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Jorge J. Saur Qu Es Diagnosticar En Psiquiatra? Editorial Bonum Primer Mdulo: PSIQUITRICA LA TAREA DIAGNSTICA

Cuenta Cervantes que Alonso Quijano, el atribulado1 hidalgo de la Mancha, los ratos que estaba ocioso se daba a leer libros de caballera con tanta aficin y gusto que olvid casi de todo punto del ejercicio de la caza, y aun la administracin de su hacienda. Pero Quijano lejos de contentarse con sus lecturas deseaba desentraar enigmticas afirmaciones... Con esas razones perda el juicio y desvelbase por entenderlas y desentraarles el sentido. El se enfrasco tanto en su lectura, que se pasaba las noches leyendo de claro en claro; y as del poco dormir y el mucho pensar se le sec el cerebro, de manera que vino a perder todo juicio.Basta este trozo para plantear nuestro quehacer. Supongamos ahora que, una vez ledo el texto, alguien se interesara por conocer aquello que aquejaba al caballero, y gracias a sus estudios, reflexiones o prctica, reconociera que Quijote se comportaba de forma tan extraa porque deliraba. Para llegar a esta conclusin hubo que llevar a cabo una tarea en tres etapas: lectura mediante, conoci los hechos y discursos atribuidos a Quijote, reconoci signos y, por fin, les dio un nombre identificador. En otras palabras, realizo una tarea Diagnostica, qu significa esto? El rea semntica del vocablo diagnosis, integrada por trminos como diagignosko, separar y decidir; diagnome, deliberacin y decisin, diagnomon, perspicaz, vigilante y atento; diagnorizo, hacer, conocer y divulgar, y diagnsticos, design en sus orgenes el hecho y los actos de reconocer y discernir, y configur un campo significativo atinente a un modo de conocer consistente en separar y discriminar las notas de lo cognoscible. Diagnosticar era discernir, esto es conocer racionalmente algo de modo lcido y perspicaz, penetrando en lo cognoscible, y enjuiciarlo decidiendo algo. Ahora bien, en la prctica mdica que es lo que ahora nos interesa, refera al resultado de reconocer los signos de una enfermedad y decidirse de cul se trataba. Denomina siempre la tarea de conocimiento y reconocimiento de los signos tiles para fijar la identidad de algo. Cules han sido los modos empleados en la psiquiatra, para llevar a cabo este trabajo de discernimiento y decisin?: dos modalidades relacionadas con la predominancia de la urdiembre creencial naturalista y con su crisis. Para la primera, diagnosticar fue alcanzar una meta cognoscitiva logrando una suerte de fotografa de lo estudiado; la otra, concibi el diagnosticar como la realizacin de un quehacer.

I El Diagnstico Como MetaEl corpus de los conocimientos psiquitricos recin comenz a ser coherente y sistemtico a mediados del siglo XVIII cuando se empezaron a estudiar las alteraciones mentales siguiendo las enseanzas de John Locke. Para Descartes entre el cognoscente y lo cognoscible, se interpone un representante de los examinado, y, como consecuencia el Sujeto, es decir el alienista 2t, queda1 2

Afligido, Consternado, Apenado;Triste Psiquiatra, Medico.

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constituido en el referente en funcin del cual se diagnostica, como el sujeto pone ante s y para s una imagen de la realidad, no la realidad misma, lo conocido es un lugarteniente de ella, por este motivo, y sin negar su fundamento in re, la representacin queda caracterizada como un proceso semejante a aqul en virtud del cual la urdimbre creencial naturalista concibi al hombre como un sujetodentro de los existente. Tal planteo mantuvo su vigencia largos aos, y en l se entram la concepcin del diagnostico con la nocin de representacin. Dice Descartes: el sujeto pone en duda al mundo, as como lo hace con su representacin y de este modo el cogito logra conocer pues no puede dudar de s mismo. Conocer, propiedad humana operante mediante la representacin, otorga pues al sujeto un poder concretado en dominacin y mando. En este sentido diagnosticar, discriminar y decidir conociendo, reconociendo y nombrando, supone representarse lo comprobado. La tarea diagnostica es ejercicio de un poder por parte de quien detenta el saber, que lograr aumentar recurriendo a mtodos y procedimientos complementarios. Quien diagnostica, discierne y decide y en funcin de ello brinda seguridad. En tal concepcin la mirada ocup el primer plano operativo. Estas ideas y procedimientos enriquecieron el arte diagnostico con los aportes d la observacin sistemtica pero tambin abrieron las puertas a la posibilidad de establecer un esquema explicativo utilizando los datos proporcionados por las evidencias sensibles, descartando los imposibles de ser verificados.

A) Diagnosticar es registrar y agrupar signos(El apartado comienza con un texto de Pinel titulado una especie de melancola que conduce al suicidio y en base a esto se dice): La observacin sistemtica proporciona un esquema explicativo con el cual se intenta describir el carcter especfico de la afeccin. Por este motivo no importa la mayor o menor certeza de las informaciones pues el empirismo, sealaba Hegel, dispone del gran principio de que lo verdadero debe estar en la realidad y existir para la percepcin. Percepcin de lo conocido y libertad del cognoscente son, los sillares3 del diagnstico empirista. La tarea diagnostica del empirismo mdico y psiquitrico persigui el ideal de una ciencia exacta capaz de abrir un porvenir progresista semejante a aqul hacia el cual parecan encaminadas las ciencias. Discernir y decidir, conocer, reconocer y nombrar una identidad fue entonces percibir y hacer perceptibles representaciones de lo estudiado confrontndolas entre s para llegar a una conclusin general. As la meta diagnstica de los alienistas naturalista fue describir especies mrbidas yendo, segn lo prescribiera Locke, de las ideas simples a las ideas complejas. Esto condujo a sobrevalorar el signo fsico buscndolo, cuando no era lo suficientemente claro, por otros medios, mas al no tener en cuenta los lmites entre el sistema observado y el observador, el diagnostico empirista qued circunscrito a la deteccin de la sucesin natural de lo observado. Sin embargo pese a proporcionar una serie de importantes datos, el modo de diagnosticar de Pinel, no fue mas all de coleccionar ordenadamente notas semiolgicas porque para describir el carcter distintivo de las diversas especies de locos..., me ha servido de gua el mtodo que se sigue en todas las ramas de la historia natural, y solo me he valido de las seales exteriores, y de las alteraciones fsicas que pudieran corresponder a las lesiones de las funciones intelectuales o afectivas...

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Piedras

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Observacin de datos, inventario y comprobacin de correlaciones fundan y fundamentan el diagnostico empirista culminando en un objetivo ltimo de orden nosolgico.

B) Diagnosticar es ubicar lo comprobado en un esquema trascendentalPara Kraepelin no basta observar, registrar y clasificar los datos obtenidos para diagnosticar. Los alienistas del naturalismo empirista no haban ignorado esta limitacin y para superarla trataron de cimentar sus diagnostico en la certeza de los conocimientos logrados. Tal propsito los condujo a preguntarse acerca de cmo se logra explicar el conocimiento que se tiene de las cosas. Los datos sensibles no proporcionan conocimientos universales y necesarios -no basta el diagnostico basado en el registro de notas- pues stos dependen de las formas puras del entendimiento, esto es de las categoras. Resulta de todo esto que diagnosticar es evaluar las posibilidades ofrecidas por lo comprobado empricamente para ser ubicado dentro del campo categorial. Diagnosticar adems de consistir en la observacin, es esquematizar mediante una representacin mediadora y catalogante. El diagnstico pone pues un procedimiento general de la imaginacin que construyendo esquemas logra, razn mediante, una representacin categoras de lo comprobado. Charcot, acerca de su manea de trabajar refera sola mirar una y otra vez las cosas que no conoca, reforzaba da a da la impresin que ellas le causaban hasta que de pronto se le abra el entendimiento. Y era que, entonces, ante el ojo de su espritu se ordenaba el aparente caos que el retorno de unos sntomas siempre iguales semejaba; as surgan los nuevos cuadros clnicos, singularizados por el enlace constante de ciertos grupos de sntomas; los casos extremos, los tipos, se podan recortar con el exilio de una suerte de esquematizacin y desde los tipos de ojo persegua las largas series de los casos menos acusados; las formes frustres que terminaban por perderse en lo indistinto desde este o este otro rasgo caracterstico. A este trabajo intelectual, lo llamaba cultivar la nosografa. Pinel recomendaba el mtodo analtico, Charcot lo haca con el de los tipos buscando compatibilizar lo racional con lo emprico. El trastorno tipo remita aun esquema trascendental clave que en la mente del diagnosticador, le permita reconstruir el tipo de trastorno estudiado. Pero esto tena el peligro de sobrevalorar la participacin imaginaria del observado y as fue como Charcot invento una entidad mrbida. Diagnosticar pas entonces de recoleccin y agrupamiento de signos, a ser remisin a un tipo esquemtico ideal que trataba de ser respaldado en hechos verificables. Y esto supona que la validez cientfica de lo afirmado dependa de su capacidad de ser puesta a prueba. La verificabilidad de una aseveracin debe poder realizarse de modo directo e inmediato pero como esto no es siempre posible, es lcito recurrir a ndices tiles, fehacientes y de valor variado. Este desplazamiento de lo sensorial a lo lgico y de lo inmediato a lo mediato, acarrea otro en el modo de verificar que pasa del control sensible e inmediato, al dominio de una red de modificaciones reales a la cual alude, de modo manifiesto o implcito toda proposicin de un lenguaje. Basar la tarea diagnstica exclusivamente en un procedimiento cientfico criticista termina relativizndola, y conduce a bizantinas4 diferenciaciones semiolgicas porque la bsqueda de precisin cientfica desemboca en un empobrecimiento conceptual. La clnica queda entonces subordinada al diagnostico, concebido como la coronacin de un4

Insignificantes; Nimias; Intiles.

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saber. Y as como el diagnostico empirista desemboc en una nosologa, el positivista lo hizo en la clasificacin.

II El diagnstico como desarrolloEl naturalismo procur obtener un conocimiento capaz de explicar la realidad acordando la primaca a la representacin, al poder informativo de la Mirada, a la puesta en duda del objeto y a la centralidad del Sujeto. Tales afirmaciones desembocaron en una crisis, aun en curso. De hecho no existe la pretendida certeza objetiva y la persona desconoce una parte de s que acta sin pedirle su consentimiento. Por otra parte tampoco existe seguridad subjetiva acerca del conocimiento pues el Sujeto constituye una cupla con el Objeto siendo ambos mutuos referentes complementarios y correlativos. En el orden a la tarea diagnostica esto implica, la necesidad de tener en cuenta las manifestaciones inconscientes y valorar la relacin entre Sujeto y Objeto. Interpretacin y relacin diagnosticador-diagnosticado son los pilares de este modo de diagnosticar. Tambin el empirismo y el criticismo consideraron que diagnosticar era un proceso pero ste terminaba cuando se estableca la presencia de una especie mrbida o una entidad nosolgica. Al entrar en crisis, el naturalismo descubri la importancia del desarrollo de la tarea y cay en la cuenta de que ella nunca tiene final. El Sujeto-diagnosticador queda desplazado del lugar central pues para el desarrollo diagnostico es la relacin no el Sujeto, quien cumple la necesaria funcin de unificacin de los signos registrados. Todo esto trajo como consecuencia unificar la tara diagnstica con la teraputica. Ya no existira por un lado un conocimiento y por otro una cura. En la misma medida que se desarrolla el diagnostico surge el modo teraputico el cul, revirtiendo sobre el primero, lo ir modificando.

A) Diagnosticar es detectar el desarrollo de las organizaciones inconscientes.Cuando en la psiquiatra se comenz a admitir la importancia de la actividad inconsciente, a dudar del papel central y centrante del Sujeto, la concepcin del diagnostico se orient hacia el estudio del proceso de desarrollo de la discriminacin y decisin conducente a conocer, reconocer y nombrar algo. Leemos en un texto de Freud El Inters del Psiquiatra Prctico, escribe despus de haber sintetizado los trastornos de Schreber, por tales formaciones delirantes suele agotarse, tras establecer l la operacin del delirio y apreciar su influjo sobre la direccin que el paciente imprime a su vida; El asombro del psiquiatra no es el comienzo de su entendimiento. El psicoanalista trae de la noticia que tiene sobre la psiconeurosis, la conjetura de que aun formaciones de pensamiento tan extravagantes, tan apartadas del pensar ordinario de los hombres, se han originado en las mociones ms universales y comprensibles de la vida anmica, le gustara, conocer los motivos y los caminos de esa transformacin. Con este propsito ahondar de buena gana en la historia de desarrollo as como en los detalles del delirio (se describe el delirio de Schreber, principalmente en lo que respecta a el papel redentor y la mudanza en mujer). Si luego de haber registrado los signos mencionados por Schreber Freud hubiera detenido su tarea en el diagnostico de una categora nosolgica, no hubiera ido ms all

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de lo pedido en el positivismo; pero, insatisfecho con esa suerte de explicacin, sigui inquiriendo y se pregunt acerca del mecanismo paranoico. Tal pregunta marc una novedad porque adems la anunciacin de diagnostico categorial, seala el intento de conocer el desarrollo de los procesos que permitan llegar a tal conclusin. Ciertamente la dementia paranoide nombraba una categora nosolgica; pero tambin desde ahora un desarrollo estructural del aparato psquico cuyo origen haba de buscarse en la infancia. La dimensin biogrfica, an entendida como cronologa, pas a ser una nota imprescindible del diagnostico. Sin embrago, pese a encontrar y caracterizar numerosos procesos participantes de la sintomatologa comprobada, el psicoanlisis recurri todava a categoras nosolgicas, y trat de identificar alteraciones especficas en cada afeccin. El punto es importante porque remite al enfrenta miento crtico de viejas y nuevas afirmaciones. Discriminar fases- orales, anales o genitales- o posiciones- esquizo paranoide o depresiva- insert entonces la tarea diagnostica en el fluir de la libido y tambin en las relaciones de objeto.. La practica psicoanaltica mostr que la tarea diagnostica apunta a identificar organizaciones del aparato psquico que no se corresponden ni son homlogas con las categoras nosolgicas. Y de este modo la prctica psicoanaltica introdujo en el terreno de la tarea diagnostica un tercer registro: no basta registrar y agrupar signos y categorizar sndromes, es menester, adems, detectar e interpretar el funcionamiento de organizaciones psquicas inconscientes propias de las alteraciones manifestadas.

III El Diagnstico: Actividad Axiomtica5En 1929 se constituy en Viena un crculo de filsofos y cientficos quienes se oponan a toda especulacin y a toda metafsica proclamando que slo lo verificable tiene valor de certeza. El principio de verificabilidad fue el caballito de batalla del grupo. Lo propuesto, escriba Carnap, es un mero mtodo cientfico del filosofar, al que quiz pueda caracterizarse, diciendo que consiste en el anlisis lgico de las proposiciones y conceptos de la ciencia emprica. El primer rasgo caracterstico consiste en que este filosofar se realiza en estrecho contacto con la ciencia de las proposiciones y conceptos de la ciencia emprica de modo que una filosofa no es ya considerada como un dominio del conocimiento por derecho propio o superior a las ciencias empricas. El segundo rasgo indica en que consiste el trabajo filosfico sobre la ciencia emprica: consiste en la aclaracin de las proposiciones de la ciencia emprica por medio del anlisis lgico. Mas especficamente, en la reduccin paso a paso de los conceptos a conceptos ms fundamentales y de las proposiciones a proposiciones ms fundamentales. Este modo de plantear la tarea revela el valor de la lgica para investigacin filosfica. La lgica no es ya meramente una disciplina filosfica entre otras sino que podemos decir sin reserva; la lgica es el mtodo de filosofar. En su ms amplio sentido comprende a la lgica pura, formal, y a la lgica aplicada o teora del conocimiento. El traslado al campo psiquitrico de este procedimiento axiomtico aliment dos posiciones coincidentes en la importancia dada a la formalizacin y utilizacin de los mensajes; el estructuralismo lacaneano de raz psicoanaltica y la teora general de los sistemas. (a continuacin se presenta el caso de pelo de5

Incuestionable, Irrebatible; Indiscutible.

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zanahoria descrito por uno de los seguidores de Lacan, y despus dice ): No se trata de un simple sordomudo como los diagnosticaba un mdico; aqu se trata del cisma6 fundamental del ser cuando no est estructurado; una fisura que causa parcelamiento y engendra la esquizofrenia del sujeto. El texto reproducido intenta fundar, como lo haca el positivismo, el conocimiento diagnostico en la verificabilidad, por lo cual los fenmenos registrados quedan caracterizados por sus notas lgico formales, y los enunciados cientficos remitentes a ellos reducidos a puros enunciados de estructuras. Examinemos este punto pues diagnosticar tambin es enunciar.

A) Diagnosticar es seguirle la pista a la cadena de significantesPara Lacan el diagnostico es un enunciado esto es, un discurso vaci de significacin de no poder ser verificado. Ciertamente existen grandes distancias entre el positivismo de Lacan y el de Comte, pero no por eso deja de ser el esquema conceptual en funcin de cuyos ideales denuncia a la psicologa del siglo XIX ... La psicologa que a fines del siglo XIX pretenda hacerse pasar por cientfica y que se impona a sus adversarios por su aparejo de objetividad y profesin de materialismo, no era realmente positiva, lo cual excluye desde su misma base, la objetividad y el materialismo, y esto lleva a concluir que la existencia del sujeto fuera del lenguaje es ilusoria. Para este planteo, discernir y decidir es detectar la estructura inconsciente y sus formaciones: Diagnosticar es un paso en el encadenamiento de deducciones interpretativas formales acerca de relaciones donde el sujeto, constante proceso transformador cuya realidad es anloga a la del lenguaje, es el lugar resultante de la combinatoria de los significantes entre s. El desarrollo diagnostica resulta ser as una posicin, no una categora. Diagnosticar es en s mismo, producir un discurso vaco cuya significacin es funcin de las relaciones de posicin; pero esta misma enunciacin, remite un Sujeto del cual caben todas las dudas pues nunca puede conocerse a s mismo. Cmo opera entonces la tarea diagnostica? Arponando un significado y deteniendo la fluencia de la cadena de significantes fijndola y esto implica ubicar lo diagnosticado en el orden simblico. Diagnosticar es desarrollar una peculiar relacin entre el diagnosticador y un sistema de significantes conducente, si se conocen las reglas de tal actividad, a una construccin de objetos funcionales y tipolgicos. Todo esto supone que lo real es algo imposible; que es necesario reconstruirlo para poder inteligirlo y que, en ltima instancia diagnosticar es una produccin.

A) Diagnosticar es identificar rolesLa preocupacin del empirismo lgico por el estudio de las relaciones propugnada por el crculo de Viena cuaj, en una teora general de los sistemas que recin cobr publicidad alrededor de 1954. Al exigir reducir los fenmenos complejos a sus partes y procesos elementales para conocerlos adecuadamente, el paradigma galileico-newtoneano instaur el dominio del anlisis elementalista para obtener una coleccin de componentes aislados de cuyas propiedades particulares se pudiera deducir las del objeto estudiado. Conocer era explicar reduciendo lo complejo a lo simple, siguiendo un procedimiento aceptable y eficaz.

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Rompimiento; Escisin; Ruptura.

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Mas como la persona es una realidad compleja con notas constitutivas unidas solidariamente entre s, permite asimilar su comportamiento al de los otros sistemas si se la estudia con mtodos anlogos. La teora de los sistemas ofrece tal oportunidad usando el isomorfismo proporcionado por los fenmenos de comunicacin y transmisin de mensajes pues crea relaciones de equivalencia. En tal contexto donde discriminar es diferenciar mensajes, la persona, ecosistema en constante flujo relacional, hace irrelevante aplicar denominaciones sustantivas. En tal perspectiva valen los sucesivos roles, conjuntos de relaciones configurados de modo determinado, jugados por el paciente identificado dentro del grupo. Diagnosticar conduce a conocer, reconocer y nombrar los modos de relacionarse y comunicarse en un proceso en desarrollo. Tal proposicin deja de lado el conceptuar los trastornos psicopatolgicos, concebidos ahora como producciones de un sistema que busca un equilibrio en vas de romperse, la tarea diagnostica se orienta a detectar los modos de actuar en la situacin; esto es, a los papeles desempeados para adatarse a la realidad.. Para la teora general de los sistemas, diagnosticar es discriminar las perturbaciones de un sistema que, en el caso del hombre, es bsicamente simblico. Proceder diagnosticamente no puede ser no asptico, no neutral pues implica introducir nuevas formaciones en un sistema previo y modificado mientras ste modifica la tarea diagnostica constituida una en virtud de procesos de retro y de autoalimentacin en una secuencia sin fin. El paciente identificado mas que un hombre sufriendo es una suerte de funcionario grupal cumpliendo un papel necesario para el sistema amenazado de desintegracin. Diagnosticar es entonces, prctica de una lectura operativa consistente en la deteccin del paciente identificado de un grupo que, ante la posibilidad de una ruptura del equilibrio, busca restablecerlo estableciendo alianzas y coaliciones. Ahora bien, observar y agrupar, ubicar nosologicamente, detectar el desarrollo de las organizaciones inconscientes, seguir la pista de la cadena de significantes e identificar roles no son tareas excluyentes sino diversos modos, susceptibles de complementarse cuando se pretende discernir o decidir conociendo, reconociendo y nombrando en busca de identificar algo. Un tercer paso conducente a una mayor ampliacin producto indudable de la crisis de la urdimbre creencial naturalista, la ubica en el contexto de lo antropolgico. Y en este campo, acudiendo al anlisis fenomenolgico hemos de estudiar ahora la tarea diagnostica.

IV La Textura De La Tarea DiagnsticaLa tarea diagnostica es, en psiquiatra, un complejo proceso donde se entremezclan y combinan entre s diversas notas en un campo antropolgico, contexto en el cual es menester realizar tal operacin. Tres momentos estructurales: el constitutito, el operativo y el temporal

A) Momento constitutivo:Conocer, reconocer, y nombrar operaciones integrantes de la tarea diagnostica conducentes a identificar lo registrado, es una operacin unitiva en la cual se combinan notas de valor desigual.

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De la relacin entre estas actividades, preparatorias algunas y conclusivas otras, surge el diagnstico cuando nombra la identidad de lo estudiado. En tal tarea se logra un conocimiento reflexivo, meditado y ponderado, que resulta de una operacin investigadora. Diagnosticar es pues un trabajo que, muchas veces, requiere largo tiempo, observaciones minuciosas registros reiterados, exmenes complementarios, que puede darse por terminado cuando hemos obtenido los datos suficientes para llegar a una conclusin. Durante el imperio del positivismo naturalista, imper el afn clasificatorio, pero tal procedimiento por parcial y deductivo empantan al conocimiento llevndolo a un callejo sin salida. No se trataba de un enfoque falso pero s limitado pues ms buscaba explicar lo encontrado que comprenderlo. Cuando se ha de considerar la persona, la tarea diagnostica, al ir hacindose con la personalizacin interrogada, es como ella, abierta, transente y verstil. Esto supone llegar a conocer una identidad de modo reflexivo, meditado y ponderado identificando a los signos de lo considerado, cuando se repiten algunos de ellos. El diagnstico se apoyaba pues en la posibilidad de comparar y concluir brindada por la repeticin. Repetir produce diferencias y, en esta produccin, respaldado en la comprobacin de la distancia entre la experiencia y la aparicin de lo ya conocido, al diagnosticar encuentra su materia. Por este motivo como la reaparicin de lo mismo solo garantiza un estancamiento pero no un crecimiento, la accin de conocer comprueba en las repeticiones la produccin de diferencia, no la reedicin de lo mismo. El proceso de repeticin participa tambin en el establecimiento de la regularidad de aparicin o de la persistencia de los signos cuya comprobacin contribuye al desarrollo de esquemas cognoscitivos orientadores de la tarea a realizar. Y de este modo va construyendo una identidad a lo comprobado, necesaria para ordenar el conocimiento; esto no implica sin embargo, que lo diagnosticado sea en el modo en que se teoriza. En otras palabras que, para los fines diagnsticos importa la repeticin sintctica no la semntica: la repeticin de un tipo de conducta en una situacin similar no es de por s ndice de patologa, pero lo es cuando se hace compulsivo y dominante. Perder de vista que una conducta o signo es-en-situacin lleva a tomar por repeticin lo que es noema, no noesis: la identidad anecdtica no es criterio diagnstico suficiente, y hemos de cuidarnos confundir una analoga discursiva estructural con la surgida del campo donde comprobamos. Repeticin no es analoga, no traductibilidad, ni identidad lgica, ni equivalencia, ni homogeneidad y auque la persona pueda muchas veces decir lo mismo, no siempre significa lo mismo.

B) Momento operativoUna de las notas fundamentales de la tarea diagnostica es el cribado de los datos recogidos. Trinos denotaba en su origen la accin de separar, distinguir y elegir as como decidir, resolver, interpretar y juzgar. Todo ello reaparece en la tarea diagnstica, fenmeno de cribaje donde convergen actividades de seleccin, discernimiento y decisin pautadas segn normas, reglas y referentes convencionales. Cmo se constituye este momento operativo?: en relacin a lo cognoscible, separar, discernir y decidir tiene una funcin des-veladora y des-contructiva de los diagnosticable, es decir de ese cmulo de datos y de informaciones a procesar donde es posible penetrar con mayor o menor profundidad. Pero para poder operar es necesario dispensar y distribuir los componentes de lo considerado. 8

Al desconstruir, la tarea diagnstica pone entre parntesis los contenidos, sus atributos y las normas convencionales, sin detenerse a condenarlas pues si as lo hiciera condenara la tarea cerrndola y tapindola. La tarea diagnostica, quehacer basado en la consideracin de las posibles metamorfosis de huellas inscriptas abre horizontes nuevos, no establece juicios y menos, an dictmenes. Des-construyendo y desvelando aquello que ya-est-aquy operando en el aqu-y-ahora ella descomprime lo comprimido y suscita la emergencia de nuevas posibilidades. La tarea supone el estado de abierto de quien la realiza, lo cual diferencia diagnosticar de demostrar: para quien diagnosticar lo diagnosticable aparece, se muestra, se presenta, est en frente a l al modo de lo descubrible.. La identificacin diagnostica, descripcin decodificacin, desconstruccin y develamiento es, tambin hermenutica: lo velado, oculto-para-mipor definicin solo puedo asirlo gracias a un procedimiento adecuado que me permite, a posteriori, generalizar lo conocido. Solo puedo nombrar lo diagnosticado, sntesis dialctica entre el momento constitutivo y el operativo porque, previamente, hubo develacin y desconstruccin.

C) Textura temporalDon Quijote era loco y deliraba, cuando tratamos de establecer como lo era y buscamos fijar los temas de su trastorno no basta con saber si su delirio fue persecutorio, interpretativo o fantstico. El diagnostico psiquitrico, tarea histrica de bsqueda y esclarecimiento, apunta a discriminar y decidir, a conocer y reconocer la estructuracin de la personalizacin no a estructuras lgico-formales. Y ello implica la dialctica entre arch y eschaton. qu significa esto? Varios vocablos griegos designaban la conjuncin del punto de arranque de algo con el poder o la autora que ese hecho le otorgaba: arch era comenzar, conducir, el jefe y el lder; los archntes, los jefes del pueblo y archaicos, con el adverbio que indicaba el proceder al modo antiguo. Arch design el principio, origen, causa y comienzo o punto de arranque de una accin finita desenvuelta en funcin de un telos. En orden a la dinmica del aparato mental, el psicoanlisis tematiz el concepto en orden a las relaciones primarias, a la hiptesis del objeto perdido, a la tesis acerca del parricidio primitivo, etc...Todo esto condujo al uso de una metfora primitiva para expresar los resultados de la exploracin del sido. Y al descubrir la participacin de huella y reliquias en lo comprobado, la tarea diagnstica participa de igual prestigio. Operar as apunta sin embargo a mostrar la realidad del pasado, no tanto el pasado de la realidad en la cual se asienta, por lo cual slo es posible si se transita la va de la razn instrumental. En la personalizacin lo retenidoson huellas paquetes de informaciones y reliquias de lo vivido, testigos modificados de lo sido: la huella no es calco, y en la operacin de rememorarla se le asocian otras provenientes de experiencias anlogas o contemporneas a su grabacin. La tarea diagnostica no considera pues a lo retenido como restitucin de lo que pudo haber pasado, querido o vivido, ni como recoleccin. Develar la arche reencuentra la reinscripcin, de un paso influyente en la pretensin y en el por-venir posible. En este sentido diagnosticar concede un lenguaje a lo transformado en virtud del cual se hace discurso tematizante de lo lo sido. Ahora bien, la tarea diagnstica no se queda en una sola dimensin temporal pues integra tambin lo posible en tanto materia de conocimiento y reconocimiento. 9

Fueron los hipocrticos quienes captaron este aspecto del problema y consideraron que la prognosis o pronostico integraba el diagnostico dando sentido a la tarea. Diagnosticar, quehacer donde se revalora lo vivido y se apunta al futuro, tienen caracteres escatolgicos.7 La tarea diagnostica que cumpliendo en el aqu- y ahora trasciende lo actual y lo sido; esto supone superar la tentacin de quedar en ser-para-s, concretada la actividad fantasiosa del imaginario de quien diagnostica a la cual aboca la interpretacin arqueolgica; por el contrario interrogarse acerca de los horizontes posibles supone la convergencia de lo arqueolgico propio de la vocacin de las huellas, y el desempeo por la capacidad imaginaria creativa, utpica e inventiva. En esta tarea donde nada hay planificable ni anticipacin resultante de un proceso racional, escatolgico entona la espontaneidad necesaria para apropiarse de lo nuevo y esto garantiza la responsabilidad de quien practicando la tarea diagnostica, ejerce su libertad en el campo del conocimiento. Diagnosticar supone una decisin responsable, sopesando la influencia de las huellas y remitiendo desde el presente al futuro. La tarea diagnostica aspira no slo a responder al por que sino tambin al para que indagando motivos y significacin. Y entonces trascendiendo el campo de la ciencia, se muestra como un arte.

Segundo Mdulo: MATERIA DEL DIAGNSTICODiscernir y decidir, propsito de la tarea diagnostica se llevan a cabo conociendo, reconociendo y nombrado conjuntos de signos. Se trata de un encuentro entre los protagonistas del diagnstico que se lleva a cado en diferentes campos sensoriales, dos de los cuales son los destacados por la labor siquitrica: el de la Mirada y el de la Escucha.

I El Campo De La Mirada DiagnsticaMirar, tiene por finalidad aprehender e incorporar en la esfera de lo propio, configuraciones de datos visuales mediante el registro de las notas ostensivas (mostradoras) de lo diagnosticado configuradas en un espectculo. Como consecuencia, el diagnosticador capta totalidades significativas expuestas ante-los-ojos con los cuales realiza su tarea. Tambin la visin aprehende notas visuales, pero entre ver y mirar existe la diferencia marcada por la intencin de demorarse en lo ofrecido a la vista. La mirada no solo registra, tambin retiene esto es graba huellas que pueden, luego, ser evocadas y recordadas pues es una actividad de orden antropolgico, no meramente sensorial. En otras palabras capta conjuntos representativos con significacin especfica pero tambin los retiene porque a diferencia del mero ver, ella se demora en lo aprendido y al hacerlo comienza a morar en l. Ubicar, es decir saber dnde se halla el espectculo mirado implica una doble operacin recproca: situar lo mirado y situarse respecto de l. No se trata slo de objetivar lo mirado de modo dimensionante sino de encontrase con l en un espacio vivido, en el cual es posible diferenciar un ac y un allen relacin a m.

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Perteneciente o relativo a las postrimeras de ultratumba.

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Qu implica que la Mirada ubique ac y all?8 : Ac y all designan velaciones especiales del mundo-de-la-vida vinculadas a la mirada algo que ocupa un lugar inmediato, y si bien lo mirado est ubicado respecto de m, no es mi propiedad porque ni sta ni el proceso conducente a ella son asuntos de proximidad o lejana, (en el texto hay un ejemplo esclarecedor). Por otra parte, como la persona est siempre total y absolutamente presente a s misma cuando mira con intencin diagnstica se involucra del mismo modo en esa actividad cognoscitiva. Al usar su mirada quien diagnostica se relaciona con aquello a diagnosticar que est all acercndolo al espacio de ac donde se desenvuelve su actividad. De este, modo la mirada diagnostica especializa segn sea la preocupacin dominante: el mdico no mira el mismo espacio hospitalario que el paciente internado, ni ste el que su visitante, quien lo hace de modo diferente a la enfermera, pues cada uno mira a su manera. Es con el espacio de la mirada intersubjetiva con la que trabaja la tarea diagnstica. Al mirar, el diagnosticador lo hace desde un comprometido espacio personal nunca totalmente situado ac ni all. Se trata de un espacio primigenio de encarnacin, espacio cero fundamento y origen de sus ulteriores determinaciones, donde entre el ac y el all juega el espectculo que capta el espectador. Tal presencia (la del diagnosticador y la de los conjuntos que aprehende en el campo de la Mirada) tiene carcter evidente y no necesitan ser comprobadas. Como consecuencia, lo aprehendido se vive como real pero esto no garantiza la verdad de lo mirado. Tal es el caso que se puede presentar ante un acontecimiento de convulsiones en una joven de un pueblo de campaa, donde una mirada cientfica puede ver una conversin histrica y los vecinos de la enferma pueden ver un conjunto de escenas extraordinarias. 9 En otras palabras que la mirada diagnstica utiliza un cdigo convencional de reconocimiento, selecciona notas perceptibles, no todas espontneas, entre las cuales establece equivalencia segn sea la coincidencia entre los signos icnicos y la unidades del cdigo de reconocimiento usado. Tal operacin es compleja y peligrosa pues usar de un cdigo para conocer la significacin de lo mostrado, puede llevar a confundirlo con el cdigo diagnstico donde se combinan el perceptivo, los de reconocimiento, los icnicos y el desarrollado por el aprendizaje. Eco distingue varios modos de codificacin: icnico, constituido por lo aprehendido, iconogrfico donde se imponen las convenciones y pautas dominantes propias del medio cultural del cual surge el cdigo; tropolgico donde este cdigo estructura figuras icnicas anlogas a las verbales; tpico constituido por los lugares comunes vigentes en este momento histrico, y, por fin, uno entimtico pues la informacin icnica es directa y no procede por explicacin de premisas. Y como los mensajes captados por la Mirada diagnstica estn figurados de esta suerte, se hace necesario decodificar lo captado siguiendo cada uno de estos cdigos. Los signos icnicos no pueden reemplazar a las palabras y esto ilegitima cualquier intento de asimilar miembro a miembro la comunicacin lingstica con la visual. La mirada diagnostica descompone el espectculo en campos pragmticos topolgicos, esto es en escenas conectadas entre s, buscando su filiacin gentica y evolutiva; mas dado que la prctica sealizante es transente, cambiante y polismica descubre nuevas designaciones combinadas en cada cambio de horizonte.

A) Encuadre y montajeMirar nunca es una actividad ingenua, es intencional, selecciona y diferencia presencias ahora y ya. Puedo haber mirado y tambin tener el propsito de hacerlo:8 9

En el texto se presenta un ejemplo con una lapicera que puede ayudar a entender mejor esto. En el texto se presenta un ejemplo de la mujer con mal de ojo.

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slo miro en el presente vivido y concreto en un espacio libre de obstculos capaces de ocultar lo mirable. En la tarea diagnostica, la Mirada concilia dos modos distributivos: encuadre y montaje. El primero ubica y encierra en cuadro; el segundo combina las notas aprehendidas. Ambas modalidades conducen a diversos resultados: una escena muy definida donde se destacan ciertas notas atrapa la atencin del espectador y le da importancia circunstancial lo cual encauza y conduce el diagnosticador sometindolo a las normas de la situacin. Como consecuencia encuadre y montaje concurren a ubicar lo aprehendido en el seno de una totalidad que requiere ser identificada. Los lmites de la Mirada diagnostica coinciden, en otras palabras, con aquellos de las formas reconocidas por la cultura lo cual hace absurdo querer diagnosticar con nuestras formas.

B) PerspectivaMirar es una actividad cumplida desde un punto de vista que sita lo mirado en determinada relacin del Sujeto-. Tal puesta de mirar el espectculo desde determinados parmetros espaciales produce efectos, entre los cuales el trampantojo y la anamorfosis, -la ilusin y la deformacin-son de especial inters diagnostico.

1. trampantojo e ilusinEn virtud del efecto de perspectiva llamado trampantojo, la Mirada puede caer en engao y captar dimensiones inexistentes, cuando coinciden diversos puntos de vista en solo espectculo. La aprehensin de un espectculo no se limita a su hora, y quien diagnostica adelanta aquello que puede ser. Diagnosticar es tambin en el campo de la Mirada, pre-ver lo que podr mirarse. Tal pre-visin supone pues que la Mirada capta ms all de lo percibido y que, de algn modo, adelante lo mirable. Mirar permite pues pre-ver diagnosticar permite en cierta manera pronosticar-porque de algn modo anticipa lo por verse; pero esta anticipacin, surge por efecto del trampantojo, que engaa y crea una ilusin constituida por materiales provenientes del espectculo mirado y de los deseos del diagnosticado. Mirar de modo diagnostico pondera posibilidades y adelanta eventualidades, haciendo participar la ilusin generada por la perspectiva de la cual est totalmente libre. Diagnosticar no queda ceido a lo actual e introduce lo que podr-ser esto es el pronostico. Mirar registra y adelanta lo posiblemente presente, en una actividad donde participa la actividad imaginaria del diagnosticador y la alimentada por lo mirado. Todo efecto de perspectiva remite a referencias intermedias generadas por el interjuego de lo amanado10 en una operacin donde participan activamente el encuadre y el montaje, generando relaciones de verosimilitud, capaces de inducir, de no ser criticadas, miradas equvocas. Nadie mira desde un punto cero, siempre lo hace en perspectiva.

2. Anamorfosis y deformacin

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Amanar: Prevenir, preparar o poner a la mano algo.

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En funcin de otro artificio de perspectiva, la anamorfosis, lo mirado es irreconocible hasta tanto no se lo mira desde el ngulo convencionalmente vigente. En este caso, como en la anamorfosis, lo deformado puede retornar al sistema figurativo dominante cuando lo aprehendemos desde las normas vigentes que determinan y seleccionan las relaciones objetivas para percibir algo, indican hacerlo. La convencin dominante condiciona a la Mirada a cumplir su funcin en una determinada perspectiva. Si el trampantojo introduce el futuro, la ilusin y el peligro de tomar por real lo que no es, la anamorfosis lo hace con la deformacin, proceso propio de la actividad imaginaria en relacin con el texto sociocultural y espiritual. La Anamorfosis y el trampantojo marcan los lmites y obstculos a la intencin identificatoria de la mirada. Su operacin no es infalible puede ser burlada y tambin ser victima de un ocultamiento. Sin embargo, Mirando, quien diagnostica, discierne y decide, conoce y reconoce.

II El Campo De La Escucha DiagnsticaQuien realiza la tarea diagnostica mira, pero tambin escucha y al hacerlo obtiene nuevos datos para cumplir su cometido. La mirada, aprehende lo mirado aqu-y-ahora y tambin la Escucha necesita la presencia de lo captado pero su registro alcanza un rea ms dilatada. Escuchar va ms all y puede asir lo invisible. Su independencia respecto de la inmediatez es pues mayor, y en virtud de ello aprehende signos ms all de su vecindad fctica. El diagnosticador escucha intencionalmente, escruta, examina, tiende su odo hacia algo, como el auxiliar de las legiones, interpreta que detrs de la manifiesta, existe otra significacin. La escucha- fenmeno carente del poder probatorio de la mirada- pone en entredicho la seguridad que sta otorga y requiere la interpretacin de lo registrado poniendo en marcha dudas y sospechas. Y as como la Mirada capta espectculos, la Escucha registra discursos integrados por voces y silencios. Captacin de conjuntos sgnicos11 y procesamiento de ellos son pues, sus dos momentos constitutivos.

A) Captacin de conjuntos sgnicos fnicosLos conjuntos fnicos que la tarea diagnstica capta en el campo de la Escucha estn integrados por discursos, esto es por totalidades significativas compuestas por voces y silencios que articulados, entre s, configuran una unidad sistmica ordenada, estructurada y socialmente edificada segn las pautas y convenciones vigentes. Las voces constitutivas de los discursos son sonidos significativos antropolgicos con afinidad de origen con el logos en general, aunque no con su substancia sonora y fsica. Por ese motivo la voz, expresin significativa concretada en palabras y en frases, transforma en carne al cuerpo de la palabra. La voz fenomenolgica sera esa carne espiritual que signa hablando y est presente en s, que continua escuchndose, en presencia del mundo. Subrayemos este punto: La escucha diagnostica aprehende discursos constituidos por voces y silencio encadenados significativamente en frases o combinaciones de frases; pero tales discursos slo alcanzan tal estamento significativo al ser captadas por una persona capaz de atestiguar por ellas.11

Perteneciente o relativo al signo.

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Las personas emitimos sonidos significativos ordenados en discursos, as probablemente el animal no se escucha a s mismo pero se oye; la persona, al escucharse en el momento de hablar capta tambin su valor social. Hablar es, en efecto, hacer discursos dndose a entender por signos fnicos, tratar de algo platicando acerca de ello y conocer mediante la intervencin del lenguaje. Los discursos escuchados no estn prefabricados, se hacen con la escucha del otro; si bien los grupos sociales proporcionan modelos, seleccionan mensajes y ejercen censuras. La escucha diagnstica capta las secuencias fraseolgicas, permite conocer el ordenamiento del discurso y recoger lo desplegado por l descubriendo la conexin de las significaciones en trayectos o cadenas articuladas. Y como significar es lugar de reenvo, su deteccin abre la posibilidad de recogimiento pues liga lo presente escuchando lo ausente significado y, la escucha diagnostica se recoge sobre lo captado y se interroga acerca de su trayecto significativo. Nombrar permite generalizar el conocimiento marcando diferencias, fundantes de la abstraccin y conceptualizacin pero tambin actualizar el peligro de quedar apresado por esta actividad. De all que sea necesario abordar lo escuchado valorando tanto el signo y su encadenamiento con otros, como la frases y sus articulaciones, o sea lo semntica. La primera modalidad trata el aspecto distributivo y la segunda se centra en el plano combinatorio de la palabra teniendo en cuenta que el discurso en accin entre personas.

B) Juegos de la escuchaMs no toda la Escucha consiste en registrar voces y discursos. La actividad no es mecnica sino antropolgica e involucra tambin una seleccin de lo captado y en juego con l. En otras palabras, existen juegos de Escucha de importancia capital para el diagnstico. En el campo de la Mirada, sus notas constitutivas se distribuyen espacialmente polarizada aqu y all pero, como en aquel de la Escucha esta distribucin es temporal, lo escuchado se ordena no segn se enuncian los discursos, sino segn como se atiende a ellos. Todas modalidades que remiten al tiempo constitutito de la Escucha que podr durar cronolgicamente ms o menos, y designan un tiempo constitutito no una cronologa. Escuchar es un acto comprometido no meramente objetivo y, en su constitucin, interviene el discurso del Otro. Al acudir un paciente a consulta, solicita nuestra atencin y, si escuchamos lo que nos dice, establecemos nexos entre los que hemos escuchados y lo que escucharemos. Escuchar necesita una disposicin previa, un silencio en el cual se distribuirn las voces de acuerdo con la intencin de quien las emite, pero tambin juega con ellas el ir percibindolas y seleccionndolas. Esto se complica porque, como todos conocemos, hay personas que no desean escuchar o slo quieren escuchar aquello que desean, todo lo cual indica la existencia de juegos de la escucha de gran importancia diagnostica. La Mirada crea ordenamientos perspectivas; la Escucha los hace temporales. Existen tantos modos de escuchar como intenciones personales posibilitadas por la urdimbre creencial. Una escucha pura, neutral e inocente es algo imposible. Quien diagnostica no puede dejar de estar influido por los paradigmas y modelos cientficos vigentes, por la episteme oyente o las ideologas as como por la comunidad cientfica a la que pertenece. Un psicoanalista no escucha al modo como lo hace un psicodramatista o un psiquiatra acadmico, pues en cada uno de ellos la Escucha funciona de modo diferente.

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Se puede escuchar descripciones, argumentaciones, ordenes, interrogaciones, etc... y en cada caso captar discursos iguales, pero su significacin queda determinada por la situacin. Con la escucha, en la actividad diagnostica: los juegos permiten al diagnosticador captar otras significaciones no manifiestas pero existentes. Y uno de estos juego, quizs el ms importante por ser una actividad propia al diagnosticar, es la prctica de la sospecha.

C) Prctica de la sospechaEscuchar es una actividad que abarca un rea ms amplia que el or y que no slo capta voces sino tambin silencios, pero esto requiere ir ms all de lo manifiesto y penetrar en la zona de lo no dicho, a horcajadas de las significaciones. No slo existen zonas de la realidad que no se expresan mediante las voces y los discursos sino que tambin estos pueden ser engaosos, parciales y desorientadotes; a ms de estas circunstancias, la materia mxima de lo escuchado. Las significaciones, son simblicas y por esto mismo tienen un doble significado, uno manifiesto y otro, que lo hermenutico trata de develar. Escuchar implica orientar el enjuiciamiento de lo registrado en una direccin diferente a lo aparente. Sin embargo, entregarse a la sospecha encierra serios peligros ya que para conocer no basta develar lo no dicho a partir de lo dicho, ni la tarea diagnstica para en desenmascarar. M.Foucault ha sealado al dogmatismo y al nihilismo como los dos riesgos externos. La sospecha puede extenderse al infinito. Este nihilismo borra las diferencias, anula los modos estructurales, desdibuja los niveles constitutitos y, termina por diluir toda posible nocin de significacin. Esto vuelve la sospecha contra s misma y, entra al diluirse las referencias estables en la regin donde reinan las alusiones deliroides que se autoimplican constantemente. El extremo opuesto, el dogmatismo, surgido de privilegiar una sola clave interpretativa, crea un cdigo propio y desemboca en una semitica12 particular. Se trata, en realidad, de una suerte de ejercicio retrico basado en la creencia de la existencia absoluta de los signos, que clausura el horizonte de posibilidades.

Tercer Mdulo: LAS LECTURAS DIAGNOTICAS I Carta abierta de Schreber a Flechsig (El apartado es nicamente la carta) II LecturaDesde sus orgenes raigales el vocablo remite a actividades relacionadas con recoger, escoger y reclutar. Lego, vocablo de amplios alcances, significa, para los griegos juntar, exponer detalladamente las preocupaciones, recoger selectivamente, involucrar, elegir, decidir exponer el futuro, nombrar con presesin, significar, vanagloriar, recitar, leer en voz alta, ordenar y hablar como creador.12

Sintomatologa

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Ser leedor no es lo mismo que ser lector, que si se inclina a retraerse cuando va a leer. Deca Salinas, es porque se siente encaminado a un acto de amorosa comunicacin al que conviene cierto recato. Quien lee se aventura a penetrar en un texto hacindose un sitio en l.. Qu hace, entonces, legible un texto condicin sine qua non para realizar la tarea diagnstica? Leer para diagnosticar intercambiarse con diagnosticable, entregndose al que hacer de apoderarse, desplegar y recoger lo dado. Cules son los caracteres alterados en el enfermar?

A) Despliegue:Al leer la persona despliega pues el texto, lo extiende, desanuda su compacticidad, lo hace poroso. Y diluye su identidad; lo ledo una y otra vez. Aadamos a esto que no hay texto agotable, que siempre guarda el susceptible de ser descubierto y concluiremos que no existe lectura definitiva. Si no existe lectura definitiva es porque un mismo texto puede ser desplegado de modos diversos segn las intenciones del lector y las situaciones vividas. Las memorias de Schreber fueron ledas por sus colegas forenses de un modo, de otro por Freud y de manera diversa por Melanie Klein o Jacques Lacan. Tambin en cada aproximacin diagnstica nuestros supuestos y prejuicios nos llevan a leer de modos diferentes. Importa tanto lo-que-se-dice-estos es el mensaje como el modo-en-que-se-lo-dice porque destacar el aspecto retrico del texto valora su capacidad comunicativa.

B) Recoleccin:Otra nota constitutita de la lectura es de recoleccin. A medida que adelanto en la lectura, opero recolectando datos como que cosecha lo producido por un campo. Sin embargo no se trata de acopiar: leer no es llenar un depsito, amontonar o conservar, sino tomar aquello que se necesita para el propsito de la lectura. Pero para obrar as, es menester aislarse en cierta medida de los estmulos perturbadores. Difcil es leer en medio de ruido o hacer una tarea diagnstica en un mbito de bullicio pues es necesario silencio fuera y dentro nuestro para atender al texto, pues el mundo del diagnoticador debe dar cabida al de lo diagnosticable. Esta operacin, comienza de un modo nuevo y de un tiempo diferente siempre es menesterosa, pero recogerse incita y da pie a la relectura: entonces al re-tomar el texto se atisban13 otras costas, se abren otros horizontes, se reperegrina en latitudes diferentes. Quien lee ha de retener lo dicho en el trozo anterior al que est leyendo y que le abre vas de posibles significaciones. Y del intercambio dialctico entre uno y otro surge el trabajo de lectura gracias al cual lo no familiar se hace familiar. Mas como todo texto puedo volver a leerse, la relectura diagnstica avanza de lo ya conocido a lo re-conocido en cuyo caso el camino a recorrer devela otros aspectos. En efecto, ningn texto enfermo es cabalmente captado en la primera lectura; Se necesita releerlo, volver a l y en cada retorno, aparecen nuevos aspectos. Quiz en otras se los vio pero no se los miro,se los oy pero no se los escuch, y no podemos explicar el fenmeno con el socorrido recurso de una represino censura sino que todo texto requiere su relectura. La lectura tiene a su vez riqueza y opacidad14; la relectura clarifica pero elige; se apoya en las cuestiones dejadas abiertas tras el primer recorrido del texto pero slo ofrece una interpretacin entre otras posibles.13 14

Ver, Observar. Oscuridad; Sombra

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Muchos errores diagnsticos se originan por privilegiar una de estas lecturas cuando todo texto, factura interpersonal, requiere ambos modos para penetrar en l. Para leer, quien diagnstica necesita dejarse llevar por lo ledo y saber distinguir. En otras palabras: debe recogerse en el texto poniendo entre parntesis claridad y precisin para poder captar lo sugerido ponindose-en-camino, en pos de la necesaria discriminacin y decisin, conociendo, reconociendo y nombrando.

III Las Lecturas de La SicopatologaLa lectura se hace siempre con un propsito, con una intencin dirigida en Psicopatologa en tres direcciones bsicas: una informativa, mediante la cual quien lee busca enterarse de lo dicho por el texto; otra hermenutica orientada a interpretar lo ledo y, por fin, una mayutica. Cules son sus caracteres?.

A) La lectura informativaEste modo de leer busca informaciones, es decir, noticias capaces de hacer-o reconocerlo desconocido. Registrar estos datos permite una primera aproximacin ingenua sostenida por el hecho de que se participa una lengua, estos, es convenciones, cdigos y sistemas. Enterar, entregar, restituir o reintegrar, supone dar algo, y ms especficamente una informacin nueva. La novedad nunca es total: enterarse de una noticia perfecciona completa o complementa un conocimiento como cuando enteramos por primera vez. La lectura informativa es saltgrada pues repara preferentemente en noticias no habituales. Por este motivo, dirigindose a las ancdotas, a su articulacin y atendiendo a la extensin del texto, recoge informacin para enterase de lo que da a conocer con la mayor fidelidad posible. Tal lectura obliga a seleccionar, adecuar, recortar y concentrar la informacin. La lectura informativa permite a la tarea diagnstica lograr los datos iniciales, si bien por detenerse en los accidentes queda circunscripta a lo convencional y a los cdigos vigentes en ese contexto. Da a conocer el objeto del diagnostico pero no abre juicio. En otras palabras, es til para discernir e individualizar pero no para llegar a una decisin. Tal tipo de lectura detiene en la informacin proporcionada por la observacin de los signos espontneos o provocados. Ella se atiene, a lo positivo, entendiendo por tal lo evidente y lo evidenciado, pues su propsito es esencialmente semiolgico. La lectura informativa busca pues noticias con las cuales establece un retrato de lo diagnosticado.

B) La lectura hermenutica:Sin embrago, pretender leer la realidad patolgica de, modo ingenuo e inocente no va ms all de una ilusin porque la persona se va haciendo en una realidad, natural y originariamente interpretada. En la tarea diagnstica quien lee con esta intencin no se queda en la percepcin de un cmulo de seales signos dispuestos de modo retrico; se pregunta por su significacin e interpreta lo registrado por la lectura informativa, otro tipo de lectura, ratificada o rectificada a posteriori. Interpretar, proceso referencial establecido entre un signo y su objeto, no es un acto individual, est determinado por las pautas sociales; pero no se queda all pues es desarrollo del comprender. La

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interpretacin se funda existenciariamente en el comprender, en lugar de surgir este de ella, sostiene Heidegger. La lectura hermenutica opera con notas obtenidas de una anterior lectura informativa. De hecho, estas modalidades de lectura juegan en diferentes niveles lgicos y la hermenutica procesa informacin para descubrir algo-ms-desconocido implcito en la informacin. Para ello utiliza claves capaces de abrir el texto a la comprensin; como consecuencia esta lectura dirigida a descifrar- no confundamos descifrar con decodificar- se mantiene dentro del campo semntico delimitado por la clave, la cual puede ser de diversos rdenes: Freud se refiri a la libido, Jung a los arquetipos, Szondi al inconsciente familiar, etc. La lectura hermenutica permite y facilita al diagnosticador salir de la soledad de su cogito pasando a la esfera de la comunicacin. Sin embrago, aunque gana en comprensin pierde en amplitud pues en este trnsito, lo interpretado queda reducido porque la utilizacin de una clave implica una discriminacin y, al ser interpretado, el texto queda separado de su marco espontneo de aparicin. Interpretar es, en este sentido, liberar significaciones no inmediatas. Si bien cumple una misin descifradora, la lectura hermenutica fija un repertorio de smbolos con los cuales formular algo que accede a la discursividad orlada 15 de un amplio margen de incertidumbre. El peligro es buscar la interpretacin en una suerte de diccionario de smbolos perdiendo de vista la multivocidad de la hermenutica.

C) La lectura mayuticaUn tercer modo de leer un texto con intencin diagnstica es le mayutica que, explorado el ordenamiento y disposicin de las notas constitutivas del texto, apunta al sentido de lo ledo. Tal lectura tampoco es ingenua ni se hace al azar. Para comprender lo desarrollado en un libro, el autor proporciona pautas de lectura pues ha dispuesto su texto en captulos y prrafos, destacando algunas partes para orientar la lectura. Esta distribucin engendrar posibles significaciones siguiendo procesos formales donde se combinan los elementos constitutitos. Descifrar esta combinatoria necesita traer a la luz las relaciones, articulaciones y lneas estructurales del texto. Y este es el propsito de la lectura mayutica. El planteo es claro: el procedimiento mayutico gua el nacimiento de algo existente an desconocido. A primera vista parecera que no existen diferencias con la lectura hermenutica, sin embargo no es as. Al interpretar se utilizan referentes en funcin de los cuales el texto cobra significacin. La lectura hermenutica no es el resultado de sumar lo interpretable en diferentes contextos -poltico mas el religioso ms el sexual- sino aquella que busca conocer la clave. En tal procedimiento se entretejen varias notas constitutitas. Ocupmonos de ellas.

1-crtica de los supuestosAl iniciarse la lectura hermenutica refuta, esto es hace manifiesta la equivocacin o error de lo aseverado poniendo entre parntesis al Sujeto. Esto no significa ignorarlo pues por el contrario le pregunta qu quiere decir lo que dice? Y al interrogar el texto de este modo su propsito es presentar algo con el fin de rebatir una opinin, probando y yendo al fondo de la cuestin Su intencin es corregir y convencer actuando ticamente frente al error y a la equivocacin.15

Adornada, Ribeteada

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El procedimiento mayutico apunta a reconocer la ignorancia subyacente detrs de un pretendido saber y, a partir de all, iniciar el camino de un co-nacimiento. La lectura hermenutica no persigue-como los sofistas sembrar la duda por s misma. Y por eso porque no es teniendo yo claridad como induzco a la confusin a los otros, sino que es tanto yo en la mayor confusin que nadie como hago que lo estn los otros.

2-Perplejidad:Perplexus designa un modo embrollado de estar en el mundo; amplexus lo entrelazado de modo complicado donde se unen elementos diversos. La perplejidad, modo de estar en la situacin, rene estas notas y nombra un estado de nimo en situaciones enredadas y sorprendentes, pues adems cuando alguien queda perplejo o es dejado perplejo, est suspendido, irresoluto16, vacilante, dudoso y asombrado. Durante la tarea diagnstica esto acontece dejando de lado las seguridades objetivas, el diagnoticador se aventura en lo nuevo, esto es en lo que an no conoce. Tal actividad surge tanto de la duda esclarecedora, como de la repregunta por los supuestos, promoviendo un nuevo conocimiento.

3-DialcticaEn la lectura mayutica la crtica de los supuestos y la perplejidad ante lo nuevo son los polos dialcticos de cuya iteracin emerge el nuevo conocimiento, pues el saber posedo, esto es el proporcionado por la lectura informativa y hermenutica era slo una parcela cuando no una ilusin, evidencia que al lector no deja de traer dificultades y sufrimientos. En la prctica diagnstica la realizacin de tal actividad surge de la convergencia de las lneas estructurales del texto y de sus articulaciones sintcticas mediante las cuales, recurriendo a la ayuda de lo universal, queda delimitado y determinado lo particular. El texto psicopatolgico est dispuesto reticularmente como una totalidad en cuya constitucin las diversas lneas estructurales concurren a configurar articulaciones transitorias o definitivas segn la situacin. La unidad del texto, ni adherencia de diversos elementos, ni amalgama, ni ayudantamiento, remite a la concordancia entre estos elementos ordenadamente distribuidos y entrelazados por las relaciones mutuas. La lectura mayutica si bien necesita conocer la significacin centrada en aun-no-es: esto es, a la escatologa y utpica. Para esto organiza lo ledo como un sistema donde elementos y relaciones se unen solidariamente en una totalidad de lneas estructurales que marcan los pasos a dar para aprehender la composicin del texto, y si exceptuamos lo matemtico en su aspecto demostrativo, supone la concurrencia de varias lneas estructurales interconectadas unitivamente, generadores de solidaridad y exclusin.

Cuarto Mdulo: ORDENAMIENTO DIAGNSTICOQuien lee, ordena los signos aprehendidos combinndolos entre s y distribuyndolos en conjuntos congruentes con los cuales comprender y explicar lo captado. Tal tarea, bsicamente cognoscitiva no siempre coincide con la textura de lo diagnosticado. Diagnosticar es, no olvidemos, discriminar y distinguir. Y aquello que conoce reconoce y nombra tiene notas propias- la conversin somtica es un modo especfico de16

Vacilante, confuso, detenido, perplejo.

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comunicacin, la fracturacin tiene peculiares caractersticas, etc.- pero el modo en como las agrupa es otra cosa. Una modalidad agrupa los signos en vista a categorizarlos, obtener conjuntos de alcance global, y construir un vocabulario claro y preciso para designarlos. Este agrupamiento diagnostico persigue un propsito generalizador para lo cual edifica categoras diagnosticas de valor universal. Se trata pues de generalizaciones abstractas, no van ms all de ser categorizaciones globales de los signos observados.

I Categoras diagnsticasUn modo de ordenamiento consiste en categorizar las notas recogidas para llegar a conceptualizaciones de valor universal y construir un vocabulario apropiado para entenderse entre especialistas. Tal propsito lleva a edificar con los signos registrados abstracciones congruentes que permiten el desarrollo de nosologas y nosotaxias ordenadoras de lo registrado de acuerdo con las pautas propias a los paradigmas cientficos vigentes. Sin embargo estas generalizaciones, de alcance y vigencia variables carecen de existencia concreta a pesar de tener notas lgicas de pensar que, si bien reducen lo comprobado a sus electos primarios, proporciona criterios tiles de ordenamiento, pero, aunque posibilitan una distribucin de lo conocido, no son lo conocido mismo. La intencin diagnstica categorizante busca establecer la verdad no la realidad concreta lo cual conduce a registrar la adecuacin o inadecuacin de lo registrado a tales categoras. Referirse a categoras es hacerlo a un concepto con una doble acepcin, pues tanto constituye una regla para investigar como un modo de expresin lingstica remitente a determinaciones, ordenamientos jerrquicos y relaciones de subordinacin. La categora psiquiatrica es una predicacin de ser alterado de las cosas involucradas en tal determinacin. Cmo opera la categorizacin nosolgica? Cmo llegamos a ordenar las manifestaciones y conductas de Schreber en la categora dementia paranoide? La reduccin de notas registradas sntomas y sndrome- sus elementos bsicos ordenando jerrquicamente los materiales registrado por la Mirada y la Escucha de modo de distinguir formas puras y otras combinadas donde se mezclan sntomas y sndromes. Diagnosticar es una tarea cultural y uno de los ms exitosos intentos categorizadores. Categorizar, un procedimiento apto para manifestar y desenvolver la actividad ordenadora del entendimiento no puede, al operar, prescindir del diagnosticador. Categorizar, no puede detenerse en los factores concurrentes; mas como no puede negar su existencia, acepta acrticamente el referente en funcin del cual procede y esto conduce a ordenar lo diagnosticado segn pautas tomadas del campo cultural vigente, dejando de lado el orden de lo patolgico. No se trata de que las categoras sean, per se inadecuadas sino lo que es su uso fuera de situacin pues una cosa es el ordenamiento de lo patolgico, y otro el que el diagnosticador pone en lo registrado. Lo primero es nota constitutita del fenmeno; lo segundo traduce una intencin cognoscitiva, operacin puesta no siempre coincide con la estructura del fenmeno estudiado.

II Conjuntos Diagnsticos20

El diagnosticador cuando centra su inters en la relacin entre los diversos signos no procede buscando categoras universales, sino que compara la conducta del paciente con las socialmente vigentes. Entonces dejando de lado el intento de lograr una representacin abstracta, aspira a interpretar conjuntos de signos que aprehende distinguindolo lo figurado, las relaciones entre los signos y el ordenamiento sintctico del texto que configuran. En otras palabras, diferencia las figuras clnicas, los vnculos y los modos comunicativos y la diatesis u ordenamiento bsico del conjunto considerado. Detengmonos en estos temas.

A) Figuras clnicasLa expresin figura clnica designa los aspectos manifiestos de los conjuntos signos aprehendidos por la tarea diagnostica. Se trata de un fenmeno histrico cuyo catlogo actual, no es exhaustivo ni inamovible, depende de las circunstancias. Las figuras clnicas constituyen en efecto agrupamientos signicos variables resultantes del encuentro entre quienes protagonizan el proceso diagnostico. Para quien capta figuras clnicas no somos enfermos sino que estamos enfermos. Conocer el modo de estar es fundamental para discernir y diferenciar e el proceso de enfermar. La enajenacin, momento constitutito de los procesos de aprehensin de notas de la realidad, puede hacerse estado, un peculiar modo de habitar donde se altera la constitucin de los niveles estructurales -. En tales situaciones, hemos de ver, si est modificada la distribucin sintctica de las notas de la figura clnica. Una cosa es, una idea sobrevalorada, y otra un delirio; una cosa una duda y otra una obsesin; se trata de elaboraciones, de procesos de orden semntica pero en la enajenacin-estado, aunque la figura pueda ser aparente igual, la sintaxis ha cambiado. Encuentra la tarea diagnostica a las figuras clnicas enajenadas, donde la desfiguracin estructural se corresponde con la extraeza surgida de la perturbacin de la mismidad; pero aunque inquieta, tal desfiguracin favorece, paradojalmente, la propensin a instalarse en ella restringiendo las habituales posibilidades introducidas por la alternancia temporal presencia-ausencia. Las dudas obsesivas extremas destinadas a no ser nunca resueltas o los miedos crnicos que obligan a elaborar las situaciones con un constante aislamiento o evitamiento ejemplifican cmo la alterada posibilidad de proyectarse en un futuro, lleva a las figuras clnicas a nutrirse y recostarse en s mismas.

B) Vnculos y modos comunicativosCuando la tarea diagnostica lee lo conjuntos signos y apunta a conocer y reconocer los vnculos y modos comunicativos que estructuran estas totalidades, las cosas cambian. En efecto, para registrar figuras clnicas, el Sujeto- diagnosticador debe permanecer a distancia del objeto diagnosticado y centrar su operacin en discriminar y nombrar adecuadamente lo aprehendido pero, si se detiene en los vnculos y modos de comunicacin, deja de considerar una figura para encontrarse con otra persona. El contexto de la lectura diagnstica es ahora el encuentro entre dos o ms seres humanos quienes participan de una misma situacin. Cuando la tarea diagnostica se centra en los vnculos, puede conocer y reconocerlos bajo diferentes aspectos segn el referente escogido. Y entonces capta vnculos econmicos, polticos, religiosos, etc y cuando se trata de la praxis de personalizacin reconoce los simbiticos, los espectaculares y los sociales. Tales vnculos estn

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articulados entre s y para ceder su predominancia son necesarios los procesos de separacin y renuncia, pero puede suceder que estos procesos no se establezcan, sean deficitarios o alterados con lo cual se establecen estados de dominancia que la tarea diagnstica denomina simbiosis de narcisismo; otro modo peculiar es el autismo. El desarrollo de la teora de la comunicacin y las prcticas diagnsticas, la basadas en ella han puesto en evidencia la capital importancia de considerar que en los conjuntos sgnicos participan tambin los grupos de pertenencia donde ellos aparecen y, en especial, la familia. Todo esto implica una ampliacin del campo diagnostico hasta involucrar los grupos primarios de pertenencia y en parte, tambin aquellos de referencia. Y as, la tarea diagnostica al incluir al o los grupos donde registra la disfuncin se ocupa de las redes comunicativas entre los diversos protagonistas que funcionando como unidades familiares, regulan la circulacin de los mensajes y su trascodificacin.

C) DitesisUn tercer fenmeno constitutito del conjunto sgnico es la ditesis, fenmeno en le cual se asientan los hasta ahora estudiados. Y con la consideracin de este aspecto de los conjuntos sgnicos aparece otra modalidad operativa. Cuando el inters se centr en las figuras clnicas, lo importante fue registrar la aparicin semntica del conjunto y en virtud de este propsito cobr dominio el operar semiolgico pues importa el modo de aparecer; cuando el inters se centra en los vnculos y la comunicacin del contexto es el encuentro y esto dilata el campo diagnostico en funcin de considerar su aspecto pragmtico y cuando se considera la ditesis cobra valor la constitucin de los conjuntos sgnicos lo cual lleva a conocer el modo e que estn puestos, esto es distribuidos, arreglados y dispuestos los fenmenos ya citados. La concepcin Aristotlica se impuso en el pensamiento medico y la ditesis fue concebida como un conjunto concreto de procesos fundantes y formativos, estos es, como un ordenamiento sintctico constitutivo del sustrato donde se enrazan los aspectos semnticas y pragmtico de los diagnosticado, de acuerdo con la diversas situaciones. Conocer la ditesis autoriza pronosticar porque todo ordenamiento revela un horizonte de posibilidades. Aunque pronosticar proporciona un conocimiento adelantado, no pierde nunca su tono si bien los horizontes de posibilidades de la ditesis remiten la tarea diagnostica a un posee, esto es la capacidad de desarrollar algo que aun-no-es. Diagnosticar implica por lo tanto saber captar la pre-determinaciones insitas a todo ordenamiento. Esta incursin en la esfera de lo posibleque se concreta en el pronstico, si bien complejiza y condiciona la tarea diagnostica.

III Flexiones mrbidasLa alteracin psiquitrica es situacional y cuando no colabora el trastorno, no se configura, permaneciendo quiz en potencia como lo hace el disparo en una escopeta cargada mientras no se presiona del gatillo Y todo esto es posible porque las personalizaciones flexible. La Psicopatologa se refiere a personalidades rgidas, blandas muy o poco estructuradas, etc, y todas estas modalidades remiten a su capacidad de adaptacin, lo cual refiere a su vez al mencionado carcter flexible.

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La praxis de personalizacin es capaz de modelarse de un modo y de otro en consonancia con la situacin vivida y la patologa confirman el hecho. Tal capacidad remite a la flexibilidad propia de la personalizacin, y con ello a sus alteraciones, que la tarea diagnostica suele registrar cuantitativamente al referirse a rigidez, formalidad, blandura, etc... Pero al flexionarse, la flexin no es asunto estructural sino situacional, remitente a la consistencia de la personalizacin as como la de sus alteraciones. La personalizacin flexionndose segn lo requieran las diversas situaciones, cambia de identidad sin perder su mismidad. Se trata de algo que acontece con la estructura de la persona, no de algo tico o moral. Centrar la tarea diagnostica en este aspecto exige una exploracin biogrfica ya que la flexin tanto remite al pasado como a un futuro pues es por el paso o el peso de la accin, que el presente vivido se pliega, acomoda, y adapta o no con la situacin. Se trata pues de un fenmeno complejo captado cuando se requiere un cambio situacional de identidad y la respuesta solicita a lo diferente y una resonancia. Aprehender todo esto, identidad, solicitud y resonancia hace que la tarea diagnostica registrar las variaciones en la consistencia debido a la ntima trabazn de los fenmenos estructurales. Y cuando esto no se da o se altera la vivencia de inseguridad, remite a la alteracin de la firmeza y tenacidad necesarias para personalizarse. Y esto remite a la consistencia con la cual ha de habrselas la tarea diagnstica. Las alteraciones psicosomticas, los trastornos fronterizos (border-line) y las drogadependencias son algunos de los trastornos detectados cuando la tarea diagnstica para mientes en las flexiones patolgicas de la personalizacin.

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