Arnau de Vilanova era una consilia con textos de varios autores, donde se describen las maneras que debe guardar el médico junto al lecho del paciente, y en particular las precauciones para no caer en las trampas que suelen tendérsele a fin de probar sus conocimientos, como en el caso de examen de orina o uroscopia.La humorada irreverente no perdona siquiera los deberes religiosos del médico (confesión sacramental de carácter obligatorio y penalizado su incumplimiento incluso por el poder cívil). Decreto de los Reyes Católicos: Como la enfermedad es causada a veces por el pecado, primero llamar al sacerdote, de modo que se haya instaurado la salud espiritual, la aplicación de la medicina pueda ser de mayor beneficio, ya que siendo removida la causa desaparece el efecto.

Regulaciones: El nacimiento de la medicina como profesión (grupo ocupacional autoregulado, con facultad para determinar quien pertenece al mismo y cómo debe comportarse) data de 1140 en la Europa BajoMedieval cuando Rogelio de Sicilia estableció un examen obligatorio para ejercer la medicina. Federico II, emperador del Sacro Imperio Romano, promulgó en 1240 que el médico (también cirujanos y farmacéuticos) debe tener diploma universitario y licencia gubernamental, cursar 3 años de estudio y realizar practicas bajo la supervisión de un médico de experiencia, antes de ejercer de forma independiente. Las facultades de medicina reglamentaron una carrera de sucesivos grados académicos (bachiller, licenciado, doctor). Los médicos tenían formación universitaria y carácter eclesiástico. Los médicos nunca se identificaron con los gremios de la Edad Media, solo había “gremios” de mercaderes y artesanos. Esto cambió con la colegiación de Royal Physicians de Londres.

III. MODERNIDAD CAPÍTULO 7: EL ORDEN SOCIAL

Sociedad Secular: Abarca 5 siglos con el Renacimiento, Barroco, Ilustración, Romanticismo y Positivismo. Se caracteriza por transformaciones revolucionarias así en el campo socio-económico-político, como en el científico-técnico-industrial, que aparejan la secularización (proceso que experimentan las sociedades a partir del momento en que la religión y sus instituciones pierden influencia sobre ellos de modo que otras esferas de saber ocupan su lugar) de la vida o distanciamiento del mundo cristiano medieval. El nuevo orden está signado por el desarrollo científico-tecnológico y la democratización de los regímenes políticos; la racionalidad científica y la libertad civil, predominan. El hombre se reconoce en el centro del universo, creador de la ciencia y la técnica, la historia, el arte, fundador del nuevo orden: el de la razón y voluntad humanas. Lo que domina la ética no es mas ni la naturaleza, ni dios; sino el hombre.

Moral Crítica: Con la modernidad se legitima la separación entre la ética y religión y entre ética y metafísica por otro. La autonomía de la moral respecto del órden natural y sobre natural equivale a una moral autónoma o crítica frente a la heteronomía (“fisionomía” y “geonomía”) de la tradición. Dos alternativas se abren a la filosofía moral: una es la que inicia Hume, con la moral del sentimiento y continúa luego el utilitarismo, la fundamentación empírica, teleológica o consecuencialista; otra es la que inicia Kant, la fundamentación trascendental de la acción o giro copernicano de la moralidad: el bien o lo bueno no es uno de los trascendentales en terminología escolástica, no es la perfección del ser sino el punto de vista a priori de una voluntad buena y autónoma. La moral del sentimiento se empieza a separar de la moralidad de la metafísica en la filosofía moral inglesa de los siglos XVII y XVIII:-Hume aplica el problema moral la distinción entre cualidades primarias y secundarias en los objetos de percepción externa (el sentimiento moral se parece al gusto estético). Las cualidades morales no son propiedades reales de las cosas, sino creencias subjetivas cuyo origen es el sentimiento. - Kant: La moral consiste en la reflexión crítica sobre las condiciones de posibilidad del uso práctico de la razón. Lo relevante es ahora la determinación racional de la voluntad. Aquello que puede querer no cuenta. Lo que cuenta es la forma de quererlo, el querer por deberEn Inglaterra en los siglos XVIII y XIX, surge el utilitarismo, que responde a los ideales progresistas de satisfacción de necesidades y la vida moral es como un negocio de los placeres (ideales de la Ilustración). La racionalidad científica se aplica a la ética bajo un paradigma económico. La moral crítica de la modernidad se reparte entre moral metafísica y religiosa del pasado, en la división entre teología y deontología, de la nueva ética normativa.

Deontología médica: Deóntica o Deontología, teoría del deber, es el nuevo estatuto de la moral separada de la ontología, teoría del saber. Es la ética profesionalizada. La nueva ciencia gestiona las ideas de “Saber es poder”, “voluntad de poder” y “voluntad de voluntad”. Consagración de la ciencia en forma definitiva de la racionalidad humana. La técnica ya no es imitación, sino que es invención. La ética de la técnica, la relación entre el deber y el poder: “lo que debe hacerse porque puede hacerse”.La medicina por un lado es prototipo del ethos científico y tecnológico (voluntad aplicada al mejoramiento de la vida humana); por otro lado, junto al prestigio del saber crece el ethos cívico-político de la medicina como institución social (desarrollo de la higiene, medicina legal, medicina militar, progresiva intervención del estado en las responsabilidades médicas, relevante papel o status y rol del médico)Corolario es el surgimiento de la Deontología o Ética médica, códigos profesionales cuyo cometido es regular las relaciones científicas y políticas entre los médicos, estableciendo un orden normativo que primariamente garantice el prestigio y los intereses de la profesión.

CAPITULO 8: LA MEDICINA MODERNA

Nacimiento de la profesión médica: La tekhne es definida por tres notas, Saber racional (acentuado en la Antigüedad), Habito o tenencia (acentuada en el Medio evo) y Producción (acentuado en la Modernidad). Durante la Edad media se dividieron las técnicas como disciplinas del cuerpo y del alma, en artes serviles y liberales, o manuales y mentales. (El cuerpo esta por debajo del alma). El nacimiento de la profesión médica se resume en el nacimiento de la clínica.

Paradigma médico-político: A partir de la clínica como lugar de la ciencia, la docencia y la asistencia médicas, la medicina se transforma en disciplina política de salud pública y un orden médico se constituye en el sistema normativo más influyente de la sociedad moderna.De morbis artificum (1700) de Ramazzini fue el punto de partida de la medicina social; luego se desarrollo la medicina preventiva desde la vacunación antivariólica (Jenner), la medicina legal con el auge del poder civil, higiene social como medicina de estado, higiene económica y política, y sanidad científica con la estadística y la epidemiología. Un doble juego político de control social acrecienta el poder médico durante los siglos XVIII y XIX: del interés del Estado en la salud pública y del movimiento social (asistencia médica como obligación) por los derechos humanos iniciado en la Revolución Francesa. Se determinan entonces cambios significativos en el Ethos hipocrático y carismático tradicionales de la medicina. La medicina entonces aparece como disciplina normativa, que “normaliza” la vida humana. El concepto de corpus politicus es clave en la filosofía política moderna y preside la somatología científica, por ejemplo, la fisiología mecanicista de Harvey (circulación sanguínea, a su vez, modelo de

funcionamiento económico) y la anatomía general de Bichat (“le tejido social” o “la república celular” de Virchow). Salud-enfermedad define la organización de la sociedad.

Ethos Profesional: La deontología consagra un Ethos profesional con criterios propios tales como una ética crítica, no religiosa, de orientación profesional, atenta a la definición del rol y el Ethos médicos, una moral de predominante autoridad científica y política. La literatura deontológica, si bien comienza desde el Corpus Hippocraticum, aparece modernamente con tratados especiales: Medicus politicus (título de los primeros tratados deontológicos) de Rodrigo Castro, de Johannes Bahn de Leipzig y Friedrich Hoffman de Leyden (que con su responsabilidad triple: clínica, legal y sanitaria; prefigura la Medical ethics de Percival). Antecedentes del libro de percivals, cuyos autores tenían como influencia a los filósofos Hutcheson y Hume: -“Discourse on the duties of a physician” de Samuel Bard. Fundamenta la deontologia en la filosofia moral universal. No religioso, no hipocratico. El médico ya es caracterizado como Gentleman, que actúa conforme al deber y la benevolencia (dos principios tomados de Hutchenson.-“Lectures on the duties and qualifications of a physician” de John Gregory. Influido por Hume en las cualidades morales del médico (Simpatía y el deber de curar). Aporta todos los elementos del modelo de beneficencia, que se adapta a la práctica clínica por medio de la simpatía. Define el objetivo moral de la medicina, veracidad y confidencialidad con el enfermo terminal.

CAPITULO 9: LA DEONTOLOGÍA PROFESIONAL

Tratados: Percival’s Medical Ethics es la obra fundacional de la deontología médica stricto sensu. Fue redacatada en 1792 como reglamento para el Manchester Royal Infirmary y publicada en 1805. Origen del “orden médico”, un primer cuerpo normativo de la conducta profesional. Consta de 4 capítulos que tratan respectivamente de la conducta profesional en los hospitales, en la práctica privada, en la relación con los farmacéuticos y en las obligaciones legales. Con cuatro dimensiones: el rol profesional, la relación terapéutica, la relación entre los colegas, y la relación con el Estado. Doctor como gentleman, el paternalismo médico-paciente o solidaridad profesional y el servicio a los poderes públicos. Cumplió una función normalizadota del ejercicio profesional, desarrollando pautas que garantizan la calidad y la dignidad de la praxis médica, afirmando tanto el ethos como la etiqueta hipocráticas. El orden profesional va con la monopolización, por eso la estrategia deontológica consistió en marcar la diferencia de la profesión médica con lo cual se evita la competencia interna y se refuerza la estructura monopolística de la medicina dotándola de un insuperable instrumento de integración profesional.

Códigos: El manual de Percival preparó el camino para la institucionalización de los códigos deontológicos y las reglamentaciones profesionales del comportamiento médico. El primer código oficial data de 1847 y pertenece a la American Medical Association, fundada en 1846 y se fundó con el objetivo de regular la enseñanza y ejercicio de la medicina académica, separándola de la medicina marginal (homeópatas, quiroprácticos, sectas curativas bajo la idea de “todo hombre es su propio doctor” y otros curadores). Este código responde a esa situación acreditando las normas del ejercicio regular frente a los irregulares. Se subdivide en 3 partes: La de los deberes de los médicos hacia sus pacientes, y las obligaciones de éstos hacia aquellos; la de los deberes de los médicos hacia los otros y hacia la profesión; la de los deberes de la profesión hacia el público y viceversa. Este código es más estricto que el de Percival en cuanto a honorarios, consultas y secreto, conforme de fijar pautas de práctica médica que restauraran la confianza del publico hacía la profesión. Este código inspiró muchos otros códigos. En 1948, se constituye la Asosiación Médica Mundial, que al año siguiente adopta el Código internacional de Etica Médica, poniendo como “Regla de oro” el “hacer al otro lo que se querria se hiciese a uno mismo”.

Declaraciones: A partir de la segunda guerra mundial se producen gran cantidad de documentos deontológicos. Declaraciones internacionales: 1. Universalización de la medicina, expresada en la constitución de la OMS, organismo de la ONU (1946) y la Asociación Medica mundial (1948), que produce el ya citado Código Internacional de Ética Medica (1949), La declaración de Ginebra (Asamblea gral de la W.M.A. en 1948, revisada en 1968) y la mayor parte de las siguientes. 2. Compromiso político de la medicina y presión del estado sobre los médicos, cuya trágica realidad en la Alemania Nazi llevo a los juicios de Nuremberg (1947) y su código de 10 pautas a los que los médicos deben ajustarse para llevar a cabo experimentos en sujetos humanos. La normativa de la investigación biomédica se continúa con la Declaración de Helsinki (1964, revisada en 1975), y la declaración de Tokio (1975) protege a los médicos contra el empleo de la tortura y otros castigos o tratamientos inhumanos o degradantes. 3. Tecnificación-especialización de la medicina y emergencia de nuevos problemas morales, Como la Declaración de Sidney (1968) sobre definición de muerte y la Declaración de Hawai (1977) sobre la psiquiatría. 4. Secularización de la moral civil y el debate publico sobre los temas del aborto y la eutanasia, como la Declaración de Oslo (1970) reglamentando el aborto terapéutico. 5. Introducción de la autonomía del enfermo como agente moral, objetivada en los diversos estatutos de los derechos del paciente.

Bioética Sistemática

CAPITULO 10: ESTATUTO EPISTEMOLÓGICO

Historia del Movimiento: La palabra “bioética” (bios y ethiké; vida y ética) una disciplina que conjuga biología y moral en síntesis paradigmática de ciencia y conciencia, hechos y valores, ser y deber ser. Se trata de biología o biomedicina y de ética aplicada a la conducta humana en ese campo del saber. El vocablo “bioética” sería objetable cuando se lo traduce literalmente como “ética de la vida”, ya que bios significa vida en griego, y en este sentido toda la ética es bioética. Se menciona por primera vez en el libro de Van Rensselaer Potter “Bioethics: Bridge to the Future” (1971). El movimiento bioético, como fenómeno sociocultural de constitución en los EEUU, se caracteriza por tener un bios tecnológico y un ethos secular, liberal y pluralista, la tecnificación de la vida y la liberación de la moral. Por un lado, a fines de los 60´ comienzan a sentirse los efectos de la revolución biológica en medicina (nuevas formas de nacer, procrear y morir: consejo genético y diagnóstico prenatal, contraceptivos orales, reanimación y transplantes). Por otro lado, junto a los avances biomédicos y sus problemas normativos, se desarrolla la cultura política, orientada a los derechos civiles y de los consumidores, cuestionadota de toda autoridad, defensora de las minorías y marginados (negros, mujeres, niños, homosexuales, estudiantes, soldados y pacientes). El concepto de Bioética en EEUU, surge con la controversia pública, académica y política respecto a episodios de abuso en la experimentación humana [juicios de Nuremberg con tres casos típicos: Tuskegee syphilis study (grupo de negros sifilíticos a quienes se les sacó el tratamiento para investigar la naturaleza de la enfermedad); Jewish Chronic disease cancer experiment (un grupo de viejos recibieron eyecciones de células cancerosas); Willowbrook Hepatitis Experiment (niños retrasados mentales inyectados con virus de hepatitis en ensayos de vacunas)] y produce el detonante al cambio, entre dichos temas, se menciona el aborto, las investigaciones fetales y los dilemas planteados por la tecnologización de la medicina. La configuración social de la bioética en USA reconoce, entre los principales factores, al moralismo norteamericano (teología calvinista; fundamentalismo moral, creencia en principios claros y inequívocos) el sistema legal (actitud de elevar a las cortes los problemas con la idea de que debe haber una ley o sentencia como remedio a cada uno de ellos), el poder político (comisionismo) y la profesión médica. Institucionalización de la bioética:-Bibliográfica: “Medicine and Morals” Joseph Fletcher (1954); “The patient as person” Paul Ramsey (1970).- Dos centros de investigación como modelos: “Institute of Society, Ethics and the Life Sciences” y el “Kennedy Institute of Ethics”.- La instalación académica, mediante cátedras y programas de enseñanza, registra como pioneros la “Society for Health and Human Values” y el “Department for Medical Humanities de la Hershey Medical School”.- Las dos comisiones federales, la nacional y la presidencial, han contribuido a la constitución de la disciplina, así como los comités hospitalarios y servicios consultivos de ética lo vienen haciendo en el plano asistencial durante los años 80.El cultivo del campo bioético por filósofos, teólogos y juristas dio un giro en la ética médica desde su posición tradicional, centrada en el médico (Iatrocentrismo normativo), a la posición actual en torno a la persona del paciente y del ciudadano (prosopocentrismo normativo).

Naturaleza Disciplinaria: Consagra el enlace sin precedentes entre la ciencia y la ética, en la era tecnológica. Es entonces, la metodología interdisciplinaria de valoración integradora de diversas perspectivas intelectuales y morales. Fundamenta salud y bienestar como mayores criterios de moralidad. La bioética es una rama de la ética filosófica (puede dividirse en tres ramas: ética descriptiva, comprende el estudio científico de la moralidad, la descripción y explicación fáctica de creencias y comportamientos; la metaética, rama analítica e implica el análisis conceptual de los términos morales y el examen lógico del razonamiento moral, su inferencia y justificación; ética normativa constituye un sistema de normas que rigen la vida moral y que cuando se aplican a problemas morales suele llamarse ética aplicada), específicamente, es una ética normativa aplicada (Secular, Racional, Autonóma, Consensual). La bioética depende de la biomedicina, las ciencias de la vida y la atención de la salud. El contexto normativo de ella es ético-filosófico, religioso, jurídico y político.La revolución bioética sobreviene cuando la biomedicina se convierte en antropoplastica o pigmalionica (no hay una naturaleza humana) y la ética en secular y pluralista (No hay una ética sino varias).

Clasificación temática: La bioética abarca la ética médica (problemas entre médico-paciente), pero no se limita a ella:- Comprende los problemas relacionados con valores que surgen en todas las profesiones de la salud.- Se aplica a la investigación biomédica y del comportamiento, independientemente de que influya o no de forma directa en la terapéutica.- Aborda una amplia gama de cuestiones sociales (salud pública, salud ocupacional e internacional, ética del control de la natalidad, etc.).- Va más allá de la vida y salud humana, comprende cuestiones relativas a la vida de los animales y plantas.

• Microbioética (stricto sensu): Corresponde a la responsabilidad profesional y de la atención de la salud (terapéutica): veracidad, confidencialidad, y consentimiento. Como los derechos a la salud y asignación de recursos. • Macrobioética: Integra problemática ambiental, poblacional, y límites morales de investigación científico-tecnológica. • Mesobioética: Abarca intervenciones biomédicas desde el nacimiento hasta la muerte: temas α (genética, contracepción, reproducción asistida, aborto), temas β (experimentación humana, transplantes, control de conducta) y temas ω (muerte y el morir).

El fín de la Medicina: El fundamento de la bioética médica reside en una crisis de identidad de la medicina en cuanto a su objeto, método y fin. La bioética replantea los fines de la medicina y la atención de salud; se puede recorrer en dos sentidos: de la bioética a la medicina (externalista desde un punto de vista iatrocéntrico); de la medicina a la bioética (inherentista desde un punto de vista iatrocéntrico). Para entender la nueva moral médica, utilizamos como punto de partida la genealogía de la bioética en la cual se entrelazan tres principales motivos: • La Catástrofe ecológica -1990-(ideología: “medicina de la alianza”, de Noé) • La Revolución biológica -1970- (ideología: “medicina del deseo”, de Pigmalión) • La Medicalización de la vida -1980- (ideología: “medicina del poder”, de Knock) Por esto surgen los tres principios que surgen como disciplina para afrontar la crisis de la atención de salud (costos, calidad y resposabilidad): -AUTONOMÍA (enfermo): introducción del sujeto moral (racional y libre en decisiones) -BENEFICENCIA (médico): evaluación de la vida humana (calidad de vida vs. santidad y cantidad) -JUSTICIA (sociedad): justificación del derecho a la salud (bien social primario) EN NEGRITA LAS 3 NOVEDADES QUE INTRODUCE LA BIOÉTICA EN LA MEDICINA

CAPITULO 11: PARADIGMA DISCIPLINARIO Teorías éticas: El modelo de los principios fue propuesto en el libro Beauchamps & Childress (Principies of Biomedical Ethics de 1979). Con un sistema de argumentación con 4 niveles de justificación: (teorías, principios, reglas y casos), aplicados a resolver los conflictos y dilemas morales de la experiencia clínica. Las teorías éticas o filosofías de la vida moral proveen los fundamentos de la moralidad, lo correcto de lo incorrecto, la virtud, del vicio, en la acción humana. Las teorías de la virtud enfatizan las cualidades del agente: una acción es moral o inmoral según exprese virtudes o vicios del sujeto. Las teorías deontológicas sostienen que ciertas características intrínsecas o cualidades inherentes a los actos mismos constituyen su corrección o incorrección, independientemente de los fines y consecuencias. Las teorías consecuencialistas/teleológicas privilegian los buenos resultados/consecuencias de acción medida en términos de eficacia y eficiencia. Una adecuada teoría moral debe contemplar estos tres aspectos. • Utilitarismo: Constituye la versión más importante de las teorías teleológicas o consecuencialistas, centradas en las consecuencias de las acciones. Fue propuesta por Hume, presentada por Bentham y desarrollada por Mill. El principio de utilidad establece que una acción es moralmente buena cuando produce mayores beneficios que perjuicios y un mejor balance de buenas consecuencias respecto de cualquier otra acción alternativa. Bentham, identifica el “bien” con el placer o la felicidad y el “mal” con el dolor o la infelicidad; Mill lo extiende al cálculo del bienestar desde el individuo a la sociedad (utilitarismo social: el mayor bien para el mayor número). Surgen argumentos antiutilitaristas contra el método de maximizar el bien de la mayoría son tomar debidamente en cuenta a los individuos, el respeto a sus derechos y razones de justicia (por ejemplo, el trasplante de órganos, pues “tienden a sacrificar al donante en beneficio de la sociedad”) y el hedonismo (las cosas son buenas o malas según como nos hagan sentir) se revela insuficiente para dar plena cuenta del bien pues entre estos muchos desestiman el placer para perseguir otras cosas tenidas por buenas o valiosas. En respuesta a estas críticas, los utilitaristas a la versión original (utilitarismo clásico) lo llaman “utilitarismo del acto” que es la evaluación de cada una de las acciones individuales con referencia a sus propias consecuencias particulares; y realizan una reformulación llamada “utilitarismo de regla” según el cual deben establecerse reglas conforme al principio de utilidad para maximizar las buenas consecuencias, y las acciones individuales deben entonces juzgarse correctas o incorrectas por referencias a las reglas. Otra reformulación es el “utilitarismo pluralista y preferencialista” que admite otros bienes además del placer, entre ellos la autonomía y la satisfacción de las preferencias de intereses personales, “Las cosas nos son buenas porque nos placen, si no que nos placen porque son buenas”. • Deontologismo: El deontologismo no tiene que ver con lo que sea bueno hacer sino con lo que DEBA hacer. Algunos actos se juzgan correctos aún cuando sus consecuencias son en balance malas. Pone límites acerca de cómo un individuo debe ser tratado, independientemente de los buenos propósitos que puedan lograrse. También en el deontologismo se destacan las formas del acto y la regla y los tipos monistas y pluralista.Se destaca la deontología rigorista de Kant, según la cual las obligaciones o deberes morales no son “imperativos hipotéticos” (si quiero tal cosa debo hacer tal otra) sino “imperativos categóricos” (debo hacer esto y punto; obra de modo que puedas querer la máxima de tu acción como ley universal), que

trata también la dignidad humana. Para Kant la moralidad consiste en seguir reglas que no admiten excepción alguna. La dificultad con la posición de Kant y los deontologistas extremados acerca de las reglas morales como absolutas, está en el hecho de que una acción puede responder a más de una regla y en ocasiones a dos reglas en conflicto, ante lo cual es necesaria la opción. Lo importante es que cuando violemos una regla deontológica lo hagamos por razones que creamos aceptables para cualquiera que estuviera en nuestro lugar.

Principios Normativos: Son 3 (o 4 si se desdobla el primero) llamados “modelo de los principios o principismos”:• Beneficencia (caridad o filantropía) y No Maleficencia (malevolencia o malicia, intención dañina): Primun non noncere. (Se debe no infligir mal o daño, se debe prevenir el mal o daño, se debe remover el mal, se debe hacer o promover el bien). De carácter utilitarista (consecuencialistas). Suele establecerse, siguiendo a W. Frankena, una gradación de obligaciones que incluyen cuatro elementos en orden jerárquico o precedencial:

1. No infligir mal o daño (principio de no maleficencia)2. Prevenir el mal o el daño3. Remover el mal4. Hacer o promover el bien

El 1. es considerado deber de beneficencia postiva o activa; en cambio, para algunos 2-4 son más bien ideales morales, justificados pero no requeridos. Estos dos principios entraron en conflicto en las nuevas situaciones que originan la tecnología biomédica: la distinción entre matar y dejar morir (eutanasia activa y pasiva), la determinación de tratamientos opcionales y obligatorios (medios ordinarios y extraordinarios). • Autonomía: Genera el principio de respeto por la autonomía de las personas e implica un principio de no interferencia y una obligación de no coartar acciones autónomas. De carácter deontológico. Dos componentes:- Racionalista: Racionalidad (capacidad de evaluar claramente las situaciones y escoger los medios adecuados para adaptarse a ellos). Representada por Kant y la tradición filosófica europea que justifica el paternalismo.- Libertaria: Libertad o no control (derecho y facultad de hacer lo que se decide hacer, o por lo menos actuar sin restricción). Asociada con Bentham y Mill. La introducción del sujeto moral en medicina mediante el principio de autonomía ha puesto en jaque al tradicional paternalismo benefecentista, mediante por ejemplo el consentimiento informado (la información es esencial a la racionalidad y el consentimiento presupone libertad). • Justicia : Es el principio ético de orden social, la estructura moral básica de la sociedad que condiciona la vida de los individuos. “Los iguales deber ser tratados igualmente y los desiguales, desigualmente”. Existen distintas justicias:- Justicia conmutativa o retributiva: regula las relaciones entre las personas.- Justicia distributiva: Regula las relaciones del Estado con los ciudadanos.- Justicia sanitaria: Se refiere mayormente a la justicia distributiva y comparativa, relacionada a la asignación de recursos escasos y a la competencia entre distintos reclamos que es necesario balancear. Los principios materiales de la justicia identifican una propiedad relevante que sirve como base para la distribución de cargas y beneficios: 1) A cada uno igual parte, 2) A cada uno según su necesidad, 3) A cada uno según su esfuerzo, 4) A cada uno según su contribución social, 5) A cada uno según su mérito. En el debate sobre la justicia, compiten teorías tales como los marxistas (igual acceso a los bienes primarios, acentúan la necesidad), libertarios (libertad social y económica) y utilitaristas (usos mixtos).

Reglas Morales: Del principio de Beneficencia y No Maleficencia se derivan las siguientes reglas morales: no matar, no causar dolor, no incapacitar, no privar de la libertad, no privar del placer. D. Ross propone otras propiedades y deberes prima facie (“a primera vista”; refiere al privilegio terapéutico; esto es, el privilegio o la obligación de romper ciertas reglas morales en determinadas situaciones), como fidelidad a las promesas, honestidad y justicia. Hay, por ejemplo, cinco otras reglas que prohíben ciertas clases de acciones, las cuales generalmente causan daño: no engañar, no romper una promesa, no calumniar, no violar la ley, no descuidar su deber. En la relación terapéutica se destacan 3 reglas morales de carácter deontológico como obligaciones del profesional:• Confidencialidad: No se debe revelar información de naturaleza personal. Privacidad y fidelidad son las dos variables de la regla, sus momentos objetivo (cantidad y calidad de información) y subjetivo (grado de compromiso entre las partes). Se apoya en argumentos tanto deontologistas como utilitaristas, derivándola ya sea del principio de autonomía, o bien del de beneficencia o no maleficencia. Una cuestión que se plantean consecuencialistas y deontologistas es la de si la regla de confidencialidad constituye un deber absoluto (nunca debe violarse) o sólo prima facie (se puede violar cuando otros deberes más fuertes están en juego). La tradición del secreto profesional se remonta al Juramento Hipocrático. La violación de esta regla a veces se justifica por el privilegio terapéutico (derecho pero no deber de revelar información) y otras por el cumplimiento de un deber más obligante, ya sea legal y contemplado en los códigos (declaración ante los poderes públicos: seguridad, justicia, salud o prevención epidemiológica) o estrictamente moral (protección del bienestar individual o social).

• Veracidad: Nunca mentir. Criterios tanto deontológicos como utilitaristas. También se debate si es un deber absoluto o prima facie, según se entienda este como un derecho inalienable o que requiere justificación cuando entra en conflicto con otros deberes.• Consentimiento Informado: Es la adhesión racional y libre del paciente al tratamiento médico. Se desprende del principio de autonomía. Tiene dos raíces principales: Una es la de las regulaciones de la experimentación biomédica en sujetos humanos, a partir del código de Nuremberg (1947), y la declaración de Helsinki (1964). Otra es la jurisprudencia en casos de mala praxis. Información y consentimiento son sus dos componentes y ambos se desdoblan formando 4 elementos: 1) Revelación de la información; 2) Comprensión de la información; 3) Consentimiento voluntario; 4) Competencia para consentir. Respecto de qué tipo de información debe recibir el paciente, tres principales criterios: 1_Lo que considera la comunidad científica; 2_ Lo que la persona razonable desea saber; 3_Lo que un paciente razonablemente desea saber. En cuanto al concepto de competencia para consentir o rechazar un tratamiento, también cuenta con diversos estándares o criterios, que pasan por la racionalidad o irracionalidad de las decisiones. El desiderátum de consentimiento o rechazo válido, más allá del recaudo legal o burocrático, implica adecuada información, no-coerción y competencia.

Casos Paradigmáticos y modelos de responsabilidad médica: El caso Tarasoff es fino ejemplo de un dilema planteado en los términos del modelo de argumentación moral que llamamos paradigma disciplinario de la bioética. Caso en el que un psiquiatra es querellado por los padres de Tatiana Tarasoff, una jóven asesinada por un psicópata paciente de aquel y a quien había confiado sus intenciones para con la víctima. El psiquiatra trato de hospitalizar a su paciente, pero no comunicó a la joven del peligro que corría. En el tribunal, la justicia se dividió en dos posiciones contrastantes: La opinión mayoritaria lo declaró culpable al psiquiatra de negligencia profesional, alegando que la obligación de proteger personas de agresiones violentas sobrepasa la regla deontológica de confidencialidad, y en tales casos de debe advertir directa o indirectamente al individuo involucrado (exceptuar la regla de confidencialidad, apelar al principio de beneficencia y al utilitarismo de acto, una teoría ético consecuencialista). La opinión minoritaria, por el contrario, defendió la conducta del psiquiatra como protector de los derechos del paciente al no violar el secreto profesional. Pero además, apoyándose en argumentos consecuencialistas, se insiste en la ventaja para el bien público de mantener estricta reserva de la información psiquiátrica. La no observancia de la regla frustraría un tratamiento psiquiátrico, al perder la confianza y alejarse del mismo los pacientes, aumentando así, lejos de disminuir, el riesgo de agresiones violentas (regla del secreto profesional amparada en el principio de autonomía cuya fundamentación final podría ser teoría ética deontológica; sin embargo, se recurrió a una teoría ética teleológica, con un razonamiento utilitarista de regla). En suma, la misma teoría da lugar a dos líneas de argumentación que no justifican de manera incontrovertible una conducta determinada: Hay elementos para juzgar moralmente correcto el comportamiento del psiquiatra, y otros para considerarlo incorrecto. Del Paradigma Disciplinario de la Bioética, se desprenden dos modelos en conflicto de relación moral, médico-paciente: • Paternalista Tradicional: Es actuar como padre (o madre, maternalismo), en beneficio del paciente, pero sin su consentimiento. Existe uno débil y uno fuerte, el débil es el paternalismo simple, y el fuerte, es actuar en beneficio pero en contra del consentimiento del paciente y por lo tanto provocar la violación de la autonomía del paciente. Dicho de otra forma se toma en cuenta en principio de Beneficencia o no maleficencia, sin tener en cuenta el de Autonomía. Se acerca más a la teoría utilitarista. Ha entrado en el ocaso con la sociedad tecnológica e informada que desafía toda autoridad, y la crisis de la razón médica cuestiona la bondad de la pretendida benevolente beneficencia de aquel.• Contractualista Moderno: Consiste en un proceso de decisión compartida entre agentes morales que respetan derechos y obligaciones como reglas de juego (se hace un contrato médico-paciente). Se toma en cuenta el principio de autonomía. Se acerca más a la teoría deontológica. Ya son sensibles los limites y peligros de este modelo que no se ajusta a la naturaleza de la relación terapéutica, subvierte el concepto de autonomía y tiende al legalismo o al minimalismo moral. Más allá de uno u otro modelo, el resurgimiento de la teoría de la virtud en la ética médica más reciente, la apelación a los hábitos morales dentro de la profesión y en el orden civil, que comprende tanto las virtudes del buen médico, como las virtudes del buen paciente.

CAPITULO 12: DESARROLLO DE LA BIOÉTICA EN AMÉRICA LATINA

Introducción: La Bioética nació en EEUU y con el tiempo fue adoptada por otros países, entre ellos, los de América Latina. La bioética latinoamericana ha evolucionado a lo largo de 30 años en 3 etapas: recepción, asimilación y recreación.

Recepción de la bioética en los 70´: Fue la incorporación de la disciplina. Esos años se caracterizaron por una reacción de resistencia o rechazo al movimiento por quienes adherían al ethos cívico y profesional tradicional y por ser “yankee/gringo”. La bioética promovía la autonomía del paciente, estás ideas eran ajenas a la vieja ética, que era paternalista y confesional, que seguía la doctrina moral del catolicismo romano, en la cual se utilizaba la visión de Max Weber, en la cual el médico era el ser supremo. Argentina fue el líder de la recepción de Bioética en América Latina con el Instituto de humanidades médicas de la fundación José María Mainetti (1969), mientras que España cumplió dicho rol en Europa.En contraste con el desarrollo norteamericano de la bioética, que involucra a médicos, teólogos filósofos y abogados; los protagonistas latinoamericanos son principalmente médicos y profesionales de la salud.

Asimilación de la bioética en los 80´: La disciplina académica y el discurso público, se institucionalizan en toda la región siguiendo el modelo norteamericano. Con la restauración de la democracia y la introducción de las nuevas tecnologías médicas se expandió el interés público y académico en la bioética. Esta etapa fue el reflejo de la bioética norteamericana en dos aspectos: -La creciente de casos por mala praxis y el movimiento inminente por los derechos del paciente. -Con la restauración de la democracia, aparece el interés por la filosofía moral y política, así como la aceptación de nuevas ideas, que al ser aplicadas a la medicina se convirtieron en componentes claves para la nueva bioética. En 1980, la Fundación Mainetti impulsó una segunda etapa de la institucionalización de la bioética, en dos ámbitos académicos, la Facultad de Ciencias Médicas y el Departamento de Filosofía de la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación de la Universidad de La Plata. La bioética latinoamericana rechazó el modelo de Flexner (que comprendía el viejo paradigma médico positivista de la medicina restringida a las ciencias naturales aplicadas) llevando hacía un nuevo médico humanista que empleaba las ciencias sociales y las humanidades para desarrollar una teoría y una práctica medica. Los ultimos años de la década del 80 fueron testigos del florecimiento de los centros e institutos de bioética y profesionales de la disciplina en la región (Colombia, Venezuela, Chile, Brasil)A la recepción crítica, le siguió un período radical en la asimilación de la bioética en América Latina. La novedad y la seriedad de los problemas de la vida actual configuran una crisis bioética de la era tecnológica, en la cual aparecen 3 nuevos temas entrelazados: la catástrofe ecológica, la revolución biológica y la medicalización de la vida.

Recreación de la bioética en los 90´: Etapa en la cual se incorporaron tradiciones morales e intelectuales de la propia región. En la mayoría de los países, el movimiento bioético se desarrollo en 3 áreas: académica (investigación científica y educación superior), atención de la salud (consultas clínicas y de salud pública, como en los comités hospitalarios de ética), y política sanitaria (consejos y recomendaciones a las autoridades sobre cuestiones normativas y regulativas). Se desarrollaron asociaciones regionales que impulsaron el movimiento bioético latinoamericano, dando lugar al modelo bioético latino. La Escuela Latinoamericana de Bioética (ELABE) de la Fundación Mainetti, fundada en 1990, es la primera iniciativa académica en nuestra área de influencia cultural. El Centro Oncológico de Excelencia (Fundación Mainetti) puso en marcha la Federación Latinoamericana de Bioética (FELAIBE) en 1991. La Organización Panamericana de Salud (OPS), luego de mandar a visitar Latinoamérica en 1990 a James Drane de los EUA para hacer un informe sobre el desarrollo de la bioética en la región, creó el Programa Regional de Bioética (1994) con sede en Santiago de Chile, pero con actividades descentralizadas, fue diseñado para brindar una política integradora en bioética y sus disciplinas asociadas.Esta etapa a su vez, revela un tercer rasgo de la bioética latinoamericana: su preocupación global. En contraste al modelo norteamericano, enfatiza un bios humano y un ethos comunitario (la bioética norteamericana posee un bios tecnológico y un ethos liberal), caracterizado por sus principios de solidaridad y justicia, siendo el de autonomía imprescindible para la norteamericana. Las políticas de salud latinoamericana abrazan el acceso universal al cuidado de la salud y pone el acento en la justicia distributiva y la equidad en la asignación de recursos para la salud. En el desarrollo de la bioética latinoamericana no solo hay influencias cristianas y europeas sino también tradiciones intelectuales indígenas.En años recientes empezó a florecer “una nueva bioética brasileña” o “bioética dura”, inspirada por la contradictoria realidad social del país, explora perspectivas alternativas a las corrientes bioéticas tradicionales.

Conclusión: La bioética latinoamericana hace un abordaje más teórico y filosófico. Representa la ethica spes (la esperanza ética) del nuevo milenio.

Bioética Filosófica

CAPITULO 13: COMPLEJO BIOÉTICO EN MEDICINA

El complejo bioético: Pigmalion, Narciso y Knock: • Tecno científica (Pigmalión): orientada hacia una medicina del deseo, o atropoplástica, remodeladora del hombre. • Social (Narciso): en la relación médico – paciente, se introduce al paciente como sujeto moral. • Política (Knock): como bien social primario. Introducción: La Bioética como disciplina, se ha basado históricamente en el modelo normativo de los principios. Hoy el racionalismo principista es atacado desde el relativismo moral de la posmodernidad. El foco de la reflexión bioética se mueve desde el interés en la “idea clara y distinta” expresada en un bien articulado principio, hacia los temas del poder, el discurso, la subjetividad y la voluntad de moral. Una lectura posmoderna del discurso principista revela el “complejo bioético” de la medicina actual. Complejo porque se trata de tres (o cuatro) principios diversos entre sí conflictivos, en lo cual puede figurarse en una relación triangular: el médico, el paciente y la sociedad; y porque, en el sentido psicológico, detrás de cada principio respectivo hay una narrativa de la actual medicina con el correspondiente sujeto, trama y moraleja.Pigmalión o la Beneficencia (y no maleficencia): Según la narración de Ovidio, Pigmalión había creado una escultura y se había enamorado de ella porque era la mujer perfecta, y Venus le dio vida. El sentido pigmaliónico de la técnica es antropoplástico, consiste en el arte de esculpir o remodelar la naturaleza humana. Cuenta con dos grandes líneas de continuidad histórica y proyección útopica: biogenética y cibernética, con las cuales el hombre busca reproducirse a sí mismo biológica (Revolución somatoplástica o revolución biológica) y artificialmente, recreando el cuerpo orgánico e informando la razón al artificio (necesidad de encontrar la perfección). La nueva medicina, la medicina del deseo pigamaliónico, aspira a transformar la naturaleza humana, en pos de nuevas metas o dimensiones desiderativas del arte de curar, como las medicinas predictiva, psicoconductiva, paliativa, permutativa y perfectiva. La presente medicina, sufrió un giro pigmaliónico que se inició con la tecnología de soporte vital y su imperativo tecnológico de prolongar la vida a cualquier costo, lo que distorsiona los principios de beneficio y no maleficio tradicionales de las intervenciones terapéuticas, ahora ambiguas en su poderío e inciertas en su posibilidad. Y con el devenir tecnocientífico cada vez más plástico del cuerpo humano se generaliza una medicina del deseo o de conveniencia, que utiliza las técnicas biomédicas a fines no terapéuticos, esencialmente estéticos. Se plantea así el dilema del fin de la medicina entre la conveniencia y la necesidad. A medida que la salud se convierte en calidad de vida y se instala una medicina del deseo (que incluye las medicinas alternativas), la atención médica se comprende como bien de consumo o conveniencia, de modo que lo que cuenta como un buen servicio de salud no es algo objetivo sino lo que sirve a los fines de los individuos (aborto, eutanasia, procreación asistida, cirugía estética, realce físico y mental, etc., engrosan la lista sanitaria a la atención médica básica). Pero de este modo se debilita el fundamento natural o terapéutico -restaurar la normalidad fisiológica- del principio de beneficencia (y no-maleficencia) médica. Narciso o la Autonomía: Narciso, según la narración de Ovidio, un bello adolescente que sucumbe a la contemplación de su propia imagen especular, es la figura mitológica simétrica a la de Pigmalión y con ambas se identifica nuestra condición posmoderna, la cultura del cuerpo. De una parte, la fascinación del cuerpo en los saberes y en las formas de vida, revela el narcisismo que caracteriza a la sociedad occidental contemporánea. De otra parte, la revolución biológica con sus nuevas técnicas del cuerpo expresa el pigmalionismo de nuestro tiempo que ha sacado a Narciso del espejo para remodelar la naturaleza humana o recrear el hombre. Hoy es Narciso la figura mítica que nos identifica como estilo de vida, la llamada «cultura del narcisismo» por algunos autores, especialmente norteamericanos. Estaríamos en la era posmoderna, del desinterés por lo social y lo político, donde sólo cuenta el individuo y su autosuficiencia existencial. En este contexto posmoderno se desarrolla el concepto de calidad de vida, que significa el nuevo nombre de la salud, según la definición positiva de ésta por la carta fundacional de la OMS (1946). Desde que empieza a circular el nombre en 1950, pasando por su mayor precisión en los años 70 y hasta hoy, los distintos matices del concepto de calidad de vida son expresivos del cambio histórico en el modelo salud y enfermedad y sus cinco componentes fundamentales: bienestar o la calidad de vida desde la perspectiva económica como PBI; ambiente o la calidad de vida como equilibrio de los ecosistemas naturales; estilo de vida o la calidad de vida como hábitos individuales o colectivos que generan factores de riesgo; servicios de salud o la calidad de vida como calidad de atención de la salud y tratamiento médico; genética o calidad de vida como lotería natural en el curso biográfico humano. El concepto de calidad de vida es a la vez subjetivo, multidimensional, complejo y dinámico, siempre referido a la persona, única capaz de cualificar su vida de buena o mala. De esta manera el concepto de calidad de vida se reformula en la autonomía como principio bioético fundamental del respeto a la persona. El principio de autonomía significa el respeto a la autodeterminación del agente moral, vale decir racional y libre, e implica un derecho de no-interferencia y una obligación de no coartar acciones autónomas. Más allá de las dificultades conceptuales de la autonomía y de los cada vez más evidentes aspectos problemáticos de sus versiones libertaria y racionalista, se trata de un principio extraño y en algún modo contradictorio respecto de la tradición hipocrática, autoritaria y paternalista, que no deja espacio para la participación del paciente en las decisiones médicas. Pese a ser el principio introductorio del sujeto

moral en medicina, fundamento del consentimiento informado y movilizador de la bioética como reforma social, la absolutización de la autonomía al estilo norteamericano conspira eventualmente contra el buen juicio clínico, las buenas relaciones médico-paciente y los mejores intereses de este último. La autonomía de Narciso es el deseo que emerge entre el yo y el otro, entre el individuo y lo social; la moral del deseo es dudosa, puede desearse tanto el bien como el mal y el consumismo confunde la elección personal y crea 4 la expectativa de que el deseo debe y puede satisfacerse. Knock o la Justicia: Knock o el triunfo de la medicina, la pieza de Jules Romais de 1923, representa la medicalización de la vida, cuyo argumento es un caso paradójico y extremo del fanatismo profesional, que en una rústica comarca del sur francés logra un éxito completo. Knock, estudiante crónico recientemente graduado, viene a suceder al veterano doctor Parpalaid en cantón Saint-Maurice, donde en pocos meses transforma a la clientela anterior de atrasados y avaros campesinos renuentes de la atención de la salud, en una población consumidora de servicios médicos, con un gran sanatorio-hotel como principal atractivo y actividad económica de la región. La tesis central de Knock se resume en el epígrafe «los sanos son enfermos que se ignoran», hoy reformulado así: «sano es un sujeto insuficientemente explorado». Knock es un drama clave para el análisis del poder de la medicina y arroja una nueva luz sobre la cuestión bioética y la genealogía de la moral médica. El poder médico se funda sobre la vulnerabilidad del enfermo. El comportamiento de la salud como bien de consumo determina un generalizado aumento del gasto sanitario, volviéndose escasos los recursos disponibles y es necesario asignarlos racionalmente. El costo de atención se alza virtualmente fuera de control y desafía la tradición que aboga por los intereses del paciente sin tener en cuenta el gasto. La justicia sanitaria ha entrado recientemente en la arena de la asignación de recursos para la atención médica, presionada por el alza de los costos en el sector. La situación hoy de una doble agencia moral del médico entre los intereses del paciente y los societarios, plantea un conflicto de obligaciones profesionales que ubica la teoría de la justicia en el meollo de la bioética frente al actual desafío político planetario de los sistemas de salud. El dilema de la justicia sobre la atención de la salud se plantea al interior de la revolución económica en medicina, la comodificación de la salud y la promoción de un libre mercado de atención médica.Conclusiones: Pigmalionismo tecnocientifico (cambio de naturaleza de la ciencia y técnica. Hombre objeto de voluntad y capacidad transformadora. El hombre es manipulado por la tecnociencia. Salvaguarda la humanidad humana, comenzando por la humanitud, la finitud humana); Narcisimo individualista (sujeto como valor supremo respecto de la sociedad. Lejos de virtud y autonomía, es un sujeto Light, no confiable en su conducta existencial, cuestionado en su moralidad del posdeber, atento a la buena vida sin cuidado de la buena vida); Knockismo economicista (La era del mercado luego de la crisis del Estado benefactor, cuando el nuevo orden económico liberal globalizado impone la competencia, la eficiencia y la sostenibilidad)… configuran el complejo bioético de la posmodernidad, la era del nihilismo anunciado por Nietzche.

De novo ars vivendi (et curandi) : La humanidad está en la era bíos, una revolución biológica, de naturaleza científica, cultural, ontológica o metafísica. Se trataría de una revolución antropoplástica, biogenética y cibernética. El desafío de biofilosofía que debe ordenarse al nuevo bíos desnaturalizado, que conlleva un ethos igualmente desnaturalizado, la doble desnaturalización o artificialidad, tecnológica y moral de la vida. El nuevo arte de vivir es la cuestión (De novo ars vivendi) de la era bíos, comprendidos el nuevo arte de nacer (De novo ars nascendi), el nuevo arte de procrear (De novo ars procreandi) y el nuevo arte de morir (De novo ars moriendi).

De novo ars nascendi y la Quimera: La biología molecular significa sin duda una revolución biológica desde el punto de vista científico y tecnológico. Los progresos en el campo de la biología molecular han sido espectaculares. Primeramente el descubrimiento del ADN, la estructura molecular del gen, depositaria del código genético e información básica de la vida, común a todos los organismos. Dicho código, fue decodificado en 1953, cuando Watson y Crick lograron descubrir la estructura helicoidal del ácido nucleico. La biología molecular engendró un radical avance biotecnológico, la ingeniería genética o capacidad de manipular el material hereditario de los seres vivientes. Se trata ahora de “algenia” o invención de la Quimera, que a partir de los resultados del Proyecto Genoma Humano se extiende a la recreación de todas formas de vida, produciendo individuos genéticamente modificados. La genética o genómica constituye el rompecabezas para armar una nueva medicina que hasta ahora reviste cuatro direcciones principales para el análisis bioético: La medicina predictiva (predice oracularmente la emergencia de enfermedades en el curso vital de un individuo, y no solamente de patologías sino también de rasgos conductales por la genética condicionados); La medicina perfectiva (propone mejorar la forma y función del cuerpo humano); La medicina privativa (propietaria del cuerpo devenido objeto de la utilidad terapéutica -transplantes de órganos, tecnologías reproductivas e ingeniería genética- ingresa al derecho comercial con el régimen de patentes); La medicina regenerativa o progenerativa ( Con el aislamiento y cultivo de células madres primordiales humanas, extraídas de embriones generados por reproducción asistida, se avanza en la tecnología celular, la ingeniería de tejidos e incluso la fábrica de órganos… body shop).

De novo ars procreandi y el clon: La revolución biológica comenzó siendo una rebelión ginecológica contraceptiva en los 70´s y reproductiva en los 80´s, en uno y otro caso disociadora de la sexualidad y la procreación. En 1978, vio la luz el primer bebé “probeta”: fecundación in Vitro. Con la reproducción asistida y la familia artificial se da un paso decisivo en un recorrido pleno de otras posibilidades antropoplásticas (congelación y donación de embriones, maternidad subrogada, la selección del sexo, el

diagnóstico preimplantorio, la clonación…). La crítica más general se refiere a su artificialidad: La clonación reproductiva consiste en reproducción asexuada.

De novo ars moriendi y el inmortal: La eutanasiología o agatotanatología, la teoría de las cualidades de la buena muerte comprende los tres adjetivos de ser una muerte placentera sobrellevada, clara o sabida, y pura o asumida. Dos barreras, una física y otra moral, enfrentan a la muerte libre o voluntaria: El cuerpo; La sacralidad de la vida, religiosamente entendida como aquello que no nos pertenece, que no nos la hemos dado y no debemos quitárnosla. Existen tres muertes: La muerte heroica (el sacrificio de la propia vida en mérito a una causa última, de gloria imperecedera; es la muerte dominante desde el positivismo donde el paciente es un soldado en el campo de batalla, el cuerpo humano donde se libra el combate médico); la muerte sacra (representa la redención por el sufrimiento; es una adquisición reciente de la medicina científica; los cuidados paliativos aceptan la mortalidad, conservando el sentido cristiano, cirenaico, del sufrimiento); La muerte sabia (aprender a morir propio de la filosofía; eutanasia y suicidio asistido blasonan la muerte digna y el buen morir como parte del derecho a la vida misma). Una reducción simbólica de la muerte conlleva el borramiento de las contradicciones racionales o paralogiza que son la antinomia (de la naturaleza), la aporía (de la conciencia) y la paradoja (del sentido) mortales. La muerte no sobreviene ya como necesidad o accidente natural, sino como falla técnica o fracaso médico; el cuidado por el morir aleja de la incertidumbre aporética sobre la vivencia-sobrevivencia de la muerte; la mortalidad es el mal radical que se debe extrirpar, la pregunta por su sentido se vuelve una enfermedad.Con la declaración del comité de Harvard (1968) y sus dos razones pragmáticas para instalar la noción de muerte cerebral (retiro del sostén vitale en los comas irreversibles y ablación de órganos para transplantes) se inicia la era de la tecnotanalogía, un proceso hasta hoy durante el cual se habilita una muerte tecnológicamente intervenida, socialmente construida y moralmente autónoma. La muerte intervenida siginifica que la Muerte Natural ya prácticamente no existe y en su lugar está la muerte médicamente asistida, que sobreviene cuando se omite o se retira el soporte vital, se instala la sedación terminal o se recurre a la eutanasia o el suicidio asistido.

Bioética Práctica

CAPÍTULO 14: COMITES DE ETICA Y ATENCIÓN DE LA SALUD

Bioética, ética en comisión: Desde su origen la bioética se ha gestionado como ética en comisión, pues se trata de una disciplina académica de rostro jánico, que mira por un lado a la cultura y por otro a la sociedad, tendiendo un puente entre la tecnociencia y la moral civil. Comisión, lit. gestión conjunta, resulta entonces la manera de “hacer ética” en el dominio de la vida y el cuidado de la salud. Presentamos aquí un raudo panorama ilustrado de la historia, teoría, características y proyecciones de la ética comitiva en bioética. Historia: La historia registra el desarrollo en los últimos cuarenta años de los tres institutos conocidos genéricamente como comités de bioética: de investigación, asistenciales u hospitalarios, y nacionales/transnacionales. El comité de ética en la investigación se remonta al escenario del día siguiente de la Segunda Guerra Mundial, con el Código de Nuremberg (1947) introduciendo el “consentimiento voluntario” de los sujetos investigados, expresión liminar de los Derechos Humanos en el proceso de democratización de la ciencia iniciado entonces. Helsinki 1964 oficializa la figura de los comités de revisión para los protocolos experimentales, y de allí a Helsinki 2003. Son organismos oficiales encargados de trazar las políticas públicas en la materia.Los comités hospitalarios de ética surgieron en los 80; un antecedente remotos de estos comités fue el Comité de Seattle en 1962, con el objetivo de seleccionar pacientes para diálisis renal, recomendaciones jurisprudenciales (casos Quinlan y Baby Doe) y gubernamentales (President´s Commision). En los Estados Unidos dos Comisiones, una legislativa y otra del ejecutivo, se destacaron en el desarrollo académico y cultural de la bioética: la National Commsion for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research (1974-78), y la President’s Commsion for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research (1979-83). Teoría: La bioética hace de intermediaria entre la tecnociencia y la moral civil, y su trabajo en comisión resulta entonces, según la distinción de Ortega, en “rebelión” cuando corrige abusos, y en “revolución” cuando cambia los usos. Durante la década del 70, la medicalización de la vida -la vida intervenida y concebida médicamente- origina la nueva gestión del cuerpo bajo el habeas corpus del principio de autonomía. La década del 80, con el auge de la revolución biológica y la utopía de la salud, promueve el derecho a la atención sanitaria conforme al principio de justicia. Los 90 testimonian en la crisis planetaria del medio ambiente la emergencia de la tercera generación de derechos, ecológicos, genéticos, específicos y de las futuras generaciones en virtud del principio de responsabilidad.

Características: La ética de los comités de ética se trata de una ética procedimental, en el sentido de la ética del discurso o de la comunicación, con su énfasis en la razón dialógica, el reconocimiento del otro y la formación de consenso. En la práctica se trata de describir las características empíricas, estructurales y funcionales, de las comisiones de bioética, señalando cinco de ellas:-Interdisciplinaria. La multidisciplinaridad, interdisciplinaridad y transdisciplinaridad son tres aspectos que se reflejan en la composición del comité, que cuenta con representantes de las ciencias biomédicas (medicina, biología, etc.) y de las ciencias humanas (filosofía, sociología, derecho, teología y otras). -Pluralista. A la diversidad axiológica de distintas familias espirituales (católicos, protestantes, judíos, musulmanes), se suman grupos de intereses corporativos y políticos, implicando en definitiva, más allá de todas las negociaciones, el disenso en materia moral, la divisa de acordar en desacordar. -Transcultural. El relativismo cultural en el dominio de la vida significa que la bioética incorpora, como el Derecho, el estudio comparado de sus contenidos e incluso elabore modelos disciplinarios alternativos al originario y hegemónico anglo-norteamericano. -Global. El proceso de globalización encuentra a la bioética como el mayor desafío de una ética universal en la era científica y tecnológica, es decir una macro ética planetaria que oriente la revolución biológica con su impacto sobre la naturaleza en general y sobre la naturaleza humana en particular. -Deliberativa. Deliberación es el procedimiento de discusión argumentativa o razonable que pondera todos los factores a tener en cuenta para tomar decisiones correctas sobre cuestiones concretas. Se

trata del método de la razón práctica o prudencial, de aproximación siempre perspectivista y jamás absolutista a la verdad, que tiene sus pasos a seguir y sus requisitos a cumplir, entre ellos el respeto (moral) al otro y el saber dialogar. Proyecciones: Los comités de bioética configuran una suerte de microsociedad representativa para la construcción de la moral civil en la cultura tecno científica.

Filósofos al hospital: Los comités de ética: -Definición: Los comités de ética son grupos multidisciplinarios de expertos, establecidos en hospitales u otros centros de salud, pertenecientes

Retorno de la bioética en ensayos clínicos:

Calidad de la atención de la salud y los derechos del paciente: entre la evidencia y la autonomía:

Principio de justicia y asignación de recursos en salud:

Elementos de bioética en psiquiatría y salud mental:

Cuidados paliativos:

Apéndice

CÓDIGOS DEONTÓLOGICOS:

*Código de Hammurabi (1753 A.C.): Artículos sobre la profesión médica. Uno de los conjuntos de leyes más antiguos que se han encontrado y en breves términos se basa en la aplicación de la ley del Talión a casos concretos (ojo por ojo, diente por diente).

*Corpus Hippocraticum; El juramento hipocrático (400 A.C.): Juramento médico que aún en la actualidad está envigencia. Juran por por Apolo médico, por Asclepio, Higía y Panacea, por todos los dioses y todas las diosas, tomándolos como testigos. Habla de un gran respeto hacía al maestro y los discípulos, del secreto profesional. El “no hacer daño” por nada del mundo, no abortar, no castrar, no matar ni permitir la muerte, no relacionarse con el paciente o familiares de él.

Juramento Hipócrita: Es la parodia del juramento hipocrático en el que jura es un médico totalmente contrario al ideal de Hipócrates. Por ejemplo, “no suministraré a mujer alguna un pesario abortivo (habiendo modos mejores, más legales y lucrativos para conseguirlos)”; “conforme a las leyes del mercado, no enseñaré este arte a ningún otro para así conservar las ganancias dentro de la familia y la institución médica”.

Sobre el médico (III A.C.): Un texto que indica como debe presentarse y comportarse un prestigioso médico.

*Los consejos de Esculapio (II A.C.): Escribe sobre lo que es ser médico y si el lector está seguro de querer serlo. Nombra todo el lado oscuro que ocurren al ser médico: lo que se pierde, las cosas que se deberán aguantar, las características de tu personalidad que perderás, el dinero que te faltará… pero concluye que si todo lo anterior no te importa, si ansías conocer al hombre, y te conformas con el pago con una sonrisa, paz o felicidad de tu paciente, hazte médico.

Cautelas de los médicos ( Arnau de Vilanova; XIII D.C.):

Sobre la moral y la etiqueta de los cirujanos ( Herni de Mondeville; XIV D.C.):

Ética médica (Thomas Percival, 1803):

Compromiso del médico para promover el bien del paciente (1988):

*Parábola del buen Samaritano (San Lucas 10, 30-35): Un hombre bajaba de Jerusalén a Jericó y fue atacado por unos ladrones que lo hirieron. Bajaba por el mismo camino un sacerdote, pero lo vio y no hizo nada por él, siguió su camino. Pasó un levita, y por más que lo conocía, siguió su camino. Un samaritano que pasaba por allí, lo vio y se acercó a prestarle su ayuda. Le vendó sus heridas bañándolas en aceite y vino; lo subió a su caballo y se lo llevó al mesón para cuidar de él. Al día siguiente, el samaritano sacó dos denarios y se los dio al mesonero diciéndole que cuidara bien a ese hombre y si gastaba más, el le daría lo que faltaba.

CASOS LEGALES CLAVES EN BIOÉTICA:

Jacobson VS Massachusett (1905): El estado de Massachusetts obligaba a todos los habitantes a vacunarse contra la viruela mediante una ley, de lo contrario pagaban una multa. Jacobson se opuso a ella e inició una demanda diciendo que el podía decidir por si mismo. La suprema corte de EEUU sostuvo que los derechos de libertad no son absolutos y que pueden limitarse para asegurar a otros la misma posibilidad de gozar de sus derechos. La corte advirtió que la interpretación de la ley no da a los estados poder para regular en forma arbitraria, opresiva o injusta.

Para mi este caso corresponde a un paternalismo débil (la gente sabe el por qué pero está obligada a hacerlo; y porque se viola el principio de autonomía). En cuánto a la teoría, es utilitarista porque triunfa el principio de beneficencia y el principio de jusitica con el “hacer lo mejor” para la sociedad.

*Schloendorff VS. Society of the New York Hospital (1914): La señora Schloendorff, una paciente internada en el Society of the New York hospital, fue operada de un tumor fibroide. Después de la cirugía desarrollo gangrena en un brazo y hubo que amputarle algunos dedos. La señora Schloendorff alego que ella solo había consentido un examen y no la cirugía practicada (la paciente fue anestesiada con anestesia general para el examen y la cirugía). La señora Schloendorff demando al hospital por daños. La corte mas alta del estado de Nueva York sostuvo que el hospital no era legalmente responsable. A pesar de este fallo, el juez Cardozo escribió “todo ser humano adulto y sano mentalmente, tiene derecho a determinar que se hará en su propio cuerpo” Marcando así el comienzo del desarrollo del consentimiento informado. 

Este caso corresponde a un modelo paternalista fuerte, ya que viola el principio de autonomía y deja de lado el consentimiento informado. En cuanto a la teoría, creo que representa a la Utilitarista ya que los médicos decidieron hacer “lo que les pareció era mejor” y lo que traía mayores beneficios.

Buck VS Bell (1927):

Skinner VS Oklahoma (1942):

Prince VS Massachusetts (1944):

Griswold VS Connecticut (1965):

*Strunk VS Strunk (1967): Tom Strunk tenía 28 años de edad y padecía una enfermedad renal fatal. Luego de exámenes exhautivos se determino que el único donante posible de riñón era su hermano Jerry Strunk, de 27 años. Jerry era un débil mental internado en una institución estatal y su capacidad mental equivalente a la de un niño de 6 años. Los padres pidieron permiso a la corte para transplantar uno de los riñones de Jerry a Tom. El tribunal de Alzada de Kentucky reafirmo la autorización del procedimiento acordado por el de primera instancia. Ambas cortes basaron su decisión en la conclusión de que la relación entre los hermanos era muy cercana –anotando los particulares lazos familiares a través de Tom, y de la importancia de la presencia de este ultimo para el progreso de Jerry- y que mantener vivo a Tom beneficiaria al propio Jerry. 

Se trata de un modelo contractualista, en donde las partes toman las decisiones de mutuo acuerdo. En este caso resaltan el principio de beneficencia (Cuando se busca beneficiar a Tom recibiendo el transplante de su hermano) y el principio de justicia, a dictaminar que salvar la vida a Tom también beneficiaria a Jerry. En este caso el principio de autonomía de Jerry lo ejercen sus padres. Y en cuanto a la teoría, creo que es deontológica. Más allá del bien mayor, se hace lo que se debe hacer. (En realidad me parecía que cuadraba más con la utilitarista, por que son más beneficios que perjuicios, pero el modelo contractualista generalmente va de la mano con la teoría deontológica)

*Canterbury VS Spence (1972): Canterbury era un paciente que sufría dolor de espalda y que ante el fracaso del tratamiento medico, opto por la cirugía para aliviarse. El medico no informo de un riesgo menor de parálisis asociado a la cirugía. Canterbury se recuperaba normalmente de la intervención cuando sufrió una caída que lo llevo a una parálisis menor de sus piernas e incontinencia urinaria. Aunque Canterbury (a través de su madre) dio su consentimiento para la cirugía, el mismo no fue informado. El medico alego que había actuado según la costumbre de la profesión (un estándar profesional de información), pero la corte de apelación sostuvo que el derecho del paciente para tomar una decisión sobre su salud afecta la naturaleza de lo que el medico debe revelarle al paciente –dando la información orientada al paciente. Estableció la corte de apelación, que el medico debe proveer al paciente con el material informativo que lo habilite para hacer una elección inteligente. El estándar de la información que se brinde al paciente para el consentimiento todavía sigue siendo tema de debate.

 

Se podría decir que el modelo es el paternalista, El medico decidió que era lo que le parecía más conveniente. En un comienzo parece que fuera contractualista porque da a entender que ambas partes se ponen de acuerdo en los procedimientos que se llevaron a cabo; pero al mismo tiempo no se cumple con el consentimiento informado, el paciente dio su consentimiento pero no fue informado. Se interfiere de algún modo con el principio de autonomía, ya que al no ser informado, el paciente no decide realmente teniendo todas las opciones. Creo que se basa en la teoría utilitarista, porque el medico supuso que eran mayores los beneficios de la operación, que las consecuencias desfavorables que esta podría traer (parálisis, incontinencia urinaria).

*Roe VS Wade (1973): Surgió como un desafío a un estatuto de Texas que declaraba que el intento o realización de aborto antes que salvar la vida de la madre era un crimen. La Suprema Corte de EEUU declaró este estatuto inconstitucional y sostuvo que existían casos en que una mujer podía tomar la decisión de abortar para salvar su vida. La corte reexaminó el caso Planificación Familiar del Sudeste de Pennsylvania VS Casey (1992) en el cual los hechos giraban alrededor de provisiones espcíficas de un estatuto sobre aborto que regulaba el consentimiento, períodos de espera, consentimiento de padres por los menores, notificación al marido, definición de “emergencía médica” y requerimientos de informes. La suprema corte de EEUU reafirmó lo sostenido en Roe VS Wade, apoyando el derecho de la mujer a elegir el aborto, pero rechazó el esquema

del trimestre para favorecer la noción de viabilidad del feto a fin de medir los intereses individuales y del estado. La Corte acordó que previó a la vialidad del feto (no es considerado persona, entonces no debe ser defendido por la ley), el estado no puede imponer una carga indebida al derecho de la mujer para obtener el aborto; e inválido la provisión de la notificación al esposo.

Para mi la teoría es utilitarista, modelo contractualista y se utiliza los principios de autonomía, se respeta la decisión de la madre de abortar, y beneficencia porque la madre corría el riesgo de morir

O´Connor VS Donaldson (1975):

*Tarasoff VS Regents of the University of California (1976): Un paciente psiquiátrico le confiesa a su terapeuta que tenía intenciones de matar a Tatiana Tarasoff. El terapeuta no advirtió ni a la posible víctima ni a nadie quien podría mantenerla al tanto. Después del asesinato de la Srta. Tarasoff, sus padres demandaron a la universidad, los psicoterapeutas involucrados en el caso y a la policía del campus universitario. La Suprema Corte de California explicó que en circunstancias de peligro inminente y específico, la obligación de advertir es más importante que el derecho de la confidencialidad.

*El caso Quinlan (1976): Karen Quinlan estaba en un estado vegetativo persistente, conservaba alguna función homeostática pero nunca recuperaría la función cognitiva. El padre, pidió permiso a la Corte para retirar los mecanismos artificiales de soporte vital que prolongaban su muerte. La Corte estableció que el derecho de elección debía ejercerlo Karen, pero como era incompetente, permitió que el guardián y su familia decidieran si Karen hubiese querido la suspensión del soporte en estas circunstancias.

Modelo contractualista. En este caso resalta el principio de autonomía de Karen que lo ejercen sus padres y el principio de justicia cuando la corte acepta que sea desconectada. Y en cuanto a la teoría, creo que es deontológica.

Superintendent of Belchertown State School VS Saikewicz (1977):

Caso Baby Jane Doe (1984): Nace un niño con síndrome de Down, Fístula traqueo–esofágica (rotura que comunica la traquea con el esófago) y Atresia esofágica (disminución del esófago). El niño siendo operado habría tenido más del 90% de posibilidades de lograr el éxito, sin embargo, sus padres no decidieron permitir la operación. Un abogado del distrito intervino y apeló tal decisión a la Corte del condado, y luego de perder, apelo a la Corte Suprema de Indiana, ambas apelaciones fallaron y otorgaron la jurisdicción a los padres. Luego se apeló a la Corte Suprema federal de los EEUU, pero antes que llegara el caso, Baby Jane Doe falleció a las 6 días de edad. En base a esto el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU, dictaminó que es ilegal y discriminatorio suspender la alimentación o soporte médico de neonatos discapacitados. En 1984 se aprobó la ley “The Baby Doe Rules”, que condena como abuso y negligencia a la negación de tratamiento médico a niños con discapacidades, salvo en casos de coma irreversible, o cuando su aplicación solo postergue indebidamente la muerte.

El caso Conroy (1985):

*El caso Baby M (1988): La familia Stern alquila el vientre de la señora Whitehead (quien iba a ser fertilizada con el esperma del señor Stern), ella junto con su marido, aclararon que nunca iban a reclamar la potestad de la criatura. Luego del parto, la señora Whitehead entrega al bebé pero luego se arrepintió. La Corte Suprema de New Jersey sostuvo que los contratos de surrogancia que involucran pago eran una violación a la política pública. La Corte resolvió que había que considerar lo mejor para el niño, y dio la custodia al Sr. Stern con un régimen de visitas a la Sra. Whitehead.

Hay un contrato legal, un consenso entre las partes, (contractualista) pero se rompe. Se puede analizar la justicia por ver si es justo que el nene se quede con la madre biológica o con la madre adoptiva, el respeto de los derechos de la madre y del padre (biológicos) y podemos analizar el principio de

autonomía de la madre biológica. En cuanto a teoría o modelo no hay intervención médica por lo tanto no cabria ningún análisis.

*Cruzan VS Director, Missouri Department of Health (1990): A raíz de un accidente automovilístico, Nancy Cruzan entra en estado vegetativo persistente y mantenida con vida por respiración y alimentación artificiales. Al saber que su hija nunca recuperaría la función cognitiva, los padres de Nancy Cruzan solicitaron que el soporte vital artificial fuese removido. La Suprema Corte de Missouri denegó el pedido de los padres porque estos no pudieron demostrar que Nancy así lo hubiera querido. La Suprema Corte de EEUU reiteró el derecho de las personas competentes a rechazar tratamiento médico; sin embargo, sostuvo lo resuelto por la Suprema Corte de Missouri. Los Cruzan siguieron insistiendo a la Corte Suprema y esta les dijo que requería un alto estándar de evidencia de los deseos de Nancy Cruzan antes de permitir la suspensión del tratamiento. Posterior a estas declaraciones, la familia Cruzan continuó reuniendo evidencia y varios amigos de Nancy se presentaron en la Corte para testificar acerca de sus deseos expresados antes del accidente. En 1990, la Corte Estatal de Missouri dictaminó que el soporte vital artificial podía ser suspendido.

*Davis VS Davis (1992): Involucra a 7 embriones criopreservados después del divorcio de Junior Lewis y Mary Sue Lewis. Los embriones estaban almacenados en una clínica de fertilidad. Mary Sue quería donarlos a alguna pareja sin hijos, pero Junior quería que se destruyeran. La Suprema Corte de Tennessee concluyó que los embriones no eran propiedad ni personas pero tenían una categoría intermedia digna de respeto. No habiendo un contrato previo que dijera que se debía hacer con los embriones, la Corte sostuvo que el interés de Tennessee en la potencial vida humana no es suficiente para infringir la autonomía de procreación de los proveedores de gametas. En la disputa entre los derechos de procreación de las dos partes, la Corte dictaminó que, en general, la parte que desea evitar la procreación debería prevalecer.

En conflicto el principio de justicia y autonomía. Porque está en disputa qué es correcto hacer con los embriones, pero por otro lado si se fallara a favor de la procreación se estaría violando el derecho de autonomía en cuanto a procreación del padre biológico.

*El caso Linares: Famoso caso en Chicago, Illinois. Samuel Linares, de 6 meses de edad, estaba en una fiesta de cumpleaños. Cuando gateaba por ahí, le llamó la atención un globo rojo que estaba detrás del sillón. Se lo llevó a la boca… quedó inconsciente. Rodolfo, su padre, encuentra a su hijo hipóxico. Trató de resucitarlo dándole respiración boca a boca pero no sabía que un globo bloqueaba las vías respiratorias de Samuel. Telefoneó el número de urgencias para pedir ayuda. Desesperado por la tardanza, toma al bebé en brazos y lo lleva a una estación de bomberos cercana. El bombero le saca el globo a Samuel. El bebé, sin respiración espontánea, ni latidos cardiacos ni pulso, es internado de urgencia en el hospital Mc. Neal. Pasados 20 minutos, se reestablecen el pulso y la presión sanguínea con un tratamiento de soporte cardíaco… Samuel tenía las pupilas dilatadas y fijas falta de reflejos profundos y ninguna reacción a estímulos dolorosos; estaba mantenido con drogas y ventilación artificial. Los médicos creían que iba a morir en poco tiempo, pero Samuel, en estado vegetativo persistente, siguió viviendo gracias al respirador. Pasaron 8 meses y no hubo mejorías. Rodolfo pedía que lo desconectaran, pero el hospital le decía que no tenía permitido hacer eso. Los honorarios médicos ascendían cada vez más. Una noche, el señor Linares desconecta a Samuel pero suena la alarma, los guardias lo reducen y reconectan el respirador. Días más tarde, les informan a los Linares que el bebé iba a ser trasladado. Un día Rodolfo le pidió a su mujer que saliera de la habitación, desenfundó un revolver y desconectó a Samuel. Sonó la alarma, mantuvo a los guardias y enfermeras amenazados sosteniendo a su hijo en brazos hasta que este no respiró más. Después se entregó a los guardias.

Este caso corresponde a un modelo paternalista débil, ya que viola el principio de autonomía. En cuanto a la teoría, creo que representa a la Utilitarista ya que los médicos decidieron hacer “lo que les pareció era mejor”.

Johnson VS Calvert (1993):

Washington VS Glucksberg (1997):

DECLARACIONES INTERNACIONALES:

Código de Nuremberg (1946): Regula la investigación científica en las personas. Introduce el “consentimiento voluntario” de los sujetos investigados. • El Consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial: La persona debe poseer capacidad legal para dar su consentimiento.• El experimento debe realizarse con la finalidad de obtener resultados fructíferos para el bien de la sociedad, que no sean posibles hacerlos por otros métodos o maneras de estudio.• El experimento debe ser diseñado y basado en los resultados obtenidos mediante la previa experimentación en animales.

• El experimento debe ser conducido de manera tal que evite todo sufrimiento y dolor innecesario sea físico o mental.• El experimento no debe ser conducido donde hay una razón para asumir que puede ocurrir la muerte o el daño irreparable. • El grado de riesgo no debe exceder nunca el determinado por la importancia humanitaria del problema a ser resuelto por el experimento.• Se deben proveer las precauciones adecuadas para proteger al sujeto hasta de lo más mínimo.• El experimento debe ser realizado únicamente por personas científicamente calificadas.• El sujeto debe poseer derecho de poner fin al proceso aunque este ya haya iniciado. • El sujeto debe estar preparado para interrumpir el proceso en cualquier momento.

Declaración Universal de los derechos humanos (1948):

Asociación médica mundial –Códigos, declaraciones y normas-Declaración de Ginebra (1948):

Código internacional de ética médica (1949):

Declaración de Helsinki (1964): Oficializa la figura de los comités de revisión para los protocolos experimentales. Principios generales: • La experimentación en un ser humano debe respetar los principios morales y científicos que justifican la investigación en medicina humana. Debe estar basada en exámenes de laboratorio, pruebas en animales o datos establecidos. • Debe ser conducida por personas científicamente calificadas bajo la supervisión de un médico.• No puede ser llevada a cabo legítimamente si la importancia del objetivo buscado no está en proporción con el riesgo inherente. • Antes de iniciar, deben evaluarse los riesgos y beneficios para el sujeto y otros. • El médico debe utilizar una especial prudencia.-Experimentación terapéutica: Durante el tratamiento, el médico debe tener libertad para recurrir a un nuevo método terapéutico si a su juicio, tal método ofrece una seria esperanza de salvar la vida. El método no puede asociar la experimentación con los cuidados asistenciales, cuando el objetivo sea adquirir los nuevos conocimientos médicos a menos que dicha experimentación pueda ser justificada por su valor terapéutico para el paciente.-Experimentación NO terapéutica: En la aplicación puramente científica la función del médico como tal consiste en permanecer como protector de la vida y la salud del sujeto sometido a la experimentación. El motivo y riesgos de vida, y salud del sujeto deben ser explicados por un médico. Dicha experimentación, no puede ser realizada sin el libre consentimiento del sujeto o representante legal. El derecho de cada individuo de proteger la integridad de su persona debe ser respetado y debe encontrarse en total libertad de poner fin a la experimentación.

Declaración de Sydney (1968): Postulado sobre la muerte. El médico es quien debe determinar la muerte de una persona. Con el surgimiento de soportes vitales artificiales y la donación de órganos, el cuerpo puede seguir viviendo, pero la persona puede tener daño mental (cerebro y/o bulbo raquídeo) irreversible. Está en el médico y de otros 2 o más, determinar si es correcto ese diagnóstico. La determinación del estado de muerte de una persona permite, desde el punto de vista ético, suspender los intentos de resucitación y, en aquellos países que esté permitido, extraer órganos del cadáver siempre y cuando se hayan cumplido los requisitos legales vigentes de consentimiento.

Declaración de Oslo (1970): Postulado sobre el aborto terapéutico. Se debe respetar la opinión de cada persona. Donde la ley permite realizar el aborto terapéutico, la profesión médica aconseja los siguientes principios: - El aborto solo debe ser realizado como una medida terapéutica; – Normalmente, la decisión de poner fin al embarazo debe ser aprobada por escrito al menos por dos médicos; - El proceder debe ser realizado por un médico competente, y llevarse a cabo de acuerdo con las premisas aprobadas por la autoridad apropiada. Se debe respetar si el médico no desea aconsejar o realizar el aborto, se puede retirar del caso, pero debe dejar a un colega calificado para la continuidad del cuidado médico.

Declaración de Tokio (Helsinki II) (1975): Se le agregó a la declaración de Helsinki: Al publicarse los resultados de la investigación, el médico tiene la obligación de vigilar la exactitud de los resultados; Se debe verificar que el individuo no fue forzado a firmar el consentimiento voluntario, por eso, otro médico ajeno a la investigación, debe obtener el consentimiento; El protocolo de la investigación debe siempre contener una mención de las consideraciones éticas dadas al caso y debe indicar que se ha cumplido con los principios enunciados en esta Declaración.- Investigación médica combinada con la atención médica (investigación clínica): Si el médico cambia de método, debe ser evaluados los posibles beneficios, riegos e incomodidades de esta nueva técnica; En cualquier investigación médica cada paciente debe contar con los mejores métodos de diagnostico y terapéuticos posibles; La negativa de un paciente a participar de una investigación científica no debe interferir en la relación médico-paciente.; Si el médico considera esencial no obtener el permiso

consciente del individuo, él debe expresar las razones específicas; El médico puede combinar la investigación médica con la atención médica a fin de alcanzar nuevos conocimientos médicos, pero siempre que se justifique por su posible valor diagnóstico o terapéutico para el paciente.- Investigación biomédica NO terapéutica (Investigación biomédica no clínica): Durante la investigación, el médico debe permanecer en su rol protector de vida y la salud del individuo sujeto a la investigación biomédica; los individuos deben ser voluntarios en buena salud o pacientes cuyas enfermedades no se relacionan con el diseño experimental; En la investigación en seres humanos, jamás debe darse precedencia a los intereses de la ciencia y de la sociedad antes que al bienestar del individuo.

Normas directivas para medicos con respecto a la tortura y otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, o castigos impuestos sobre personas detenidas o encarceladas. (1975):

Declaración de Venecia sobre enfermedad terminal (1983):

Declaración sobre maltrato y abandono del niño (Singapur 1984): La Asociación médica mundial reconoce que el maltrato al niño es un problema de salud mundial y recomienda que los médicos adopten las siguientes normas: Los médicos tienen el deber de reconocer el maltrato a los niños y prestarles su ayuda; Los médicos de atención primaria deben tener habilidades para reconocer maltrato y abandono del niño; Los médicos deben poder determinar porque está ocurriendo este maltrato; Debe estar atento a las pruebas del maltrato, ya sean físicas o mentales, para ello debe realizar una entrevista a los padres y, aparte, al niño para comprobar la inconsistencia entre los datos; Si se sospecha de maltrato, el médico puede discutir de manera objetiva (evitando juicios o declaraciones acusatorias) con los padres que el hecho del maltrato aparece en la diagnosis médica de su hijo; Es responsabilidad del médico proteger a niño de todo posible daño posterior que sufra; Si el niño es hospitalizado, es necesario hacer una evaluación de todos los problemas que pueda padecer; Durante el proceso de evaluación, el médico debe registrar la información en la hoja médica, pues dicho registro médico puede proporcionar evidencia crucial en la Corte de Justicia; Los médicos deben darle a la familia un consejo pre y post natal a la familia, identificando los problemas de formación del niño y aconsejando sobre planificación familiar y control de la natalidad; Los médicos deben reconocer que el maltrato y abandono del niño es un problema complejo y que puede haber necesidad de recurrir a otro tipo de tratamiento o de atención; Los médicos deben promover el desarrollo de programas innovadores que hagan avanzar el conocimiento y la capacidad médica en el campo del maltrato y abandono del niño.