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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Perodo de cobertura: 01/01/2018 - 31/12/2018 Molina Healthcare of New Mexico, Inc.: Molina AIAN Zero Plan Cobertura para: Individuo + Familia | Tipo de plan: HMO

El documento Resumen de beneficios y cobertura (SBC) lo ayudar a elegir un plan de salud. El documento SBC le muestra cmo usted y el plan compartirn el costo de los servicios de atencin mdica cubiertos. NOTA: se proporcionar informacin por separado sobre el costo (denominado prima) de este plan.

Esto es solo un resumen. Para obtener ms informacin sobre su cobertura o para obtener una copia de todos los trminos de la cobertura, visite nuestro sitio web www.MolinaMarketplace.com o llame al 1-888-295-7651. Para obtener definiciones generales de los trminos frecuentes, como monto permitido, facturacin de saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor u otros trminos subrayados, consulte el glosario. Puede consultar el glosario en www.healthcare.gov/sbc-glossary o llamar al 1-800-318-2596 para pedir una copia. Preguntas importantes Respuestas Por qu es importante:

Cul es el deducible general?

$0

Consulte el grfico Eventos mdicos comunes a continuacin para conocer los costos de los servicios que cubre este plan.

Hay cobertura de servicios antes de alcanzar su deducible?

S. Este plan cubre algunos artculos y servicios aunque an no haya alcanzado el monto del deducible.

Hay otros deducibles para servicios especficos?

No No tiene que alcanzar deducibles para servicios especficos.

Cul es el lmite de gastos de bolsillo para este plan?

No aplicable Este plan no tiene un lmite de gastos de bolsillo.

Cules son los costos no incluidos en el lmite de gastos de bolsillo?

No aplicable Este plan no tiene un lmite de gastos de bolsillo.

Pagar menos si usa un proveedor de la red?

S. Visite www.MolinaMarketplace.com o llame al 1-888-295-7651 para obtener una lista de los proveedores de la red.

Este plan utiliza una red de proveedores. Usted pagar menos si usa un proveedor de la red del plan. Usted pagar el mximo importe si usa un proveedor fuera de la red, y es posible que reciba una factura de un proveedor por la diferencia entre el costo del proveedor y lo que su plan paga (facturacin de saldo). Tenga presente que su proveedor de la red puede usar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como los anlisis de laboratorio). Consulte con su proveedor antes de obtener los servicios.

Necesita una derivacin para consultar a un especialista?

No. Puede consultar con el especialista que elija sin una derivacin.

6230210NMMP0917

Nmero de control OMB 1545-2229, 1210-0147 y 0938-1146 Publicado el 6 de abril de 2016

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Todos los costos de copagos y de coseguros que se muestran en esta tabla aplican una vez que alcanza su deducible, en caso de que haya un deducible.

Eventos mdicos comunes

Los servicios que podra necesitar

Lo que pagar Limitaciones, excepciones y otra

informacin importante Proveedor participante

(Pagar el monto mnimo)

Proveedor no participante (Pagar el monto mximo)

Si acude a una clnica o a un consultorio de un proveedor de atencin mdica

Consulta con su mdico principal para tratar una condicin o herida

Ningn cobro No est cubierto Incluye consultas no preventivas a pediatras y a obstetras/gineclogos.

Consulta con un especialista Ningn cobro No est cubierto Es posible que se requiera autorizacin previa para que los servicios tengan cobertura. Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas

Ningn cobro No est cubierto Incluye la mayora de los servicios prenatales. Es posible que tenga que pagar servicios que no sean preventivos. Consulte con su proveedor si los servicios que necesita son preventivos. Luego verifique qu pagar su plan.

Si tiene que hacerse un examen

Exmenes de diagnstico (radiografas, anlisis de sangre)

Ningn cobro No est cubierto Ninguno

Imagenologa (TC / tomografa PET, IRM)

Ningn cobro No est cubierto Se requiere autorizacin previa para que los servicios de imagenologa tengan cobertura.

Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o padecimiento Puede encontrar ms informacin sobre la cobertura de medicamentos recetados en

Medicamentos genricos (Categora 1)

Ningn cobro No est cubierto Cubre un suministro de hasta 30 das (receta para venta en farmacia); suministro de 31 a 90 das (receta para envo por correo). Es posible que se requiera autorizacin previa para que los servicios tengan cobertura. La categora 5 (medicamentos preventivos incluidos en el formulario) no tiene costos compartidos.

Medicamentos de marcas preferidos (Categora 2)

Ningn cobro No est cubierto

Medicamentos de marca no preferidos (Categora 3)

Ningn cobro No est cubierto

Medicamentos especiales (Categora 4)

Ningn cobro No est cubierto

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Eventos mdicos comunes

Los servicios que podra necesitar

Lo que pagar Limitaciones, excepciones y otra

informacin importante Proveedor participante

(Pagar el monto mnimo)

Proveedor no participante (Pagar el monto mximo)

http://MolinaMarketplace.com/NMFormulary2018.com. Si recibe una ciruga ambulatoria

Arancel del centro (p. ej. centro quirrgico ambulatorio)

Ningn cobro No est cubierto Es posible que se requiera autorizacin previa para que los servicios tengan cobertura.

Tarifa del mdico / cirujano Ningn cobro No est cubierto Es posible que se requiera autorizacin previa para que los servicios tengan cobertura. Si necesita atencin mdica inmediata

Atencin en sala de emergencias

Ningn cobro Ningn cobro El copago por atencin en sala de emergencias no se aplica si es internado en el hospital. La atencin en el centro de un proveedor no participante tiene cobertura solo hasta que se estabiliza al paciente y se organiza su traslado al centro de un proveedor participante.

Transporte mdico de emergencia

Ningn cobro Ningn cobro Ninguno

Cuidado urgente Ningn cobro No est cubierto Ninguno

Si lo admiten al hospital

Arancel del hospital (p. ej., habitacin)

Ningn cobro No est cubierto Se requiere autorizacin previa para que los servicios tengan cobertura.

Tarifa del mdico / cirujano Ningn cobro No est cubierto Ninguno

Si necesita servicios de tratamiento por consumo de sustancias, de salud conductual o de salud mental

Servicios ambulatorios Ningn cobro No est cubierto Se requiere autorizacin previa para la atencin de pacientes internados para que los servicios tengan cobertura. Servicios de internacin Ningn cobro No est cubierto

Si est embarazada

Consultas en consultorio Ningn cobro No est cubierto No se aplican costos compartidos a la atencin prenatal y posnatal de rutina, ni a determinados servicios mdicos preventivos. Segn el tipo de servicios, se puede aplicar un coseguro. La atencin de maternidad puede incluir exmenes y servicios que se describen en otras partes del SBC (como el ultrasonido).

Servicios profesionales de natalidad/parto

Ningn cobro No est cubierto

Servicios en centros de natalidad/parto

Ningn cobro No est cubierto

http://MolinaMarketplace.com/NMFormulary2018.com

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Eventos mdicos comunes

Los servicios que podra necesitar

Lo que pagar Limitaciones, excepciones y otra

informacin importante Proveedor participante

(Pagar el monto mnimo)

Proveedor no participante (Pagar el monto mximo)

Se requiere notificacin previa para que los servicios tengan cobertura.

Si necesita servicios de recuperacin u otras necesidades especiales

Cuidado de la salud en el hogar

Ningn cobro No est cubierto 100 consultas por ao Los servicios deben ser prestados por una agencia de atencin mdica domiciliaria de la red.

Servicios de rehabilitacin Ningn cobro No est cubierto Se requiere autorizacin previa para la atencin de pacientes internados para que los servicios tengan cobertura.

Servicios de recuperacin de las habilidades

Ningn cobro No est cubierto Se requiere autorizacin previa para la atencin de pacientes internados para que los servicios tengan cobertura.

Cuidado de enfermera especializado

Ningn cobro No est cubierto 60 consultas por ao calendario Se requiere autorizacin previa para que los servicios tengan cobertura.

Equipo mdico duradero Ningn cobro No est cubierto No incluye modificaciones de vehculos, modificaciones en el hogar, equipamiento para ejercicios ni de bao. Es posible que se requiera autorizacin previa para que los servicios tengan cobertura.

Cuidado de hospicio Ningn cobro No est cubierto Ninguno

Si su hijo necesita servicios dentales o para la vista

Examen de la vista de sus hijos

Ningn cobro No est cubierto Cobertura limitada a un examen por ao

Anteojos para sus hijos Ningn cobro No est cubierto Cobertura limitada a un par de anteojos (lentes o marcos) o lentes de contacto en lugar de anteojos recetados por ao La ciruga correctiva de lser no est cubierta.

Chequeo dental de sus hijos No est cubierto No est cubierto Ninguno

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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que por lo general su plan NO cubre (consulte su pliza o el documento de su plan para obtener ms informacin y una lista de los dems servicios excluidos) Aborto (excepto en casos de violacin, incesto o

cuando la vida de la madre corre peligro)

Acupuntura Ciruga cosmtica (a menos que sea

mdicamente necesaria) Atencin dental (adultos)

Tratamientos de fertilidad Atencin a largo plazo Atencin mdica no urgente cuando viaja fuera

de los EE. UU.

Atencin privada de enfermera Atencin de la vista rutinaria (adultos) Cuidado de rutina de los pies

Otros servicios cubiertos (se pueden aplicar limitaciones a estos servicios. Esta no es una lista completa. Consulte el documento de su plan). Acupuntura (hasta 20 consultas al ao) Ciruga baritrica (1)

Cuidado quiroprctico (hasta 35 consultas por ao)

Tratamiento de infertilidad (limitado al diagnstico y tratamiento indicado mdicamente por condiciones fsicas que causan infertilidad)

Aparatos auditivos Programas para perder peso

Su derecho a continuar con la cobertura: Hay agencias que pueden ayudarlo si desea continuar con su cobertura una vez que termina. La informacin de contacto de esas agencias es la siguiente: Oficina del Superintendente de Seguros de Nuevo Mxico, (877) 527-9431, o http://www.nmhicap.org. Puede tener disponibles otras opciones de cobertura, incluida la compra de cobertura de seguro individual a travs del Mercado de Seguros Mdicos. Para obtener ms informacin sobre el Mercado, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596. Su derecho a presentar un reclamo formal o una apelacin: Hay agencias que pueden ayudarlo si tiene alguna queja respecto de su plan por la denegacin de un reclamo. Esta queja se denomina reclamo formal o apelacin. Para obtener ms informacin sobre sus derechos, consulte la Explicacin de beneficios que recibir por ese reclamo mdico. Los documentos de su plan tambin proporcionan informacin completa para presentar una apelacin o un reclamo formal por cualquier motivo ante su plan. Para obtener ms informacin sobre sus derechos, sobre este aviso o para obtener asistencia, contctese con: Molina Healthcare of New Mexico al (888) 7651-7651 Este plan proporciona cobertura esencial mnima? S. Si no tiene cobertura esencial mnima por un mes, deber hacer un pago cuando presente su declaracin de impuestos a menos que califique para una exencin del requisito de tener cobertura de salud por ese mes. Este plan satisface los estndares de valor mnimo? S. Si su plan no satisface los estndares de valor mnimo, puede ser elegible para recibir un crdito fiscal por primas que lo ayude a pagar un plan a travs del Mercado.

http://www.nmhicap.orghttp://www.HealthCare.gov

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Para ver ejemplos sobre cmo este plan paga los servicios en una situacin mdica especfica, consulte la siguiente seccin.

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El plan se hara cargo de los dems costos de estos servicios cubiertos del EJEMPLO.

Peg va a tener un beb (9 meses de atencin prenatal dentro de la red

y un servicio de parto en el hospital).

Fractura simple de Mia (consulta en la sala de emergencias dentro de

la red y atencin de seguimiento)

Control de la diabetes tipo 2 de Joe (un ao de atencin de rutina dentro de la red de

una afeccin bien controlada)

Deducible general del plan $0 Copago de especialista $0 Coseguro del hospital (centro) 0% Otro coseguro 0% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como: Consultas con un especialista (atencin prenatal) Servicios profesionales de natalidad/parto Servicios en centros de natalidad/parto Exmenes diagnsticos (ultrasonido y anlisis de sangre) Consulta con un especialista (anestesia) Costo total del ejemplo $12,800

En este ejemplo, Peg pagara:

Costos compartidos Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0

Servicios sin cobertura Lmites o exclusiones $60 Peg pagara en total $60

Deducible general del plan $0 Copago de especialista $0 Coseguro del hospital (centro) 0% Otro coseguro 0% Este evento de EJEMPLO incluye servicios

como: Consulta en el consultorio del mdico de atencin primaria (incluida la educacin sobre el cuidado de la enfermedad) Exmenes de diagnstico (anlisis de sangre) medicamentos recetados; Equipo mdico duradero (medidor de glucosa) Costo total del ejemplo $7,400

En este ejemplo, Joe pagara:

Costos compartidos Deducibles* $0 Copagos $0 Coseguro $0

Servicios sin cobertura Lmites o exclusiones $60 Joe pagara en total $60

Deducible general del plan $0 Copago de especialista $0 Coseguro del hospital (centro) 0% Otro coseguro 0% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como: Atencin en sala de emergencias (incluye suministros mdicos) Examen de diagnstico (radiografa) Equipo mdico duradero (muletas) Servicios de rehabilitacin (fisioterapia) Costo total del ejemplo $1,900

En este ejemplo, Mia pagara:

Costos compartidos Deducibles* $0 Copagos $0 Coseguro $0

Servicios sin cobertura Lmites o exclusiones $0 Mia pagara en total $0

Sobre los ejemplos de cobertura:

Esta no es una herramienta de clculo de costos. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos de cmo el plan cubrira la atencin mdica. Sus costos reales variarn en funcin de la atencin real que reciba, de los precios que cobren sus proveedores y de muchos otros factores. Cntrese en los montos de costos compartidos (deducibles, copagos y coseguros) y en los servicios excluidos segn el plan. Utilice esta informacin para comparar la parte de los costos que puede pagar segn los diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan en una cobertura exclusiva para el titular.

Non-Discrimination Notification

Molina Healthcare

5941240MP0417

Molina Healthcare (Molina) complies with all Federal civil rights laws that relate to healthcare services. Molina offers healthcare services to all

members and does not discriminate based on race, color, national origin, age, disability, or sex.

Molina also complies with applicable state laws and does not discriminate on the basis of creed, gender, gender expression or identity, sexual

orientation, marital status, religion, honorably discharged veteran or military status, or the use of a trained dog guide or service animal by a person

with a disability.

To help you talk with us, Molina provides services free of charge:

Aids and services to people with disabilities

o Skilled sign language interpreters o Written material in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, Braille)

Language services to people who speak another language or have limited English skills

o Skilled interpreters o Written material translated in your language

If you need these services, contact Molina Member Services. The number is on the back of your Member ID card (TTY: 711).

If you think that Molina failed to provide these services or discriminated based on your race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file

a complaint. You can file a complaint in person, by mail, fax, or email. If you need help writing your complaint, we will help you. Call our Civil

Rights Coordinator at (866) 606-3889, or TTY: 711.

Mail your complaint to: Civil Rights Coordinator, 200 Oceangate, Long Beach, CA 90802

You can also email your complaint to civil.rights@molinahealthcare.com. Or, fax your complaint.

FAX Numbers for Molina Civil Rights Coordinator

CA (844) 479-5337 MI (248) 925-1799 OH (866) 713-1891 UT (866) 472-0589 WI (888) 560-2043

FL (877) 508-5748 NM (505) 342-0583 TX (877) 816-6416 WA (800) 816-3778

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights. Complaint forms are

available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. You can mail it to: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence

Avenue, SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201

You can also send it to a website through the Office for Civil Rights Complaint Portal at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.

If you need help, call (800) 368-1019; TTY (800) 537-7697.

mailto:civil.rights@molinahealthcare.comhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Molina Marketplace, Created 03.14.17

You have the right to get this information in a different format, such as audio, Braille, or large font due to special needs or in your language at no

additional cost.

Usted tiene derecho a recibir esta informacin en un formato distinto, como audio, braille, o letra grande, debido a necesidades especiales; o en su idioma

sin costo adicional.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call Member Services. The number is on the

back of your Member ID card. (English)

ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame a Servicios para Miembros. El nmero de

telfono est al reverso de su tarjeta de identificacin del miembro. (Spanish)

(Chinese)

CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Hy gi Dch v Thnh vin. S in thoi c trn mt sau

th ID Thnh vin ca bn. (Vietnamese)

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa Mga

Serbisyo sa Miyembro. Makikita ang numero sa likod ng iyong ID card ng Miyembro. (Tagalog)

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. (Korean)

(Arabic) . . . :

ATANSYON: Si w pale Kreyl Ayisyen, gen svis d pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele Svis Manm. W ap jwenn nimewo a sou do kat

idantifikasyon manm ou a. (French Creole)

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. ID- . (Russian)

,

(Armenian)

ID(Japanese)

. .

(Farsi) .

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Molina Marketplace, Created 03.14.17

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Wenden Sie sich telefonisch an die

Mitgliederbetreuungen. Die Nummer finden Sie auf der Rckseite Ihrer Mitgliedskarte. (German)

ATTENTION : Si vous parlez franais, des services d'aide linguistique vous sont proposs gratuitement. Appelez les Services aux membres. Le

numro figure au dos de votre carte de membre. (French)

LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Cov npawb xov tooj nyob tom qab ntawm koj daim npav

tswv cuab. (Hmong)

Molina Healthcare of New Mexico, Inc.: Molina AIAN Zero PlanPreguntas importantesEventos mdicos comunesServicios excluidos y otros servicios cubiertos:Su derecho a continuar con la cobertura:Su derecho a presentar un reclamo formal o una apelacin:Este plan proporciona cobertura esencial mnima?Este plan satisface los estndares de valor mnimo?Sobre los ejemplos de cobertura:Non-Discrimination Notification Molina Healthcare