{Retinopatía Diabética

Pedraza Rangel Carlos Andres

La retinopatía diabética es una de las complicaciones oculares mas importantes causadas por la diabetes (En especial Diabetes Mellitus Tipo 1).

Hay 2 razones para explicar porque la retinopatía diabética es una causa importante de ceguera:

1ª.- Los pacientes con diabetes mellitus de larga evolución con relativo buen control y sin síntomas oculares tiendan a acudir con menos frecuencia a consulta medica especializada y en consecuencia, los cambios iniciales en la retina no son detectados oportunamente

2ª-. Esta ligada de manera estrecha a la naturaleza de una enfermedad crónica y progresiva: El inicio de la retinopatía no tiene prioridad en el tratamiento inicial y control del paciente diabético, lo que provoca que pase a un segundo término en prioridades de atención y permita así que el cuadro se agrave y la visión se deteriore.

Alrededor del 25% de la población diabética puede evolucionar a formas graves de retinopatía diabética.

Se ha demostrado que si la retinopatía diabética se encuentra bajo control médico adecuado y un manejo oftalmológico cuidadoso, incluida la terapéutica con laser, las probabilidades de progresión y deterioro visual son menores de 2 a 6% a cinco años.

La retinopatía diabética tiene diferentes estadios de afección que, a su vez, tienen diversas formas de progresión en diferentes grupos de población de diabéticos.

Una manera rápida de entender estas implicaciones es ubicar 2 formas de presentación que hablan del estadio de intensidad: la retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) y la retinopatía diabética proliferativa (RDP.

La división se ha hecho necesaria en vista de que la forma proliferativa implica la neoformación de vasos anormales que tienden a sangrar hacia la cavidad vítrea, así como el desarrollo de membranas fibrovascualares epirretinianas que tienden a traccionar y desprender la retina.

Este ultimo evento termina en perdida importante de la visión o en la ceguera. De aquí que la detección, el estudio, el entendimiento, el seguimiento y el manejo apropiados de los pacientes con la forma no proliferativa son en la actualidad los aspectos de mayor importancia en la evaluación oftalmológica del paciente diabético; obviamente, después de entender las consideraciones terapéuticas para quien padece la forma proliferativa.

La retinopatía diabética se traduce como una microangiopatía progresiva de la red vascular retiniana, consecuencia del alteraciones metabólicas y bioquímicas.

Fisiopatogenia de los cambios iniciales de la ceguera

Se desarrollan conglomerados intracapilares de eritrocitos y plaquetas, así como secreción inadecuada de hormona del crecimiento y glucosilación de proteínas hísticas, eventos que concluyen en anormalidades de la permeabilidad vascular e hipoperfusión histicas. Esto se expresa a traves de multiples cambios retinianos identificables en la oftalmoscópía.

Por ello la cascada de eventos de daño a la retina que crece y aumento con el paso del tiempo, 2 cambios responsables de su progresión:

El aumento de la permeabilidad vascular que produce salida de elementos formes de la sangre al intersticio retiniano

Y el cierre de capilares retinianos.

Las alteraciones de permeabilidad vascular que ocasionan exudación de lípidos, suero y hemorragias intrarretinianas llevan a la formación de edema macular.

Los capilares incompetentes, por alteración del endotelio vascular como resultado de los cambios bioquímicos, tienen permeabilidad anormal y microaneurismas.

Por otro lado, la oclusión de los capilares retinianos se debe a anormalidades de las paredes vasculares o a trastornos locales de coagulación, con la consecuente conglomeración de plaquetas y células rojas que interrumpen el flujo de sangre a través de la luz capilar.

Los fenómenos en el fondo de ojo se observan a consecuencia de esta interrupción circulatoria son: Interrupción de la entrada del medio de contraste a nivel capilar, arrosariamiento venoso, que se manifiesta como dilataciones focales de las venas retinianas y anormalidades microvasculares intrarretinianas, manifestadas como dilataciones telangiectásicas y tortuosidad de capilares retinianos.

Conforme aumenta el área de cierres capilares, la retina intenta restaurar el abastecimiento de oxígeno y desarrolla proliferación de nuevos vasos.

A esta fase se le conoce como retinopatía diabética proliferativa.

A diferencia de los vasos intrarretinianos normales, los vasos de neoformación crecen sobre la superficie de la retina o del disco óptico, no poseen la estructura y vitalidad que permite conservar las funciones hemodinámicas necesarias y por lo tanto filtran suero, fluoresceína y quimiotácticos para elementos formadores de fibrosis, y sangran hacia la cavidad vítrea, con lo que se produce cicatrización intraocular que mientras avanza, tracciona y desprende la retina.

La Retinopatía Diabética No Proliferativa: o Leve, consiste en la presencia de hemorragias intrarretinianas y

microaneurismas.

o Moderada, donde hay hemorragias y microaneurismas en cuatro cuadrantes del fondo, así como anormalidades vasculares intrarretinianas y arrosariamiento venoso en un cuadrante.

o Intensa, en la que vemos hemorragias intrarretinianas, microaneurismas, anormalidades microvasculares intrarretinianas y arrosariamiento venoso en los cuatro cuadrantes

Clasificación

La Retinopatía Diabética Proliferativa: Se divide de acuerdo con la progresión de su gravedad y el riesgo de desarrollar perdida intensa de la visión o ceguera.

Estos vasos anormales tiene tres estadios: Neovasos con mínimo de tejido fibroso, difícilmente visible. Neovasos con mayor extensión y tejido fibroso visible. Membranas fibrovasculares que traccionan o desprenden la

retina

El edema macular puede estar presente o ausente en cualquier tipo de retinopatía diabética.Puede producir daño funcional e irreversible con baja visual, este fenómeno influye de manera desfavorable en la visión central de quien lo padece.

Visión BorrosaEl paciente debe ser referido al oftalmólogo para descartar la presencia de edema macular, en especial si manifiesta disminución de la agudeza visual, ya que de estar asociada con el edema requerirá tratamiento con laser

Factores de Riesgo

Duración de la DiabetesLa prevalencia de la retinopatía se relaciona con la duración o tiempo de evolución de la diabetes. Su aparición y gravedad es más importante entre mayor tiempo tenga la evolución de la diabetes.

Tipo de DiabetesLa diabetes tipo 1 tiende a presentarse más tempranamente, con mayores síntomas y su inicio es súbito; tiende a desarrollar antes la retinopatía diabética.

Estado de la Hemoglobina A1c

La mayor incidencia y gravedad de la retinopatía diabética cuando el paciente tiene concentraciones altas y crecientes de hemoglobina A1c.

Hipertensión Arterial en Pacientes Diabéticos de Larga EvoluciónLa aparición de hipertensión arterial tiende a agravar la isquemia retiniana, el edema macular y el grado de disminución de la agudeza visual.

Nefropatía Diabética y Disfunción RenalLa asociación de nefropatía y retinopatía diabéticas es alta, y se

asocia en la aparición de edema macular y baja visión

EmbarazoToda paciente con diabetes tipo 1 deber tener una vigilancia periódica, en particular si la diabetes inicio antes de los 29 años de edad y tienen cinco años de diabética.

AdolescenciaHay una relación entre la progresión de la retinopatía diabética y la adolescencia debido a los cambios hormonales.

En la mayoría de los pacientes a quienes se les diagnostica diabetes no se encuentra retinopatía diabética en el examen oftalmológico inicial.

En pacientes a quienes se le diagnostica diabetes antes de los 30 años, la incidencia de retinopatía diabética después de 4 años en ojos previamente no afectados es aproximadamente 60%.

El riesgo de desarrollar retinopatía diabética los 10 años después de la detección de la diabetes es de 70%, y después de los 20 años es de alrededor de 97%.

Evolución de un Paciente con retinopatía diabética

FundoscopiaLas hemorragias, el engrosamiento de la retina y los exudados lipídicos en la región de la mácula, son los principales cambios que deben detectarse para prevenir la perdida moderada permanente de la visión.

Evaluación del fondo de ojo y papel de la angiografía de retina con fluorescencia

La presencia de isquemia en la mácula también empeora el pronostico visual.

Una manera de localizar neovascularizaciones con el oftalmoscopio directo es localizar la papila y en forma sistemática recorrer los meridianos en sentido de las manecillas del reloj, tratando de observar la retina lo más periférico posible.

Signos de alto riesgo: Neovascularización en la papila o disco óptico Neovascularización de la retina de mas de 3 diámetros de

disco Hemorragía Vítrea o prerretiniana

Las probabilidades de que un paciente desarrolle neovascularización retiniana y sangrado intraocular con perdida visual son de: 5% en un año en forma leve 25% en un año en forma moderada 50% en un año en forma mas avanzada

Vigilancia

El esquema de evaluación fundoscopica para un paciente con retinopatía diabética no proliferativa se sugiere sea una vez al año si tiene la forma leve, cada seis meses si tiene la forma leve, cada seis meses si tiene la forma moderada y cada tres meses si tiene la forma intensa.

La fotocoagulación selectiva de la macula evita la filtración de microaneurismias que producen edema macular clínicamente significativo y potencialmente irreversible de la visión central.

El edema macular desaparece entre los 4 y 6 meses después del tratamiento.

Papel de la fotocoagulación y de la cirugía ocular

El objetivo de la fotocoagulación panretiniana es disminuir la demanda de oxigeno de la retina externa, que inhibe la producción del factor vasoproliferativo. Así se logra promover la involución de las neovascularizaciones, evitar el desarrollo de nuevos penachos de neoformación vascular y, formación de membranas fibrovasculares y hemorragias en vítreo.

El tratamiento está encaminado a evitar la cronicidad del edema y a detener la pérdida progresiva de la visión central.

Debe realizarse inmediatamente después de la identificación de la retinopatía diabética proliferativa.

La fotocoagulación panretiniana solo se realizar cuando existe la forma proliferativa

Efectos secundarios: Disminución de los campos visuales periféricos Disminución de adaptación a la oscuridad Disminución de la sensibilidad al contraste

GRACIAS TOTALES