Rev Elect anestesiar- vol 5 (9) :2
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REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (9) :2 Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro. ISNN 1989 4090 PROTOCOLO Los 10 principales del SDRA Domínguez Bronchal MJ, Paz Martín D. Complejo Hospitalario de Toledo Resumen Presentamos una selección de artículos que según nuestra opinión han tenido un gran impacto en el manejo del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA). Para ello hemos realizado una revisión sobre los puntos clave y aspectos más controvertidos del tratamiento del paciente con distress respiratorio. Introducción Presentamos una selección de artículos que según nuestra opinión han tenido un gran impacto en el manejo del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA). Para ello hemos realizado una revisión sobre los puntos clave y aspectos más controvertidos del tratamiento del paciente con distress respiratorio. 1.- Bernard GR The American- European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994 Mar; 149 (3 Pt 1): 818- 824. (pubMed) Características del diseño: Recomendación de un Panel de expertos. Objetivo: Establecer un consenso sobre diferentes aspectos del Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto. Intervenciones: A partir de una comisión de expertos se crearon una serie de subcomisiones que establecieron recomendaciones sobre el SDRA a varios niveles: definición, mecanismos fisiopatológicos, factores de riesgo y prevalencia y, finalmente, recomendaciones para la realización de futuros estudios. Resumen y conclusiones: Este artículo fue el primer consenso que se publicó sobre este tema, estableciendo unas recomendaciones en torno a diferentes aspectos del SDRA: - Subcomisión de definición: Se estableció el término agudo dentro del concepto de este síndrome y se eliminó la idea de la limitación de este síndrome a la edad adulta. Se establecieron unos criterios diagnósticos (tabla adjunta). Septiembre 2013 ReaR Revista electrónica de AnestesiaR
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REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (9) :2
Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.
ISNN 1989 4090
PROTOCOLO
Los 10 principales del SDRA Domínguez Bronchal MJ, Paz Martín D.
Complejo Hospitalario de Toledo
Resumen Presentamos una selección de artículos que según nuestra opinión han tenido un gran impacto en el
manejo del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA). Para ello hemos realizado una revisión
sobre los puntos clave y aspectos más controvertidos del tratamiento del paciente con distress
respiratorio.
Introducción
Presentamos una selección de artículos
que según nuestra opinión han tenido un
gran impacto en el manejo del Síndrome
de Distress Respiratorio Agudo (SDRA).
Para ello hemos realizado una revisión
sobre los puntos clave y aspectos más
controvertidos del tratamiento del
paciente con distress respiratorio.
1.- Bernard GR The American-
European Consensus Conference on
ARDS. Definitions, mechanisms,
relevant outcomes, and clinical trial
coordination. Am J Respir Crit Care
Med 1994 Mar; 149 (3 Pt 1): 818-
824. (pubMed)
Características del diseño:
Recomendación de un Panel de
expertos. Objetivo: Establecer un
consenso sobre diferentes aspectos del
Síndrome de Distress Respiratorio del
Adulto. Intervenciones: A partir de una
comisión de expertos se crearon una
serie de subcomisiones que
establecieron recomendaciones sobre el
SDRA a varios niveles: definición,
mecanismos fisiopatológicos, factores
de riesgo y prevalencia y, finalmente,
recomendaciones para la realización de
futuros estudios. Resumen y
conclusiones: Este artículo fue el
primer consenso que se publicó sobre
este tema, estableciendo unas
recomendaciones en torno a diferentes
aspectos del SDRA:
- Subcomisión de definición: Se
estableció el término agudo dentro del
concepto de este síndrome y se eliminó
la idea de la limitación de este síndrome
a la edad adulta. Se establecieron unos
criterios diagnósticos (tabla adjunta).
Septiembre 2013
ReaR Revista electrónica de AnestesiaR
Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.
- Subcomisión de mecanismos
fisiopatológicos: Como conclusión se
describió la posibilidad de una vía
fisiopatológica para cada causa de
SDRA. Sin embargo, en general se
estableció que existen 2 tipos de
insultos: directo e indirecto que pueden
desencadenar la respuesta inflamatoria
humoral y celular.
- Subcomisión de factores de riesgo,
prevalencia y resultados relevantes:
Como primera limitación esta
subcomisión presentó la laxitud de
criterios diagnósticos hasta ese
momento, por lo que existían
dificultades para analizar factores de
riesgo y hablar sobre prevalencia. Sin
embargo, analizaron una serie de
factores de riesgo mayores.
- Factores de riesgo de lesión directa:
aspiración, infección pulmonar difusa,
inhalación tóxica, contusión pulmonar,
asfixia.
- Factores de riesgo de lesión indirecta:
Síndrome séptico, traumatismo severo
(no torácico), politransfusión, bypass
cardiopulmonar.
- Subcomisión para promover futuros
estudios clínicos: se establecieron unas
posibles líneas de investigación.
Impacto: Desde los primeros artículos
publicados sobre el SDRA existían
controversias sobre ciertos aspectos
alrededor de este síndrome. Este fue el
primer consenso que se estableció, y
con ello las primeras recomendaciones
que se publicaron. Por lo tanto, todos
los artículos publicados entre 1.994-
2.012 se basan en las recomendaciones
de este escrito.
2.- The acute respiratory Distress
Syndrome Network. Ventilation with
lower tidal volumes as compared with
tidal volumes for acute lung injury
and the acute respiratory distress
syndrome. NEJM 2000; 342 (18):
1301-1308. (pubMed) (pdf)
Características del diseño:
Estudio multicéntrico, randomizado,
tamaño muestral de 861
pacientes. Hipótesis: Demostrar que la
ventilación con menores volúmenes
tidal (6-8 ml/Kg) que los volúmenes
tradicionales (10-15mL/Kg) producen
una menor tasa de mortalidad y mejoría
en el número de días libres de
respirador. Intervenciones: Se
randomizaron a los pacientes en 2
grupos: un grupo se ventiló con
volúmenes tidal tradicionales (10-15
mL/Kg con unas presiones de hasta
50cm de agua) y otro grupo con
volúmenes tidal menores (6-8mL/Kg
con unas presiones de hasta 30 cm de
agua). Objetivos: Se evaluaron como
resultados mortalidad y número de días
libres de ventilador. Resumen y
conclusiones: El estudio se interrumpió
porque se objetivó un aumento de la
mortalidad en el grupo ventilado con
mayores volúmenes tidal (39% vs 31%
P=0,007) así como un menor número de
días libres de ventilador (10 ±11 vs 12
±11). Los autores concluyeron que la
ventilación del paciente con SDRA con
volúmenes en torno a 6-8 mL/Kg y una
presión plateau menor o igual a 30 cm
de agua se traduce en una menor
mortalidad y aumento del número de
días libres de ventilador. Impacto:
Hasta el momento de la publicación de
este estudio se habían publicado
numerosos artículos hablando sobre los
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beneficios de la ventilación con
volúmenes tidal menores, pero este fue
el primero cuyas características del
diseño generaron un importante peso
estadístico.
3.- The ARDS Definition Task Force.
Acute Respiratory Distress
Syndrome: The Berlin Definition.
JAMA 2012; 307 (23): 2526-
2533. (pubMed)
Características del diseño:
Recomendaciones de un Panel de
Expertos. Objetivo: Modificar y
mejorar los criterios diagnósticos de
SDRA establecidos
previamente. Resumen y
conclusiones: En 1.94 una Conferencia
de Consenso Americana-Europea
(CCAE) estableció la definición y
criterios diagnósticos que más han sido
utilizados a lo largo de todos estos años.
Sin embargo, dichos criterios tienen una
serie de lagunas y limitaciones que se
han tratado de resolver con la
Definición de Berlín (existe una entrada
con una crítica y comentario amplio
sobre este artículo en esta misma página
web). Las principales aportaciones de la
Definición de Berlín son:
- Se elimina el concepto de lesión
pulmonar aguda y se sustituye por
SDRA leve.
- Debido a que el valor de PEEP puede
afectar a la relación PaO2/FiO2, un
mínimo nivel de PEEP (5 cm. H2O),
que puede aplicarse de forma no
invasiva en casos leves, se incluye en la
definición de SDRA.
- Se especifica que la aparición del
distress desde la lesión debe ser dentro
de los primeros 7 días.
- Se mantiene como criterio diagnóstico
las opacidades bilaterales en radiografía
de tórax, pero estas también pueden ser
demostradas por TAC torácico.
- Debido a la disminución de la
monitorización con catéteres de arteria
pulmonar y que tanto el fallo cardiaco
como la sobrecarga de volumen pueden
coexistir con el SDRA, el criterio de
POAP se retira de la definición. Si no
existen claros factores de riesgo de
SDRA se debe realizar alguna
evaluación objetiva (ej.
Ecocardiografía) para descartar la
posibilidad de edema hidrostático.
Impacto: Este artículo ha modificado
los criterios establecidos hasta este
momento para SDRA, facilitando tanto
el diagnóstico como la definición de
este síndrome.
4.- Gattinoni L. et al. Acute
Respiratory Distress Syndrome
Caused by Pulmonary and
Extrapulmonary Disease Different
Syndromes? Am J Respir Crit Care
Med 1998;158: 3-11. (pubMed) (pdf)
Características del diseño:
Estudio experimental prospectivo no
randomizado. Tamaño muestral 21
pacientes. Objetivo: Aunque el
tratamiento del SDRA está bien
establecido y es conocido que existen
múltiples causas, este estudio trata de
explicar los mecanismos
fisiopatológicos básicos y como pueden
afectar las diferentes maniobras
terapéuticas en función de la
etiología. Intervenciones: Desde 1.994
a 1.996 se seleccionaron 21 pacientes
con SDRA y 3 expertos
independientemente clasificaron a los
pacientes en función de la etiología del
síndrome entre causa pulmonar y causa
extrapulmonar. Una vez realizada la
clasificación se midieron elastancia total
en sistema respiratorio (Est, rs),
elastancia en pared torácica (Est, w),
elastancia pulmonar (Est, L), presión
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intrabdominal (IAP) y volumen
pulmonar al final de la expiración
(EELV), todo ello para diferentes
niveles de PEEP y se analizaron las
diferencias intergrupales. Resumen y
conclusiones: Como conclusiones que
se presentaron destacan:
- Es importante realizar la diferencia
entre daño pulmonar directo o indirecto
en función de la etiología, y esta
clasificación no parece difícil de
establecer.
- Las principales diferencias clínico-
histológicas entre los 2 grupos serían la
consolidación en SDRA pulmonar
frente a edema y colapso alveolar en el
SDRA extrapulmonar.
- Las diferencias observadas a
diferentes niveles de PEEP indican que
mientras en el SDRA extrapulmonar se
produce un reclutamiento de las
unidades alveolares cerradas, en el
SDRA pulmonar se produce un
fenómeno de “stretching”. Esto no
quiere decir que la PEEP no sea útil en
aquellos casos de lesión pulmonar
directa, ya que la PEEP produce un
incremento en el intercambio gaseoso
por otros mecanismos diferentes al
reclutamiento.
- La ventilación con presión positiva en
pacientes con SDRA puede tener 2
complicaciones principalmente:
barotrauma y repercusiones
hemodinámicas. En el SDRA de causa
pulmonar existe un aumento del riesgo
de barotrauma mientras que en el caso
del SDRA extrapulmonar se produce un
aumento de la presión pleural y con ello
aumento del riesgo de dificultad en el
retorno venoso y de la precarga y gasto
cardiaco.
Impacto: Nunca antes se había
publicado un artículo sobre las
principales vías patogénicas en estudios
clínicos. Este estudio muestra la
importancia de conocer la etiopatogía
del SDRA y su impacto a nivel clínico.
5.- Meduri G. U. Methylprednisolone
Infusion in Early Severe ARDS.
CHEST 2007; 131:954-963. (pubMed)
(pdf)
Características del diseño:
Estudio randomizado, doble ciego, con
grupo placebo. Tamaño muestral de 91
pacientes, de los cuales el 66% ingresa
por sepsis. Hipótesis: La
administración prolongada de
metilprednisolona a bajas dosis
(1mg/kg/d) en las fases iniciales del
SDRA (<72h) producen una regulación
a la baja de los mediadores
inflamatorios y produce una mejoría del
fallo pulmonar y orgánico
extrapulmonar con una menor estancia
en UCI y reducción de días con
ventilación
mecánica. Intervenciones: Se
randomizaron a los pacientes en 2
grupos (2:1): grupo con infusión de
metilprednisolona (1 mg/Kg/d) (63
pacientes) vs grupo con infusión de
placebo (28 pacientes). No existieron
diferencias intergrupales significativas.
La duración del tratamiento fue de 28
días. Resultados: Se evaluó como
resultado primario la reducción de 1
punto en la escala de daño pulmonar
(LIS) o la extubación satisfactoria al día
7. Resumen y conclusiones: En el día 7
se evidenció una reducción de 1 punto
en el LIS en un 69,8% en el grupo
tratado con metilprednisolona vs. 35,7%
en el grupo placebo (p= 0,002).
Además, un 54% vs. 25% p = 0,01
respectivamente respiraban sin
asistencia. Por otro lado, también se
objetivó una mejoría en la disfunción
pulmonar (40% vs. 74% p=0,004),
cardiovascular (12% vs. 37% p= 0,006)
y hepática (9% vs. 30% p=0,03); no
encontrándose diferencias significativas
a nivel de otros órganos. El análisis
realizado para evaluar las
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complicaciones emergentes resultó en
una menor incidencia en el grupo de
tratamiento vs grupo placebo (p=0,002),
aunque cuando se analizaron por
separado las diferentes complicaciones
no se hallaron diferencias
significativas. Impacto: Este estudio es
importante, ya que es el primer estudio
controlado, randomizado, doble ciego
que evalúa el beneficio de dosis bajas
de corticoides de forma prolongada en
el tratamiento del SDRA inicial.
Previamente se había publicado un
artículo que evaluaba el beneficio de
dosis altas de corticoides durante un
corto periodo de tiempo con hallazgos
negativos y con mayores tasas de
inmunosupresión.
6.- The National Heart, Lung and
Blood Institute Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS) Clinical
Trials Network. Comparison of Two
Fluid- Management Strategies in
Acute Lung Injury. NEJM 2006; 354:
2564-2575. (pubMed) (pdf)
Características del diseño:
Estudio randomizado. Tamaño muestral
1.001 pacientes. Hipótesis: Comparar
estrategia de fluidoterapia liberal (FL)
vs. conservadora (FC) en pacientes con
SDRA durante 7
días. Intervenciones: Se randomizó a
los 1001 pacientes de manera que 503
recibieron fluidoterapia conservadora
(FC) y 498 fluidoterapia liberal (FL) y
se analizaron diariamente entradas,
salidas, furosemida administrada y
balance. Objetivos: El resultado
principal fue mortalidad a los 60 días.
Entre los resultados secundarios se
incluían número de días libres de
ventilador y de fallo
orgánico. Resumen y
conclusiones: Aunque no se
evidenciaron diferencias significativas
en mortalidad a los 60 días, se
objetivaron diferencias en cuanto a días
libres de respirador (14,6 ± 0,5 en FC
vs. 11,2 ± 0,4 en Fl p<0,001) sin
producir aumento de la tasa de fallo
orgánico. Por otro lado, se han
observado diferencias estadísticamente
significativas en días de estancia en UCI
a favor del grupo FL. Impacto: La
fluidoterapia y reposición
hidroelectrolítica es un aspecto
importante en las unidades de cuidados
críticos. Este artículo del NEJM
comprende un tamaño muestral
importante, de 1.001 pacientes, con un
diseño randomizado lo que aporta un
peso estadístico importante para generar
evidencia sobre los beneficios de FC en
estos pacientes.
7.- Taccone, P, et al. Prone
Positioning in Patients with Moderate
and Severe Acute Respiratory
Distress Syndrome. JAMA 2009; 302
(18): 1977- 1984. (pubMed) (pdf)
Características del diseño:
Multicéntrico. Randomizado. No ciego.
Tamaño muestral
342. Hipótesis: Demostrar posible
beneficio de la posición en prono en
pacientes con hipoxemia moderada y
severa en pacientes con
SDRA. Intervenciones: Se randomizó
a los pacientes a adoptar la posición en
decúbito supino (n=174) o prono
(n=168). Objetivos: Mortalidad por
todas las causas a los 28 días,
mortalidad a los 6 meses, disfunción
orgánica y complicaciones relacionadas
con la posición de prono. Resumen y
conclusiones: No se objetivaron
diferencias entre ambos grupos en
cuanto a mortalidad a los 28 días y 6
meses, pero sí se evidenció un aumento
de la tasa de complicaciones en el grupo
de pacientes en prono. Impacto: La
posición en prono es una alternativa
relativamente reciente para mejorar la
hipoxemia en pacientes con SDRA. Este
fue el primer estudio randomizado
multicéntrico que evaluó esta medida.
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8.- Fan E. Et al. Recruitment
Maneuvers for Acute Lung Injury A
systematic Review. Am J Respir Crit
Care Med 2008; 178: 1156-
163. (pubMed) (pdf)
Características del diseño: Revisión
sistemática de series de casos, estudios
observacionales y ensayos clínicos
randomizados. Objetivos: Explicar los
efectos fisiológicos y efectos adversos
en pacientes adultos con SDRA que
reciben maniobras de
reclutamiento. Resumen y
conclusiones: Se analizaron 40 estudios
demostrando una mejoría en la
oxigenación tras maniobras de
reclutamiento (RM) (PaO2 106 vs. 193
mmHg, p= 0,001 y PaO2/FiO2 139 vs.
251 mmHg P<0,001). Así mismo no se
observaron modificaciones clínicamente
significativas a nivel hemodinámico.
Los parámetros ventilatorios no fueron
alterados salvo un aumento de la PEEP
postRM (11 vs. 16 mmHg p=0,02). Los
efectos adversos más frecuentes fueron
la hipotensión y la desaturación. Los
efectos adversos graves fueron
infrecuentes. Como conclusión, no se
puede apoyar ni desaconsejar su
empleo. Impacto: Las maniobras de
reclutamiento son una medida
ventilatoria en pacientes con hipoxemia.
En el caso del SDRA su uso ha sido
controvertido. Este artículo, por su
diseño estadístico, nos aporta evidencia
científica sobre el empleo y resultados
de estas maniobras.
9.- Adhikari N. et al. Effect of nitric
oxide on oxygenation and mortality in
acute lung injury: sytematic review
and meta- analysis. BMJ 2007 Apr
14;334(7597):779. Epub 2007 Mar
23. (pubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)
Características del diseño:
Revisión sistemática y
metaanálisis. Objetivos: Revisar la
literatura sobre el empleo de óxido
nítrico comparado con placebo y sus
efectos sobre la mortalidad, duración de
ventilación, oxigenación, presión en
arteria pulmonar y efectos
adversos. Intervenciones: Se
analizaron 12 ensayos randomizados
con un total de 1237 pacientes entre 2
investigadores
independientes. Resumen y
conclusiones: No se encontraron ni
mejoría en cuanto a estancia
hospitalaria (RR 1,10, IC 95% 0,94-
130), ni duración en ventilación, ni días
libres de ventilador. Sin embargo, la
administración de óxido nítrico mejoró
la oxigenación que se mantiene hasta el
día 4. No se objetivó mejoría en la
presión arterial pulmonar. Los pacientes
que recibieron óxido nítrico tuvieron un
riesgo aumentado de disfunción renal.
Por todo ello el empleo de óxido nítrico
no se recomienda de rutina. Impacto:
El óxido nítrico ha aparecido como una
medida útil en el tratamiento del SDRA.
Esta revisión sistemática genera un gran
nivel de evidencia para concluir que
algunos pacientes podrían beneficiarse
del empleo de óxido nítrico pero sin
beneficios sobre la mortalidad.
10.- The National Heart, Lung, and
Blood Institute Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS) Clinical
Trials Network. Initial Trophic vs
Full Enteral Feeding in Patients with
Acute Lung Injury. The EDEN
Randomized Trial. JAMA 2012; 307
(8): 795-803. (pubMed) (pdf)
Características del diseño: Estudio
randomizado, multicéntrico, no ciego.
Tamaño muestral 1000
pacientes. Hipótesis: Determinar si la
nutrición enteral trófica inicial en bajas
cantidades aumentaría los días libres de
respirador y reduciría la intolerancia
gastrointestinal comparada con la
nutrición enteral total. Objetivo
principal: Días libres del respirador a
los 28 días. Intervenciones: Los
pacientes fueron randomizados para
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (9) :2
Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.
recibir nutrición enteral trófica (NETr) o
nutrición enteral total (NETo) hasta el
día 6. Resumen y conclusiones: No se
observó aumento de los días libres de
respirador ni disminución de la
mortalidad en el grupo de NETr. No
hubo diferencias intergrupales en cuanto
a complicaciones infecciosas. Además
el grupo con NETo sufrió más
complicaciones
gastrointestinales. Impacto: La
desnutrición conlleva peores resultados
en pacientes críticos, por tanto la
nutrición es una importante medida en
el manejo del paciente crítico. Este
estudio randomizado, con un amplio
tamaño muestral, es un estudio muy
actual que analiza las diferencias
intergrupales existentes entre dos tipos
de nutrición enteral.
Correspondencia al autor
María Jesús Domínguez Bronchal
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Complejo Hospitalario de Toledo
Publicado en AnestesiaR el 27 de mayo de 2013
