Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Perodo de cobertura: 01/01/2018 - 31/12/2018 Molina Healthcare of Texas, Inc.: Molina Choice Silver 150 Plan Cobertura para: Individuo + Familia | Tipo de plan: HMO

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MTC-S150 (05-17) 6317398TXMP0517

El documento Resumen de beneficios y cobertura (SBC) lo ayudar a elegir un plan de salud. El documento SBC le muestra cmo usted y el plan compartirn el costo de los servicios de atencin mdica cubiertos. NOTA: se proporcionar informacin por separado sobre el costo (denominado prima) de este plan.

Esto solo es un resumen. Para obtener ms informacin sobre su cobertura o para obtener una copia de todos los trminos de la cobertura, visite nuestro sitio web MolinaMarketplace.com o llame al 1-888-560-2025. Para obtener definiciones generales de los trminos frecuentes, como monto permitido, facturacin de saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor u otros trminos subrayados, consulte el glosario. Puede consultar el glosario en www.healthcare.gov/sbc-glossary o llamar al 1-800-318-2596 para pedir una copia. Preguntas importantes Respuestas Por qu esto es importante?

Cul es el deducible general?

$525 por persona o $1,050 por familia

Por lo general, usted debe pagar todos los costos de los proveedores hasta alcanzar el monto del deducible antes de que el plan comience a pagar. Si tiene otros familiares en el plan, cada familiar debe alcanzar su propio deducible individual hasta que el monto total de los gastos de deducibles que hayan pagado todos los familiares alcance el deducible familiar general.

Hay cobertura de servicios antes de alcanzar su deducible?

S. Antes de alcanzar su deducible, tiene cobertura de atencin mdica preventiva, planificacin familiar, visin peditrica, centros de cuidados paliativos, servicios de atencin mdica domiciliaria y medicamentos recetados de prevencin del formulario.

Por ejemplo, este plan cubre algunos servicios mdicos preventivos sin costos compartidos antes de que alcance su deducible. Consulte la lista de servicios mdicos preventivos cubiertos en https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/.

Hay otros deducibles para servicios especficos?

No No tiene que alcanzar deducibles para servicios especficos.

Cul es el lmite de gastos de bolsillo para este plan?

Para proveedores de la red, $2,450 por persona y $4,900 por familia; para proveedores fuera de la red no hay cobertura a menos que haya una autorizacin previa de Molina Healthcare.

El lmite de gastos de bolsillo es el monto mximo que puede pagar en un ao por los servicios cubiertos. Si tiene otros familiares en este plan, tienen que alcanzar sus propios lmites de gastos de bolsillo hasta cumplir con el lmite de gastos de bolsillo general de la familia.

Cules son los costos no incluidos en el lmite de gastos de bolsillo?

Las primas, los cargos de facturacin de saldos y la atencin mdica que este plan no cubre.

A pesar de que usted paga estos gastos, estos no cuentan para alcanzar su lmite de gastos de bolsillo.

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#premiumhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttp://www.molinamarketplace.com/https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#allowed-amounthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#allowed-amounthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#providerhttp://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preventive-carehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preventive-carehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preventive-carehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#out-of-pocket-limithttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#network-providerhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#out-of-network-providerhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#out-of-pocket-limithttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#out-of-pocket-limithttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#out-of-pocket-limithttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#out-of-pocket-limithttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#out-of-pocket-limithttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#premiumhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#balance-billinghttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#out-of-pocket-limithttps://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preventive-carehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preventive-carehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductible

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Usted pagar menos si usa un proveedor de la red?

S. Visite MolinaMarketplace.com o llame al 1-888-560-2025 para obtener una lista de proveedores de la red.

Este plan usa una red de proveedores. Usted pagar menos si usa un proveedor de la red del plan. Usted pagar el mximo importe si usa un proveedor fuera de la red, y es posible que reciba una factura de un proveedor por la diferencia entre el costo del proveedor y lo que su plan paga (facturacin de saldo). Tenga presente que su proveedor de la red puede usar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como los anlisis de laboratorio). Consulte con su proveedor antes de obtener los servicios.

Necesita una derivacin para consultar a un especialista?

No. Puede consultar al especialista que elija sin una derivacin.

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#network-providerhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#network-providerhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#networkhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#providerhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#out-of-network-providerhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#providerhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#providerhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#balance-billinghttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#network-providerhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#out-of-network-providerhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#providerhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#referralhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#specialisthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#specialisthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#referralhttp://MolinaMarketplace.com

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Todos los costos de copagos y de coseguros que se muestran en esta tabla aplican una vez que alcanza su deducible, en caso de que haya un deducible.

Eventos mdicos comunes

Los servicios que podra necesitar

Lo que pagar Limitaciones, excepciones y otra informacin

importante Proveedores de la red

(Pagar el monto mnimo)

Proveedores fuera de la red

(Pagar el monto mximo)

Si acude a una clnica o a un consultorio de un proveedor de atencin mdica

Consulta con su mdico principal para tratar una condicin o herida

$10 de copago por consulta en consultorio

Sin cobertura Ninguno

Consulta con un especialista $30 de copago por consulta No est cubierto Es posible que se requiera autorizacin previa

para que los servicios tengan cobertura.

Cuidados preventivos/ Evaluaciones/ vacuna

Ningn cobro No est cubierto Es posible que tenga que pagar servicios que no sean preventivos. Consulte con su proveedor si los servicios que necesita son preventivos. Luego, verifique qu pagar su plan.

Si tiene que hacerse un examen

Exmenes de diagnstico (radiografas, anlisis de sangre)

$10 de copago por anlisis de sangre $30 de copago por radiografa

No est cubierto Ninguno

Imagenologa (TC / tomografa PET, IRM)

20% de coseguro una vez alcanzado el deducible

No est cubierto Se requiere autorizacin previa para que los servicios de imagenologa tengan cobertura.

Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o padecimiento Puede encontrar ms informacin sobre la cobertura de medicamentos recetados en http://MolinaMarketplace.com/TXFormulary2018.com.

Medicamentos genricos $5 de copago por receta (venta minorista)

No est cubierto Es posible que se requiera autorizacin previa para que los servicios tengan cobertura. Un suministro de hasta 30 das de farmacia minorista. Se ofrece un suministro de hasta 90 das para envo por correo por dos veces el costo compartido de un suministro de 30 das en una farmacia minorista.

Medicamentos de marca preferidos

$30 de copago por receta (venta minorista)

No est cubierto

Medicamentos de marca no preferidos

30% de coseguro No est cubierto

Medicamentos especiales

30% de coseguro No est cubierto

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#providerhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#specialisthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preauthorizationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preventive-carehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#screeninghttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#screeninghttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preventive-carehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#providerhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#diagnostic-testhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preauthorizationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#prescription-drug-coveragehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#prescription-drug-coveragehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#prescription-drug-coveragehttp://molinamarketplace.com/TXFormulary2018.comhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preauthorizationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#cost-sharinghttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#cost-sharinghttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#specialty-drughttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurance

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Eventos mdicos comunes

Los servicios que podra necesitar

Lo que pagar Limitaciones, excepciones y otra informacin

importante Proveedores de la red

(Pagar el monto mnimo)

Proveedores fuera de la red

(Pagar el monto mximo)

Si recibe una ciruga ambulatoria

Arancel del centro (p. ej. centro quirrgico ambulatorio)

20% de coseguro una vez alcanzado el deducible

No est cubierto Es posible que se requiera autorizacin previa para que los servicios tengan cobertura. La ciruga de la vista correctiva de lser no est cubierta.

Tarifa del mdico / cirujano 20% de coseguro una vez alcanzado el deducible

No est cubierto Es posible que se requiera autorizacin previa para que los servicios tengan cobertura. La ciruga de la vista correctiva de lser no est cubierta.

Si necesita atencin mdica inmediata

Atencin en sala de emergencias

$250 de copago por consulta una vez alcanzado el deducible

$250 de copago por consulta una vez alcanzado el deducible

El copago por atencin en sala de emergencias no se aplica si es internado en el hospital.

Transporte mdico de emergencia

20% de coseguro 20% de coseguro

Cuidado urgente $30 de copago por consulta No est cubierto

Si lo admiten al hospital

Arancel del hospital (p. ej., habitacin)

20% de coseguro una vez alcanzado el deducible

No est cubierto Se requiere autorizacin previa para que los servicios tengan cobertura.

Tarifa del mdico / cirujano 20% de coseguro una vez alcanzado el deducible

No est cubierto Ninguno

Si necesita servicios de tratamiento por consumo de sustancias, de salud conductual o de salud mental

Servicios ambulatorios $10 de copago por consulta en consultorio No est cubierto Se requiere autorizacin previa para terapia electroconvulsiva (ECT), pruebas neuropsicolgicas y psicolgicas, hospitalizacin parcial, tratamiento de la salud conductual para TGD/autismo, servicios de tratamiento por consumo de substancias, tratamiento de da, servicios de desintoxicacin y cuidados como paciente internado para que los servicios tengan cobertura.

Servicios de internacin 20% de coseguro una vez alcanzado el deducible

No est cubierto

Si est embarazada Consultas en consultorio Ningn cobro No est cubierto No se aplican costos compartidos a la atencin

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preauthorizationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preauthorizationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#emergency-room-care-emergency-serviceshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#emergency-room-care-emergency-serviceshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#emergency-room-care-emergency-serviceshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#emergency-room-care-emergency-serviceshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#emergency-medical-transportationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#emergency-medical-transportationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#urgent-carehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preauthorizationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preauthorizationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#cost-sharing

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Eventos mdicos comunes

Los servicios que podra necesitar

Lo que pagar Limitaciones, excepciones y otra informacin

importante Proveedores de la red

(Pagar el monto mnimo)

Proveedores fuera de la red

(Pagar el monto mximo)

Servicios profesionales de natalidad/parto

20% de coseguro una vez alcanzado el deducible

No est cubierto prenatal y posnatal de rutina, ni a determinados servicios mdicos preventivos. Segn el tipo de servicios, se puede aplicar un coseguro. La atencin de maternidad puede incluir exmenes y servicios que se describen en otras partes del SBC (como ultrasonido).

Servicios en centros de natalidad/parto

20% de coseguro una vez alcanzado el deducible

No est cubierto

Si necesita servicios de recuperacin u otras necesidades especiales

Cuidado de la salud en el hogar Ningn cobro No est cubierto

60 consultas por ao Se requiere autorizacin previa luego de 7 consultas para centros ambulatorios y de atencin domiciliaria.

Servicios de rehabilitacin $30 de copago por consulta en consultorio No est cubierto

nicamente servicios mdicamente necesarios Se requiere autorizacin previa para terapia ocupacional, del habla, fisioterapia, radioterapia y radiociruga, y servicios de rehabilitacin.

Servicios de recuperacin de las habilidades

$30 de copago por consulta en consultorio No est cubierto 35 consultas por ao

Cuidado de enfermera especializado

20% de coseguro una vez alcanzado el deducible

No est cubierto 25 consultas por ao calendario Se puede requerir autorizacin previa.

Equipo mdico duradero 20% de coseguro No est cubierto No incluye modificaciones de vehculos, modificaciones en el hogar, ejercicios ni equipamiento de bao. Se puede requerir autorizacin previa.

Cuidado de hospicio Ningn cobro No est cubierto Ninguno

Si su hijo necesita servicios dentales o para la vista

Examen de la vista de sus hijos

Ningn cobro Sin cobertura Cobertura limitada a un examen por ao

Anteojos para sus hijos Ningn cobro Sin cobertura Cobertura limitada a un par de anteojos por ao

Chequeo dental de sus hijos No est cubierto Sin cobertura Ninguno

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preventive-carehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#home-health-carehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#home-health-carehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preauthorizationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preauthorizationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#rehabilitation-serviceshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preauthorizationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preauthorizationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#rehabilitation-serviceshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#habilitation-serviceshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#habilitation-serviceshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#skilled-nursing-carehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#skilled-nursing-carehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preauthorizationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#durable-medical-equipmenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preauthorizationhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#hospice-serviceshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#rehabilitation-serviceshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#rehabilitation-serviceshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#rehabilitation-serviceshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#Medically-necessary

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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que por lo general su plan NO cubre (consulte su pliza o el documento de su plan para obtener ms informacin y una lista de los dems servicios excluidos). Aborto (excepto en caso de violacin, incesto o

cuando la vida de la madre corre peligro)

Acupuntura Ciruga baritrica Ciruga cosmtica Atencin dental (adultos) Atencin dental (nios)

Tratamiento de infertilidad Ciruga correctiva de lser Atencin mdica a largo plazo Atencin mdica no urgente cuando viaja fuera

de los EE.UU.

Atencin de la vista rutinaria (adultos) Cuidado de rutina de los pies

Otros servicios cubiertos (se pueden aplicar limitaciones a estos servicios. Esta no es una lista completa. Consulte el documento de su plan). Cuidado quiroprctico (mximo de 35 visitas por

ao) Audfonos (lmite de $1000 y 1 audfono cada 36

meses) Programas para perder peso

Su derecho a continuar con la cobertura: Hay agencias que pueden ayudarlo si desea continuar con su cobertura una vez que termina. La informacin de contacto de esas agencias es la siguiente: Molina Healthcare al 1-888-560-2025 o el Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439. Puede tener disponibles otras opciones de cobertura, incluida la compra de cobertura de seguro individual a travs del Mercado de Seguros Mdicos. Para obtener ms informacin sobre el Marketplace, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596. Su derecho a presentar un reclamo formal o una apelacin: Hay agencias que pueden ayudarlo si tiene alguna queja respecto de su plan por la denegacin de un reclamo. Esta queja se denomina reclamo formal o apelacin. Para obtener ms informacin sobre sus derechos, consulte la Explicacin de beneficios que recibir por ese reclamo mdico. Los documentos de su plan tambin proporcionan informacin completa para presentar una apelacin, o un reclamo formal por cualquier motivo ante su plan. Para obtener ms informacin sobre sus derechos, sobre este aviso o para obtener asistencia, comunquese con: el Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439. Este plan proporciona cobertura esencial mnima? S Si no tiene cobertura esencial mnima por un mes, deber hacer un pago cuando presente su declaracin de impuestos a menos que califique para una exencin del requisito de tener cobertura de salud por ese mes. Este plan satisface los estndares de valor mnimo? S Si su plan no satisface los estndares de valor mnimo, puede ser elegible para recibir un crdito fiscal por primas que lo ayude a pagar un plan a travs del Mercado.

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#excluded-serviceshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#marketplacehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#marketplacehttp://www.healthcare.gov/https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#claimhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#grievancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#appealhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#claimhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#appealhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#grievancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#minimum-essential-coveragehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#minimum-value-standardhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#premium-tax-creditshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#marketplace

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Servicios de acceso de idiomas: Spanish (Espaol): Para obtener asistencia en espaol, llame al 1-888-560-2025. Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-888-560-2025. Chinese (): 1-888-560-2025. Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-888-560-2025. Para ver ejemplos sobre cmo este plan paga los servicios en una situacin mdica especfica, consulte la siguiente seccin.

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El plan se hara cargo de los dems costos de estos servicios cubiertos del EJEMPLO.

Peg va a tener un beb (9 meses de atencin prenatal dentro de la red y

un servicio de parto en el hospital).

Fractura simple de Mia (consulta en la sala de emergencias dentro de

la red y atencin de seguimiento)

Control de la diabetes tipo 2 de Joe (un ao de atencin de rutina dentro de la red de

una afeccin bien controlada)

Deducible general del plan $525 Copago de especialista $30 Coseguro del hospital (centro) 20% Otro coseguro 20% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como: Consultas con un especialista (atencin prenatal) Servicios profesionales de natalidad/parto Servicios en centros de natalidad/parto Exmenes diagnsticos (ultrasonido y anlisis de sangre) Consulta con un especialista (anestesia)

Costo total del ejemplo $12,800 En este ejemplo, Peg pagara:

Costos compartidos Deducibles $500 Copagos $200 Coseguro $1,700

Servicios sin cobertura Lmites o exclusiones $60 Peg pagara en total $2,460

Deducible general del plan $525 Copago de especialista $30 Coseguro del hospital (centro) 20% Otro coseguro 20% Este evento de EJEMPLO incluye servicios

como: Consulta en el consultorio del mdico de atencin primaria (incluida la educacin sobre el cuidado de la enfermedad) Exmenes de diagnstico (anlisis de sangre) Medicamentos recetados Equipo mdico duradero (medidor de glucosa)

Costo total del ejemplo $7,400 En este ejemplo, Joe pagara:

Costos compartidos Deducibles $500 Copagos $800 Coseguro $300

Servicios sin cobertura Lmites o exclusiones $60 Joe pagara en total $1,160

Deducible general del plan $525 Copago de especialista $30 Coseguro del hospital (centro) 20% Otro coseguro 20% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como: Atencin en sala de emergencias (incluye suministros mdicos) Examen de diagnstico (radiografa) Equipo mdico duradero (muletas) Servicios de rehabilitacin (fisioterapia)

Costo total del ejemplo $1,900 En este ejemplo, Mia pagara:

Costos compartidos Deducibles $60 Copagos $300 Coseguro $200

Servicios sin cobertura Lmites o exclusiones $0 Mia pagara en total $560

Sobre los ejemplos de cobertura:

Esta no es una herramienta de clculo de costos. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos de cmo el plan cubrira la atencin mdica. Sus costos reales variarn en funcin de la atencin real que reciba, de los precios que cobren sus proveedores y de muchos otros factores. Cntrese en los montos de costos compartidos (deducibles, copagos y coseguros) y en los servicios excluidos segn el plan. Utilice esta informacin para comparar la parte de los costos que pagara segn los distintos planes de salud. Tenga presente que estos ejemplos de coberturas se basan en coberturas individuales.

Nota: Este plan no incluye todas las coberturas exigidas de Texas. Haga clic en el siguiente enlace para ver una divulgacin completa en ingls o espaol. English - http://www.molinahealthcare.com/members/TX/en-US/PDF/Marketplace/ccp-choice-2018.pdf Espaol - http://www.molinahealthcare.com/members/tx/es-US/PDF/Marketplace/ccp-choice-2018.pdf

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#specialisthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#specialisthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#specialisthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#providerhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#cost-sharinghttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductiblehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copaymenthttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurancehttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#excluded-serviceshttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#planhttp://www.molinahealthcare.com/members/tx/en-US/PDF/Marketplace/ccp-choice-2018.pdfhttp://www.molinahealthcare.com/members/tx/es-US/PDF/Marketplace/ccp-choice-2018.pdf

Non-Discrimination Notification

Molina Healthcare

5941240MP0417

Molina Healthcare (Molina) complies with all Federal civil rights laws that relate to healthcare services. Molina offers healthcare services to all

members and does not discriminate based on race, color, national origin, age, disability, or sex.

Molina also complies with applicable state laws and does not discriminate on the basis of creed, gender, gender expression or identity, sexual

orientation, marital status, religion, honorably discharged veteran or military status, or the use of a trained dog guide or service animal by a person

with a disability.

To help you talk with us, Molina provides services free of charge:

Aids and services to people with disabilities

o Skilled sign language interpreters o Written material in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, Braille)

Language services to people who speak another language or have limited English skills

o Skilled interpreters o Written material translated in your language

If you need these services, contact Molina Member Services. The number is on the back of your Member ID card (TTY: 711).

If you think that Molina failed to provide these services or discriminated based on your race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file

a complaint. You can file a complaint in person, by mail, fax, or email. If you need help writing your complaint, we will help you. Call our Civil

Rights Coordinator at (866) 606-3889, or TTY: 711.

Mail your complaint to: Civil Rights Coordinator, 200 Oceangate, Long Beach, CA 90802

You can also email your complaint to civil.rights@molinahealthcare.com. Or, fax your complaint.

FAX Numbers for Molina Civil Rights Coordinator

CA (844) 479-5337 MI (248) 925-1799 OH (866) 713-1891 UT (866) 472-0589 WI (888) 560-2043

FL (877) 508-5748 NM (505) 342-0583 TX (877) 816-6416 WA (800) 816-3778

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights. Complaint forms are

available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. You can mail it to: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence

Avenue, SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201

You can also send it to a website through the Office for Civil Rights Complaint Portal at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.

If you need help, call (800) 368-1019; TTY (800) 537-7697.

mailto:civil.rights@molinahealthcare.comhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Molina Marketplace, Created 03.14.17

You have the right to get this information in a different format, such as audio, Braille, or large font due to special needs or in your language at no

additional cost.

Usted tiene derecho a recibir esta informacin en un formato distinto, como audio, braille, o letra grande, debido a necesidades especiales; o en su idioma

sin costo adicional.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call Member Services. The number is on the

back of your Member ID card. (English)

ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame a Servicios para Miembros. El nmero de

telfono est al reverso de su tarjeta de identificacin del miembro. (Spanish)

(Chinese)

CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Hy gi Dch v Thnh vin. S in thoi c trn mt sau

th ID Thnh vin ca bn. (Vietnamese)

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa Mga

Serbisyo sa Miyembro. Makikita ang numero sa likod ng iyong ID card ng Miyembro. (Tagalog)

: , . . ID

. (Korean)

(Arabic) . . . :

ATANSYON: Si w pale Kreyl Ayisyen, gen svis d pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele Svis Manm. W ap jwenn nimewo a sou do kat

idantifikasyon manm ou a. (French Creole)

: , .

. ID- . (Russian)

,

(Armenian)

ID(Japanese)

. .

(Farsi) .

: , (Member Services) Member ID ( ..) (Punjabi)

Molina Marketplace, Created 03.14.17

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Wenden Sie sich telefonisch an die

Mitgliederbetreuungen. Die Nummer finden Sie auf der Rckseite Ihrer Mitgliedskarte. (German)

ATTENTION : Si vous parlez franais, des services d'aide linguistique vous sont proposs gratuitement. Appelez les Services aux membres. Le

numro figure au dos de votre carte de membre. (French)

LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Cov npawb xov tooj nyob tom qab ntawm koj daim npav

tswv cuab. (Hmong)

Molina Healthcare of Texas, Inc.: Molina Choice Silver 150 PlanPreguntas importantesEventos mdicos comunesServicios excluidos y otros servicios cubiertos:Su derecho a continuar con la cobertura:Su derecho a presentar un reclamo formal o una apelacin:Este plan proporciona cobertura esencial mnima?Este plan satisface los estndares de valor mnimo?

Servicios de acceso de idiomas:Sobre los ejemplos de cobertura:Non-Discrimination Notification Molina Healthcare