Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Periodo de cobertura: 3/1/2019 - 2/29/2020 : CA SignatureValue HMO Y7V/3KF Cobertura para: Individual + Familia | Tipo de plan: HMO

Números de control de OMB 1545-2229, 1210-0147 y 0938-1146 Publicado el 6 de abril de 2016

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El Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) es un documento que le ayudará a elegir un plan médico. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo de los servicios médicos cubiertos. NOTA: La información sobre el costo de este plan (llamada prima) se proporcionará aparte.

Esto es solo un resumen. Para más información sobre su cobertura, o para obtener una copia de los términos de cobertura completos, visite www.welcometouhc.com/uhcwest o llame al 1-800-624-8822. Para una definición de los términos de uso común, como monto permitido, facturación del saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor, u otros términos delineados consulte elglosario. Puede ver una copia del glosario en https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-Other-Resources/Downloads/Spanish-UG-07-27-OHPSCA-edits-mk-080316_508.pdf ollamar a 1-800-624-8822 para solicitar una copia.

Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante ¿Cuál es el deducible general? $0 Consulte la tabla de eventos comunes a continuación para ver los costos de servicio que cubre este plan.

¿Se cubre algún servicio antes de pagar todo el deducible?

Sí. Los servicios para el cuidado primario y cuidado preventivo están cubiertos antes de que usted alcance su deducible.

Este plan cubre algunas partidas y servicios incluso si aún no ha cubierto el monto total del deducible. Sin embargo, es posible que se aplique un copago o coseguro. Por ejemplo, este plan cubre algunos servicios preventivos sin costos compartidos y antes de que cumpla con su deducible. Vea una lista de servicios preventivos cubiertos en https://www.cuidadodesalud.gov/es/coverage/preventive-care-benefits/.

¿Hay algún otro deducible por servicios específicos? No. No tiene que pagar un deducible por servicios específicos.

¿Cuál es el máximo en gastos directos del bolsillo de este plan?

Para proveedores participantes: $1,500 individual o $3,000 familiar.

El límite a los gastos directos del bolsillo es el máximo que podría pagar en un año por servicios cubiertos. Si usted tiene otros familiares inscritos en este plan, ellos tienen que alcanzar sus propios límites de gastos de su bolsillo hasta que se haya alcanzado el límite familiar de gastos de su bolsillo general.

¿Qué no incluye el desembolso máximo?

Copagos para ciertos servicios, primas, cargos de facturación del saldo y cuidado de la salud que este plan no cubre.

Aunque usted pague estos costos, no cuentan para el límite de gastos directos del bolsillo.

¿Pagará un poco menos si acude a un proveedor dentro de la red?

Sí. Vea www.welcometouhc.com/uhcwest o llame al 1-800-624-8822 para una listade los proveedores dentro de la red.

Este plan usa una lista de proveedores dentro de la red. Usted pagará menos si acude a un proveedor dentro de la red del plan. Usted pagará más si acude a un proveedor fuera de la red, y es posible que reciba una factura de un proveedor por la diferencia en el costo del proveedor y lo que su plan paga (facturación del saldo). Tenga en mente que su proveedor dentro de la red podría utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como laboratorios). Consulte con su proveedor antes de obtener los servicios.

¿Necesita un referido para ver a un especialista?

Sí, se requiere aprobación oral o escrita, según las normas médicas.

Este plan paga algunos o todos los costos de acudir a un especialista por servicios cubiertos, pero solo si tiene un referido antes de acudir al especialista.

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Todos los costos de copago y coseguro que se indican en esta tabla son después de que se haya completado el deducible, si aplica un deducible.

Eventos médicos comunes Servicios que podría necesitar

Lo que usted paga Limitaciones, excepciones y otra información importante Proveedor en la red

(Usted pagará lo mínimo) Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo)

Si acude a la oficina o clínica de un proveedor de salud

Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad

Copago de $30 por visita al consultorio y copago de $25 por visita virtual con un proveedor participante de la red designada.

Sin cobertura Si recibe otros servicios además de la visita al consultorio, es posible que se apliquen copagos o coseguros adicionales.

Visita al especialista Copago de $30 por visita Sin cobertura

El miembro debe obtener una referencia a un especialista u otro profesional de cuidado de la salud con licencia, excepto para los servicios médicos obstétricos o ginecológicos, servicios para el cuidado de la salud reproductiva y de emergencia o requeridos de urgencia con el grupo médico participante. Si recibe otros servicios además de la visita al consultorio, es posible que se apliquen copagos o coseguros adicionales.

Atención preventiva/ examen colectivo/vacuna Sin cargo Sin cobertura

Es posible que tenga que pagar por los servicios prestados que no sean preventivos. Pregúntele a su proveedor si los servicios que necesita son preventivos. Luego averigüe cuánto pagará su plan.

Si se realiza un examen

Prueba diagnóstica (radiografía, análisis de sangre) Sin cargo Sin cobertura

Ninguna Estudios de imágenes (tomografía computarizada, estudio PET, resonancia magnética)

Copago de $100 por prueba Sin cobertura

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Eventos médicos comunes Servicios que podría necesitar

Lo que usted paga Limitaciones, excepciones y otra información importante Proveedor en la red

(Usted pagará lo mínimo) Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo)

Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección. Hay más información disponible acerca de la cobertura de medicamentos con receta en www.welcometouhc.com/uhcwest

Medicamentos genéricos

Copago de $20 por receta en farmacia de venta al por menor Copago de $40 por receta en farmacia con servicio de medicamentos por correo

Sin cobertura A los efectos de esta sección, proveedor participante significa farmacia. Venta al por menor: Un suministro de hasta 30 días. Farmacia con servicio de medicamentos por correo: Un suministro de hasta 90 días. Es posible que necesite obtener ciertos medicamentos, incluidos ciertos medicamentos de especialidad, de una farmacia que designemos. Algunos medicamentos preventivos (incluidos algunos anticonceptivos) están cubiertos sin cargo. Es posible que deba usar medicamentos de menor costo antes de que los beneficios de su póliza estén disponibles para ciertos medicamentos con receta. Visite el sitio web mencionado para obtener información sobre los medicamentos que cubre su plan.

Medicamentos de marcas preferidas

Copago de $30 por receta en farmacia de venta al por menor Copago de $60 por receta en farmacia con servicio de medicamentos por correo

Sin cobertura

Medicamentos de marcas no preferidas

Copago de $50 por receta en farmacia de venta al por menor Copago de $100 por receta en farmacia con servicio de medicamentos por correo

Sin cobertura

Medicamentos especializados No corresponde Sin cobertura

Si se somete a una operación ambulatoria

Cargo de instalaciones (p. ej., centro de cirugía ambulatoria) Sin cargo Sin cobertura Ninguna Honorarios del médico/cirujano Sin cargo Sin cobertura

Si necesita atención médica inmediata

Atención en la sala de emergencias

Copago de $100 por visita Copago de $100 por visita El copago se descarta si lo admiten.

Transporte médico de emergencia Copago de $100 por viaje Copago de $100 por viaje Ninguna

Atención de urgencia Copago de $30 por visita Copago de $50 por visita Si recibe otros servicios además de cuidado de urgencia, es posible que se apliquen copagos o coseguros adicionales.

Si le hospitalizan

Cargo de instalaciones (p. ej., habitación de hospital) Sin cargo Sin cobertura

Ninguna Honorarios del médico/cirujano Sin cargo Sin cobertura

Si necesita servicios de salud mental, conductual o toxicomanías

Servicios ambulatorios Copago de $30 por visita al consultorio y sin cargo para todos los demás servicios ambulatorios

Sin cobertura Los servicios para trastornos por consumo de sustancias para pacientes ambulatorios están cubiertos sin cargo.

Servicios internos Sin cargo Sin cobertura

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Eventos médicos comunes Servicios que podría necesitar

Lo que usted paga Limitaciones, excepciones y otra información importante Proveedor en la red

(Usted pagará lo mínimo) Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo)

Si está embarazada

Visitas al consultorio Sin cargo Sin cobertura El costo compartido no se aplica a ciertos servicios de cuidado preventivo. El cuidado prenatal de rutina y la primera visita posnatal están cubiertos sin cargo. Según el tipo de servicio, es posible que se apliquen copagos o coseguros adicionales. La atención de maternidad puede incluir otras pruebas y servicios detallados en este SBC (por ejemplo, ecografías).

Servicios de parto profesionales Sin cargo Sin cobertura

Servicios de instalaciones de partos profesionales Sin cargo Sin cobertura

Si necesita ayuda recuperándose o tiene otras necesidades de salud especiales

Cuidado de la salud en el hogar Copago de $30 por visita Sin cobertura Se limita a 100 visitas por año calendario.

Servicios de rehabilitación Copago de $30 por visita Sin cobertura La cobertura se limita a fisioterapia, terapia ocupacional y del habla.

Servicios de habilitación Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura para servicios de habilitación. Cuidado de enfermería especializada

Sin cargo Sin cobertura Hasta 100 días por período de beneficios.

Equipo médico duradero Coseguro del 20 % Sin cobertura Ninguna Servicios de cuidados paliativos o enfermos terminales

Sin cargo Sin cobertura

Si su niño necesita servicios odontológicos o de la vista

Examen de la vista pediátrico Copago de $30 por visita Sin cobertura 1 examen por año. Anteojos para niños Sin cobertura Sin cobertura Ninguna Chequeo dental pediátrico Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura para exámenes dentales.

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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte el documento de su plan o póliza para encontrar más información y una lista de otros servicios excluidos.) • Acupuntura • Cirugía estética • Cuidado dental (adultos) • Cuidado dental (niños)

• Servicios de habilitación • Cuidado a largo plazo • Cuidado de no emergencia mientras viaja

fuera de los Estados Unidos

• Enfermería de práctica privada • Cuidado de rutina de los pies • Programas para bajar de peso

Otros servicios cubiertos (podrían aplicarse limitaciones a estos servicios. Esto no es una lista completa. Consulte el documento de su plan.) • Cirugía bariátrica • Cuidado quiropráctico

• Aparatos auditivos • Tratamiento para la infertilidad • Cuidado de rutina de la vista (adultos)

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Sus derechos a continuar con la cobertura: Hay agencias que pueden ayudarle si desea continuar con su cobertura cuando esta termine. La información de contacto de estas agencias es: el Centro de Ayuda del Departamento de Cuidado de la Salud Administrado de California, 980 9th Street Suite #500, Sacramento, CA 95814-4275 al 1-888-466-2219 o http://www.healthhelp.ca.gov, o la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o http://www.dol.gov/ebsa/healthreform. Podría tener también otras opciones de cobertura, como comprar cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguro Médico. Para más información acerca del Mercado, visite www.CuidadoDeSalud.gov o llame al 1-800-318-2596. Sus derechos para presentar quejas o apelaciones: Hay agencias que pueden ayudarle si tiene una queja contra su plan por negarle una reclamación. Esta queja se llama reclamo o apelación. Para más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá para este reclamo médico. Sus documentos del plan también incluirán información completa sobre cómo presentar un reclamo, apelación o una queja a su plan por cualquier motivo. Para más información sobre sus derechos, esta notificación o para recibir asistencia, comuníquese con: su departamento de recursos humanos, la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o visite http://www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarle a presentar su apelación. Comuníquese con el Centro de Ayuda del Departamento de Cuidado de la Salud Administrado de California, 980 9th Street Suite #500, Sacramento, CA 95814-4275 al 1-888-466-2219 o visite http://www.healthhelp.ca.gov. ¿Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí Si no tiene cobertura esencial mínima durante un mes, tendrá que realizar un pago con su declaración de impuestos, a menos que califique para una exención del requisito de tener cobertura médica ese mes. ¿Este plan cumple con los estándares de valor mínimo? Sí Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted podría calificar para un crédito fiscal para las primas para ayudarle a pagar un plan a través del Mercado. Servicios lingüísticos: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-624-8822. Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-624-8822. Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-624-8822. Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-624-8822.

––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica hipotética, consulte la próxima sección.––––––––––––––––––––––

El plan sería responsable de los demás costos en estos EJEMPLOS de servicios cubiertos. 7 de 7

Peg está embarazada (nueve meses de atención prenatal en la red

y parto en el hospital)

Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias dentro

de la red y visitas de seguimiento)

Control de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención en la red

de rutina de una enfermedad bien manejada)

Acerca de los ejemplos de cobertura:

Este no es un estimador de costos. Los tratamientos ilustrados son ejemplos de cómo este plan podría cubrir la atención médica. Los costos en sí serán diferentes, en función de la atención que termine recibiendo, los precios que cobren sus proveedores y muchos otros factores. Enfóquese en los montos de costos compartidos (deducibles, copagos y coseguros) y los servicios excluidos dentro del plan. Utilice esta información para comparar la porción de los costos que usted tendría que pagar con otros planes médicos distintos. Tenga en mente que estos ejemplos de cobertura se basan solo en la cobertura individual.

n El deducible general del plan $0 n Especialista copago $30 n Hospital (instalaciones) coseguro $0 n Otro coseguro 20 % Este EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al especialista (atención prenatal) Servicios de parto profesionales Servicios de instalaciones de partos profesionales Pruebas diagnósticas (sonogramas y análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia)

Costo total hipotético $12,800 En este ejemplo, Peg pagaría:

Costo compartido Deducibles $0 Copagos $40 Coseguro $0

Qué no está cubierto Límites o exclusiones $60 El total que Peg pagaría es $100

n El deducible general del plan $0 n Especialista copago $30 n Hospital (instalaciones) coseguro $0 n Otro coseguro 20 % Este EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al consultorio del médico primario (incluye sesiones informativas sobre la enfermedad) Pruebas diagnósticas (análisis de sangre) Medicamentos por recetas Equipo médico duradero (medidor de glucosa)

Costo total hipotético $7,400 En este ejemplo, Joe pagaría:

Costo compartido Deducibles $0 Copagos $1,500 Coseguro $0

Qué no está cubierto Límites o exclusiones $30 El total que Joe pagaría sería $1,530

n El deducible general del plan $0 n Especialista copago $30 n Hospital (instalaciones) coseguro $0 n Otro coseguro 20 % Este EJEMPLO incluye servicios como: Sala de emergencias (incluye materiales médicos) Prueba diagnóstica (radiografía) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (terapia física)

Costo total hipotético $1,900 En este ejemplo, Mia pagaría:

Costo compartido Deducibles $0 Copagos $400 Coseguro $0

Qué no está cubierto Límites o exclusiones $0 El total que Mia pagaría sería $400

EICA19CO4445645_000 01/2019

Nota: Estos números presuponen que el paciente no participa en el programa de bienestar del plan. Los costos podrían reducirse si participa en el programa de bienestar del plan. Para más información sobre el programa de bienestar llame al: 1-800-624-8822.

We do not treat members differently because of sex, age, race, color, disability or national origin.

If you think you were treated unfairly because of your sex, age, race, color, disability or national origin, you can send a complaint to the Civil Rights Coordinator.

Online: UHC_Civil_Rights@uhc.com

Mail: Civil Rights Coordinator. UnitedHealthcare Civil Rights Grievance. P.O. Box 30608 Salt Lake City, UTAH 84130

You must send the complaint within 60 days of when you found out about it. A decision will be sent to you within 30 days. If you disagree with the decision, you have

15 days to ask us to look at it again.

If you need help with your complaint, please call the toll-free number listed within this Summary of Benefits and Coverage (SBC) , TTY 711, Monday through Friday,

8 a.m. to 8 p.m.

You can also file a complaint with the U.S. Dept. of Health and Human Services.

Online: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Phone: Toll-free 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Mail: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

We provide free services to help you communicate with us. Such as, letters in other languages or large print. Or, you can ask for an interpreter. To ask for help, please call

the number contained within this Summary of Benefits and Coverage (SBC), TTY 711, Monday through Friday, 8 a.m. to 8 p.m.

ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número gratuito que aparece en este Resumen de

Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

(Chinese) (Summary of Benefits and Coverage, SBC)

XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt (Vietnamese), quý vị sẽ được cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Vui lòng gọi số điện thoại miễn phí ghi trong bản

Tóm lược về quyền lợi và đài thọ bảo hiểm (Summary of Benefits and Coverage, SBC) này.

알림: 한국어(Korean)를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 본 혜택 및 보장 요약서(Summary of Benefits and Coverage,

SBC)에 기재된 무료 전화번호로 전화하십시오.

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na numerong nakalista

sa Buod na ito ng Mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and Coverage o SBC).

ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для людей, чей родной язык является русским (Russian). Позвоните по бесплатному номеру телефона,

указанному в данном «Обзоре льгот и покрытия» (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

يرجى االتصال برقم الهاتف المجاني المدرج بداخل مخلص المزايا والتغطية ، فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة لك.(Arabic) العربيةتنبيه: إذا كنت تتحدث

(Summary of Benefits and Coverage، SBC.هذا )

ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nimewo gratis ki nan Rezime avantaj

ak pwoteksyon sa a (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

ATTENTION : Si vous parlez français (French), des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Veuillez appeler le numéro sans frais figurant dans ce

Sommaire des prestations et de la couverture (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku (Polish), udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić pod bezpłatny numer podany w niniejszym Zestawieniu

świadczeń i refundacji (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

ATENÇÃO: Se você fala português (Portuguese), contate o serviço de assistência de idiomas gratuito. Ligue para o número gratuito listado neste Resumo de Benefícios

e Cobertura (Summary of Benefits and Coverage - SBC).

ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia l’italiano (Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamate il numero verde indicato all'interno di

questo Sommario dei Benefit e della Copertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

ACHTUNG: Falls Sie Deutsch (German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Bitte rufen Sie die in dieser Zusammenfassung

der Leistungen und Kostenübernahmen (Summary of Benefits and Coverage, SBC) angegebene gebührenfreie Rufnummer an.

注意事項：日本語 (Japanese) を話される場合、無料の言語支援サービスをご利用いただけます。本「保障および給付の概要」(Summary of Benefits and

Coverage, SBC) に記載されているフリーダイヤルにてお電話ください。

لطفا با شماره تلفن رايگان ذکر شده در اين خالصه مزايا و پوششاست، خدمات امداد زبانی به طور رايگان در اختيار شما می باشد. (israF) فارسیتوجه: اگر زبان شما

(Summary of Benefits and Coverage, SBC) .تماس بگيريد

धयान द: यदद आप ह िदी (Hindi) बोलत ह, आपको भाषा सहायता सवाए, नन:शलक उपलबध ह। लाभ और कवरज (Summary of Benefits and Coverage, SBC) क इस सारााश क भीतर सचीबदध टोल फरी नाबर पर कॉल कर।

CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu rau tus xov tooj hu dawb teev muaj nyob ntawm Tsab Ntawv

Nthuav Qhia Cov Txiaj Ntsim Zoo thiab Kev Kam Them Nqi (Summary of Benefits and Coverage, SBC) no.

ចណាបអារមមណ ៈ បបើសនអនកនយាយភាសាខមមរ (Khmer) បសវាជនយភាសាបោយឥតគតថលៃ គមានសរាបអនក។ សមទរសពទបៅបេមឥតបចញថលៃ ខែេមានកតបៅកនង បសចកដសបងេបអតថបបបយាជន នងការរាាបងរង (Summary of Benefits and Coverage, SBC) បនេះ។

PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Maidawat nga awagan ti awan

bayad na nu tawagan nga numero nga nakalista iti uneg na daytoy nga Dagup dagiti Benipisyo ken Pannakasakup (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

DÍÍ BAA'ÁKONÍNÍZIN: Diné (Navajo) bizaad bee yániłti'go, saad bee áka'anída'awo'ígíí, t'áá jíík'eh, bee ná'ahóót'i'. T'áá shǫǫdí Naaltsoos Bee 'Aa'áhayání dóó Bee

'Ak'é'asti' Bee Baa Hane'í (Summary of Benefits and Coverage, SBC) biyi' t'áá jíík'ehgo béésh bee hane'í biká'ígíí bee hodíilnih.

OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Fadlan wac lambarka bilaashka ah ee ku yaalla

Soo-koobitaanka Dheefaha iyo Caymiska (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

Nondiscrimination Notice and Access to Communication Services

UnitedHealthcare does not exclude, deny Covered Health Care Benefits to, or otherwise

discriminate against any Member on the ground of race, color, national origin, ancestry, religion,

sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, or disability for participation

in, or receipt of the Covered Health Care Services under, any of its Health Plans, whether carried

out by UnitedHealthcare directly or through a Network Medical Group or any other entity with

which UnitedHealthcare arranges to carry out Covered Health Care Services under any of its

Health Plans.

Free services are available to help you communicate with us such as letters in other languages, or

in other formats like large print. Or, you can ask for an interpreter at no charge. To ask for help,

please call the toll-free number listed on your health plan ID card.

If you think you weren’t treated fairly because of your sex, age, race, color, national origin, or

disability, you can send a complaint to:

Online: UHC_Civil_Rights@uhc.com Mail: Civil Rights Coordinator

UnitedHealthcare Civil Rights Grievance P.O. Box 30608 Salt Lake City, UTAH 84130

You must send the complaint within 60 days of when you found out about it. A decision will be

sent to you within 30 days. If you disagree with the decision, you have 15 days to ask us to look

at it again. If you need help with your complaint, please call the toll-free phone number listed on

your health plan ID card, Monday through Friday, 8 a.m. to 8 p.m.

You can also file a complaint with the U.S. Dept. of Health and Human Services.

Online: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Phone: Toll-free 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Mail: U.S. Dept. of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

English

IMPORTANT LANGUAGE INFORMATION:

You may be entitled to the rights and services below. You can get an interpreter or translation

services at no charge. Written information may also be available in some languages at no

charge. To get help in your language, please call your health plan at: UnitedHealthcare of

California 1-800-624-8822 / TTY: 711. If you need more help, call HMO Help Line at

1-888-466-2219 or Department of Insurance Hotline at 1-800-927-4357.

Spanish

INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE IDIOMAS:

Es probable que usted disponga de los derechos y servicios a continuación. Puede pedir un

intérprete o servicios de traducción sin cargo. Es posible que tenga disponible documentación

impresa en algunos idiomas sin cargo. Para recibir ayuda en su idioma, llame a su plan de

salud de UnitedHealthcare of California al 1-800-624-8822 / TTY: 711. Si necesita ayuda

adicional, llame a la Línea de Ayuda de la HMO al 1-888-466-2219 o llame a la Línea Directa

del Departamento de Seguros al 1-800-927-4357.

Chinese

UnitedHealthcare of California 1-800-624-8822 / (TTY) 711

HMO 1-888-466-2219 1-800-927-4357

Arabic

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ربما تكون مؤهال للحصول على الحقوق والخدمات أدناه. فيمكنك الحصول على مترجم فوري أو خدمات الترجمة بدون رسوم. وربما

تتوفر أيضا المعلومات المكتوبة بعدة لغات بدون رسوم. وللحصول على مساعدة بلغتك، يرجى االتصال بخطتك الصحية على:

UnitedHealthcare of California 8822-624-800-1على الرقم / TTY: 711. وإذا احتجت لمزيد من المساعدة، يمكنك

أو الخط الساخن إلدارة التأمين على الرقم 2219-466-888-1على الرقم HMOاالتصال بخط المساعدة التابع لـ

.1-800-927-4357

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TTY: 711។ ពបើសនអនករតវោរជនយបលមពទៀត ពៅបខែទរសពទជនយ HMO តាមពលខ 1-888-466-2219 ឬពលខពពសសថនរកសងធានាោាបរង តាមពលខ 1-800-927-4357។

Farsi اطالعات مهم در مورد زبان:

خدمات زير واجد شرايط باشيد. می توانيد خدمات مترجم شفاهی يا ترجمه را بدون پرداخت شما ممکن است برای حقوق وهزينهدريافت کنيد. اطالعات کتبی ممکن است بدون پرداخت هزينه به برخی زبان ها موجود باشد. برای دريافت کمک و راهنمايی به

تماس .TTY: 711/8822-624-800-1 به شماره UnitedHealthcare of Californiaان، لطفا با برنامه درمانی: زبان خودت 2219-466-888-1به شماره HMOبگيريد. اگر به کمک و راهنمايی بيشتری نياز داريد، با خط دريافت کمک و راهنمايی

بگيريد.تماس 4357-927-800-1به شماره يمهسازمان ب یخط تلفن يا

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भाषा-सबधी महतवपरण जानकारी: आप निमिलिखित अधिकारो और सवाओ क हकदार हो सकत ह। आपको मफत म दभाषिया या अिवाद सवाए

उपिबि कराई जा सकती ह। कछ भािाओ म लिखित जािकारी भी आपको मफत म उपिबि कराई जा सकती ह। अपिी भािा म सहायता परापत करि क लिए, कपया अपि सवासय पिाि को यहा कॉि कर: UnitedHealthcare of

California 1-800-624-8822 / TTY: 711। पर। अनतररकत सहायता की आवशयकता पडि पर, HMO

Help Line को 1-888-466-2219 पर कॉि कर या Department of Insurance Hotline को 1-800-927-4357 पर कॉि कर।

Hmong

COV NTAUB NTAWV LUS TSEEM CEEB: Tej zaum koj yuav muaj cai rau cov cai pab cuam hauv qab no. Koj tuaj yeem tau txais ib tug kws txhais lus los sis txhais ntawv pub dawb. Cov ntaub ntawv sau no muaj sau ua qee yam ntaub ntawv pub dawb rau sawd daws. Yuav tau txais kev cov ntaub ntawv sau ua koj lus, thov hu rau qhov chaw npaj kho mob rau ntawm: UnitedHealthcare of California 1-800-624-8822 / TTY: 711. Yog koj xav tau kev pab ntxiv, hu rau HMO Tus Xov Tooj Pab Cuam ntawm 1-888-466-2219, los sis hu rau Lub Tuam Txhab Pab Kas Phais Tus Xov Tooj ntawm 1-800-927-4357.

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の医療保険プランにご連絡ください。UnitedHealthcare of California 1-800-624-8822 /

TTY: 711。この他のサポートが必要な場合には、HMO Help Line：1-888-466-2219 または、

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필요하신 분은 HMO 헬프 라인 1-888-466-2219번 혹은 보험부 핫라인 1-800-927-4357번으로

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California 1-800-624-8822 / TTY: 711। ਜ ਤਹਾਨ ਹਰ ਿ ਚਾਹੀ ੀ ਹ, ਤਾ HMO ਹਲਪ ਲਾਈਨ 'ਤ ਕਾਲ ਕਰ 1-888-466-2219 ਤ ਜਾ ਿੀਿਾ ਹਟਲਾਈਨ ਦਵਭਾਗ ਨ 1-800-927-4357 ਤ ਕਾਲ ਕਰ।

Russian ВАЖНАЯ ЯЗЫКОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Вам могут полагаться следующие права и услуги. Вы можете получить бесплатную помощь устного переводчика или письменный перевод. Письменная информация может быть также доступна на ряде языков бесплатно. Чтобы получить помощь на вашем языке, пожалуйста, позвоните по номеру вашего плана: UnitedHealthcare of California 1-800-624-8822 / линия TTY: 711. Если вам все еще требуется помощь, позвоните в службу поддержки HMO по телефону 1-888-466-2219 или свяжитесь с горячей линией Отдела страхования по телефону 1-800-927-4357.

Tagalog MAHALAGANG IMPORMASYON SA WIKA: Maaaring kwalipikado ka sa mga karapatan at serbisyo sa ibaba. Maaari kang kumuha ng interpreter o mga serbisyo sa pagsasalin nang walang bayad. Maaaring may available ding libreng nakasulat na impormasyon sa ilang wika. Upang makatanggap ng tulong sa iyong wika, mangyaring tumawag sa iyong planong pangkalusugan sa: UnitedHealthcare of California 1-800-624-8822 / TTY: 711. Kung kailangan mo ng higit pang tulong, tumawag sa HMO Help Line sa 1-888-466-2219 o Departamento ng Insurance Hotline sa 1-800-927-4357.

Thai

ขอมลส ำคญเกยวกบภำษำ : คณอาจมสทธไดรบสทธและบรการตาง ๆ ดานลางน คณสามารถขอลามแปลภาษาหรอบรการแปลภาษาได โดยไมตองเสยคาใชจายแตอยางใด นอกจากน ยงอาจมขอมลเปนลายลกษณอกษรบางภาษาใหดวย โดยไมตองเสยคาใชจายแตอยางใด หากตองการขอความชวยเหลอเปนภาษาของคณ โปรดโทรศพทถงแผนสขภาพของคณท : UnitedHealthcare of California 1-800-624-8822 / ส าหรบผมความบกพรองทางการฟง : 711 หากตองการความชวยเหลอเพมเตม โปรดโทรศพทถงศนยใหความชวยเหลอเกยวกบ HMO ทหมายเลขโทรศพท 1-888-466-2219 หรอศนยสายดวนของ Department of Insurance ทหมายเลขโทรศพท 1-800-927-4357

Vietnamese THÔNG TIN QUAN TRỌNG VỀ NGÔN NGỮ: Quý vị có thể được hưởng các quyền và dịch vụ dưới đây. Quý vị có thể yêu cầu được cung cấp một thông dịch viên hoặc các dịch vụ dịch thuật miễn phí. Thông tin bằng văn bản cũng có thể sẵn có ở một số ngôn ngữ miễn phí. Để nhận trợ giúp bằng ngôn ngữ của quý vị, vui lòng gọi cho chương trình bảo hiểm y tê của quý vị tại: UnitedHealthcare of California 1-800-624-8822 / TTY: 711. Nêu quý vị cần trợ giúp thêm, xin gọi Đường dây hỗ trợ HMO theo số 1-888-466-2219 hoặc Đường dây nóng của Ban Bảo hiểm theo số 1-800-927-4357.

XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt (Vietnamese), quý vị sẽ được cung cấp dịch vụ trợ giúp về

ngôn ngữ miễn phí. Vui lòng gọi số điện thoại miễn phí ở mặt sau thẻ hội viên của quý vị.

알림: 한국어(Korean)를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

귀하의 신분증 카드에 기재된 무료 회원 전화번호로 문의하십시오.

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng

tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na numero ng telepono na nasa iyong identification card.

ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для людей, чей родной язык является русским

(Russian). Позвоните по бесплатному номеру телефона, указанному на вашей идентификационной

карте.

لهاتف المجاني على رقم ا االتصال الرجاءفإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة لك. ،(Arabic) العربيةتنبيه: إذا كنت تتحدث .الخاص بك العضوية معرف الموجود على

注意事項：日本語 (Japanese) を話される場合、無料の言語支援サービスをご利用いただけます。

健康保険証に記載されているフリーダイヤルにお電話ください。

تلفن رايگانی شماره با است، خدمات امداد زبانی به طور رايگان در اختيار شما می باشد. لطفا (israF) فارسیتوجه: اگر زبان شما

بگيريد. شما قيد شده تماس شناسايی کارت که روی

धयान द: यदद आप ह िदी (Hindi) बोलत ह, आपको भाषा सहायता सवाए, नन:शलक उपलबध ह। कपया अपन पहचान

पतर पर सचीबदध टोल-फरी फोन नबर पर कॉल कर।

CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu

rau tus xov tooj hu deb dawb uas teev muaj nyob rau ntawm koj daim yuaj cim qhia tus kheej.

ចណាបអារមមណ ៈ បបើសនអនកនយាយភាសាខមមរ (Khmer) បសវាជនយភាសាបោយឥតគតថលៃ គមានសរាបអនក។ សមទរសពទបៅបេមឥតគតថលៃ ខែេមានបៅបេើអតដសញញាណបណណរបសអនក។

ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե հայերեն (Armenian) եք խոսում, Ձեզ հասանելի են անվճար

լեզվական օգնության ծառայություններ: Խնդրում ենք զանգահարել Ձեր ճանաչողական

քարտի վրա նշված անվճար հեռախոսահամարով:

ਧਿਆਨ ਧਿਓ: ਜ ਤਸੀ ਪਜਾਬੀ (Punjabi) ਬਲਿ ਹ, ਭਾਸਾ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵਾਵਾ, ਮਫਤ, ਤਹਾਡ ਲਈ ਉਪਲਬਿ ਹਨ। ਧਿਰਪਾ ਿਰਿ ਆਪਣ ਪਛਾਣ ਪਤਰ ਤ ਸਚੀਬਿ ਟਲ-ਫਰੀ ਫਨ ਨਬਰ ਤ ਿਾਲ ਿਰ।

โปรดทราบ : หากคณพดภาษาไทย (Thai) มบรการความชวยเหลอดานภาษาใหแกคณฟร โปรดโทรศพทถงหมายเลขโทรฟรทอยบนบตรประจ าตวของคณ