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MH – 20-oct-17 – Diapo 1
Revascularización Coronaria en pacientes
con TAVI
Dr. Marcelo Halac
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MH – 20-oct-17 – Diapo 2
Conflicto/s de Interés/es
Tengo los siguientes conflictos de interés en relación con esta presentación:
Consultor
Beca de Investigación
Empleo en la Industria
Tenedor de acciones de una empresa de Salud
Dueño de una empresa del área de Salud
Otros (patrocinio concurrencia evento científico)
No tengo conflictos de interés
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MH – 20-oct-17 – Diapo 3
Descripción basal del problema
o Revisar la literatura para esclarecer la pregunta cardinal: timing peri-TAVI.
o Revascularizar? Sí, claro.
o Cuándo?
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MH – 20-oct-17 – Diapo 4
Pre-TAVI? Siempre
CCG
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MH – 20-oct-17 – Diapo 5
Pre-TAVI? Siempre
TAV
I OK
. C
uán
do
re
vasc
ula
riza
r
Intra: hTA severa por marcapaseo rápido
Pre: podría presuponer mayor riesgo de sangrado por la DAPT y de daño renal
Post: menos tolerancia al procedimiento y angioplastía más compleja
CCG
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MH – 20-oct-17 – Diapo 6
Enfermedad Coronaria asociada a TAVI
• Prevalencia de la Enfermedad coronaria en los pacientes portadores de Estenosis Aórtica severa
• Impacto de la revascularización en los resultados de la TAVI
• La revascularización es siempre necesaria?
• Una revascularización agresiva (completa por ejemplo) es mejor?
• Si la decisión fuera la cirugía, siempre la opción es el puente arterial?
• Si la decisión fuera endovascular, cuál podría ser el mejor momento? Qué material/es habría que utilizar?
• Cómo manejar la Enfermedad Coronaria cuando la decisión es una TAVI?
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MH – 20-oct-17 – Diapo 7
EAo y Prevalencia de Enfermedad Coronaria
Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68
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MH – 20-oct-17 – Diapo 8
Prevalencia de Enfermedad Coronaria en el RVA
Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68
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MH – 20-oct-17 – Diapo 9
RVA y Prevalencia de Enfermedad Coronaria
Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68
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MH – 20-oct-17 – Diapo 10
RVA y Prevalencia de Enfermedad Coronaria
Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68
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MH – 20-oct-17 – Diapo 11
38,0% Ussia GP et al. CoreValve Italian Registry Investigators. Impact of coronary
artery disease in elderly patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: insight from the Italian CoreValve Registry. Int J Cardiol 2013 Aug 10;167(3):943-50
62,2% Abdel-Wahab M et al. Transcatheter aortic valve implantation in patients with
and without concomitant coronary artery disease: comparison of characteristics and early outcome in the German multicenter TAVI registry. Clin Res Cardiol 2012 Dec;101(12):973-81
63,0% Gautier M et al. Impact of coronary artery disease on indications for
transcatheter aortic valve implantation and on procedural outcomes. EuroIntervention 2011 Sep;7(5):549-55.
Disparidad en los reportes de TAVI + Enf. Coronaria (1v, 2v o 3v complejos, etc)
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MH – 20-oct-17 – Diapo 12
Davies MJ Pathophysiology of acute coronary syndromes. Indian Heart J 2000; 52: 473
Otto CM et al. Characterization of the early lesion of ‘degenerative’ valvular aortic stenosis. Histological and immuno-histo-chemical studies. Circulation. 1994; 90: 844-53
Alteraciones fisiopatológicas de la Enf. Coronaria y de la Estenosis Aórtica. Similitudes y diferencias
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MH – 20-oct-17 – Diapo 13
Edad HTA
DBT DLP
IRC OBE
Factores de Riesgo
Enf. Coronaria / EAo
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MH – 20-oct-17 – Diapo 14
Edad HTA
DBT DLP
IRC OBE
Factores de Riesgo y Evolución Clínica
Enf. Coronaria / EAo
años años
seve
rid
ad
seve
rid
ad
EAo Enf. Coronaria
Progresión Clínica
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MH – 20-oct-17 – Diapo 15
En virtud del perfil de alto riesgo de los pacientes a los que se les indica una TAVI, un punto central sería dilucidar si la presencia de enfermedad coronaria tiene un impacto clínico significativo o si la presencia de cualquier comorbilidad sobre una enfermedad valvular severa tiene un impacto pronóstico pobre sobre la isquemia miocárdica.
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MH – 20-oct-17 – Diapo 16
17,7
5,6
7,1
14,6
6,3
DMJS 6 o más
DMJS 4
DMJS 2
DMJS 0
No CAD
Evaluación de Mortalidad según extensión de la Enf. Coronaria por la presencia de isquemia (Duke Myocardial Jeopardy Score)
p=0,56
Masson JB et al. Impact of coronary artery disease on outcomes after transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv 2010 Aug 1; 76(2): 165-73
TAVI en 136 p Ene-05 a Dic-07
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MH – 20-oct-17 – Diapo 17
Mortalidad en TAVI según tenga o no Enf. Coronaria
Dewey TM, Leon MB, Webb JG, Cribier A et al. Conversely, in a retrospective pooled analysis of 201 patients from two small-scale multicentre studies. Ann Thorac Surg. 2010;89:758-67; discussion 767
CAD No CAD CAD No CAD
30 días
1 año
p=0,002
13,1
35,7
18,4
1,2
p=0,01
201 p
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MH – 20-oct-17 – Diapo 18
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MH – 20-oct-17 – Diapo 19
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MH – 20-oct-17 – Diapo 20
Bern TAVI registry
257 TAVI
Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.
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MH – 20-oct-17 – Diapo 21
Bern TAVI registry
257 TAVI
Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.
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MH – 20-oct-17 – Diapo 22
Bern TAVI registry
257 TAVI
Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.
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MH – 20-oct-17 – Diapo 23
Bern TAVI registry
257 TAVI
Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.
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MH – 20-oct-17 – Diapo 24
Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.
Bern TAVI registry Resultados
257 TAVI
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MH – 20-oct-17 – Diapo 25
Bern TAVI registry – Resultados
257 TAVI
Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.
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MH – 20-oct-17 – Diapo 26
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MH – 20-oct-17 – Diapo 27
La Enfermedad Coronaria era un
criterio de exclusión…
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MH – 20-oct-17 – Diapo 28
Resultados de la Revascularización según la Estrategia
Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68
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MH – 20-oct-17 – Diapo 29
Pero…
Cuánto apremiar al paciente para conocer el verdadero alcance de la enfermedad?
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MH – 20-oct-17 – Diapo 30
Pero…
Cuánto apremiar al paciente para conocer el verdadero alcance de la enfermedad?
Paralelamente cómo definir en este contexto una revascularización
completa?
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MH – 20-oct-17 – Diapo 31
Cualquier tratamiento (intervencionista o conservador)
de una lesión coronaria debiera tener como objetivo:
Mejorar los síntomas (mejorar su CF)
Mejorar el pronóstico
Ahora bien, en los p con Enf. Coronaria revascularizable
el nexo común a ambas variables (síntomas y
pronóstico) es la presencia de isquemia (hay suficiente
evidencia con 100,000 p que así lo demuestran).
Reflexión
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MH – 20-oct-17 – Diapo 36
Pre-TAVI? Siempre
TAV
I OK
. C
uán
do
re
vasc
ula
riza
r
Intra: hTA severa por marcapaseo rápido
Pre: podría presuponer mayor riesgo de sangrado por la DAPT y de daño renal
Post: menos tolerancia al procedimiento y angioplastía más compleja
CCG
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MH – 20-oct-17 – Diapo 37
Pre-TAVI? Siempre
TAV
I OK
. C
uán
do
re
vasc
ula
riza
r
Intra: hTA severa por marcapaseo rápido
Pre: podría presuponer mayor riesgo de sangrado por la DAPT y de daño renal
Post: menos tolerancia al procedimiento y angioplastía más compleja
CCG
?
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MH – 20-oct-17 – Diapo 38
Pre-TAVI? Siempre
TAV
I OK
. C
uán
do
re
vasc
ula
riza
r
Intra: hTA severa por marcapaseo rápido
Pre: podría presuponer mayor riesgo de sangrado por la DAPT y de daño renal
Post: menos tolerancia al procedimiento y angioplastía más compleja
CCG
Es aún motivo de controversia. La discusión está abierta
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MH – 20-oct-17 – Diapo 40
Evidencias en marcha para ponderar tiempos en la revascularización cuando se indicó una TAVI
Paradis JM et al. Coronary artery disease and transcatheter aortic valve replacement: current treatment paradigms. Coronary Artery Disease 2015, 26:272–278
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MH – 20-oct-17 – Diapo 41
Activation Trial: Enf. Coronaria y TAVI
Khawaja MZ et al. The percutaneous coronary intervention prior to transcatheter aortic valve implantation (ACTIVATION) trial: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014; 15: 300. Published online 2014 Jul 24. doi: 10.1186/1745-6215-15-300
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MH – 20-oct-17 – Diapo 42
Consideraciones angiográficas para reconocer la necesidad de una PCI pre-TAVI
Paradis JM et al. Coronary artery disease and transcatheter aortic valve replacement: current treatment paradigms. Coronary Artery Disease 2015, 26:272–278
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MH – 20-oct-17 – Diapo 45
Krotonias RA et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation With or Without Percutaneous Coronary Artery Revascularization Strategy: A Systematic Review and Meta-Analysis. (J Am Heart Assoc. 2017;6:e005960. DOI: 10.1161/JAHA.117.005960
Timing de la Revascularización Revisión Sistemática (Medline y Embase) y Metaanálisis
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MH – 20-oct-17 – Diapo 46
Krotonias RA et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation With or Without Percutaneous Coronary Artery Revascularization Strategy: A Systematic Review and Meta-Analysis. (J Am Heart Assoc. 2017;6:e005960. DOI: 10.1161/JAHA.117.005960
Timing de la Revascularización
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MH – 20-oct-17 – Diapo 47
Manejo Clínico del paciente TAVI con Enf. Coronaria Evaluación Global del perfil de riesgo individual
Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68
Suitable for Revascularization Non operable
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MH – 20-oct-17 – Diapo 48 Georg Nickenig, TVT Chicago 2015
Herramientas para la toma de decisiones EN
FER
MED
AD
C
OR
ON
AR
IA
ESTENO
SIS AÓ
RTIC
A
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MH – 20-oct-17 – Diapo 49 Georg Nickenig, TVT Chicago 2015
Herramientas para la toma de decisiones EN
FER
MED
AD
C
OR
ON
AR
IA
ESTENO
SIS AÓ
RTIC
A
Enf. Coronaria
++++ ++ +
Estenosis Ao + ++ ++++
TCI
SCA
Isquemia 10% 1 vaso
Lesión crítica <0,5cm2
Lesión severa 0,7-1cm2
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MH – 20-oct-17 – Diapo 50 Georg Nickenig, TVT Chicago 2015
Herramientas para la toma de decisiones EN
FER
MED
AD
C
OR
ON
AR
IA
ESTENO
SIS AÓ
RTIC
A
Enf. Coronaria
++++ ++ +
Estenosis Ao + ++ ++++
TCI
SCA
Isquemia 10% 1 vaso
Lesión crítica <0,5cm2
Lesión severa 0,7-1cm2
Procedimiento en Etapas 1. PCI 2. TAVI
Procedimiento en una Etapa
1. PCI 2. VAB o
TAVI
Procedimiento en Etapas
1. TAVI 2. Reevaluac
ión de Enf. Coro.
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MH – 20-oct-17 – Diapo 51
• La enfermedad coronaria y la Estenosis Aórtica son entidades que representan una asociación frecuente. Esta asociación aumenta con la edad.
Conclusiones
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MH – 20-oct-17 – Diapo 52
• La enfermedad coronaria y la Estenosis Aórtica son entidades que representan una asociación frecuente. Esta asociación aumenta con la edad.
• En los pacientes con Enf. Coronaria sometidos a RVA su presencia tendría un impacto negativo a corto y largo plazo. Los resultados de la evidencia no son concluyentes.
Conclusiones
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MH – 20-oct-17 – Diapo 53
• La enfermedad coronaria y la Estenosis Aórtica son entidades que representan una asociación frecuente. Esta asociación aumenta con la edad.
• En los pacientes con Enf. Coronaria sometidos a RVA su presencia tendría un impacto negativo a corto y largo plazo. Los resultados de la evidencia no son concluyentes.
• La revascularización pre-TAVI no impresiona conferir ventajas clínicas y puede estar asociada con un mayor riesgo de complicaciones vasculares mayores y mortalidad a 30 días. En ausencia de evidencia definitiva, la evaluación cuidadosa de los pacientes en forma individual es de suma importancia para identificar a aquéllos que podrían beneficiarse de la revascularización electiva.
Conclusiones
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MH – 20-oct-17 – Diapo 54
Gracias por su atención! Viejo: sos un grande!