RetosGPC SanSebastianOctubre2015 PabloAlonsoDef I
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Jornada: Conocimiento, participación y respuesta integrada, ejes de nuestra OSI. 16 de Octubre 2015. Auditorio Miramom, San Sebastián Pablo Alonso, MD, PhD Centro Cochrane Iberoamericano Instituto de Investigación Biomédica (IIB-Sant Pau) CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) Hospital Sant Pau, Barcelona, Spain [email protected] Desafíos en la elaboración y aplicación de GPC
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Presentación de Pablo Alonso en la jornada del 16 de octubre en Donosti
Transcript of RetosGPC SanSebastianOctubre2015 PabloAlonsoDef I
Jornada: Conocimiento, participación y respuesta integrada, ejes de nuestra OSI. 16 de Octubre 2015. Auditorio Miramom, San Sebastián
Pablo Alonso, MD, PhD Centro Cochrane Iberoamericano Instituto de Investigación Biomédica (IIB-Sant Pau) CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) Hospital Sant Pau, Barcelona, Spain [email protected]
Desafíos en la elaboración y aplicación de GPC
Declaración intereses
• Trabajo en el campo de las guías
– Elaboración
– Métodos
• Trabajo en un centro Cochrane
• Miembro del grupo GRADE
• Miembro del Comité Científico de GuiaSalud
¿De que hablaré?
• ¿Qué son las guías?
• ¿Qué sabemos sobre su calidad?
• De elaborar a actualizar
• Propuestas para mejorar:
– Su rigor (GRADE)
– Implementabilidad (DECIDE)
• Propuestas a nivel local
¿Qué son las GPC?
Conjunto de recomendaciones destinadas a optimizar la atención de los pacientes, basadas en la revisión sistemática de la literatura científica y que valoran los beneficios y daños de una opción/procedimiento y sus alternativas (IOM 2011).
Recomendaciones desarrolladas de manera sistemática para asistir las decisiones de los clínicos y los pacientes sobre el cuidado sanitario más apropiado a las circunstancias clínicas (IOM 1990)
1 • Formulación preguntas
2 • Identificación del grupo de trabajo
3 • Búsqueda sistemática de la literatura
4 • Calidad de la evidencia – Fuerza de la recomendación
5 • Revisión externa
6 • Publicación y diseminación
7 • Implantación
8 • Actualización
Fases en el desarrollo de una GPC
Producción en aumento
Búsqueda en MEDLINE a través de PubMed utilizando el término practice guideline [Publication Type]
Evaluación de la calidad de las GPC
http://www.agreetrust.org
Instrumento AGREE • Alcance y objetivos • Participación de los implicados • Rigor en la elaboración • Claridad de la presentación • Aplicabilidad • Independencia editorial
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting, and evaluation in health care. CMAJ 2010; 182 (18): E839–E842.
6 dominios y 23 items
AGREE-REX Instrument: Recommendation EXcellence
• Recomendaciones (vs. GPC)
• Son creibles, fiables e implementables?
• Dominios
– Evidence Justification
– Clinical Applicability Justification
– Values Justification
– Feasibility considerations
G-TRUST
Qual Saf Health Care 2010;19:e58
Conclusion Analysis of a random sample of clinical practice guidelines archived on the NGC website as of June 2011 demonstrated poor compliance with IOM standards, with little if any improvement over the past 2 decades.
Calidad GPC periodo 1990-2010
Findings Overall, 431 guidelines were eligible for the study. Most did not meet the criteria: 67% did not report any description of the type of stakeholders, 88% gave no information on searches for published studies, and 82% did not give any explicit grading of the strength of recommendations. There was improvement over time for searches (from 2% to 18%, p<0·001) and explicit grading of evidence (from 6% to 27%, p<0·001). All three criteria for quality were met in only 22 (5%) guidelines.
¿Qué pasa con las SSCC?
• Métodos pobres y poco claros
• Epidemia de COI
JAMA. 2015;314(9):871-872
Conflictos de interés
¿Qué pasa con las SSCC?
• Métodos pobres y poco claros • Epidemia de COI • Escasa multidisciplinariedad • Más intervencionistas • Inconsistencias frecuentes
JAMA. 2015;314(9):871-872
Exceso de GPC…calidad…
Pero… ¿qué hay de la actualización?
• Todavía foco en la elaboración…
• GPC se desactualizan…
– Elaboradores Incapacidad para mantener validez
¿Y ahora qué hacemos?
Pero… ¿qué hay de la actualización?
• Todavía foco en la elaboración…
• GPC se desactualizan…
– Elaboradores • Incapacidad para mantener validez
– Usuarios
• Uso de GPC desactualizadas (peligro!)
• Perdida de confianza
Programa del SNS
2007
2009
2014
+ Capítulo actualización
Algunas propuestas para hacerlo factible
– Recursos!!
– Elaboración sistematica y transparente • GPC mapeada: PICO, recs, ref // PICO, recs, refs,…
– Criterios de priorización
– Estrategias restrictivas suficientes (en principio)
– Proceso de revisión/monitorización
• Periodicidad más frecuente (1 año?)
– Metodología sistemática y transparente (de actualización)
– Recursos!!!!!!! • Equilibrio entre elaboración y actualización
De cara al futuro
• ELABORADORES – Colaboración a nivel internacional para no duplicar
esfuerzos (elaboración/actualización)
– Estrategias de coordinación con los grupos elaboradores de RS
– Base de datos de perfiles de evidencia/EtD (DECIDE-GDT)
– Updating Group in G-I-N
• INVESTIGACIÓN – Metodológica y tecnológia para mejorar la eficiencia en el
proceso de revisión y actualización de las GP
Guidelines International Network G-I-N
¿Y para mejorar el rigor en la elaboración?
1 • Formulación preguntas
2 • Identificación del grupo de trabajo
3 • Búsqueda sistemática de la literatura
4 • Calidad de la evidencia – Fuerza de la recomendación
5 • Revisión externa
6 • Publicación y diseminación
7 • Implantación
8 • Actualización
Fases en el desarrollo de una GPC
¿Qué es GRADE?
• Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (www.gradeworkinggroup.org)
• Grupo de trabajo internacional multidisciplinar (metodólogos, clínicos, economistas, …)
• Superar limitaciones sistemas de clasificación previos
• Calidad evidencia
• Fuerza recomendaciones
• Unificar lenguage
• 500 miembros
GRADE
> 80 organizaciones
• Colaboración Cochrane
• OMS
• NICE
• SIGN
• Programa SNS
• Muchas SSCC
• Recursos electrónicos
GRADE de un vistazo
Pregunta clínica
Resumen de la evidencia para los desenlaces de interés
•Riesgo de sesgo •Inconsistencia •Falta de evidencia directa •Imprecisión •Sesgo de publicación R
edu
cir
si
Au
men
tar
si
•Gran estimador del efecto •Relación dosis – respuesta •Ausencia de confusores
Evaluación de la calidad de la evidencia
Confianza en los estimadores del efecto ALTA MODERADA BAJA
MUY BAJA
1. SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
•Calidad de la evidencia •Balance entre beneficios y riesgos •Uso de recursos •Valores y preferencias de los pacientes
Valorar factores específicos del contexto
Dirección de la recomendación • A favor del procedimiento • En contra del procedimiento Fuerza de la recomendación: • Fuerte • Débil/Condicional
Formulación de la recomanación
2. FORMULACIÓN DE LA RECOMANACIÓN Y GRADACIÓN DE LA SU FUERZA
Calidad de la evidencia
Pregunta clínica
Resumen de la evidencia para los desenlaces de interés
•Riesgo de sesgo •Inconsistencia •Falta de evidencia directa •Imprecisión •Sesgo de publicación R
edu
cir
si
Au
men
tar
si
•Gran estimador del efecto •Relación dosis – respuesta •Ausencia de confusores
Evaluación de la calidad de la evidencia
Confianza en los estimadores del efecto ALTA MODERADA BAJA
MUY BAJA
1. SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Calidad de la evidencia: indica hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto.
GRADE de un vistazo
•Calidad de la evidencia •Balance entre beneficios y riesgos •Uso de recursos •Valores y preferencias de los pacientes
Valorar factores específicos del contexto
Dirección de la recomendación • A favor del procedimiento • En contra del procedimiento Fuerza de la recomendación: • Fuerte • Débil/Condicional
Formulación de la recomanación
2. FORMULACIÓN DE LA RECOMANACIÓN Y GRADACIÓN DE LA SU FUERZA
Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conlleva más beneficio que riesgo
¿Y para mejorar la implementabilidad?
Proyecto DECIDE
• Proyecto de 5 años (2011 a 2015)
• Co-financiado por la Comisión Europea bajo el 7º Programa Marco
• Objetivo: ”Mejorar la diseminación de las recomendaciones basadas en la evidencia a patir del trabajo del grupo GRADE, para desarrollar y evaluar métodos dirigidos a la diseminación dirigida de guías”
• Metodos: – Iterativos
– Tormenta de ideas, diseño y evaluación con usuarios
– Uso en guías reales
Socios DECIDE :
• Norwegian knowledge centre for the Health Services (Norway) • World Health Organization (WHO) • NICE (UK) • Healthcare Improvement Scotland (SIGN) (UK) • University of Aberdeen (UK) • Sant Pau Biomedical Research Institute (Spain) • Italian Cochrane Centre • University Medical Center Freiburg (Germany) • Finnish Medical Society Duodecim (Finland) • University of Dundee (UK) • University of Amsterdam (Netherlands) • Department of epidemiology of Lazio Regional Health Services
(Italy)
Proyecto DECIDE
• Grupos de interés – Clínicos
– Pacientes y público en general
– Gestores y decisores sanitarios
• Formatos multicapa, electrónicos e interactivos
• Productos – Presentación de recomendaciones
– Prototipo de herramienta de toma decisiones compartida
– Presentación síntesis de hallazgos (iSoF)
– Marco de la evidencia a las recomendaciones (iEtD)
– Software desarrollo de GPC
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.14-1366
Decision aids (SHARE-IT)
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• Recomendaciones débiles/condicionales necesitan a menudo una toma de decisiones compartida DAs ligadas a las GPC con GRADE Diseñadas para mejorar la conversación durante el encuentro clínico
iSoF
http://isof.epistemonikos.org/#/
http://isof.epistemonikos.org/#/
MARCO de la evidencia a la recomendación
IMPORTANCE OF THE PROBLEM Is the problem a priority?
Desirable effects DESIRABLE EFFECTS
How substantial are the desirable anticipated effects?
Undesirable effects UNDESIRABLE EFFECTS
How substantial are the undesirable anticipated effects?
Certainty of the evidence CERTAINTY OF THE EVIDENCE
What is the overall certainty of the evidence of effects?
Values OUTCOME IMPORTANCE
Is there important uncertainty about or variability in how much people value the main outcomes?
Balance of effects BALANCE OF EFFECTS
Does the balance between desirable and undesirable effects favour the intervention or the comparison?
RESOURCE REQUIREMENTS
How large are the resource requirements
(costs)?
Certainty of evidence of required resources
CERTAINTY OF EVIDENCE OF REQUIRED
RESOURCES
What is the certainty of the evidence of resource
requirements (costs)?
Cost-effectiveness
COST EFFECTIVENESS
Does the cost-effectiveness of the intervention
favour the intervention or the comparison?
Equity
EQUITY
What would be the impact on health equity?
Acceptability
ACCEPTIBILITY
Is the intervention acceptable to key
stakeholders?
Feasibility
FEASIBILITY
Is the intervention feasible to implement?
¿Cómo integrar todo esto?
MARCO de la evidencia a la recomendación
IMPORTANCE OF THE PROBLEM Is the problem a priority?
Desirable effects DESIRABLE EFFECTS
How substantial are the desirable anticipated effects?
Undesirable effects UNDESIRABLE EFFECTS
How substantial are the undesirable anticipated effects?
Certainty of the evidence CERTAINTY OF THE EVIDENCE
What is the overall certainty of the evidence of effects?
Values OUTCOME IMPORTANCE
Is there important uncertainty about or variability in how much people value the main outcomes?
Balance of effects BALANCE OF EFFECTS
Does the balance between desirable and undesirable effects favour the intervention or the comparison?
RESOURCE REQUIREMENTS
How large are the resource requirements
(costs)?
Certainty of evidence of required resources
CERTAINTY OF EVIDENCE OF REQUIRED
RESOURCES
What is the certainty of the evidence of resource
requirements (costs)?
Cost-effectiveness
COST EFFECTIVENESS
Does the cost-effectiveness of the intervention
favour the intervention or the comparison?
Equity
EQUITY
What would be the impact on health equity?
Acceptability
ACCEPTIBILITY
Is the intervention acceptable to key
stakeholders?
Feasibility
FEASIBILITY
Is the intervention feasible to implement?
ietd.epistemonikos.org
http://www.guidelinedevelopment.org/
Formulación de recomendaciones Experiencia en la Comisión MAPAC (CIBERESP)
Mejora de la Adecuación de la
Práctica Asistencial y Clínica
Adaptación de recomendaciones
ADAPTE. Manual for Guideline Adaptation. 2007 [www.adapte.org] // Kristiansen A. Chest 2014;146(3):727
Kristiansen. Chest 2014;146(3):735
Adaptación de recomendaciones
Conclusiones • No todas las GPC son iguales
– Margen de mejora importante – AGREE/-REX – Ojo con COI/unidisciplinar/ausencia métodos
• Desarrollo actualización • Marco GRADE • Nuevos formatos presentación y herramientas de trabajo
(DECIDE) • Elaborar poco realista para la mayoría
– Elaborar-> actualizar + adaptar – ¿? -> Adaptar/adoptar – Sinergias?
Gracias
Jornada: Conocimiento, participación y respuesta integrada, ejes de nuestra OSI. 16 de Octubre 2015. Auditorio Miramom, San Sebastián
Pablo Alonso, MD, PhD Centro Cochrane Iberoamericano Instituto de Investigación Biomédica (IIB-Sant Pau) CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) Hospital Sant Pau, Barcelona, Spain [email protected]
GRADE http://www.gradeworkinggroup.org iEtD ietd.epistemonikos.org Guideline development tool (GDT) http://www.guidelinedevelopment.org DECIDE http://www.decide-collaboration.eu/
