PANHIPOPITUITARISMO

Hipopituitarismo es insuficiencia de la secreción hormonal adenohipofisiaria que condiciona una deficiencia endocrina periférica. Su origen puede ser de células hipofisarias (hipopituitarismo primario) o por déficit de péptidos liberadores hipotalámicos (hipopituitarismo secundario o hipotalámico).

En ambas situaciones puede fallar un sector hormonal (hipopituitarismo parcial o monotropico) o estar involucrada toda la secreción de la glándula (panhipopituitarismo).

Puede aparecer en la infancia o en la adultez. Por lo general es permanente y requiere terapia sustitutiva unihormonal o plurihormonal. La sintomatología se observa bien cuando hay una destrucción intensa del parénquima glandular.

1. Etiopatogenia: Adenomas hipofisarios: Puede ocurrir en enfermos con

neoplasias funcionantes (secretores) o no funcionantes (no secretores). Representan el 50% de panhipopituitarismo del adulto.

Tumores no hipofisarios: El craneofaringioma es el tumor paraselar mas frecuente y afecta sobre todo a niños y adolescentes. Tiene localización hipotalámica, comprometiendo en menor medida la hipófisis. Puede causar un panhipopituitarismo secundario. Los meningiomas, hamartomas y gliomas pueden también afecta la fisiología del sistema hipotálamos-hipofisario.

Cirugía hipofisaria: Depende del tamaño del tumor, del grado de invasión a tejidos adyacentes y de la habilidad del neurocirujano para no comprometer tejido hipofisario. En una hipofisectomía total es inevitable el panhipopituitarismo, seguido de una Diabetes insípida.

Terapéutica radiante: Se realiza después de la resección de de un adenoma hipofisario. El principal objetivo de la irradiación es prevenir el crecimiento tumoral y detener la hipersecreción hormonal. Aparece panhipopituitarismo en 50% de los pacientes irradiados, aproximadamente al tener 4 años de tratamiento.

Apoplejía hipofisaria: Resultado de la destrucción brusca del tejido hipofisario secundaria a infarto o a hemorragia intraglandular.

Otras causas: Quistes del 3er ventrículo, sarcoidosis, tuberculosis, traumatismo craneoencefálico, entre otras.

2. Fisiopatología: Insuficiencias adquiridas: Lesiones expansivas destruyen la

hipófisis y comprometen el sistema portahipofisario, disminuyen el

flujo sanguíneo y provocan isquemia en sectores celulares específicos, determinando así la insuficiencia unihormonal o plurihormonal. Los indicios clínicos que hacen pensar en panhipotuitarismo secundario son:

Hiperprolactinemia (perdida del PIF: Factor Inhibidor de la Secreción de Prolactina).

Hallazgos clínicos y paraclinicos demostrando disminución de hormonas hipofisarias.

Afectación de la vía óptica (por compresión del quiasma). Diabetes insípida (por destrucción de núcleos supraopticos

productores de arginina-vasopresina, o interrupción de tractos nerviosos del hipotálamo a la neurohipofisis).

Trastornos de la conducta. Insuficiencias genéticas y congénitas: Se observan muy poco. La

hipoplasia y aplasia glandular así como el sufrimiento fetal y asfixia posparto son causas a tener en cuenta.

3. Manifestaciones clínicas: En las formas congénitas el trastorno del eje tiroideo, gonadal y

suprarrenal es más grave cuanto más precoz se presente. En la adquirida depende de los ejes afectados y del grado de afectación, además de la rapidez de instauración.

El orden de afectación de las trofinas suele ser el siguiente: GH, FSH y LH, TSH y ACTH cuando es por compresión. Cuando es por inflamación como en la uhipofisitis linfocitaria la afectación puede no seguir ese orden y se puede comprometer en forma aislada el eje de ACTH o TSH.

El déficit de GH se manifiesta en la infancia por hipocrecimiento y en la adultez por alteración en la composición corporal, del metabolismo hidrocarbonado y lipidico, disminución de la DMO y reducción de la sensación de bienestar.

El déficit de gonadotrofinas ocasionara un hipogonadismo hipogonadotropico que se manifestara en la mujer por amenorrea u oligoamenorrea, disminución de la libido, y en el hombre por disfunción sexual.

En el eje tiroideo, hay hipotiroidismo determinado por el déficit de TSH es característico sin bocio. Los síntomas pueden ser más leves que en el hipotiroidismo primario.

El déficit de ACTH es grave y puede amenazar la vida del paciente, sobre todo en insuficiencia aguda como en la apoplejía hipofisaria, y presentarse con hipotensión, shock, hipoglucemia, nauseas, vómitos, fatiga intensa, astenia e hiponatremia dilucional.

Si el déficit se produce en forma gradual la clínica es más insidiosa y se presenta con pérdida de peso, astenia, debilidad,

fatiga y nauseas. Se diferencia del Adisson por la ausencia de hiperpigmentacion “Adisson blanco”, y por no comprometer la secreción de mineralocorticoides.

En cuanto a la prolactina, existe una Hiperprolactinemia acompañando el cuadro dado por una disminución de las señales inhibitorias hipotalámicas cuando existe al compromiso del tallo hipofisario. Por el contrario el déficit de prolactina es raro y solo se manifestara en el puerperio por agalactia. En general cuando existe déficit de prolactina existe un panhipopituitarismo.

En cuanto a la clínica vinculada a la etiología: Si se trata de un prolactinoma se manifiesta en la mujer

con galactorrea y amenorrea u oligoamenorrea y en el hombre por impotencia y ginecomastia.

Si es un tumor secretor de GH con aumento de las partes acras, prognatismo, macroglosia, acrocordomas y sudoración de manos, entre otros.

En lo estructural pueden existir elementos de hipertensión endocraneana, compromiso de los PC III, IV y VII, alteración del campo visual con hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma óptico y rinorraquia si se lesiona el piso de la silla turca.

4. Datos de laboratorio: En aquellos pacientes que presentan un macroadenoma se debe

solicitar valoración de todos los ejes. Para déficit de GH se realiza el screening con la IGF-1 que se

encuentra baja y se confirma con pruebas de estimulación como son GHRH-Arginina y la prueba de hipoglicemia insulinica.

El hipotiroidismo secundario se confirma con T4 L baja en dos oportunidades. La TSH puede estar baja o normal, lo cual es inapropiado para el nivel de T4L.

El hipogonadismo secundario se confirma con FSH y LH normal o baja en una paciente en amenorrea y estradiol bajo o en un hombre con testosterona baja.

El hipocortisolismo secundario se confirma mediante un cortisol hora 8 < 3 ng/ml con una ACTH normal o baja. Si el cortisol basal está entre 3-15 ng/ml se debe realizar la prueba de estimulo con 250 μg de ACTH i/m confirmándose con un cortisol a los 30 minutos < a 20 ng/ml. Esta prueba de estimulo no debe realizarse en agudo ya que se debe esperar al menos 4 semanas a que se atrofien las suprarrenales.

Otra prueba que confirma el déficit de ACTH es la prueba de hipoglicemia insulinica. En el paciente que se confirme una insuficiencia hipofisaria debe realizarse una imagen para

pesquisar la etiología del mismo. Lo estructural se valora con RNM de región selar, y campo visual computarizado.

5. Tratamiento: Consiste en la sustitución hormonal de la o de las hormonas

deficientes. La sustitución con GH en adultos y niños con déficit de GH se

realiza con GHrh. Para la sustitución de la función gonadal, en varones se utilizan

derivados de la testosterona, ya sea por vía transcutanea en preparados en gel en forma diaria o i/m de liberación prolongada que se administra c/28 días o c/ 3 meses según la presentación, ajustándose según la respuesta.

El déficit de TSH se trata con levotiroxina sódica a una dosis que mantenga una T4 L normal. De coexistir insuficiencia suprarrenal deben iniciarse siempre primero los glucocorticoides ya que la hormona tiroidea aumenta el clearance de cortisol, con lo cual existe riesgo de crisis suprarrenal.

En déficit de ACTH deberá iniciarse sustitución luego de sacada sangre para su confirmación en casos graves o luego de confirmado el déficit. Esta se realiza con hidrocortisona entre 10-20 mg /día u otro corticoide a dosis equivalente, habitualmente 10 por la mañana y 5 por la tarde, simulando el ritmo circadiano endógeno. El control es clínico. Educar al paciente sobre doblar o triplicar la dosis en caso de procesos intercurrentes, y en caso de intolerancia a la VO recibir hidrocortisona parenteral entre 50 y 100 mg c/8-12 horas.

6. Pronóstico: En los pacientes con insuficiencia hipofisaria existe aumento de la

mortalidad (x2) de origen respiratorio y cardiovascular.

Semiología Médica. 1ª EdiciónH. A. Argente; M. E. Álvarez

Editorial Medica Panamericana, S. A.Argentina, 2009

http://catedraendocrinologia.files.wordpress.com/2012/05/panhipopituitarismo.pdf

http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v08n16a11512pdf001.pdf

Gustavo A. Roque A.2014 - DERECHOS RESERVADOS.