Retenciones agudas de orinacompletasG. Latteux, R. Faguer, P. Bigot, D. Chautard, A.R. Azzouzi

La retencin aguda de orina (RAO) es una urgencia urolgica que se caracteriza por laimposibilidad dolorosa de orinar y cuya incidencia aumenta con la edad. Se puede debera diversos mecanismos que provocan una disfuncin del sistema vesicoesfinteriano. LaRAO es una afeccin esencialmente masculina que, en dos tercios de los casos, aparecedentro de un cuadro de hipertrofia benigna de prstata (HBP). La clnica se caracterizapor un deseo imperioso de orinar, con dolor y presencia de un globo vesical. Sutratamiento, que debe ser precoz, consiste en la evacuacin vesical, mejor porcateterismo suprapbico si es posible. La administracin de un a-bloqueante asociado aldrenaje aumenta las posibilidades de xito de ablacin de la sonda y disminuye losriesgos de recidiva. Cuando despus de un episodio de RAO est indicada la ciruga, laintervencin se debe realizar a distancia de dicho episodio para limitar lamorbimortalidad perioperatoria. 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Retencin aguda de orina; Hipertrofia prosttica; Sondeo urinario;Catter suprapbico

Plan

Epidemiologa 1

Fisiopatologa 2Generalidades 2Capacidad vesical y percepcin de la necesidadde orinar 2Control vesicoesfinteriano 2Mecanismos de aparicin de una retencin agudade orina 3

Etiologas 3Aumento de las resistencias al flujo urinario 3Trastornos vesicoesfinterianos 4Retenciones neurolgicas 5

Diagnstico 6Diagnstico positivo 6Diagnstico etiolgico 8Diagnstico diferencial 8

Tratamientos 8Tratamiento de urgencia: drenaje vesical 8Tratamiento mdico asociado 10Tratamiento secundario, despus del drenaje vesical 10

Conclusin 12

EpidemiologaSon varios los equipos que se han dedicado al estudio

de la incidencia de la retencin aguda de orina (RAO).

Para algunos, la incidencia de aparicin de la RAO,acumulada en 10 aos, oscila entre un 4 y un 73% [1].Esta amplia variacin refleja la dificultad para definiresta incidencia en la poblacin general, ya que casitodos los estudios, sesgados, se han realizado conmuestras reducidas, no representativas de la poblacin.

Antes de los 60 aos la RAO es inusual, pero se hacems frecuente durante la sptima dcada de la vida, enla que el riesgo de presentar una RAO es ocho veces mselevado que en pacientes cuadragenarios [2]. En 5 aos,la incidencia acumulada aumenta con la edad. Es del1,6% a los 40-49 aos y aumenta hasta el 10% a los70-79 aos. Un varn de 60 aos tiene un riesgo del23% de tener una RAO si vive hasta los 80 aos [3].

Recientemente, Verhamme et al han realizado unestudio retrospectivo sobre una amplia muestra depacientes alemanes que podra equivaler a la poblacingeneral. Este estudio nos revela que la incidencia es bajaen los mayores de 45 aos (2,2 por 1.000 pacientes-aos) y que aumenta con la edad. Pasa de 0,2 por1.000 entre los 45-49 aos a 11 por 1.000 en los mayo-res de 80 aos [4].

En los pacientes que presentan trastornos del aparatourinario inferior relacionados con una hipertrofiabenigna de prstata (HBP) recientemente diagnosticada,la incidencia global es de 18,3 por 1.000 y tambinaumenta con la edad. Estos pacientes tienen un riesgomucho ms elevado de RAO que la poblacin general(riesgo relativo de 11) [4].

La RAO es mucho menos frecuente en las mujeres. Ladistribucin por sexos es de 1/13 [2].

E 18-207-D-10

1Urologa

Fisiopatologa

GeneralidadesLos riones producen diariamente entre 750 y

2.000 ml de orina que, por medio de contraccionesperistlticas ureterales, desembocan en la vejiga. Encondiciones fisiolgicas, la produccin de orina escontinua.

En cambio, tanto la diuresis como la velocidad de laonda peristltica son variables y hacen indispensable elalmacenamiento de la orina. La orina almacenada en lavejiga se elimina a travs de la uretra con la miccin.

El aparato urinario inferior est sometido a las varia-ciones de la diuresis renal y, en este caso, sin retrocon-trol. As, debe adaptar la frecuencia de las micciones alas variaciones de los volmenes de orina excretada.Cualquier anomala vesicoesfinteriana sensitiva omotora provoca una alteracin de la miccin que puedellevar a una RAO, la cual puede repercutir sobre alaparato urinario superior de forma variable, en funcinde su duracin y de las caractersticas del paciente.

Capacidad vesical y percepcinde la necesidad de orinar

La vejiga es un msculo hueco, acontrctil en reposo,que acta como un reservorio de una capacidad en eladulto de 350-500 ml. El llenado vesical se efecta auna presin constante baja de 5-10 cmH2O. La disten-sibilidad vesical est asegurada por las propiedadesviscoelsticas de la cpula y de las caras laterales.Cuando la miccin ya no es posible y la distensibilidadvesical ha sido sobrepasada, la presin vesical aumenta.Por encima de 40 cmH2O, el flujo de orina renal sedetiene [5]. Se considera que durante el llenado vesical,el deseo de orinar se origina por la estimulacin devolorreceptores y mecanorreceptores situados, respecti-vamente, en el colgeno y en la muscularis mucosaevesical. Tambin se admite la participacin de las clulasuroteliales en la sensibilidad vesical, ya que poseenreceptores sensibles al dolor y al estiramiento [6]. Estasclulas, como las clulas neuronales, podran liberarsustancias neurotransmisoras al ser estimuladas pordeterminadas sustancias qumicas [7-10]. Al principio,cuando el llenado es del 40%, se nota una simplesensacin de plenitud, que se transforma en una nece-sidad de orinar cuando la vejiga est llena al 60%. Ensituacin fisiolgica, por encima del 90% la necesidad sevuelve imperiosa y termina por asociarse a doloresplvicos [11, 12]. La sensacin de deseo de orinar desapa-rece despus de la miccin. As, en un estudio urodin-mico, se definen varios grados de necesidad de orinar:la primera necesidad (N1), la necesidad normal (N2), lanecesidad imperiosa (N3) y la necesidad dolorosa (N4)(Fig. 1).

Control vesicoesfinteriano (Fig. 2)El control vesicoesfinteriano est mediado por una

inervacin vegetativa y somtica y se basa en un sis-tema de activacin y desactivacin de las fibras muscu-lares lisas y estriadas.

La inervacin simptica est mediada por los nervioshipogstricos procedentes de los ncleos espinalessimpticos situados en las astas laterales de la mdulaespinal (T10-L2). Los plexos hipogstricos conducen lainformacin sobre las variaciones de la presin vesical ala mdula sacra a travs de las fibras sensitivas pocomielinizadas de tipo A Delta (Ad) y de las no mieliniza-das de tipo C. La informacin se proyecta sobre lacorteza parietal por la mdula espinal y el troncocerebral. La estimulacin simptica provoca la relajacindel detrusor (efecto b-) y la activacin del esfnter lisode la uretra (efecto a+), lo que permite el llenado vesicaly la continencia.

Las fibras parasimpticas constituyen los nerviosplvicos y se dirigen hacia los ncleos espinales para-simpticos situados en la mdula sacra (S2, S3, S4).Provocan la contraccin del detrusor y la relajacin delesfnter liso uretral, lo que permite la miccin. Esteesfnter constituye una verdadera entidad anatmica ehistolgica.

La inervacin somtica est mediada por el nerviopudendo, que controla el esfnter estriado uretral ycuyas fibras proceden del ncleo de Onuf situado en lasastas ventrales de la mdula sacra (S2, S3, S4). Surelajacin permite la miccin.

Estas vas perifricas estn bajo el control del sistemanervioso central. Las aferencias vegetativas y somticasse dirigen de manera indirecta, a travs de la sustanciagris periacueductal mesenceflica al centro M, centro demiccin medial, situado en el ncleo tegmental pon-tino. Su estimulacin provoca la activacin de las fibrasparasimpticas responsables de la miccin. El centrolateral L controla la continencia mediante sus proyec-ciones sobre el ncleo de Onuf, que activa el esfnterestriado y permite la continencia. El control voluntariode la miccin, tan importante para la vida social, estara

Tiempo (s)300200100

B1 B2

B3

Tos

Llenado (50 ml/min)

Miccin

0204060

P (c

mH2O

)

Figura 1. Cistomanometra. P: presin; N1: primera necesi-dad de orinar; N2:necesidad normal; N3: necesidad imperiosa.

1

3

45

6

7

+

2

S2

S4

T11

+ -

- +

Figura 2. Inervacin motora del aparato vesicoesfinteriano. 1.Inervacin simptica; 2. plexo hipogstrico inferior; 3. detrusor;4. esfnter interno; 5. Esfnter externo; 6. inervacin parasimp-tica; 7. nervio pudendo.

E 18-207-D-10 Retenciones agudas de orina completas

2 Urologa

asegurado por el mesencfalo (sustancia gris periacue-ductal) y por los giros cingulares de los lbulos fronta-les. Los neurotransmisores implicados sonneuropptidos como la acetilcolina o la noradrenalina ytambin el monxido de nitrgeno (NO), la adenosinatrifostato (ATP), el pptido relacionado con gen decalcitonina (CGRP) y las prostaglandinas [6]. El pptidointestinal vasoactivo (VIP), las encefalinas y el NOtambin intervienen en la modulacin de las aferenciassensoriales [12].

De este modo, el ciclo continencia-miccin estbasado en la sinergia de los sistemas nerviosos implica-dos y, por tanto, en la integridad del bucle reflejoconstituido por la mdula sacra, a su vez controlado porel encfalo, que permite inducir la miccin o retrasarla.

Mecanismos de aparicinde una retencin aguda de orina

La continencia est asegurada por los mecanismosactivos de retencin citados anteriormente, pero tam-bin por mecanismos pasivos, los cuales estn represen-tados por el tono cervical (que cierra el ngulocervicouretral) y las fuerzas de frotacin y de turbulen-cias. Hoy da sabemos que el esfnter estriado tiene unafuncin en la continencia pasiva por su tono basal yque su contraccin no es nicamente voluntaria [13]. Undesequilibrio de estas fuerzas de retencin puede provo-car, cuando stas aumentan, una miccin incompletacon aparicin de un residuo posmiccional, aunque unaumento brusco de estas fuerzas de retencin tambinpuede conducir a una retencin aguda y completa deorina. En este caso, la presin intravesical aumenta yprovoca, de acuerdo con la ley de Laplace, un aumentode la tensin parietal (Dp = T/r y, por tanto, T = DP r,donde DP: diferencia de presin entre ambos medios, T:tensin de superficie y r: radio de curvatura). De estaforma, cuando la vejiga se llena por encima de undeterminado volumen, la tensin de superficie haceimposible la contraccin del detrusor.

La aparicin de una RAO constituye una urgenciaurolgica que se define por una sbita imposibilidad deorinar [14], que produce dolor y tiene varias etiologas.

EtiologasLas etiologas de la RAO son numerosas y varan en

funcin del sexo. Se pueden clasificar en tres categoras: el aumento de las resistencias al flujo urinario (obst-

culo mecnico o aumento del tono de los esfnteresuretrales);

la ausencia de contraccin del msculo detrusor(refleja o asociada a la administracin de algunassustancias);

las causas neurolgicas.En algunos casos, la RAO es consecuencia de una

asociacin multifactorial, en la que no es posibledistinguir qu causa es ms importante que otra.

Aumento de las resistencias al flujourinario

En el varn

Las afecciones prostticas son las principales causas deRAO.

Hipertrofia benigna de la prstata

Los trastornos urinarios de las vas inferiores, comolos asociados a la HBP, afectan a ms del 25% de losvarones mayores de 40 aos y su frecuencia aumentacon la edad. El ensanchamiento del vrtice de la pir-mide de edades hace prever un incremento de la

incidencia de estos trastornos asociados a la HBPdurante las prximas dcadas [15, 16]. La progresin de laHBP puede provocar, despus de algunos aos, trastor-nos graves como la RAO [17]. Aunque la RAO no es lacomplicacin ms frecuente de la HBP, constituye sinembargo un factor de riesgo de mortalidad en el aosiguiente [18]. La edad representa el primer factor deriesgo, con una probabilidad de presentar una RAOocho veces ms elevada en los pacientes de 70-79 aosque en los de 40-49 aos [3]. Un flujo urinario mximoinferior a 12 ml/s cuadriplica el riesgo de RAO. Unapuntuacin en la International Prostatic ScoreSymptoms superior a 7, un volumen prosttico superiora 30 ml o una tasa de antgeno prosttico especfico(PSA) superior a 1,4 ng/ml triplican el riesgo de teneruna RAO [3]. La aparicin de un residuo posmiccionalconstituye tambin un factor que marca la evolucin dela HBP.

En casi todos los casos, la RAO est asociada a laevolucin natural de la HBP [19, 20].

Los mecanismos de la retencin estn relacionadoscon factores mecnicos, pero tambin funcionales ointraprostticos. En el curso de las RAO, existen amenudo cambios inflamatorios secundarios a un infartoprosttico.

El desarrollo de los lbulos laterales de la prstatahace que stos hagan protrusin en la uretra prostticay puede inducir una obstruccin completa del urterpor su unin.

La obstruccin mecnica de la HBP est estrecha-mente ligada al volumen de la zona de transicin. Lospacientes cuyo volumen de la zona de transicin (TZ)sobrepase el 65% del volumen prosttico total tienen unriesgo ms elevado de RAO [21]. La HBP tambin puedeafectar al lbulo medio, en cuyo caso la abertura delngulo cervicouretral estar limitada durante la miccin.Las prostatitis agudas tambin constituyen un factor deriesgo importante de RAO [22].

Emberton et al han determinado la etiologa de lasRAO en 3.875 varones con HBP. Sus resultados figuranen el Cuadro I [14].

Adenocarcinoma prosttico

En el 19,2% de los casos de RAO [23] se detecta uncncer de prstata. Sin embargo, los cnceres se desarro-llan a expensas de la zona perifrica, por lo que lostumores deben ser voluminosos para provocar una RAO.As, la aparicin de una RAO no suele ser consecuenciadel cncer, sino secundaria a otra etiologa que permitedetectarlo.

Cuadro I.Etiologas de las retenciones agudas de orina (RAO) segnEmberton et al [14].

Etiologa Incidencia(en %)

HBP 70,30%

Postoperatorio 11,20%

Alcoholizacin masiva 3,50%

Fecaloma 3,30%

Medicamentos (parasimpaticolticos,simpaticomimticos)

2,80%

Esfuerzos de retencin de la miccin (viajeen automvil, inmovilizacin)

2,40%

Dolores anorrectales 2,20%

Infeccin urinaria (RAO febril excluida en Francia) 2,00%

Estado de salud precario 0,40%

Litiasis urinarias 0,30%

Otras 1,60%

HBP: hipertrofia benigna de prstata.

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3Urologa

Obstculos cervicouretrales

Las afecciones del cuello vesical como la estenosiscongnita, la esclerosis de cuello o la enfermedad deMarion pueden provocar una RAO. En esta ltima, lahipertrofia del cuello con esclerosis asociada provocauna reduccin de la luz del conducto uretral. En elvarn, los obstculos uretrales son fundamentalmenteestenosis de etiologa infecciosa (gonococia, tuberculosisurinaria o bilharziasis) o iatrognica. Las estenosisuretrales, incluso lejos de cualquier intervencin endo-luminal, son causa de disurias importantes y represen-tan un problema teraputico por su elevado grado derecidiva. Sin embargo, pueden aparecer despus decualquier intervencin endouretral, como la ablacin deun catter uretral, una endoscopia o una ciruga cervi-coprosttica o bien tratarse de una RAO refleja, sinobstculo identificable. Por ltimo, unos clculos quehayan migrado a la vejiga tambin se pueden enclavary obstruir la uretra, lo que provoca una RAO.

Causas peneanas

Una fimosis muy cerrada, una parafimosis no redu-cida y con un edema del glande que comprime lauretra, un priapismo o la estrangulacin por un anilloen el pene son causas de RAO. Algunos tumores locales,como las metstasis cavernosas del cncer prosttico uotros, pueden producir una compresin uretral. Laestenosis del meato es una causa poco frecuente deretencin aguda de orina. Se puede asociar a un hipos-padias congnito o ser de origen iatrognico, despus decualquier intervencin invasiva para la uretra.

Causas traumticas

A raz de traumatismos en la pelvis, una dilaceracin,una ruptura parcial o completa de la uretra membranosao bulbar puede as mismo provocar una RAO. Estediagnstico es altamente probable en caso de uretrorra-gia postraumtica. En este contexto, el drenaje urinarioinicial debe realizarse de manera imperativa por vasuprapbica.

En la mujerLas retenciones agudas de orina por obstculo son

infrecuentes. El origen psicgeno es posible, pero slo sedebe plantear como diagnstico de exclusin. Losmecanismos etiolgicos pueden ser una compresinextrnseca de la uretra, del cuello vesical o una invasinuretral tumoral. Las causas compresivas, aparte delembarazo, son numerosas: quistes parauretrales, fibro-mas uterinos, quistes mullerianos o teratomas ovri-cos [24]. Durante el embarazo, la retroversin de untero grvido puede impedir la abertura del cuellocervical y provocar una RAO [25]. As mismo, un emba-razo extrauterino o un hidroslpinx pueden provocaruna retencin aguda [26, 27]. La invasin de la uretrapuede ser secundaria a un carcinoma uretral. Adems,existen otras causas ginecolgicas de RAO [28] como laimperforacin del himen, un traumatismo vulvar, unaestenosis por coalescencia de los labios menores, unmixoma vaginal o un hematocolpos.

Trastornos vesicoesfinterianos

Causas anorrectalesUn estreimiento importante o un fecaloma son

causas frecuentes de RAO. Otras etiologas de RAO sonel tratamiento quirrgico hemorroidal [29] o la cura deuna fstula anal, con una prevalencia que oscila entre el0,9 y el 21,9% [30, 31]. La fisiopatologa exacta de estetipo de retencin no est clara y parece ser multifacto-rial. Algunos autores consideran que el dolor podrainducir de manera refleja una hipotona del detrusor yuna contraccin del esfnter uretral [32]. Otros piensan

que la dilatacin anal intraoperatoria y la sobredisten-sin vesical impiden la contraccin del detrusor yprovocan un espasmo reflejo del esfnter uretral [33]. Lostumores rectales, las fisuras rectales, los abscesos peri-rrectales y las relaciones anales pueden provocar enalgunas ocasiones una retencin aguda.

Retencin del pospartoLa retencin urinaria del posparto (RUP) es una

complicacin poco frecuente y mal conocida del partopor va baja. Se observa despus del 0,7-0,9% de lospartos y, segn los autores, vara desde la ausencia demiccin durante las 12 horas siguientes al parto hasta ladeteccin sistemtica de un residuo posmiccionalsuperior a 150 ml. En nuestra prctica obsttrica actual,la definicin ms adecuada parece ser la de Glavind etal, que la definen como una ausencia de miccinespontnea 6 horas despus de un parto asociada a unglobo vesical de volumen superior a 400 ml. No se sueletratar de un factor aislado, sino que casi siempre existenfactores preexistentes asociados. Las neuropatas porestiramiento del nervio pudendo que interrumpen elarco reflejo y alteran la relajacin del suelo plvico y delos esfnteres uretrales pueden provocar una RAO. Eldolor perineal durante el parto tambin puede provocarun espasmo del esfnter uretral liso por estimulacinsimptica de los receptores a-1 del cuello vesical eincluso una contractura refleja del esfnter uretralestriado. Adems, una compresin prolongada por lapresentacin fetal o un hematoma formado a raz de unparto traumtico pueden producir un edema del cuellovesical que constituya un obstculo mecnico para lamiccin.

Retenciones postoperatoriasExisten numerosos factores que pueden llevar a una

retencin aguda de orina despus de una intervencinquirrgica, cualquiera que sea su naturaleza. El tipo deanestesia influye en el riesgo de que se produzca unaRAO durante el postoperatorio. La anestesia epiduraltiene un mayor riesgo de provocar una retencin agudaque una anestesia general [34, 35]. Algunos autoresconsideran que el sexo masculino y la edad avanzadason factores de riesgo que hay que tener en cuenta. Lasintervenciones con mayor riesgo son las que afectan ala esfera urogenital, la ciruga colorrectal, la de herniainguinal y las artroplastias de cadera y de rodilla. Otrofactor importante de RAO postoperatoria es la hiperdis-tensin vesical secundaria a la hiperdiuresis inducidapor el llenado vascular. En una intervencin larga en laque no se ha realizado un sondeo, la vejiga se puededistender y conducir a una distensin del detrusor (ohipotona adquirida). Por tanto, el aporte de solucionesintravenosas es un factor de riesgo independiente deRAO [31]. Un control inadecuado del dolor postoperato-rio tambin se considera un factor de riesgo de RAO enla ciruga de la hernia inguinal. Por ltimo, los varonesque se someten a una reseccin digestiva, en particularen las resecciones anteriores del recto, tienen unaelevada probabilidad de desarrollar una RAO postopera-toria por la posibilidad de que se produzcan lesiones dela inervacin vegetativa de la vejiga.

Retenciones psicgenasLas etiologas psiquitricas slo se conciben despus

de haber descartado todas las etiologas orgnicas, sobretodo las neurolgicas y farmacolgicas. Los autnticostrastornos urinarios psicgenos son raros y tan slorepresentan el 0,7% de los trastornos urinarios deladulto. Los sndromes depresivos mayores [36] y losabusos sexuales [37] son causas de retencin aguda deorina. Determinados trastornos fbicos como la fobiasocial o algunas formas de esquizofrenia tambin pue-den provocar retenciones urinarias [38, 39].

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4 Urologa

Retenciones farmacolgicasLas molculas que pueden provocar una retencin

aguda de orina son numerosas y, en general, actaninhibiendo la contraccin del detrusor. El consumo delmedicamento puede ser un factor desencadenante, perocasi siempre corresponde al factor precipitante de laRAO en un cuadro premrbido como la HBP. Algunosmedicamentos inhiben el control voluntario de lamiccin, mientras que otros actan de manera directasobre el aparato vesicoesfinteriano mediante una accinsimpaticomimtica o parasimpaticoltica.

Entre los medicamentos asociados con mayor frecuen-cia a una RAO se encuentran: los agonistas a-adre-nrgicos, los b-bloqueantes, los anticolinrgicos, losantidepresivos, los neurolpticos, los antiparkinsonianos,los miorrelajantes, los morfnicos y sus agonistas, losantihistamnicos, los anticonvulsivantes y, con menorfrecuencia, los antiinflamatorios no esteroideos(AINE) [40]. Los colirios y las vas sublinguales o nasalestienen un paso directo a la circulacin sistmica, por loque tambin pueden provocar una RAO (colirio b-blo-queante, spray sublingual de buprenorfina) (Cuadro II).

Retenciones neurolgicasLas causas neurolgicas son numerosas y afectan a

ambos sexos por igual, aunque con una prevalenciadiferente segn las etiologas. Existen dos grandesniveles de afectacin de las vas neurolgicas urinarias.Se distinguen las afecciones situadas por encima (lesio-nes suprasacras) y por debajo (lesiones sacras, radicularesy neurgenas) del centro reflejo miccional situado en lamdula sacra (Cuadro III).

Lesiones suprasacrasEl aparato vesicoesfinteriano funciona bajo el control

del tronco cerebral y de los hemisferios cerebrales. Laslesiones neurolgicas que interrumpen las fibras que se

dirigen hacia el centro sacro de la miccin puedenprovocar trastornos vesicoesfinterianos importantescomo la RAO. Los accidentes cerebrovasculares (ACV),las lesiones del crtex frontal, la esclerosis en placas, ellupus eritematoso diseminado y la enfermedad deParkinson son causas cerebrales de RAO [41, 42]. Algunasenfermedades infecciosas como la meningitis, la menin-goencefalitis herptica, la poliomielitis o el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) pueden provocar unaRAO. Las lesiones traumticas medulares como loshematomas epidurales o las compresiones medularestambin pueden producir una retencin aguda [43]. Laslesiones neurolgicas suprasacras provocan casi siempretrastornos vesicoesfinterianos como fugas urinarias pordefecto del sistema central de inhibicin. Sin embargo,durante la fase aguda de un traumatismo medular oshock espinal (equivalente a un sndrome neurgenoperifrico), la vejiga se vuelve tona. Adems, la presincervical se mantiene elevada y el esfnter estriadopermanece cerrado, lo que impide la evacuacin de laorina y puede conducir a una distensin del detrusor.

Las compresiones medulares pueden ser de origenextradural o intradural. Las hernias discales, las afeccio-nes raqudeas secundarias a metstasis vertebrales decnceres ostefilos, a mielomas o a linfomas son causasde RAO de origen extradural [44]. Lo mismo ocurre conla espondilodiscitis infecciosa o el hematoma epidural.Los meningiomas y los neurinomas son causas posiblesde compresin intradural y extramedular.

Lesiones radiculomedulares sacrasy lesiones neurgenas

Las lesiones radiculomedulares sacras y las lesionesneurgenas incluyen todas las lesiones situadas pordebajo del centro sacro de la miccin. Las afeccionesneurolgicas a este nivel se inscriben en el marco detraumatismos importantes en los que existen lesiones delas races del cono medular terminal o sndromes de la

Cuadro II.Tratamientos farmacolgicos que pueden provocar una retencin aguda de orina (RAO) iatrognica.

Clase Nombres(ejemplos)

Accin Efecto

Alfaestimulantes Neosinefrina

Efedrina

Noradrenalina

Simpaticomimtico Aumento del tono uretral

Anticolinrgicos Atropina Parasimpaticoltico Disminucin de las contraccionesdel detrusorAntihistamnico Cetirizina

Antidepresivos IRS Citalopram

Fluoxetina

Paroxetina

Antidepresivos IMAO Moclobemida

Antidepresivos tricclicos Clomipramina

Amitriptilina

Antiparkinsonianos anticolinrgicos Tropatepina

Trihexifenidilo

Neurolpticos Clozapina

Amitriptilina

Haloperidol

Morfnicos Morfina Disminucin del tono de las fibras lisas

Benzodiazepinas Diazepam

Anticonvulsivantes Carbamazepina

Andrgenos Testosterona Aumento del volumen prosttico Reducin de la luz uretral

Anlogos de la LHRH Goserelina Aumento transitorio de la testosteronemia

AINE Celecoxib Inhibicin de la COX-2 Disminuira las contraccionesdel detrusor

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX-2: ciclooxigenasa 2; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; IRS: inhibidores de la recaptacin de laserotonina; LHRH:hormona liberadora de la hormona luteinizante.

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5Urologa

cola de caballo. En estos casos, el arco reflejo miccionalest roto, lo que provoca una prdida de la sensibilidady de la contraccin vesical. Algunas enfermedadesinfecciosas de origen viral, parasitario (bilharziasis) oautoinmunitario (sndrome de Guillain-Barr), as comoel virus del herpes pueden, por afectacin de las vasgenitales, provocar una RAO. Adems, una neuropatadiabtica de larga evolucin puede provocar un verda-dero sndrome neurgeno con ausencia de sensacin deganas de orinar asociada a una dbil contractilidad deldetrusor y conducir a una RAO.

Casos peditricosLos casos de retencin aguda de orina son relativa-

mente inusuales en el nio y sus etiologas son diferen-tes de las del adulto. La RAO puede ser de origenneurolgico, asociada a trastornos vesicoesfinterianos,de origen infeccioso o secundaria a medicamentos [45].Las causas locales de inflamacin vesical, los ureteroce-les, les lesiones benignas de la vejiga como los divert-culos vesicales [46], el estreimiento, la hernia inguinalestrangulada, un absceso apendicular y los clculos delaparato urinario inferior tambin pueden dan lugar aepisodios de retencin. Tambin se han descrito causasms excepcionales como los rabdomiosarcomas vesica-les [47], un mielomeningocele [48] o la hipermagnesemiadel recin nacido de un madre que ha sido tratada consales de magnesio.

DiagnsticoDiagnstico positivo

Valoracin clnica

La RAO es una urgencia teraputica de diagnsticoclnico, que inicialmente puede ser tratada por cualquiermdico. En los casos tpicos de retencin aguda, eldiagnstico es fcil. La valoracin clnica, que incluye laanamnesis as como la exploracin fsica y neurolgica,permite confirmar la RAO, valorar su repercusin sobreel aparato urinario superior y suponer su etiologa.

Anamnesis

La anamnesis evoca de entrada el diagnstico deRAO. Detecta la sbita aparicin de una necesidad deorinar dolorosa que se asocia a la imposibilidad dehacerlo; el paciente suele poder precisar la hora de sucomienzo. Una expresin vulgar resume muy bien estecuadro: orinar o morir. La anamnesis permite suponerel mecanismo implicado: llenado excesivo de la vejiga,consumo de medicamentos o ingesta de alcohol, snto-mas que evocan una infeccin urinaria, etc. Tambinpermite orientar la etiologa segn las circunstancias deaparicin y la situacin clnica subyacente: edad delpaciente, sintomatologa anterior (trastornos urinariosde las vas inferiores preexistentes), antecedentes quirr-gicos (sobre todo urolgicos), enfermedades vascularesque pueden afectar a la va urinaria (como una diabetes,una arteriopata, una neuropata, etc.), el estreimiento,un tratamiento habitual, etc.

Exploracin fsica

Al explorar el abdomen se detecta la presencia de unglobo vesical que se manifiesta por la percepcin de unamatidez suprapbica convexa por arriba y dolorosa a lapalpacin. La maniobra de la palpacin del globo sueleaumentar la necesidad de orinar. En los pacientesdelgados, el globo vesical puede ser visible en la inspec-cin y la palpacin permite delimitar su borde superior.En cambio, en los pacientes obesos, el globo vesical sepercibe con dificultad y la ecografa plvica puedefacilitar el diagnstico de retencin aguda de orina. LaRAO tambin se puede acompaar de sudoracin,agitacin y, en los pacientes mayores, de un sndromeconfusional. En la exploracin general, la palpacin delas fosas lumbares a veces permite evaluar la repercusinsobre el aparato urinario superior y revelar una disten-sin renal con signos clnicos asociados a una insufi-ciencia renal aguda secundaria a la descompensacin deuna insuficiencia renal crnica por el episodio de RAO(edemas de los miembros inferiores, crisis hipertensiva,sobrecarga pulmonar, signos neurotxicos que puedenllegar hasta el coma urmico, etc.). El tacto rectal debeser sistemtico, sobre todo en el varn; se realizadespus del vaciado vesical para no subestimar elvolumen prosttico. El tacto rectal permite apreciar elvolumen de la prstata, detectar un cncer prosttico ode recto, comprobar la vacuidad de la ampolla rectal(ausencia de fecaloma) y realizar una prueba muscular.En la mujer, los tactos pueden revelar una masa plvicabenigna de origen ginecolgico (tero polifibromioma-toso, fibroma uterino pediculado, etc.) o de otro origenmaligno. La exploracin de los rganos genitales exter-nos permite, por ltimo, descartar una causa fcilmenteidentificable de RAO como la estenosis del meato, unafimosis cerrada, un tumor de pene o de uretra y unaestenosis por coalescencia de los labios menores en lamujer.

Exploracin neurolgica

Aunque las RAO suelen ser obstructivas, no se puededescartar una posible causa neurolgica, sobre todo

Cuadro III.Etiologas neurolgicas de las retenciones agudas de orina(RAO).

Lesiones del sistema nervioso central

ACV

Esclerosis mltiple

Lupus eritematososistmico

Lesin expansiva frontal

Enfermedadde Parkinson

Infeccin Meningitis

Meningoencefalitis herptica

Poliomielitis

VIH

Enfermedad de Lyme

Compresin medular Extradurales:

- hernia discal

- traumtica

- origen tumoral (metstasis,mieloma)

- origen infeccioso (espondilodiscitis)

Intradurales:

- meningioma

- neurinoma

Lesiones del sistema nervioso perifrico

Polineuropata diabtica

Infeccin Sndrome de Guillain-Barr:

- bilharziasis urinaria

- herpes genital

- herpes zster en los dermatomassacros

Sndrome de la colade caballo

Hernia discal:

- traumtica

- tumoral

AVC: accidente vascular cerebral; VIH: virus de la inmunodeficienciahumana.

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6 Urologa

cuando se trata de un paciente joven sin obstculocervicouretral evidente. Por este motivo, la exploracinneurolgica perineal es primordial en el estudio de unaRAO. As, la aparicin inopinada de una RAO en unapersona joven puede ser un signo temprano de mielo-rradiculoneuritis infecciosa, de sndrome de Guillain-Barr o de un tumor medular que ser confirmado porresonancia magntica (RM). Algunos autores consideranque la sbita aparicin de una RAO en una mujer jovenno debe diagnosticarse como benigna o psicgena si nose ha realizado una puncin lumbar, incluso cuando noexisten signos neurolgicos [49].

La exploracin neurolgica puede ser breve, pero serms minuciosa en caso de RAO en un paciente jovensin causa evidente. Debe incluir: la prueba de los msculos elevadores y del esfnter

voluntario anal, que se punta de 0 a 5 con el tactorectal;

un estudio de la sensibilidad perineal superficial: carasposteriores de los muslos (S2), nalgas (S3), contornodel borde anal (S4), tringulo posterior anal (S5);

la bsqueda del reflejo bulbocavernoso o clitoridoanalcon el fin de estudiar desde el punto de vista clnicoel arco reflejo del nervio pudendo interno (S2-S3-S4),implicado en el control de la miccin;

la bsqueda del reflejo anal con la tos, que corres-ponde a la contraccin involuntaria del esfnter analal toser (T12);

el estudio de los metmeros prximos a los quecontrolan la miccin (S2, flexores de los dedos de lospies).

Pruebas complementarias

Estudio biolgico

Las pruebas que se deben realizar son: un anlisis de orina con tiras reactivas asociado o no

a un estudio citobacteriolgico de la orina en caso depositividad, en busca de una infeccin urinaria;

un ionograma sanguneo con uremia y creatininemia, para detectar una posible insuficiencia renal aguday trastornos hidroelectrolticos;

un hemograma completo (HC) y la determinacin dela protena C reactiva (CRP) o de la velocidad desedimentacin globular (VSG), que pueden orientarhacia una enfermedad infecciosa o inflamatoria;

una concentracin de PSA, segn el caso, en busca deun cncer de prstata. Es necesario tener en cuentaque el valor de este marcador se eleva en la RAO [50].

Ecografa de las vas urinarias

La ecografa del tracto urinario permite una explora-cin rpida, simple, no invasiva y fiable del aparatourinario. Confirma, cuantifica y localiza el globo vesical.Permite adems valorar la repercusin sobre el aparatourinario superior. Est indicada en caso de RAO, pero noes indispensable y su realizacin no debe retrasar eldrenaje de la vejiga.

Sin embargo, esta exploracin es esencial en algunasocasiones: en caso de obesidad mrbida o de antecedente de

ciruga abdominal con cicatriz en la lnea mediainfraumbilical, la ecografa permite localizar y marcarel punto de puncin para el drenaje suprapbico;

en un cuadro de ascitis o de obesidad mrbida,permite confirmar el diagnstico;

en caso de traumatismo plvico, permite confirmar ylocalizar el globo vesical antes de la puncinsuprapbica.Estudio de la vejiga. La ecografa suprapbica se

realiza con la ayuda de una sonda superficial de 3 MHz,en cortes transversales y longitudinales con el fin demedir las tres dimensiones ms importantes de la vejiga(altura anchura profundidad). Varias frmulas

matemticas permiten calcular el volumen del globo apartir de estas tres medidas, comparando la vejiga conuna esfera o con una elipse. La frmula ms empleadaen la prctica es la que considera el volumen del globocomo la mitad del producto de estas tres dimensiones.Sin embargo, la ecografa suprapbica tiene sus limita-ciones. Se trata de una exploracin dependiente delecografista y la vejiga puede visualizarse bajo formasdiferentes en funcin del peristaltismo intestinal. As, elmargen aproximado de error es del 15-25% para vol-menes superiores a 150 ml y superior al 25% paravolmenes menos importantes [51]. En el nio, lasdificultades son mayores porque los falsos negativos soncasi constantes [51]. En la prctica habitual, este margende error es aceptable, sobre todo en caso de RAO en unadulto. La ecografa tambin permite detectar signos delucha de la vejiga (hipertrofia del detrusor visualizadocomo un engrosamiento de la pared vesical, observacinde divertculos) que reflejen un obstculo antiguo.

Estado del aparato superior. La ecografa renalpermite poner de manifiesto la repercusin de una RAOsobre el aparato urinario superior cuando muestra unadilatacin de las cavidades pielocaliciales (medida deldimetro anteroposterior de la pelvis superior a 10 mm).Tambin permite medir el parnquima renal, que esatrfico en caso de insuficiencia renal crnica.

Radiografa simple de abdomen (RSA)

La radiografa estndar es de poca utilidad y slo serealiza si no se puede hacer una ecografa. La placa dela RSA puede mostrar signos indirectos de RAO, comouna opacidad suprapbica que desplaza hacia arriba lasestructuras digestivas, clculos renales, vesicales ocalcificaciones prostticas (Fig. 3).

Exploracin retrgrada

Las exploraciones urinarias retrgradas (fibroendosco-pia uretrovesical, cistoscopia, cistografa retrgrada,estudio urodinmico) carecen de utilidad en una urgen-cia y pueden provocar complicaciones infecciosas otraumticas. nicamente la fibroendoscopia puede sertil en la urgencia de una RAO cuando el drenajesuprapbico est contraindicado y el sondeo es imposi-ble. La exploracin es realizada por un urlogo que pasaun hilo gua hasta el interior de la vejiga para guiar elpaso de la sonda. El sondeo uretral diagnstico est

Figura 3. Radiografa simple de abdomen (RSA) en un pa-ciente en decbito con una retencin aguda de orina (RAO).

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7Urologa

absolutamente prohibido, por su carcter invasivo y porlas frecuentes complicaciones traumticas e infecciosasque derivan de este procedimiento.

Diagnstico etiolgicoLas etiologas de la RAO no van a ser enumeradas

nuevamente. Se debe sealar una vez ms el valor de laexploracin fsica, por una parte, y, por otra, el hechode que la retencin aguda no es patognomnica de lapresencia de un obstculo orgnico o funcional y puedeser multifactorial.

Diagnstico diferencial

Incontinencias de miccinpor rebosamiento

Este caso se trata de una retencin crnica e incom-pleta de orina que aqu se hace completa. Existen fugaspor rebosamiento que se toman por micciones. El globovesical es poco o nada doloroso y desaparecen la nece-sidad de orinar y las fugas sin miccin. En la mayorade los casos, una anamnesis correctamente planteadabasta para establecer el diagnstico.

Anuria y oligoanuria

En este cuadro, no hay ni miccin ni necesidad deorinar y la vejiga est vaca desde el punto de vistaclnico. La ecografa confirma la vacuidad vesical y, enalgunas ocasiones, puede mostrar una dilatacin delaparato urinario superior, reflejo de la naturalezaobstructiva de la anuria.

Ascitis

La exploracin fsica de un paciente asctico quepresenta dolores abdominales revela una matidez declivea nivel de los flancos y no suprapbica de convexidadsuperior.

TratamientosTratamiento de urgencia: drenajevesical

Sondeo uretral

Principios generales

El sondeo uretral se realiza por cateterismo retrgradomediante una sonda vesical. Aunque se realiza confrecuencia, el sondeo no deja de ser un procedimientoinvasivo. Un sondeo sptico puede tener graves conse-cuencias en un paciente cuyo estado general es precario.La estenosis uretral es la complicacin ms temida encaso de sondeo traumtico ya que, una vez establecida,afectar a la calidad de vida del paciente. En pases denuestro entorno, el primer sondeo en un varn seconsidera una intervencin mdica.

Tcnica

El sondeo debe realizarse de forma minuciosa, atrau-mtica, en condiciones de asepsia quirrgica y sin dolor.Antes de proceder a la desinfeccin con un antispticono alcohlico, se debe realizar una primera limpiezaexhaustiva del pene o de la vulva. Se utilizan guantes yun pao perforado (para el campo quirrgico) estriles.Para lubricar la sonda y disminuir el dolor, esta se cubrecon un gel lubricante estril, si es posible de lidocanade uso uretral (lidocana al 2% gel uretral). Se reco-mienda el uso de una sonda de calibre moderado (16-18 Ch), de silicona si es posible (tipo elastmero desilicona), para reducir el riesgo de estenosis uretral.

Tambin se recomienda utilizar un colector de orinaestril conectado a la sonda para realizar el sondeo ensistema cerrado, lo que reduce el riesgo de infecciniatrognica. Este sistema cerrado slo debe desconectarseen caso de absoluta necesidad. Despus de haber com-probado la estanqueidad del baln, se introduce lasonda por la uretra lubricada, con el pene sujeto ligera-mente estirado a 90. La sonda va progresando consuavidad, de la uretra anterior a la uretra bulbar. Lamovilizacin del pene, estirado en direccin a los piesdel paciente, permite alinear la uretra y facilita el avancede la sonda hacia la uretra prosttica. Cuando la sondapenetra en la vejiga, la orina fluye libremente en labolsa colectora. Una vez introducida la sonda, se llenael baln con 10 ml de agua estril (y no de suerofisiolgico, para evitar su cristalizacin). En el varn, esmuy importante volver a colocar el prepucio sobre elglande para prevenir el riesgo de parafimosis.

IndicacionesEl sondeo uretral es el mtodo de drenaje ms utili-

zado, ya que parece menos invasivo que el drenajesuprapbico y se puede realizar en el domicilio delpaciente. Es indispensable en una RAO con hematuriamacroscpica y presencia de cogulos en la vejiga, encuyo caso la colocacin de una sonda de doble vapermite efectuar lavados vesicales continuos.

ContraindicacionesEntre las contraindicaciones del sondeo uretral,

figuran: la RAO febril propia de una prostatitis aguda y en la

que el paso de la sonda por la uretra prosttica puedeprovocar una descarga bacteriana y una septicemia;

una fractura de pelvis, en cuyo caso ante la posibili-dad de una ruptura de la uretra, se impone la coloca-cin de un catter suprapbico;

un fracaso del sondeo con uretrorragia; una estenosis uretral conocida.

Casos particulares de sondeos difcilesEn algunos casos, no es posible realizar un sondeo

con las sondas clsicas de tipo Foley. Existen otrosvarios tipos de sondas vesicales que pueden utilizarse:sondas acodadas (tipo Foley acodada o tipo sonda deAubert), sondas de doble va acodadas (tipo Dufour),sondas de Mercier o Marion y sondas hidrfilas (tipoLofric). En caso de estenosis, se puede utilizar una sondade calibre inferior para salvar el obstculo (10-12 Ch).Cuando el sondeo es imposible por un adenoma pros-ttico voluminoso, el uso de una sonda acodada demayor calibre (20-22 Ch) facilita el proceso. Algunosequipos tambin utilizan sondas hidrfilas, empleadashabitualmente para sondeos breves, que tienen laventaja de estar muy lubricadas y permiten alcanzar lavejiga con mayor facilidad. Se puede (y debe) introducirun hilo gua para despus montar una sonda clsica.Con esta tcnica, el xito del sondeo es del 70% despusde un primer fracaso [52]. Un facultativo bien entrenadotambin puede utilizar un mandril de Freudenberg.Como ltimo recurso, en caso de fracaso persistente ycontraindicacin para el drenaje suprapbico, se puedeimplantar una sonda por fibroendoscopia o cistoscopia(Figs. 4 y 5).

Drenaje por va suprapbica

Principios generalesEl cateterismo vesical suprapbico (comnmente

llamado cistocatter) es un sistema de drenaje vesicalque no utiliza el conducto uretroprosttico. Puederealizarse bajo anestesia local, a la cabecera del paciente,y cualquier mdico debera conocer su tcnica. Es difcilde hacer en el domicilio del paciente, pero cuando elsondeo urinario es imposible, una puncin evacuadora

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8 Urologa

con aguja fina puede aliviar al enfermo hasta que se letraslade a un centro hospitalario. El catter suprapbicoslo se coloca cuando existe un globo vesical. Ante unaduda clnica, se puede realizar una ecografa vesical.

Tcnica

Igual que el sondeo permanente, la colocacin de uncatter suprapbico intravesical requiere una asepsiaquirrgica rigurosa, con un antisptico cutneo yutilizacin de material estril. Con el paciente endecbito dorsal estricto, el catter suprapbico se colocasobre la lnea media, a dos dedos por encima de lasnfisis pbica. La anestesia local realizada a nivel de

este punto de referencia permite alcanzar la vejiga yconfirma la correcta posicin del catter.

Se utilizan dos agujas: una aguja fina para los tejidossubcutneos y una aguja larga, como la de la puncinlumbar, para realizar la anestesia en profundidad, planopor plano.

La aspiracin de orina permite visualizar el trayectode puncin que se debe realizar y calcular la profundi-dad de la vejiga. A continuacin, se hace una marca enla piel con el bistur.

Despus, se introduce con prudencia pero con firmezael catter montado sobre el trocar (con un dedo a lolargo del trocar para mayor seguridad), perpendicular-mente al paciente.

Una vez que parece superada la lnea blanca y des-pus de obtener orina, se empuja el catter hacia elinterior de la vejiga de forma que entren todos los agu-jeros distales y se retira el trocar. Por ltimo, slo quedasujetar con seguridad el catter a la piel (sobre todocuando se trata de pacientes agitados) pero respetandoel buen funcionamiento del sistema (Fig. 6).

Indicaciones

Es el sistema ideal de drenaje en el paciente condistensin crnica.

El catter suprapbico se tolera mejor a largo plazo.Su indicacin ms frecuente es la RAO en un cuadro deprostatitis aguda; tambin est indicado en una RAOcon fractura de pelvis.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones del catter suprapbico son: ausencia de globo vesical; existencia de una derivacin vascular extraanatmica

en la regin (de tipo derivacin interilaca que pasapor el espacio de Retzius);

trastornos de la hemostasia y una anticoagulacinteraputica;

un tumor vesical que presente riesgo terico dediseminacin;

existencia de antecedentes de ciruga digestiva bajacon cicatriz de laparotoma infraumbilical querequiera la colocacin del catter bajo controlecogrfico.

Complicaciones

La complicacin ms frecuente es la movilizacin (ola ablacin) del catter, pero tambin se han descritootras complicaciones: perforacin intestinal, peritonitisaguda secundaria, uroperitoneo, entrada del catter enla uretra prosttica y, por ltimo, diseminacin de untumor vesical [53, 54] a lo largo del trayecto.

Figura 4. Diferentes tipos de sondas. 1. Sonda hidrfila paraautosondeo; 2. sonda de Foley; 3. sonda acodada de Aubert;4. Sonda de doble va de Dufour; 5. sonda de Marion (paraeliminar cogulos).

Figura 5. Mandril de Freudenberg.A. Sin sonda de Foley.B. Con sonda de Foley.

Figura 6. Dispositivo para cateterismo suprapbico.

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9Urologa

Eleccin del drenajeCualquiera que sea la tcnica de drenaje elegida, el

vaciado vesical se debe realizar de manera progresiva, envarias etapas, para evitar que se produzca una hematuriaex vacuo y prevenir el sndrome del levantamiento deobstculo. Se recomienda hacer una pausa mnima de20 minutos por cada 500 ml evacuados. Cuando los dosmtodos de drenaje son razonablemente posibles, setienen en cuenta varios criterios a la hora de elegir: elestado general del paciente, la futura orientacin tera-putica, el material disponible y la prctica del faculta-tivo. De cualquier forma, el cateterismo suprapbicosigue siendo una tcnica con un riesgo sptico menorque la del sondeo uretral retrgrado. As, este ltimoprovoca casi siempre una bacteriuria, por colonizacinbacteriana de la orina vesical y por migracin ascen-dente de los grmenes del meato. Por estas razones, lava uretral retrgrada es ms sptica, con un 40% deinfeccin urinaria posdrenaje frente al 18% por vasuprapbica. Adems, la literatura recoge un 2% deestenosis uretrales postsondeo, mientras que no seconoce ningn caso con el catter suprapbico. Portodo ello, la colocacin de un catter suprapbicodebera ser ms frecuente: deja libre el conducto uretro-prosttico, reduce el riesgo de infeccin nosocomial yfacilita la posterior retirada del catter, lo que permiteuna medicin fcil del residuo posmiccional. Adems, elpaciente tolera mejor el catter suprapbico a largoplazo tanto a nivel prctico como funcional y le permiteregresar a su casa en buenas condiciones. Al contrariode lo que se cree, ni el sondeo uretral ni el cattersuprapbico elevan la concentracin de PSA, por lo queeste criterio no debe influir en la eleccin del drenaje.La RAO s aumenta la concentracin de PSA en 2 ng/mlde media, pero despus de 2 semanas [50] vuelve a suvalor inicial. A pesar de todos estos argumentos esgrimi-dos a favor del drenaje de una RAO por cateterismosuprapbico, la mayora de los urlogos prefierenrecurrir al sondeo por va uretral [40].

Posibles complicaciones despus del drenajevesical

Hematuria ex vacuo

La hematuria ex vacuo se define por una hematuriaque aparece inmediatamente despus del vaciado vesi-cal, con la brusca reperfusin de los vasos de la vejiga.Para su prevencin, el vaciado vesical debe serprogresivo.

Sndrome del levantamiento de obstculo

El sndrome del levantamiento de obstculo incluyeuna poliuria y una natriuresis masiva despus de laobstruccin completa de las vas urinarias con insufi-ciencia renal obstructiva. Puede provocar una deshidra-tacin importante o incluso un colapso y unainsuficiencia renal aguda. Su fisiopatologa es multifac-torial y conduce a una alteracin de las funciones defiltracin y excrecin renales. Su deteccin se basa en elcontrol horario de la diuresis despus del levantamientodel obstculo, as como en el control del ionogramasanguneo. Su tratamiento es exclusivamente sintom-tico y consiste en una compensacin hidroelectrolticaadaptada a las prdidas urinarias [55].

Tratamiento mdico asociado

AlfabloqueantesEl mecanismo de accin de los a-bloqueantes es bien

conocido y consiste en favorecer la relajacin de lasfibras musculares lisas a-adrenrgicas presentes al niveldel conducto uretroprosttico y del cuello vesical [56]. Deesta forma, los a-bloqueantes disminuyen las resistencias

que se oponen a la evacuacin de la orina. Se utilizandesde 1978 [56] para el tratamiento de la HBP, ya que suaccin es directamente proporcional al componentemuscular de la HBP. El uso de a-bloqueantes selectivosque actan a nivel de los receptores a1 (alfuzosina,terazosina, tamsulosina, etc.), disminuye los efectossecundarios, sobre todo los cardiovasculares. Reciente-mente, se ha demostrado su eficacia en el tratamientode la RAO. En algunos casos de HBP, la RAO puededeberse a un aumento del tono muscular prosttico porsobreestimulacin de los receptores a-adrenrgicosrelacionada con una hiperactividad simptica. Como losa-bloqueantes inhiben esta hiperactividad simptica, soneficaces en el tratamiento de la RAO. Por esta razn, laalfuzosina tiene la autorizacin para su comercializacinpara el tratamiento adyuvante del sondeo vesical en laRAO asociada a la HBP en pases de nuestro entorno.Sin embargo, tambin pueden ser prescritos para otrascausas de retencin (hipertona del cuello vesical,refleja, etc.). Su probada eficacia aparece a partir de las48 horas de impregnacin y la eficacia mxima sealcanza en quince das [56], aproximadamente. Su semi-vida permite una sola toma diaria.

Inhibidores de la 5-a-reductasaLos inhibidores de la 5-a-reductasa carecen de inters

en el tratamiento de la RAO porque su latencia esdemasiado larga (varias semanas). En cambio, s reducenlos casos de RAO en pacientes con HBP, puesto que suincidencia disminuye en un 50% con finasterida frentea placebo [57].

Disminuyen el volumen prosttico en un 20-30%,reducen la concentracin de PSA alrededor de un 50%en 12 meses y aumentan de forma moderada el flujomximo (de 1,3 a 1,6 ml/s) [58, 59].

Anlogos de la hormona liberadorade la hormona luteinizante (LHRH)

Los anlogos de la LHRH slo estn indicados en uncaso especfico: en la RAO asociada a un cncer prost-tico. As, el uso de anlogos de la LHRH asociados a undrenaje vesical permite que un 80% de estos pacientesrecupere unas micciones satisfactorias despus de4 semanas de tratamiento y evita de esta forma unareseccin endoscpica.

Tratamiento secundario, despusdel drenaje vesical

Ablacin del drenaje

Utilidad de los -bloqueantes

Debido a sus caractersticas farmacocinticas y a susefectos, los a-bloqueantes tienen un papel fundamentalen el tratamiento de las RAO. Con estos frmacos, seeleva la tasa de xito de la ablacin de la sonda [56, 60].La administracin diaria de 10 mg de alfuzosinaaumenta las posibilidades de ablacin de sonda al 62%frente al 48% con placebo, segn el estudio ALFAUR(Alfuzosin in Acute Urinary Retention) [61] y al 53%frente al 39,6% segn un estudio francs [40]. No se hademostrado ninguna superioridad entre las diferentesmolculas a-bloqueantes [56]. La administracin dea-bloqueantes despus del episodio de RAO se debemantener durante un tiempo no establecido cuando nohay ninguna intervencin quirrgica programada. Lainterrupcin del tratamiento despus de un episodio deRAO provoca un incremento significativo del riesgo derecidiva de RAO durante los dos meses siguientes,mientras que su continuacin reduce la necesidad derecurrir a un tratamiento de la HBP [56, 61-63].

La principal indicacin de los a-bloqueantes en estemarco es el tratamiento de las RAO asociadas a HBP,

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10 Urologa

aunque estos frmacos tambin se prescriben para otrascausas de RAO (hipertona del cuello, RAO refleja, etc.).

Plazo antes de la ablacin de la sonda

Los pacientes ancianos (>70 aos) y a los que se lesha evacuado un volumen importante de orina(>1.000 ml) presentan un riesgo significativamente mselevado de fracaso a la hora de retirar la sonda [53].Algunos consideran que, cuando el volumen es superiora 900 ml, la ablacin inmediata de la sonda fracasa entodos los casos. Cuando el globo es ms importante y lavejiga posiblemente haya sufrido una distensin, esnecesario dejarla en reposo con un drenaje durantevarias semanas [54]. En estos casos, se puede proponer elregreso del paciente a su casa con un drenaje adaptadoasociado a un tratamiento con a-bloqueante [53]. Lasonda puede retirarse ms adelante, en un centro tipohospital de da. En los pacientes que presentan una RAOcompatible con una rpida recuperacin de las miccio-nes espontneas, se puede intentar la ablacin de lasonda al cabo de 72 horas de drenaje, junto con untratamiento con a-bloqueante. Si este intento fracasa, elpaciente regresa a su domicilio y se programa unsegundo intento despus de transcurridos ms de15 das de impregnacin de a-bloqueante (con el fin delograr los efectos ptimos). Este segundo intento serealiza casi siempre a las 3 semanas de la RAO, tambinen un centro tipo hospital de da. Si se vuelve a fracasar,se deben plantear otros tratamientos, en concreto eltratamiento quirrgico (Fig. 7).

Factores predictivosSe han estudiado numerosos elementos para saber si

podan servir de factores predictivos de recidiva de RAOo de posterior recurso a la ciruga. Los elementos quedestacan de los diferentes estudios son: la tasa srica dePSA, el volumen prosttico y las mediciones del residuoposmiccional y del flujo mximo ( 900 mlo

vejiga distendida

Drenaje vesical + tratamiento -bloqueante

Figura 7. rbol de decisiones. Tratamiento de una retencinaguda de orina (RAO) en caso de hipertrofia benigna de prstata(HBP).

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11Urologa

ConclusinLa RAO es una urgencia urolgica frecuente que tiene

mltiples etiologas. El tratamiento inicial requiereun vaciado vesical urgente que se realiza preferente-mente por cateterismo suprapbico. El tratamientoa-bloqueante asociado al drenaje aumenta las posibili-dades de xito de la ablacin de la sonda y reduce elriesgo de recidivas. Cuando despus de un episodio deRAO est indicada la ciruga, la intervencin deberealizarse a distancia de dicho episodio para limitar asla morbimortalidad perioperatoria.

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E 18-207-D-10 Retenciones agudas de orina completas

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G. Latteux.R. Faguer.P. Bigot.D. Chautard.A.R. Azzouzi (arazzouzi@chu-angers.fr).Service durologie, Centre hospitalier universitaire dAngers, 4, rue Larrey, 49100 Angers, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Latteux G., Faguer R., Bigot P., Chautard D., Azzouzi A.R.Rtentions aigus durine compltes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-207-D-10, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVdeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluacin Casoclnico

Retenciones agudas de orina completas E 18-207-D-10

13Urologa

Retenciones agudas de orina completasEpidemiologaFisiopatologaGeneralidadesCapacidad vesical y percepcin de la necesidad de orinarControl vesicoesfinteriano Mecanismos de aparicin de una retencin aguda de orina

EtiologasAumento de las resistencias al flujo urinarioEn el varnHipertrofia benigna de la prstataAdenocarcinoma prostticoObstculos cervicouretralesCausas peneanasCausas traumticas

En la mujer

Trastornos vesicoesfinterianosCausas anorrectalesRetencin del pospartoRetenciones postoperatoriasRetenciones psicgenasRetenciones farmacolgicas

Retenciones neurolgicasLesiones suprasacrasLesiones radiculomedulares sacras y lesiones neurgenasCasos peditricos

DiagnsticoDiagnstico positivoValoracin clnicaAnamnesisExploracin fsicaExploracin neurolgica

Pruebas complementariasEstudio biolgicoEcografa de las vas urinariasRadiografa simple de abdomen (RSA)Exploracin retrgrada

Diagnstico etiolgicoDiagnstico diferencialIncontinencias de miccin por rebosamientoAnuria y oligoanuriaAscitis

TratamientosTratamiento de urgencia: drenaje vesicalSondeo uretralPrincipios generalesTcnicaIndicacionesContraindicacionesCasos particulares de sondeos difciles

Drenaje por va suprapbicaPrincipios generalesTcnicaIndicacionesContraindicacionesComplicaciones

Eleccin del drenajePosibles complicaciones despus del drenaje vesicalHematuria ex vacuoSndrome del levantamiento de obstculo

Tratamiento mdico asociadoAlfabloqueantesInhibidores de la 5--reductasaAnlogos de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH)

Tratamiento secundario, despus del drenaje vesicalAblacin del drenajeUtilidad de los -bloqueantesPlazo antes de la ablacin de la sonda

Factores predictivosCirugaPapel de las endoprtesis uretralesTratamientos profilcticos y preventivos

Conclusin