Retraso Psicomotor o Madurativo (Definicion)

CONCEPTO

La noción de retraso psicomotor implica,como diagnóstico provisional, que los logros deldesarrollo de un determinado niño durantesus primeros 3 años de vida aparecen conuna secuencia lenta para su edad y/o cualita-tivamente alterada. Es preciso distinguir elretraso psicomotor global, que afecta no sólo alas adquisiciones motrices sino también alritmo de aparición de las habilidades para co-municarse, jugar y resolver problemas apro-piados a su edad; en este caso cabe pensar queel retraso psicomotor persistente en esos pri-meros años puede estar preludiar un futurodiagnóstico de retraso mental. En otras oca-siones el retraso es sólo evidente en un áreaespecífica, como las adquisiciones posturo-motrices (la mayor parte de las veces, acom-pañándose de anomalías cualitativas del tonomuscular), el lenguaje o las habilidades deinteracción social.

INTERROGANTES BÁSICOS ARESPONDER

Teniendo en cuenta todo lo anterior, el cui-dadoso estudio y seguimiento clínico del su-jeto permitirán aclarar si se trata de:

1º Una variante normal del desarrollo, connormalización espontánea antes de laedad preescolar 1,2.

2º Un verdadero retraso debido a pobrey/o inadecuada estimulación por partedel entorno familiar-social, también

normalizable si se adecúan la educa-ción y el ambiente del niño.

3º Un verdadero retraso, principalenteposturo-motor, debido a enfermedadcrónica extraneurológica, (ej.: enferme-dad celiaca, desnutrición, hospitaliza-ciones frecuentes y prolongadas, car-diopatías congénitas, etc.), retraso quese va a compensar en la medida en quemejore la enfermedad general de base,al tiempo que se van tomando las me-didas educativas que el estado físico delpaciente permita.

4º El efecto de un déficit sensorial aislado,en especial la sordera neurosensorialprofunda congénita que, aparte de im-pedir el desarrollo del lenguaje, ocasio-na una cierta hipotonía, retraso de lamarcha y, en ocasiones, tendencia alaislamiento social 3.

5º El preludio de una futura deficienciamental, cuyo diagnóstico firme, sobretodo en su grado ligero (que es la even-tualidad más frecuente), no se perfilasino hasta el final de la edad preescolar,tras repetidas pruebas psicométricas;en cambio, el retraso mental grave(con cociente intelectual inferior a 50)se muestra claramente ya desde los pri-meros años.

6º La primera manifestación de un trastor-no crónico no progresivo del control motor(parálisis cerebral infantil con sus di-versas formas clínicas) o, más raramen-

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Retraso psicomotorJuan Narbona* y Émilie Schlumberger**

*Unidad de Neurologia Pediátrica, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona**Unité de Neurologie Pédiatrique, Hôpital Raymond Poincaré, Garches (France)

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152 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica

te, un trastorno neuromuscular congé-nito de escasa o nula evolutividad clí-nica (ver los correspondientes Proto-colos).

7º La primera manifestación de una futu-ra torpeza selectiva en la psicomotricidadfina y/o gruesa (trastorno del desarrollode la coordinación, frecuentementeasociado a la forma disatencional delTDAH).

8º La eclosión de un trastorno global deldesarrollo (trastorno de la gama autis-ta), marcado por un déficit llamativode capacidades sociales, lingüísticas yde juego funcional, especialmente apartir de la segunda mitad del segundoaño, al margen de que el desarrollo pos-tural-motor sea normal 4.

ASPECTOS PATOCRÓNICOS YDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

– La impresión clínica de retraso psico-motor suele surgir durante los primerosmeses de vida al comprobar la despropor-ción entre el desarrollo observado y elesperado para la edad. Ciertos niños conencefalopatía connatal muestran unaconducta deficitaria y signos de anoma-lía neurológica muy precozmente, desdelos primeros días de vida.

– La evidencia de retraso psicomotor co-mienza en algunos casos a partir de algunevento patológico que ocasiona un dañocerebral. Hay síndromes epilépticostempranos (s. de West, epilepsia mio-clónica severa de la infancia, etc.) queconllevan retraso psicomotor; perootras veces las epilepsias en los primerosaños son sintomáticas de un daño cere-bral preexistente.

– Numerosos sujetos con deficiencia mentalligera “cumplieron” los primeros hitosdel desarrollo psicomotor con relativanormalidad. Tan sólo después del segun-do año se hacen evidentes un retraso dellenguaje y una relativa pobreza en losesquemas de juego. De hecho, son fre-cuentes las consultas de niños en edadpreescolar por retraso del lenguaje, delos aprendizajes o de las habilidades so-ciales, que llevan a descubrir un retrasopsicomotor general al que sigue la con-firmación de un retraso mental ligero omoderado.

– Es preciso diferenciar un retraso psico-motor de una regresión psicomotriz, comomanifestación de encefalopatía progresi-va, con o sin error metabólico conocido.En algunas de estas patologías puede noser evidente el deterioro durante largosperiodos de observación (ej.: mucopoli-sacaridosis, paraparesia espástica fami-liar, ciertas leucoencefalopatías como laenfermedad de Pelizaeus-Merzbacher).Su diferenciación de un retraso psico-motor o de un síndrome de parálisis ce-rebra depende de la constatación de da-tos sutiles de la historia del desarrollo,antecedentes familiares y rasgos pecu-liares en el examen clínico cuya des-cripción no tiene lugar aquí (ver los co-rrespondientes Protocolos).

– Retraso específico de la psicomotricidad, o“Trastorno del desarrollo de la coordi-nación” (CIE-10: F82; DSM-IV-TR:315.4): Se establece el diagnóstico deesta entidad sindrómica en niños ma-yorcitos, dede la edad preescolar, cuan-do el rendimiento en las actividades co-tidianas que requieren integraciónmotriz es sustancialmente inferior al es-perado para la edad cronológica y para


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el nivel mental del sujeto. Se trata de niñosque, sin padecer déficits “mayores” de tiponeurológico, muscular, osteoarticular, nimental, se comportan de forma llamativa-mente torpe en actividades como correr, sal-tar, manipular, dibujar, etc. Este cuadro seasocia frecuentemente al trastorno por défi-cit de atención e hiperactividad, sobre todoen las formas con predominio de inatención;tambien cabe destacar la característica torpe-za psicomotriz que forma parte del síndromede Asperger.

FORMATOS DE EVALUACIÓNNEUROLÓGICA Y ESCALAS DEDESARROLLO

Los métodos de examen neurológico sistema-tizado para el neonato y el lactante han evo-lucionado desde sus primitivos formatos 5,6,que estaban muy centrados sobre el tonomuscular y el comportamiento reflejo ele-mental, para enriquecerse en las últimas ver-siones mediante la incorporación de items re-ferentes a conductas complejas deinteracción, atención, autorregulación etc.Las Hammersmith Neurological Examina-tion Scales 6,7,8, para neonatos y para lactan-tes, discriminan bien, desde la tercera sema-na postérmino, a los bebés con factores deriesgo que van a tener un desarrollo motornormal frente a aquéllos que van a evolucio-nar hacia un trastorno motor permanente; elexamen neurológico a los 6 meses permitepronosticar la posibilidad de marcha inde-pendiente a los dos años 9,10. Las escalas deAmiel-Tison11,12 también se han mostrado al-tamente fiables para predecir desarrollo nor-mal desde los primeros meses de vida en ni-ños de riesgo y, por otra parte, los hallazgospatológicos predicen bien desde el primeraño el riesgo de trastornos neuropsiquiátricosy de aprendizaje al comienzo de la adolescen-

cia 13,14. Según el protocolo de Grenier y Her-nandorena 15,16, la buena calidad de la “motri-cidad liberada” (atención visual, conductasde imitación, prensión propositiva a la edadde dos meses), la respuesta normal de para-caidas lateral de las extremidades superiores yla presencia de una buena reacción lateral deabducción en ambas extremidades inferiorestambién en los dos primeros meses postérmi-no indican al 100%, de seguridad, en niñoscon riesgo perinatal, un desarrollo normalque incluye la marcha en torno al año deedad.

Numerosas investigaciones longitudinaleshan demostrado la fiabilidad y la validez delmétodo observacional de Prechtl17-20 de losmovimientos generales del neonato y el lactantepequeño. Se distinguen dos grandes patronesde movimientos generales normales: los de“contorsión” (writhing movements-WM) has-ta el final del segundo mes postérmino y losde “ajetreo” (fidgety movements-FM) duranteel tercero y cuarto meses, que serán luego sus-tituidos por la motricidad propositiva. Los ci-tados patrones de motricidad espontáneanormal pueden verse sustituidos por distintostipos de movimientos anómalos. La especifi-cidad y la sensibilidad de la observación delos FM para predecir desarrollo normal o pa-tológico son 96% y 95% respectivamente,mientras que dichas cualidades referidas a laecografía son 83% y 80%. El seguimiento alargo plazo de niños con diversos grados deriesgo, o el estudio retrospectivo de video-grabaciones familiares ha permitido confir-mar que la presencia de FM cualitativamenteanómalos en el lactante pequeño predice deforma altamente fiable trastornos de la coor-dinación motriz fina en edad escolar-puberal.El uso de la metodología de Prechtl precisaun cierto entrenamiento del observador; alrespecto se ha publicado un manual con ví-

deos para adiestrarse en este procedimientoobservacional 21.

Las escalas clásicas de desarrollo psicomotor paraniños pequeños ocupan un lugar auxiliar en laevaluación del sujeto, y nunca pueden excu-sar un dignóstico clínico completo. Son úti-les para tener una referencia objetiva del des-arrollo de un determinado niño con arreglo aestándares de la población general; diferen-cian bien a los sujetos con retraso psicomotory además, las escalas que siguen el modelonativista (Bayley, Brunet-Lézine) permitendesglosar diferentes áreas (postural-motriz,cognitiva, comunicativa) y destacar las posi-bles disarmonías entre ellas 22,23.

Las gradillas de screening de desarrollo, como laDenver-II y la forma Txiki de la escala Lle-vant-Haizea 2,22, se pueden usar en la consul-ta pediátrica para hacer cribado de las dife-rentes áreas del desarrollo. Existeninstrumentos para evaluar especificamentelenguaje y comunicación en las primeras eda-des 4,23 (ver Protocolo correspondiente).

MACTITUD PRÁCTICA PARA ELSEGUIMIENTO CLÍNICO DURANTELOS TRES PRIMEROS AÑOS

Tras el nacimiento: Valoración de eventua-les factores de riesgo. Examen neurológico ycomportamental (EN-C). Observación de lamotricidad espontánea (movimientos gene-rales, según el método de Prechtl). Cribadode hipoacusia (otoemisiones acústicas, audio-metría por potenciales evocados auditivos detronco cerebral), de hipotiroidismo y de me-tabolopatias más frecuentes (fenilcetonuria,en nuestro país).

2-3 meses: EN-C. Observación de la motrici-dad espontánea y/o examen neurológico clá-sico. Eventualmente, segundo examen de au-

dición, si persiste sospecha de hipoacusia oparticulares factores de riesgo. Evaluación delentorno familiar y social.

4-6 meses: EN-C, con especial atención a: re-acciones posturales de cuello y tronco, mani-pulación, conducta visual e interacciones so-ciales tempranas. Cribado de foria ocular.

7-10 meses: EN-C, con especial atención a: se-destación estable, manipulación. Capacida-des representativas básicas (permanencia deobjeto, juegos de "aparecer-desaparecer", in-dicios de memoria episódica). Atención con-junta. Balbuceo imitativo y primeras silabas.

12-14 meses: EN-C, con especial atención a:modalidad de desplazamiento autónomo,aparición de la marcha. Manipulación conpinza pulgar-índice. Atención conjunta. Ges-tos proto-declarativos y primeras palabras.

18-20 meses: EN-C, con especial atención a:calidad de la marcha independiente, uso decuchara y vaso. Juego simbólico y ficticio, ha-bilidades intersubjetivas. Léxico (compren-sión) y vocabulario (expresión, más de 50 pa-labras; a estas edades es útil pedir a los padresque digan durante un minuto una relación depalabras diferentes que ellos han constatadoque el niño emite en la actualidad: si multipli-camos por dos la cantidad de palabras recor-dadas, nos aproximaremos bastante al núme-ro real de términos distintos que el niño usaen su expresión). Aplicación de la CHATpara el cribado de comportamiento autista.

24-36 meses: EN-C, con especial atención a:Calidad de la marcha y del correteo. Conoci-miento básico del esquema corporal. Intentode usar un lápiz. Reconocimiento de imáge-nes. Inicio de sintaxis (sujeto-verbo-objeto,algunos determinantes e inicio de flexionesverbales). Juego ficticio y de engaño. Com-portamiento social en casa y en la guardería.



EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

– Los exámenes de neuroimagen tienen di-versas indicaciones: ecografía transfon-tanelar en el primer año cuando existenfactores de riesgo pre- o perinatal defi-nidos; posteriormente, TAC cerebral sise quieren descartar calcificacionespost-infecciosas o indicadoras de escle-rosis tuberosa en presencia de estigmascutáneos específicos, y ResonanciaMagnética para delimitar zonas de leu-comalacia o anomalías displásicas ence-fálicas.

– Si el fenotipo morfológico y/o comporta-mental es sugestivo de entidades genopá-ticas definidas (s. de Angelman, s. dePrader-Willi, s. de Williams, s.de frágilX en varones, s. de Down, etc.), se soli-citarán los estudios citogeneticos simples ocon técnicas FISH, o bien los estudios degenética molecular que, en cada caso,permitan confirmar o descartar la enti-dad sospechada. Un cariotipo conven-cional debe ser realizado ante todo re-traso psicomotor sin causa definida, sibien hay que decir que el rendimientode esta prueba es bajo si no hay rasgosfenotípicos particulares. Recientemen-te el estudio de microdeleciones cromosó-micas permite descubrir un número adi-cional de anomalías relacionadas conretraso mental sin rasgos fenotípicos es-pecíficos.

– Muchos errores metabólicos innatos pue-den mostrarse inicialmente por un apa-rente retraso psicomotor (ver Protoco-los correspondientes). Aunque elcribado de fenilcetonuria se realice sis-temáticamente junto al de hipotiroidis-mo tras el nacimiento, ante un retrasopsicomotor de origen no aclarado debe

realizarse una cuantificación de amino-ácidos en plasma. La presencia de dis-morfia esquelética, de visceromegalias,de anomalías de la piel, de linfocitosvacuolados en sangre periférica, de lac-tacidosis o de eliminación de ácidos or-gánicos en la orina son elementos quedeben hacer proseguir la pesquisa deenfermedades degenerativas dismeta-bólicas de origen genético, por la posi-bilidad de tratamiento eficaz en algu-nos casos y por la necesidad de brindaruna correcta información genética a lafamilia.

INFORMACIÓN A LA FAMILIA

– Es un tanto delicado dar la oportuna in-formación a los padres del niño cuandosurge la sospecha clínica de retraso psi-comotor, sobre todo si no existen ante-cedentes de riesgo que motivasen unaalerta previa.

– En cualquier caso, debe informarse gra-dualmente acerca del desarrollo del su-jeto, objetivándolo mediante el usocomplementario de escalas y explican-do la finalidad de los eventuales exáme-nes complementarios que se indiquen.

– Deben evitarse las informaciones catas-trofistas o minimalistas.

– Diferenciar claramente una simple sos-pecha de retraso frente a un diagnósticofirme, y las discapacidades mayoresfrente a las menores24; explicar por quées necesario un seguimiento en medioespecializado.

– Al mismo tiempo, orientar a los padreshacia un Servicio de Atención Tempra-na (ver el Protocolo correspondiente)



en donde el niño pueda recibir tratamientoneurohabilitador y estimulación adecuados, yla familia obtenga el adiestramiento necesa-rio para la educación del niño en el hogar. Elpropio clínico puede y debe dar las primerasorientaciones educativas a la familia paraevitar las primeras sensaciones de impotenciae indefensión en los padres, mientras dura elproceso de contacto con el centro de Aten-ción Temprana y con la guardería adecuados.

-Poner en marcha lo antes posible los even-tuales medios de tratamiento médico que es-tuviesen indicados (intervenciones quirúrgi-cas, prótesis auditivas, tratamiento de erroresmetabólicos, etc).

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