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Revelación de Información

Formulario de Revelación de los Planes Access+HMO® y Trio HMO Con Cobertura de Medicamentos Recetados Enhanced o Premier Rx

(Disponible para grupos de 101 en adelante)

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Formulario de Revelación de Blue Shield:

Plan HMO con Cobertura de Medicamentos Recetados Enhanced o Premier Rx Este Formulario de Revelación, incluido el Resumen de Beneficios que viene por separado (matriz de cobertura y beneficios uniformes del plan de salud), es solo un resumen del plan de salud. Para saber cuáles son los términos y las condiciones de su cobertura, usted tiene derecho a revisar el Contrato Grupal de Servicios de Salud, que puede obtener de su empleador si así lo pide. La Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) contiene los términos y las condiciones de la cobertura de su plan de salud de Blue Shield. Usted tiene derecho a leer la EOC antes de inscribirse en el plan de salud. Después de inscribirse, automáticamente recibirá un folleto de la EOC. Para obtener información detallada sobre su plan de salud, deberá leer la EOC. Lea todo el Formulario de Revelación y la EOC cuidadosamente para saber cuáles son los servicios cubiertos, y las limitaciones y exclusiones que corresponden al plan de salud. Si usted o sus dependientes tienen necesidades especiales de atención de la salud, deberá leer cuidadosamente aquellas secciones de la EOC que correspondan a esas necesidades. Para obtener una copia de la EOC o hacer preguntas sobre los beneficios del plan, llame al Servicio para Miembros de Blue Shield al 1-888-256-1915. Las personas con problemas para escuchar pueden llamar al Servicio para Miembros al teléfono de texto TTY 711. Importante Algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los siguientes servicios, que pueden estar cubiertos por el contrato de su plan y que usted o algún miembro de su familia podrían necesitar: planificación familiar; servicios de anticoncepción, incluida la anticoncepción de emergencia; esterilización, incluida la ligadura de trompas inmediatamente después del parto; tratamientos por Esterilidad; o aborto. Le recomendamos obtener más información antes de inscribirse. Hable con su futuro médico, grupo médico, asociación de práctica independiente o clínica, o llame al Servicio para Miembros de Blue Shield al 1-888-256-1915, para asegurarse de que puede obtener los servicios de atención de la salud que usted necesita.

ÍNDICE Cómo funciona el Plan .................................................................................................................................. 1 Elección de Médicos y Proveedores ............................................................................................................. 1 Uso del Médico de Atención Primaria ............................................................................................................... 2 Referencia a Servicios de Especialistas........................................................................................................ 2 Access+ Specialist ......................................................................................................................................... 3 Trio+ Specialist .............................................................................................................................................. 3 Responsabilidad de Pago del Suscriptor o Inscrito ....................................................................................... 4 Disposiciones de Reembolso ........................................................................................................................ 4 Pago a los Proveedores ................................................................................................................................ 4 Centros de Atención ...................................................................................................................................... 4 Continuidad de la Atención ............................................................................................................................ 5 Administración del Uso .................................................................................................................................. 5 Coberturas y Beneficios Principales .............................................................................................................. 6 Coberturas y Beneficios Principales .............................................................................................................. 6 Exclusiones y Limitaciones Principales de los Beneficios ............................................................................. 6 Beneficios de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios ..................................................... 10 Primas (Cuotas) ........................................................................................................................................... 15 Otros Cargos ............................................................................................................................................... 15 Disposiciones de Renovación ..................................................................................................................... 15 Cambios en el Plan...................................................................................................................................... 15 Cancelación de Beneficios .......................................................................................................................... 15 Proceso de Reclamos ................................................................................................................................. 16 Confidencialidad de la Información Personal y sobre la Salud ................................................................... 17 Definiciones ................................................................................................................................................. 18 Tabla del Área de Servicio de Local Access HMO ...................................................................................... 21 Tabla del Área de Servicio de Save Net HMO ............................................................................................ 33

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Cómo funciona el Plan Elección de Médicos y Proveedores LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES SE PUEDE OBTENER ATENCIÓN DE LA SALUD. El Plan HMO les ofrece a los Miembros la posibilidad de elegir cada vez que buscan Médicos, Hospitales y Profesionales No Médicos de Atención de la Salud. Con el Plan HMO, los Miembros podrán elegir a un Médico de Atención Primaria del Directorio HMO de Blue Shield, que incluye médicos generales, médicos familiares, internistas, obstetras, ginecólogos y pediatras. Cada miembro elegible de la familia puede elegir un Médico de Atención Primaria distinto. Planes Access+ HMO®, Trio HMO, Access+ HMO® SaveNet y Local Access+ HMO® Además de los Planes Access+ HMO, Blue Shield también ofrece los Planes Trio HMO, Access+ HMO SaveNet y Local Access+ HMO, que tienen una red especial de Asociaciones de Práctica Independiente (IPA, por sus siglas en inglés) y Grupos Médicos. Esta red especial de los Planes tiene solamente una cantidad limitada de proveedores del Plan y un Área de Servicio limitada que incluye solo ciertos condados y ciudades. La red especial de estos Planes es un subgrupo de la red completa HMO, y el Área de Servicio para estos Planes también es un subgrupo del área de servicio HMO mayor. Los Miembros pueden elegir un Médico de Atención Primaria entrando a la página web de Blue Shield, http://www.blueshieldca.com, y haciendo clic en “Find a Provider” (Buscar un Proveedor). Para los Planes Access+ HMO Los Planes Access+ HMO les ofrecen a los Miembros la mayor variedad de IPA y Grupos Médicos en el Área de Servicio del Plan HMO.

Para los Planes HMO con la Red Trio Los planes Trio HMO ofrecen una selección limitada de IPA y grupos médicos para los Miembros, además de una red limitada de Hospitales. Las IPA y los grupos médicos de Trio HMO participan en organizaciones para la atención económica en colaboración con Blue Shield. Antes de inscribirse en este plan de salud, es importante que los Miembros revisen la lista de proveedores que hay en el Directorio de Hospitales y Médicos de Trio HMO. En varias áreas, tal vez haya solo un (1) Grupo Médico o IPA de los que se pueda elegir un Médico de Atención Primaria o recibir Servicios Cubiertos. Para los Planes Access+ HMO SaveNet Si el empleador del Miembro les ofrece un Plan Access+ HMO SaveNet a los empleados y dependientes elegibles, el Miembro recibirá un Resumen de Beneficios del Plan Access+ HMO y del Plan Access+ HMO SaveNet. Nota: Al Miembro le deben ofrecer un Plan Access+ HMO SaveNet junto con un plan Access+ HMO de beneficios similares. (Lea cuidadosamente los Resúmenes de Beneficios). Para poder inscribirse en un Plan Access+ HMO SaveNet, el Miembro debe vivir y/o trabajar en el Área de Servicio del Plan Access+ HMO SaveNet. Los Miembros inscritos en los Planes Access+ HMO SaveNet que se muden fuera del Área de Servicio del Plan Access+ HMO SaveNet o que cambien de empleadores deberán inscribirse en otro plan de salud que ofrezca el empleador. Para los Planes Local Access+ HMO Para poder inscribirse en un Plan Local Access+ HMO, los Miembros deben vivir y/o trabajar en el Área de Servicio del Plan Local Access+ HMO.

http://www.blueshieldca.com/

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Uso del Médico de Atención Primaria Todos los Servicios Cubiertos deben ser brindados u organizados por el Médico de Atención Primaria, salvo lo siguiente: 1. Servicios recibidos durante una visita de

Access+ o Trio+ Specialist. 2. Servicios de obstetricia y ginecología

(OB/GYN, por sus siglas en inglés) brindados por un obstetra/ginecólogo o un Médico de familia que estén en el mismo Grupo Médico/IPA que el Médico de Atención Primaria.

3. Servicios de Emergencia. 4. Servicios Urgentes fuera del Área de

Servicio del Médico de Atención Primaria. 5. Servicios de Salud Mental y para

Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas.*

* Los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas deben ser organizados y brindados por el Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés). Lea los párrafos sobre los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas que siguen en esta sección.

Las decisiones sobre todos los pedidos de autorización previa de los servicios se tomarán como se indica a continuación: 1. Para Servicios Urgentes, lo antes posible

según el problema de salud del Miembro, sin superar las 72 horas desde que se recibió el pedido.

2. Para otros servicios, dentro de los 5 días hábiles desde que se recibió el pedido. Al proveedor a cargo se le avisará de la decisión dentro de las 24 horas, y se enviará un aviso escrito al proveedor y al Miembro dentro de los 2 días hábiles después de que se haya tomado la decisión.

Referencia a Servicios de Especialistas Si el Médico de Atención Primaria determina que los servicios de especialistas son Médicamente Necesarios, hará una referencia a un Proveedor del Plan designado y pedirá la autorización necesaria. Generalmente, el Médico de Atención Primaria referirá al Miembro a un Especialista u otro proveedor de atención de la salud del mismo Grupo Médico/IPA. El Especialista u otro proveedor de atención de la salud le enviará un informe al Médico de Atención Primaria. Si ningún Proveedor del Plan está disponible para brindar los servicios necesarios, el Médico de Atención Primaria referirá al Miembro a un Proveedor que no es del Plan después de obtener la autorización. Un Miembro que tiene un problema de salud o una enfermedad que puede ser mortal, degenerativa o discapacitante y que necesita atención médica especializada durante mucho tiempo puede ser elegible para recibir una referencia permanente a un especialista. Para recibir más información sobre las referencias permanentes, llame al Servicio para Clientes. Los Miembros que tienen dudas sobre su diagnóstico o que creen que tener más información sobre su problema de salud sería útil para determinar el plan de tratamiento más apropiado pueden pedirle a su Médico de Atención Primaria que los refiera a otro Médico para obtener una segunda opinión médica. El Médico de Atención Primaria del Miembro también puede ofrecer una referencia a otro Médico para obtener una segunda opinión. La ley estatal exige que los planes de salud les revelen a sus miembros, a pedido del interesado, los plazos para contestar un pedido de segunda opinión médica. Para pedir una copia de los plazos, llame al Departamento del Servicio para Miembros. Si la segunda opinión tiene que ver con la atención brindada por el Médico de Atención

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Primaria del Miembro, la segunda opinión será dada por un Médico del mismo Grupo Médico/IPA. Si la segunda opinión tiene que ver con la atención recibida de un Especialista, la segunda opinión puede ser dada por cualquier Especialista de Blue Shield de la misma especialidad o de una especialidad equivalente. Todas las consultas por segundas opiniones deben estar autorizadas por el Grupo Médico/IPA. La ley estatal exige que los planes de salud les revelen a sus Miembros, a pedido del interesado, los plazos para contestar un pedido de segunda opinión médica. Para pedir una copia de los plazos, los Miembros pueden llamar al Departamento del Servicio para Miembros al número que está en la contracubierta de la EOC. Para los Planes Access+ HMO®, Access+ HMO® SaveNet y Local Access+ HMO®

Access+ Specialist Con Access+ Specialist, un Miembro puede organizar una visita al consultorio de un Especialista del Plan del mismo Grupo Médico o IPA del Médico de Atención Primaria sin una referencia del Médico de Atención Primaria. Este Beneficio está sujeto a las limitaciones descritas en la EOC. Las cantidades correspondientes del Coseguro y del Copago por las visitas de Access+ Specialist se indican en el Resumen de Beneficios, que se incluye como parte de este Formulario de Revelación. Para los Planes Trio HMO

Trio+ Specialist Con Trio+ Specialist, un Miembro puede organizar una visita al consultorio de un Especialista del Plan del mismo Grupo Médico o IPA del Médico de Atención Primaria sin una referencia del Médico de Atención Primaria. Este Beneficio está sujeto a las limitaciones descritas en la EOC. Las cantidades correspondientes del Coseguro y del Copago por las visitas de Trio+ Specialist se indican en el Resumen de Beneficios, que se incluye como parte de este Formulario de Revelación.

Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas Blue Shield tiene un contrato con un MHSA para asegurar y brindar los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas cubiertos a través de una red exclusiva de Proveedores Participantes del MHSA. A través del MHSA se deben organizar todos los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas que no son de emergencia, las admisiones de hospital y Otros Servicios Ambulatorios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, excepto las visitas de Access+ o Trio+ Specialist. Los Miembros no están obligados a organizar los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas a través de su Médico de Atención Primaria. Los Proveedores Participantes del MHSA están indicados en el Directorio de Proveedores de Salud Conductual de Blue Shield. Los Miembros o el Médico de Atención Primaria de los Miembros también pueden llamar directamente al MHSA al 1-877-263-9952. Los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas que se reciban de un Proveedor No Participante del MHSA no serán cubiertos, excepto los Servicios Urgentes o de Emergencia, o cuando ningún Proveedor Participante del MHSA esté disponible para brindar el servicio necesario y el MHSA refiera al Miembro a un Proveedor No Participante del MHSA y autorice los servicios. Serán responsabilidad del Miembro todos los cargos por los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas que no sean brindados por un Proveedor Participante del MHSA, salvo las excepciones mencionadas.

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Responsabilidad de Pago del Suscriptor o Inscrito Por la mayoría de los Servicios Cubiertos, un Miembro paga un Copago al momento de recibir el servicio. Algunos Servicios Cubiertos tienen cobertura gratis para el Miembro. Es importante saber que todos los servicios deben ser autorizados previamente por el Médico de Atención Primaria o el Grupo Médico/IPA, excepto los indicados a continuación. Los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas designados deben ser autorizados previamente por el MHSA. El Médico de Atención Primaria del Miembro brindará u organizará los Servicios Cubiertos, excepto los Servicios de Emergencia o los Servicios de Atención Urgente cuando el Miembro esté fuera del Área de Servicio. Cuando sea necesario, el Médico de Atención Primaria del Miembro también ayudará a obtener una autorización previa para los servicios. El Miembro es responsable de pagar cualquier servicio que no tenga cobertura o que no esté autorizado ni sea brindado por Proveedores del Plan (excepto los Servicios de Emergencia o los Servicios de Atención Urgente cuando el Miembro está fuera del Área de Servicio).

Disposiciones de Reembolso Salvo que se indique a continuación, los Miembros no necesitan presentar formularios de reclamación. Los Miembros pagan un Copago o Coseguro al momento de recibir los servicios. El Coseguro se calcula según la tarifa negociada con el Proveedor del Plan. Algunos servicios tienen cobertura gratis para el Miembro. Si los Servicios Urgentes o de Emergencia no se reciben de un proveedor de Blue Shield of California, tal vez el Miembro deba pagarle al proveedor el costo entero del servicio y pedirle el reembolso a Blue Shield. Debe enviarle a Blue Shield un formulario de reclamación completo y su historia clínica dentro del año de haber

recibido el servicio. Las reclamaciones por los Servicios Urgentes o de Emergencia se revisarán retrospectivamente para saber si tienen cobertura. Blue Shield está relacionado de varias maneras con otros Licenciatarios de Blue Cross y/o Blue Shield. Generalmente, estas relaciones se llaman Acuerdos entre Planes. Los Servicios Cubiertos recibidos fuera de California pueden ser procesados mediante un Acuerdo entre Planes, como los programas Blue Shield Global Core o BlueCard®. Para obtener información sobre estos programas, lea la sección de la EOC llamada Acuerdos entre Planes.

Pago a los Proveedores Por lo general, Blue Shield tiene un contrato con grupos de Médicos para brindar servicios a los Miembros (se conocen como Grupos Médicos/IPA). Se les paga una cantidad fija mensual a los grupos de Médicos por cada Miembro que tiene un Médico de Atención Primaria en el grupo. Este sistema de pago, llamado capitación, incluye incentivos para los grupos de Médicos, para que todos los servicios brindados a los Miembros se administren de manera apropiada y según el contrato. Los Miembros que quieran saber más sobre este sistema de pago pueden llamar al Servicio para Clientes al 1-888-256-1915 o hablar con su Proveedor del Plan.

Centros de Atención Blue Shield tiene una red de Médicos, Hospitales, Agencias Participantes de Cuidados para Pacientes Terminales y Profesionales No Médicos de Atención de la Salud en el Área de Servicio del Médico de Atención Primaria del Miembro. Hay un subgrupo más limitado de esta red de Médicos para los Planes Exclusive HMO; por lo tanto, estos planes tienen un Área de Servicio de Médicos de Atención Primaria más limitada. Los Miembros pueden llamar al Servicio para Clientes para recibir información sobre los Profesionales No Médicos de Atención de la

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Salud que están en el Área de Servicio del Médico de Atención Primaria del Miembro. Para buscar un proveedor de Blue Shield, los Miembros pueden entrar a la página web de Blue Shield, http://www.blueshieldca.com/FAP, o llamar al 1-888-256-1915.

Continuidad de la Atención La continuidad de la atención con un Proveedor que no es del Plan está disponible para los Miembros que actualmente van a un proveedor que ya no está en la red de Blue Shield, para los Miembros con cobertura nueva cuyo plan de salud anterior fue retirado del mercado o para los Miembros con cobertura nueva cuyas opciones de cobertura no incluyen los Beneficios fuera de la red. Los Miembros que cumplen con los requisitos de elegibilidad que se nombran arriba pueden pedir la continuidad de la atención si están siendo tratados por problemas de salud agudos, problemas de salud crónicos graves, embarazos (incluida la atención inmediata después del parto) o enfermedades terminales. La continuidad de la atención también puede ser pedida para niños de hasta 36 meses de edad o para Miembros que han recibido autorización de parte de un proveedor cancelado para una cirugía u otro procedimiento como parte de un tratamiento documentado. Para pedir la continuidad de la atención con un Proveedor que no es del Plan, visite www.blueshieldca.com y complete la Solicitud de Continuidad de la Atención. Blue Shield revisará el pedido. El Proveedor que no es del Plan debe aceptar los Cargos Permitidos de Blue Shield como pago total por la atención continua. Si tiene una autorización, el Miembro puede seguir yendo al Proveedor que no es del Plan por hasta 12 meses.

Servicios para la Atención de Emergencia Se brindarán beneficios en cualquier parte del mundo para el tratamiento de un Problema Médico de Emergencia.

A un Miembro que razonablemente crea que tiene un Problema Médico de Emergencia o un problema de salud mental que necesita una respuesta de emergencia se le recomienda usar de manera apropiada el sistema de respuesta de emergencia “911” (donde esté disponible) o ir al Hospital más cercano para obtener atención inmediata. Con la atención de emergencia Médicamente Necesaria, el Miembro solamente es responsable del Deducible, Copago o Coseguro correspondiente, como se muestra en el Resumen de Beneficios, y no es responsable de ningún Cargo Permitido que Blue Shield esté obligado a pagar. Un Miembro debe avisarle al Médico de Atención Primaria dentro de las 24 horas de haber recibido los Servicios de Emergencia o tan pronto como sea razonablemente posible después de la estabilización médica. Blue Shield revisará los servicios retrospectivamente para determinar si eran servicios para atender un Problema Médico de Emergencia. Si el Miembro razonablemente debería haber sabido que un Problema Médico de Emergencia no existió, los servicios no serán cubiertos. Para obtener atención Urgente dentro del Área de Servicio del Médico de Atención Primaria, el Miembro debe llamar a su Médico de Atención Primaria.

Administración del Uso La ley estatal exige que los planes de salud informen a los Miembros y a los proveedores del plan de salud sobre el proceso usado para autorizar o rechazar los servicios de atención de la salud según el plan de salud. Blue Shield tiene la documentación de este proceso, tal como lo exige la Sección 1363.5 del California Health and Safety Code (Código de Salud y Seguridad de California). El documento que describe el Programa de Administración del Uso de Blue Shield está disponible en la página web

http://www.blueshieldca.com/FAP

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www.blueshieldca.com, o bien los Miembros pueden llamar al Departamento del Servicio para Clientes. Para los Planes Access+ HMO®, Access+ HMO® SaveNet y Local Access+ HMO®

Coberturas y Beneficios Principales Los Beneficios de este plan de salud, incluida la atención aguda y subaguda, solo se brindan para servicios que son Médicamente Necesarios y si son brindados, recetados o autorizados por el Médico de Atención Primaria o el MHSA, excepto los Servicios de Emergencia, los Servicios Urgentes fuera del área, las visitas de Access+ Specialist o los Servicios de OB/GYN brindados por un obstetra, ginecólogo o médico familiar que estén en el mismo grupo médico o IPA que el Médico de Atención Primaria del Miembro. Lea el Resumen de Beneficios y/o la EOC para obtener más información detallada sobre los beneficios y las coberturas incluidas en el plan de salud. Para los Planes Trio+ HMO

Coberturas y Beneficios Principales Los Beneficios de este plan de salud, incluida la atención aguda y subaguda, solo se brindan para servicios que son Médicamente Necesarios y si son brindados, recetados o autorizados por el Médico de Atención Primaria o el MHSA, excepto los Servicios de Emergencia, los Servicios Urgentes fuera del área, las visitas de Trio+ Specialist o los Servicios de OB/GYN brindados por un obstetra, ginecólogo o médico familiar que estén en el mismo grupo médico o IPA que el Médico de Atención Primaria del Miembro. Lea el Resumen de Beneficios y/o la EOC para obtener más información detallada sobre los beneficios y las coberturas incluidas en el plan de salud.

Exclusiones y Limitaciones Principales de los Beneficios Exclusiones Generales Blue Shield no brinda beneficios para lo siguiente: 1. Servicios de naturaleza experimental o

de investigación, excepto los servicios para los Miembros que han sido aceptados en un ensayo clínico aprobado para el tratamiento del cáncer o de una enfermedad que puede ser mortal, como se especifica en la EOC.

2. Servicios en el hogar, hospitalización o confinamiento en un centro de salud principalmente para recibir Cuidado Custodial, atención de Mantenimiento o atención en Casa, excepto lo que dice en la EOC.

3. Servicios brindados en un hospital por médicos de guardia, médicos residentes, médicos internos y otros profesionales en formación sin la supervisión de un médico responsable que sea parte de un programa de educación clínica acreditado.

4. Hospitalización únicamente para radiografías, análisis de laboratorio o cualquier otro estudio de diagnóstico para pacientes ambulatorios, o para observación médica.

5. Cirugía estética, excepto el tratamiento Médicamente Necesario de las complicaciones resultantes (por ejemplo, infecciones o hemorragias).

6. Artículos para la comodidad del paciente, como teléfonos, televisores, bandejas para huéspedes y artículos de higiene personal.

7. Cualquier servicio relacionado con la tecnología de reproducción asistida (incluidos los servicios relacionados, como la radiología, los servicios de laboratorio, los medicamentos y los procedimientos), por ejemplo: recolección o estimulación del óvulo humano; fecundación in vitro; procedimiento de Transferencia


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Intratubárica de Gametos (GIFT, por sus siglas en inglés); Transferencia Intratubárica de Cigotos (ZIFT, por sus siglas en inglés); Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI, por sus siglas en inglés); detección genética de preimplantación; servicios de donación u obtención y almacenamiento de embriones, ovocitos, tejido ovárico o esperma de donante y cualquier tipo de inseminación artificial; servicios o medicamentos para tratar el número bajo de espermatozoides; servicios que se relacionan con la reversión de la esterilización mediante cirugía; servicios relacionados con o resultantes de procedimientos brindados a una madre sustituta que, de lo contrario, no es elegible para los Servicios Cubiertos de Atención por Embarazo y Maternidad de un plan de salud de Blue Shield; o servicios relacionados con la reversión de la esterilización quirúrgica, excepto el tratamiento Médicamente Necesario de complicaciones médicas por el procedimiento de reversión.

8. Elementos y servicios para el cuidado de rutina de los pies que no son Médicamente Necesarios, incluida la extracción de callos, el emparejamiento o la escisión de callosidades y el recorte de las uñas de los pies, excepto lo que pueda decir en la sección de la EOC llamada Servicios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales; plantillas o soportes de arco que sean de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés); o cualquier tipo de masajes para los pies.

9. Exámenes de la vista y refracciones, lentes y armazones para anteojos, y lentes de contacto, excepto lo específicamente detallado en Beneficios para Aparatos Protésicos, y dispositivos de ayuda visual asistidos por video o equipos de aumento por video para cualquier propósito, excepto lo que dice en la EOC.

10. Cirugía para corregir los errores de refracción (como la queratotomía radial y la queratoplastia refractiva, entre otras).

11. Audífonos. 12. Atención o servicios dentales relacionados

con el tratamiento, la prevención o el alivio del dolor, o la disfunción de la articulación temporomandibular y/o de los músculos de la masticación, excepto lo que dice específicamente en la EOC.

13. Beneficios en relación con los servicios y elementos para el tratamiento de los dientes y las encías (excepto los tumores, la preparación de la mandíbula del Miembro para la radioterapia para tratar el cáncer en la cabeza o el cuello, y los servicios dentales y de ortodoncia que son una parte general de la Cirugía Reconstructiva para los procedimientos de paladar hendido), y las estructuras periodontales asociadas, incluidos, entre otros, los servicios de diagnóstico, preventivos, de ortodoncia y otros, como limpiezas dentales, blanqueo de dientes, radiografías, diagnóstico por imágenes, servicios de laboratorio, tratamientos tópicos de fluoruro, excepto cuando se usan con la radioterapia para la cavidad oral, empastes y tratamientos de conductos radiculares; tratamiento para la enfermedad periodontal o cirugía periodontal para los problemas inflamatorios; extracción de dientes; implantes dentales; correctores dentales, coronas, ortesis y prótesis dentales, excepto lo que dice específicamente en la EOC.

14. Beneficios para o en relación con la terapia vocacional, educativa, recreativa, de artes plásticas, de danza, de música o de lectura; programas para controlar el peso; programas de ejercicios físicos; o asesoramiento nutricional, excepto lo que dice específicamente en la EOC. Esta exclusión no se aplicará a los servicios Médicamente Necesarios que Blue Shield debe cubrir por ley en caso de Enfermedades Mentales Graves o Trastornos Emocionales Infantiles Graves.

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15. Problemas de aprendizaje o de conducta, o terapia/formación de habilidades sociales, o para pruebas de inteligencia o problemas de aprendizaje. Esta exclusión no se aplicará a los servicios Médicamente Necesarios que Blue Shield debe cubrir por ley en caso de Enfermedades Mentales Graves o Trastornos Emocionales Infantiles Graves.

16. Manipulación y ajuste de la columna vertebral, excepto lo que dice específicamente en la EOC.

17. Servicios relacionados con cualquier lesión o enfermedad que ocurra durante un empleo (o como consecuencia de este) por el que se recibe un salario, sueldo o ganancia, en caso de que esa lesión o enfermedad esté cubierta por alguna ley de compensación por accidentes de trabajo, ley sobre enfermedades del trabajo u otras leyes similares. Sin embargo, si Blue Shield paga por estos servicios, podrá fijar un derecho de retención sobre otros beneficios hasta alcanzar la cantidad pagada por Blue Shield para el tratamiento de la lesión o enfermedad.

18. Servicios de Enfermería Continuos, enfermería privada o atención de enfermería por turnos, excepto cuando se hace a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales.

19. Servicios de traslado distintos a los que hay en la EOC.

20. Además de los Servicios de Cuidados para Pacientes Terminales brindados por una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales, los Servicios no brindados, recetados, referidos o autorizados como se describe en este documento, excepto las visitas de Access+ o Trio+ Specialist, los Servicios de OB/GYN brindados por un obstetra/ginecólogo o médico familiar del mismo grupo médico/IPA que el Médico de Atención Primaria, los Servicios de Emergencia o los Servicios Urgentes, como dice en la EOC.

21. Servicios de Salud Mental y para Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas para Pacientes Internados y Otros Servicios de Salud Mental y para Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas para Pacientes Ambulatorios, a menos que estén autorizados por el MHSA.

22. Servicios brindados por un Pariente Cercano o por una persona que habitualmente vive en el hogar del Miembro.

23. Cualquier tipo de comunicador, equipo para mejorar la voz, prótesis para la voz, equipo electrónico para generar la voz o cualquier otro dispositivo de ayuda para hablar, excepto lo que dice en la EOC.

24. Exámenes físicos de rutina, inmunizaciones y vacunaciones que se administren de cualquier modo solamente para conseguir un viaje, un permiso, un empleo, un seguro o una orden judicial, o para obtener la libertad condicional o bajo palabra. Esta exclusión no se aplicará a los servicios Médicamente Necesarios que Blue Shield debe cubrir por ley en caso de Enfermedades Mentales Graves o Trastornos Emocionales Infantiles Graves.

25. Equipo de control y dispositivos de pruebas para el hogar, excepto lo que dice específicamente en la EOC.

26. Beneficios en relación con las disfunciones y deficiencias sexuales, salvo que se brinden para el tratamiento de los problemas de salud con base orgánica.

27. Equipos y elementos médicos no recetados (de venta sin receta), como monitores de saturación de oxígeno, rodilleras ortopédicas profilácticas y sillas de baño, que se pueden comprar sin la orden de receta de un proveedor autorizado, aunque un proveedor autorizado haga una orden de receta para un artículo no recetado, excepto lo que dice específicamente en la EOC.

28. Cirugía Reconstructiva cuando hay otro procedimiento de cirugía cubierto más apropiado o cuando la Cirugía Reconstructiva propuesta solo ofrece

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una mejoría mínima en la apariencia del Miembro. Esta exclusión no se aplica a la reconstrucción de mamas cuando se hace después de una mastectomía, incluida la cirugía en cualquiera de las mamas para restaurar la simetría.

29. Fármacos, medicamentos, suplementos, pruebas, vacunas, dispositivos, materiales radioactivos y cualquier otro servicio que no pueda venderse legalmente sin la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos) de los Estados Unidos; sin embargo, los fármacos y medicamentos que hayan recibido la aprobación de la FDA para su venta para uno o más usos no se rechazarán sobre la base de que se los receta para un uso que no es el indicado en la etiqueta, siempre y cuando se cumpla con las condiciones indicadas en la Sección 1367.21 del Código de Salud y Seguridad de California.

30. Alimentos y suplementos nutricionales de venta con receta o sin receta, excepto lo que dice en la EOC.

31. Pruebas genéticas, excepto lo descrito en la EOC.

32. Servicios (excepto los servicios recibidos bajo el Tratamiento de Salud Conductual que está en Beneficios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas) brindados por una persona o una entidad que:

• no tenga licencia ni certificación válida del estado para brindar servicios de atención de la salud;

• no trabaje dentro del área de aplicación de esa licencia o certificación; o

• no tenga el certificado de las Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA, Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos), que se necesita para hacer las pruebas de laboratorio.

33. Terapia de masajes que no sea Terapia Física ni un componente de un plan de tratamiento de Servicios de Rehabilitación de modalidad múltiple.

34. Mamografías, Pruebas de Papanicolau u otras pruebas para detectar cáncer cervical aprobadas por la FDA, servicios de consulta y planificación familiar, pruebas para detectar cáncer colorrectal y Exámenes Anuales para ver el Estado de Salud brindados por Proveedores que no son del Plan.

35. Elementos desechables de uso hogareño, como vendas, gasa, cinta adhesiva, antisépticos, apósitos, vendas elásticas, y pañales, almohadillas protectoras y otros elementos para la incontinencia, excepto lo que dice específicamente en la EOC.

36. Servicios que el Miembro no tiene la obligación legal de pagar o servicios por los que no se cobra ningún cargo.

37. Medicamentos enviados por un médico o el consultorio de un médico para uso ambulatorio.

La parte de la EOC llamada Proceso de Reclamos brinda información sobre cómo presentar un reclamo, el derecho de un Miembro a pedir ayuda del Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) y el derecho a una revisión médica independiente. Exclusión por Necesidad Médica Los Beneficios de este plan de salud se brindan solamente para los servicios que son Médicamente Necesarios. El hecho de que un Médico u otro proveedor puedan recetar, pedir, recomendar o autorizar un servicio o elemento no significa que este sea Médicamente Necesario, aunque no esté específicamente detallado como una exclusión o limitación. Blue Shield se reserva el derecho de revisar todas las reclamaciones para determinar si un servicio o elemento es Médicamente Necesario, y para evaluar las reclamaciones, puede usar los servicios de consultores Médicos, comités de revisión de pares de

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sociedades profesionales u Hospitales, y otros consultores.

Beneficios de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios No se brinda ningún Beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de farmacias no participantes, excepto para los Servicios de Emergencia cubiertos, incluidos los medicamentos para la anticoncepción de emergencia. Para los Copagos por Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios y para los Deducibles de Farmacias (si corresponde), lea el Resumen de Beneficios, que se incluye como parte de este Formulario de Revelación. Formulario de Medicamentos para Pacientes Ambulatorios El Formulario de Medicamentos de Blue Shield es una lista de Medicamentos de Marca y Genéricos preferidos, aprobados por la FDA, que ayuda a los Médicos y a los Proveedores de Atención de la Salud a recetar Medicamentos que sean Médicamente Necesarios y tengan una buena relación precio-calidad. El Formulario de Blue Shield está hecho por el Pharmacy and Therapeutics Committee (Comité de Farmacia y Terapéutica) de Blue Shield. El Comité se compone de médicos y farmacéuticos que son responsables de evaluar la eficacia, los beneficios de salud y la seguridad relativa de los Medicamentos según la evidencia médica y el costo comparativo. También evalúan Medicamentos nuevos, formulaciones, modos de uso y datos clínicos para actualizar el Formulario durante reuniones organizadas cuatro veces al año. Nota: El Proveedor de Atención de la Salud o el Médico del Miembro podrían recetar un Medicamento aunque no esté incluido en el Formulario. El Formulario se divide en niveles de medicamentos, tal como se detalla en el

cuadro de abajo. El Copago o el Coseguro del Miembro variarán según el nivel del medicamento.

Nivel de Medicamentos

Descripción

Nivel 1 La mayoría de los Medicamentos Genéricos o las Marcas preferidas de bajo costo.

Nivel 2 1. Medicamentos Genéricos No Preferidos.

2. Medicamentos de Marca Preferidos.

3. Medicamentos recomendados por el Comité de Farmacia y Terapéutica del plan, según la seguridad, la eficacia y el costo de los medicamentos.

Nivel 3 1. Medicamentos de Marca No Preferidos.

2. Medicamentos recomendados por el Comité de Farmacia y Terapéutica, según la seguridad, la eficacia y el costo de los medicamentos.

3. Por lo general, hay alternativas terapéuticas preferidas y, a menudo, menos costosas en un nivel más bajo.

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Nivel 4 1. La FDA o el fabricante de medicamentos limitan la distribución a farmacias especializadas.

2. La autoadministración necesita formación y control clínico.

3. Los medicamentos fueron fabricados mediante el uso de biotecnología.

4. El costo del plan (valor neto después de los descuentos) es mayor a $600.

Los Miembros pueden encontrar el Formulario de Medicamentos entrando a https://www.blueshieldca.com/bsca/pharmacy/home.sp. Para saber si determinado Medicamento está incluido en el Formulario o para pedir una copia impresa, los Miembros también pueden llamar al Servicio para Clientes al número que está en la contracubierta de la EOC. Proceso de Pedido de Excepciones/ Autorización Previa/Tratamiento Escalonado Algunos Medicamentos y algunas cantidades de Medicamentos necesitan una aprobación previa por Necesidad Médica antes de ser elegibles para recibir cobertura bajo el Beneficio de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios. Este proceso se llama autorización previa. Se necesita autorización previa para los siguientes Medicamentos: • Algunos de los Medicamentos del

Formulario, los Medicamentos compuestos y la mayoría de los Medicamentos Especializados necesitan una autorización previa.

• Los Medicamentos que superan la cantidad máxima permitida, según si hay Necesidad Médica y si el tratamiento es apropiado.

• Los anticonceptivos de Marca pueden necesitar una autorización previa para tener cobertura sin la necesidad de un Copago o Coseguro.

Blue Shield cubre medicamentos compuestos cuando: • los medicamentos compuestos incluyen

al menos un Fármaco; • no hay alternativas médicamente

apropiadas disponibles para la venta ni aprobadas por la FDA;

• los medicamentos compuestos son autoadministrables; y

• la literatura médica respalda el uso de los medicamentos para el diagnóstico.

El Miembro y el Proveedor de Atención de la Salud o el representante del Miembro pueden pedir una autorización previa o una excepción para obtener los Medicamentos mencionados anteriormente si presentan información de respaldo ante Blue Shield. Cuando Blue Shield recibe esa información, aprueba o rechaza la autorización previa según la Necesidad Médica, dentro de las 72 horas si las circunstancias son normales o en 24 horas si las circunstancias son especiales. Las circunstancias son especiales cuando un Miembro tiene un problema de salud que puede poner en grave peligro su vida, su salud o su habilidad para recuperarse por completo, o cuando un Miembro está bajo tratamiento con un Medicamento que no está en el Formulario. Para pedir cobertura para un Medicamento que no está en el Formulario, el Miembro y el Proveedor de Atención de la Salud o el representante del Miembro pueden presentar un pedido de excepción ante Blue Shield. Cuando Blue Shield reciba toda la información de respaldo que necesite, aprobará o rechazará el pedido de excepción según la Necesidad Médica, dentro de las 72 horas si las circunstancias son normales o en 24 horas si las circunstancias son especiales. El tratamiento escalonado consiste en empezar el tratamiento de un problema

https://www.blueshieldca.com/bsca/pharmacy/home.sp


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médico con Medicamentos de primera línea o que tienen mejor relación precio-calidad, y seguir después con otros Medicamentos de líneas secundarias o que pueden tener peor relación precio-calidad. Los requisitos del tratamiento escalonado se basan en recomendaciones de la FDA sobre cómo debe usarse un medicamento, reglas de tratamiento reconocidas a nivel nacional, estudios médicos, información del fabricante de los medicamentos y el costo relativo del tratamiento para un problema de salud. Si no se cumplen los requisitos de cobertura del tratamiento escalonado para una receta y su Médico cree que el medicamento es Médicamente Necesario, se puede usar el proceso de autorización previa con los plazos descritos anteriormente. Si Blue Shield rechaza un pedido de autorización previa o un pedido de excepción, el Miembro y el Proveedor de Atención de la Salud o el representante del Miembro pueden presentar un reclamo ante Blue Shield, tal como se describe en la sección de la EOC llamada Proceso de Reclamos. Límite de Cantidad de Medicamentos que se pueden obtener por Receta o Repetición 1. Salvo que abajo se indique lo contrario,

el Miembro puede recibir una entrega de hasta 30 días de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios. Si solo hay disponible un Medicamento con entregas mayores a 30 días, el Miembro debe pagar el Coseguro o el Copago al por menor correspondiente por cada entrega adicional de 30 días.

2. Si el Miembro o el Proveedor de Atención de la Salud piden una parte de la receta de una Sustancia Controlada de la Lista II, el Copago o el Coseguro se calcularán de manera proporcional. El resto de la receta no se puede entregar más de 30 días después de la fecha en que se hizo la receta.

3. Blue Shield tiene un Programa de Medicamentos Especializados de Ciclo Corto. Para una receta inicial y con el permiso del Miembro, los Medicamentos

Especializados designados pueden enviarse como entrega de prueba de 15 días al precio de un Copago o Coseguro calculado proporcionalmente. Este programa le deja al Miembro recibir una entrega de 15 días de un Medicamento Especializado y saber si lo tolerará antes de obtener la entrega completa de 30 días. El programa puede ayudar al Miembro a ahorrar gastos de bolsillo si es que no tolera el Medicamento Especializado. La Farmacia Especializada de la Red le informará al Miembro las ventajas del programa, que el Miembro podrá elegir en ese momento. El Miembro o el Médico del Miembro pueden elegir una entrega completa de 30 días para la primera receta. Si el Miembro acepta la prueba de 15 días, la Farmacia Especializada de la Red hablará con el Miembro antes de enviar la entrega de 15 días restante para confirmar que el Miembro esté tolerando el Medicamento Especializado. El Miembro puede encontrar una lista de Medicamentos Especializados en el Programa de Medicamentos Especializados de Ciclo Corto, entrando a https://www.blueshieldca.com/bsca/pharmacy/home.sp o llamando al Servicio para Clientes.

4. El Miembro puede recibir una entrega de Medicamentos de hasta 90 días a través del Programa de Medicamentos Recetados del Servicio por Correo. Nota: si el Proveedor de Atención de la Salud o el Médico del Miembro receta una entrega de menos de 90 días, la farmacia de servicio por correo enviará esa cantidad y el Miembro será responsable del Coseguro o el Copago del Servicio por Correo correspondiente. Las autorizaciones para repeticiones no se pueden combinar para obtener una entrega de 90 días.

5. Es posible que determinados medicamentos de venta sin receta con clasificación A o B de la United States Preventive Services Task Force



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(USPSTF, Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos) tengan cobertura por una cantidad mayor que la entrega de 30 días.

6. El Miembro puede recibir una entrega de hasta 12 meses de Medicamentos anticonceptivos.

7. El Miembro puede repetir las recetas cubiertas con una frecuencia que sea Médicamente Necesaria.

Exclusiones de los Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios En el Beneficio de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios, Blue Shield no brinda cobertura para lo siguiente. El Miembro puede recibir cobertura para determinados servicios que se excluyen abajo y que corresponden a otros Beneficios. Lea las secciones correspondientes de la EOC para determinar si el Plan cubre los Medicamentos bajo ese Beneficio. 1. Medicamentos que se obtienen de una

Farmacia No Participante. Esta exclusión no se aplica a los Medicamentos obtenidos para una emergencia cubierta. Tampoco se aplica a los Medicamentos obtenidos para un servicio urgentemente necesario para el que no se podía obtener acceso a una Farmacia Participante de manera razonable.

2. Cualquier Medicamento que el Miembro recibe mientras está internado o en el consultorio de un Médico, en un Centro de Enfermería Especializada o en un Centro para Pacientes Ambulatorios. Lea las secciones de la EOC llamadas Beneficios Profesionales (del Médico) y Beneficios de Hospital (Servicios de los Centros de Atención).

3. Medicamentos para llevarse al hogar recibidos en un Hospital, un Centro de Enfermería Especializada o lugares similares. Lea las secciones de la EOC llamadas Beneficios de Hospital y Beneficios del Centro de Enfermería Especializada.

4. A menos que estén como cubiertos bajo este Beneficio de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios, los medicamentos que están disponibles sin la necesidad de una receta (venta sin receta), incluidos los medicamentos para los que hay un medicamento de venta sin receta que tiene el mismo ingrediente activo y la misma dosis que el medicamento recetado. Esta exclusión no se aplicará a los medicamentos de venta sin receta que tengan una clasificación A o B de la USPSTF ni a los dispositivos o Medicamentos de anticoncepción femenina de venta sin receta cuando sean recetados por un Médico.

5. Medicamentos que el Miembro no tiene la obligación legal de pagar o por los que no se cobra ningún cargo.

6. Medicamentos que se definen como experimentales o de investigación.

7. Dispositivos o elementos médicos, excepto lo que se detalla como cubierto en este documento. Esta exclusión también se aplica a los preparados recetados para la piel que están aprobados por la FDA como dispositivos médicos. Lea las secciones de la EOC llamadas Beneficios para Aparatos Protésicos, Beneficios de Equipo Médico Duradero y Beneficios de Ortótica.

8. Sangre o productos de la sangre. Lea la sección de la EOC llamada Beneficios de Hospital.

9. Medicamentos que se recetan con objetivos estéticos. Esto incluye los medicamentos para retrasar o revertir los efectos del envejecimiento de la piel o para tratar la pérdida del cabello, entre otros.

10. Alimentos medicinales y productos alimenticios o nutritivos. Lea las secciones de la EOC llamadas Beneficios de Atención de la Salud en el Hogar, Beneficios de Terapia Inyectable en el Hogar e Infusión en el Hogar, y Beneficios de Productos Alimenticios Especiales y Fórmulas relacionadas con la Fenilcetonuria.

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11. Cualquier Medicamento que no se defina como seguro para la autoadministración. Estos medicamentos pueden estar cubiertos en las secciones de la EOC llamadas Beneficios de Atención de la Salud en el Hogar, Beneficios de Terapia Inyectable en el Hogar e Infusión en el Hogar, Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales y Beneficios de Planificación Familiar.

12. Todos los Medicamentos relacionados con la tecnología de reproducción asistida.

13. Supresores del apetito o medicamentos para la pérdida de peso. Estos Medicamentos pueden tener cobertura si son Médicamente Necesarios para el tratamiento de la obesidad mórbida. En estos casos, se necesita una autorización previa de Blue Shield.

14. Dispositivos o medicamentos anticonceptivos que no cumplen con todos estos requisitos:

• Estar aprobados por la FDA.

• Ser pedidos por un Médico o un Proveedor de Atención de la Salud.

• Ser comprados generalmente en una farmacia para pacientes ambulatorios.

• Ser autoadministrables. Otros métodos anticonceptivos pueden estar cubiertos en la sección de la EOC llamada Beneficios de Planificación Familiar.

15. Medicamentos compuestos que no cumplen con todos estos requisitos:

• Que los medicamentos compuestos incluyan al menos un Fármaco.

• Que no haya alternativas médicamente apropiadas disponibles para la venta ni aprobadas por la FDA.

• Que los medicamentos compuestos sean autoadministrables.

• Que la literatura médica respalde el uso de los medicamentos para el diagnóstico.

16. Reemplazo de Medicamentos perdidos, robados o destruidos.

17. Si el Miembro se inscribe en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales, los Medicamentos que son Médicamente Necesarios para aliviar y controlar las enfermedades terminales y los problemas de salud relacionados. Estos Medicamentos están excluidos de la cobertura de los Beneficios de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios y están cubiertos en la sección de la EOC llamada Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales.

18. Medicamentos recetados para el tratamiento de problemas dentales. Esta exclusión no se aplica a:

• antibióticos recetados para tratar infecciones;

• Medicamentos recetados para tratar dolores; o

• tratamientos con Medicamentos relacionados con las cirugías para enfermedades que afectan el maxilar superior/inferior o las articulaciones relacionadas.

19. Inmunizaciones y vacunaciones solamente para hacer viajes.

20. A excepción de una emergencia cubierta, los Medicamentos que se obtienen en una farmacia:

• no autorizada por el State Board of Pharmacy (Consejo Estatal de Farmacias); o

• incluida en una lista de exclusión del Gobierno.

21. Medicamentos empaquetados en prácticos kits que incluyen artículos de venta sin receta para la comodidad personal, a menos que el Medicamento no esté disponible sin los componentes de venta sin receta. Esta exclusión no se aplicará a los artículos usados para la

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administración de Medicamentos contra la diabetes o el asma.

22. Medicamentos recetados reempaquetados (medicamentos que son reempaquetados por una entidad que no es el fabricante original).

La parte de la EOC llamada Proceso de Reclamos brinda información sobre cómo presentar un reclamo, el derecho del Miembro a pedir ayuda del Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) y el derecho del Miembro a una revisión médica independiente.

Primas (Cuotas) Las Primas mensuales para un Suscriptor y cualquier Dependiente inscrito se indican en el Contrato. Blue Shield le informará al Empleador cuándo vencen las Primas y cuándo se deben hacer los pagos para que siga teniendo cobertura. El Empleador le pagará a Blue Shield todas las Primas necesarias para la cobertura del Suscriptor y los Dependientes. Las Primas pueden cambiar y reflejar nuevos términos o cambios en las disposiciones del contrato, como los niveles de Beneficio. El Empleador recibirá el aviso de los cambios en las Primas por lo menos 60 días antes de que se haga el cambio y le avisará al Suscriptor de inmediato.

Otros Cargos Deducibles, Niveles de Beneficios y Máximos Cualquier deducible médico anual o deducible anual por medicamentos se describe en el Resumen de Beneficios del plan HMO. El plan HMO también puede tener Copagos o Coseguros por los Servicios Cubiertos, además de cargos que superan los beneficios máximos y que deberá pagar el Miembro. Todos los planes HMO tienen una cantidad máxima de gastos de bolsillo por año civil. Para obtener información sobre los máximos que se aplican al plan de salud, lea el Resumen de Beneficios, que forma parte de este Formulario de Revelación.

Disposiciones de Renovación Blue Shield ofrecerá renovar el Contrato Grupal de Servicios de Salud, excepto en las siguientes situaciones: 1. Si no se pagan las cuotas (ver la sección

“Cancelación de Beneficios” de la EOC). 2. Si hay un fraude o una descripción falsa

intencional de un hecho importante. 3. Si no se cumple con las reglas de

elegibilidad, participación o contribución correspondientes de Blue Shield.

4. Si Blue Shield da por terminado el tipo de plan.

5. Si el Empleador se muda fuera de California.

6. Si el Empleador es una asociación y termina la membresía con la asociación.

La renovación de todos los grupos estará sujeta a lo mencionado anteriormente.

Cambios en el Plan Los Beneficios de este plan de salud, entre los que se incluyen Servicios Cubiertos, Deducibles, Copagos y cantidades máximas de gastos de bolsillo anuales, pueden cambiar en cualquier momento. Blue Shield le avisará por escrito al Empleador del Miembro si hay algún cambio con 60 días de anticipación como mínimo.

Cancelación de Beneficios Cancelación Grupal La sección Disposiciones de Renovación explica las razones por las que puede cancelarse el Contrato Grupal de Servicios de Salud (Contrato) de un Empleador. Blue Shield puede cancelar el Contrato si no se pagan las cuotas. Si el Empleador no paga las primas correspondientes cuando es debido, la cobertura se cancelará al terminar un período de gracia de 30 días que le sigue al aviso de cancelación por no pagar las primas. El Empleador será responsable de todas las primas que se acumulen mientras esta cobertura siga durante el período de gracia.

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Si el Contrato se cancela, un Miembro inscrito mediante el Contrato dejará de recibir beneficios, incluida la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA, Ley Consolidada General de Conciliación Presupuestaria) (grupos con 20 empleados o más) o la California Continuation Benefits Replacement Act (Cal-COBRA, Ley de Reemplazo de Beneficios Continuados de California) (grupos de entre 2 y 19 empleados). En la disposición de la EOC llamada Extensión de Beneficios se describen específicamente las excepciones por discapacidad. Nota: Si un Miembro está hospitalizado o bajo tratamiento por un problema de salud permanente y el Contrato del Empleador se cancela por cualquier razón, incluso por no pagar las cuotas, el Miembro dejará de recibir Beneficios a menos que el Miembro reciba una extensión de los beneficios. Cancelación Individual Además de la cancelación del Contrato Grupal de Servicios de Salud con Blue Shield, un Miembro dejará de ser elegible para recibir la cobertura del plan de salud si: 1. el Miembro deja de cumplir con los

requisitos de elegibilidad que están en el Contrato del Empleador;

2. el Miembro usa los beneficios del plan de salud para hacer fraude o engañar.

Para obtener más información, lea la EOC o el Contrato Grupal de Servicios de Salud. Continuación de Beneficios: COBRA Si el Miembro se queda sin trabajo con su empleador actual, el Miembro y los familiares cubiertos pueden calificar para seguir con la cobertura grupal según la COBRA de 1985. En la EOC hay una sección llamada Cobertura Continuada Grupal, que tiene información sobre la cobertura continuada COBRA.

Proceso de Reclamos Blue Shield ha creado un procedimiento de reclamos para recibir, resolver y seguir los reclamos que los Miembros presentan ante Blue Shield. Si desea obtener más

información sobre este proceso, lea la sección de la EOC llamada Proceso de Reclamos. Revisión Médica Independiente Externa La ley estatal exige que Blue Shield les revele a los Miembros la disponibilidad de un proceso de revisión independiente externa cuando el reclamo involucre una reclamación o servicios para los que Blue Shield o un proveedor contratante hayan negado la cobertura total o parcial por pensar que esos servicios no son Médicamente Necesarios o son para hacer experimentos/investigaciones. De acuerdo con las leyes de California, los Miembros tienen la opción de pedirle al Departamento de Atención de la Salud Administrada que el asunto pase a una agencia independiente para su revisión externa. Para obtener más información sobre cómo funciona este proceso de revisión, lea la sección de la EOC llamada Revisión Médica Independiente Externa. Revisión del Departamento de Atención de la Salud Administrada El Departamento de Atención de la Salud Administrada de California es el responsable de ponerles reglas a los planes de servicios de atención de la salud. Si usted tiene un reclamo contra su plan de salud, llame al número de teléfono del Servicio para Clientes que está en la EOC y use el proceso de reclamos de su plan de salud antes de llamar al Departamento. El uso de este procedimiento de reclamos no le prohíbe usar algún posible derecho o recurso legal que pueda tener disponible. Si necesita ayuda con un reclamo de una Emergencia, un reclamo que su plan de salud no ha solucionado o un reclamo que ha quedado sin resolverse durante más de 30 días, puede llamar al Departamento para pedir ayuda. También es posible que usted sea elegible para una Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si es elegible para una IMR, el proceso de la IMR brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud según la necesidad médica de un servicio o

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tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de investigación, y las disputas sobre pagos por servicios médicos Urgentes o de Emergencia. El Departamento también tiene un número de teléfono gratis (1-888-466-2219) y una línea de teléfono de texto TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas para escuchar o hablar. La página web del Departamento (http://www.dmhc.ca.gov) tiene formularios de quejas, formularios para pedir una IMR e instrucciones por Internet. Si Blue Shield cancela o rechaza la renovación de su inscripción o la de sus dependientes, y usted cree que es por razones de salud o por el uso de los beneficios, usted o sus dependientes pueden pedir que el Director del Departamento de Atención de la Salud Administrada revise el caso.

Confidencialidad de la Información Personal y sobre la Salud Blue Shield se compromete a proteger la información personal y sobre la salud de nuestros Miembros en cualquier entorno en que se la reciba o se la intercambie. Cuando un Miembro completa un pedido de cobertura, su firma autoriza a Blue Shield a recolectar información personal y sobre la salud, que incluye tanto la información médica del Miembro como aquellos datos que lo identifican como individuo; por ejemplo, la dirección, el número de teléfono y demás información personal. Si un Miembro se inscribe en un plan de salud de Blue Shield, este acuerdo general deja que Blue Shield hable con los médicos del Miembro y con otros proveedores para tomar decisiones sobre tratamientos y pagos. Blue Shield también participa en actividades de control de la calidad, que tal vez nos exijan obtener acceso a la información personal y sobre la salud de un Miembro. Tenemos políticas para proteger esta información y evitar que se revele de manera inapropiada, y nunca la revelamos

sin antes generalizarla o codificarla. No revelaremos, venderemos ni usaremos de ninguna manera la información personal y sobre la salud de un Miembro, a menos que la ley lo apruebe, y siempre y cuando sea necesario para administrar el plan de salud. En caso de que necesitemos usar la información personal y sobre la salud para cualquier otro fin, le pediremos al Miembro una autorización por escrito. Para los Miembros actuales o futuros que no puedan darnos su autorización, tenemos una política actual que protege los derechos del Miembro y deja que el representante legalmente autorizado del Miembro dé la autorización en su nombre. A menos que la ley lo apruebe, Blue Shield tampoco le revelará al empleador la información personal y sobre la salud del Miembro sin su autorización específica. Mediante los contratos con sus proveedores, Blue Shield tiene políticas actuales que le dejan a un Miembro revisar la historia clínica que guarda su proveedor y, cuando es necesario, incluir una declaración escrita por el Miembro. El Miembro también tiene derecho a revisar la información personal y sobre la salud que puede guardar Blue Shield. Si usted fue, es o quiere ser un Miembro y necesita más información detallada sobre la política de Confidencialidad Corporativa de Blue Shield, puede tener acceso a ella entrando a la página web de Blue Shield, http://www.blueshieldca.com, o llamando al Servicio para Miembros. ESTÁ DISPONIBLE Y SE ENTREGARÁ A PEDIDO DEL INTERESADO LA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE LAS POLÍTICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS DE BLUE SHIELD PARA MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS.

http://www.dmhc.ca.gov/


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Definiciones Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA): el MHSA es un plan de servicios de atención médica especializada autorizado por el Departamento de Atención de la Salud Administrada de California. Blue Shield tiene un contrato con el MHSA para asegurar y brindar los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas del Plan a través de una red separada de Proveedores Participantes del MHSA. Área de Servicio del Médico de Atención Primaria: área geográfica en la que brindan servicios el grupo médico o IPA del Médico de Atención Primaria del Miembro. Área de Servicio del Plan: área geográfica en la que brinda servicios el plan de salud. Asociación de Práctica Independiente (IPA): grupo de Médicos con consultorios individuales que forman una organización para tomar, administrar y compartir las responsabilidades económicas para brindarles Beneficios a los Miembros. Para todos los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, esta definición incluye al MHSA. Cargo Razonable y Habitual: 1. En California, el valor más bajo entre

(a) el cargo facturado por el proveedor y (b) la cantidad que Blue Shield determina como el valor razonable y habitual por los servicios brindados por un Proveedor No Participante, según información estadística que se actualiza al menos una vez al año y que incluye muchos factores, entre ellos, la experiencia y la formación del proveedor, y el área geográfica donde se brindan los servicios.

2. Fuera de California, el valor más bajo entre (a) el cargo facturado por el proveedor y (b) la cantidad (si la hay) que las leyes del estado fijan como pago por los Servicios de Emergencia.

Cargos Permitidos: • Para un Proveedor del Plan: las

cantidades que un Proveedor del Plan acepta como pago de parte de Blue Shield.

• Para un Proveedor que no es del Plan: las cantidades que paga Blue Shield cuando los servicios de un Proveedor que no es del Plan son cubiertos y se pagan como un Cargo Razonable y Habitual.

Contrato Grupal de Servicios de Salud (Contrato): contrato para la cobertura de salud entre Blue Shield y el Empleador (Titular del Contrato), el que dice qué Beneficios tienen derecho a recibir los Suscriptores y Dependientes. Copago: cantidad específica en dólares que un Miembro debe pagar por los Servicios Cubiertos después de alcanzar cualquier Deducible correspondiente. Especialista del Plan: Médico que no es un Médico de Atención Primaria, psicólogo, trabajador social clínico con licencia ni terapeuta familiar y matrimonial autorizado, y que tiene un acuerdo con Blue Shield para brindarles Servicios Cubiertos a los Miembros según una referencia autorizada por un Médico de Atención Primaria o según el programa Access+ o Trio+ Specialist, o para los Servicios de OB/GYN del Médico. Para todos los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, esta definición incluye a los Proveedores Participantes del MHSA. Médicamente Necesario (Necesidad Médica): los Beneficios solo se brindan para los servicios que son Médicamente Necesarios. 1. Los servicios Médicamente Necesarios

incluyen solo aquellos servicios que se han definido como seguros y eficaces, que se brindan según reglas profesionales generalmente aceptadas para tratar una lesión, una enfermedad o un problema médico, y que, según lo determinado por Blue Shield, son:

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a. compatibles con la Póliza Médica de Blue Shield;

b. coherentes con los síntomas o el diagnóstico;

c. no se brindan principalmente para conveniencia del paciente, del médico responsable o de otro proveedor;

d. se brindan al nivel más apropiado en que se pueden brindar, de manera segura y eficaz para el paciente; y

e. no son más costosos que un servicio o una serie de servicios alternativos que tienen, como mínimo, las mismas probabilidades de producir resultados terapéuticos o de diagnóstico equivalentes con respecto al diagnóstico o tratamiento de la lesión, la enfermedad o el problema de salud del Miembro.

2. Los Servicios de hospital para pacientes internados que son Médicamente Necesarios incluyen solo aquellos Servicios que satisfacen los requisitos mencionados anteriormente, que necesitan que el paciente pase la noche en una cama de hospital, y que no podrían haberse brindado en el consultorio de un médico, en el Departamento de Atención Ambulatoria de un Hospital o en otro centro de atención menor sin afectar adversamente el problema de salud del paciente o la calidad de la atención médica brindada. Los servicios para pacientes internados que no son Médicamente Necesarios incluyen la hospitalización: a. para estudios de diagnóstico que

podrían haberse brindado en forma ambulatoria;

b. para observación o evaluación médica;

c. para comodidad personal; d. en un centro de control del dolor para

tratar o curar un dolor crónico; o

e. para los Servicios de Rehabilitación para pacientes internados que se pueden brindar en forma ambulatoria.

3. Blue Shield se reserva el derecho de revisar todos los servicios para determinar si son Médicamente Necesarios y puede usar los servicios de consultores Médicos, comités de revisión de pares de sociedades profesionales u Hospitales, y otros consultores.

Médico de Atención Primaria: médico general, médico familiar con certificado académico o elegible, internista, obstetra/ginecólogo o pediatra que tiene un contrato con el Plan como Médico de Atención Primaria para brindar atención primaria a los miembros y para referir, autorizar, supervisar y organizar la entrega de todos los beneficios a los Miembros de acuerdo con el Contrato. Plan: el Plan de Salud HMO de Blue Shield of California. Problema Médico de Emergencia (incluida una emergencia psiquiátrica): problema médico que se manifiesta mediante síntomas agudos (incluso dolor intenso) de gravedad tal que la falta de atención médica inmediata podría causar razonablemente alguna de las siguientes situaciones: 1. Poner en grave peligro la salud

del Miembro. 2. Trastorno grave de las funciones

del cuerpo. 3. Disfunción grave de cualquier parte u

órgano del cuerpo. Profesional No Médico de Atención de la Salud del Plan: profesional de atención de la salud que no es médico y que tiene un acuerdo con una de las Asociaciones de Práctica Independiente, grupos médicos u hospitales del Plan contratados, o con Blue Shield para brindarles Servicios cubiertos a los miembros cuando son referidos por un Médico de Atención Primaria. Para todos los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, esta definición incluye a los Proveedores Participantes del MHSA.

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Proveedor de Access+: Grupo Médico o IPA, y todos los Especialistas del Plan y Médicos asociados, que participan en el Plan Access+ HMO. Para los Servicios de Salud Mental, es un Proveedor Participante del MHSA. Proveedor de Trio+: Grupo Médico o IPA, y todos los Especialistas del Plan y Médicos asociados, que participan en el Plan Trio+ HMO. Para los Servicios de Salud Mental, es un Proveedor Participante del MHSA. Proveedor HMO: Grupo Médico o IPA, y todos los Especialistas del Plan y Médicos asociados, que participan en el Plan Full HMO. Para los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, es un Proveedor Participante del MHSA. Proveedor No Participante del MHSA: proveedor que no tiene un acuerdo actual con el MHSA para brindar Servicios de Salud Mental, Tratamientos de Salud Conductual o Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Proveedor Participante del MHSA: proveedor que tiene un acuerdo actual con el MHSA para brindar Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Servicios de Emergencia: servicios que se brindan si hay un Problema Médico de Emergencia. Por ejemplo: 1. un examen médico de detección que

está dentro de las posibilidades del departamento de emergencias de un hospital, incluidos los servicios auxiliares de rutina disponibles para el departamento de emergencias para evaluar el Problema Médico de Emergencia; y

2. ese tratamiento y examen médico adicional, siempre y cuando estén dentro

de las posibilidades del personal y de las instalaciones disponibles en el hospital para estabilizar al Miembro.

“Estabilizar” significa brindar tratamiento médico para el problema de salud, ya que puede ser necesario para garantizar, con probabilidad médica razonable, que no haya ningún deterioro importante del problema de salud durante el traslado del individuo desde un centro de atención; o bien, con respecto a una embarazada con contracciones, cuando no hay tiempo suficiente para llevarla de manera segura a otro hospital antes del parto (el traslado puede ser una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o el bebé), “estabilizar” significa ayudar en el parto (incluso con la placenta). Los “Servicios de Atención que le siguen a la Estabilización” son los Servicios Médicamente Necesarios relacionados con los Servicios de Emergencia de un Miembro, recibidos después de que el médico a cargo determina que el problema de salud está estabilizado. Blue Shield revisará los Servicios de Emergencia de manera retrospectiva para determinar si eran servicios para atender un Problema Médico de Emergencia. Si el Miembro razonablemente debería haber sabido que un Problema Médico de Emergencia no existió, los servicios no serán cubiertos. Servicios Urgentes: Servicios Cubiertos que se brindan fuera del Área de Servicio del Médico de Atención Primaria (que no son Servicios de Emergencia) y que son Médicamente Necesarios para evitar que la salud de un Miembro empeore mucho por una enfermedad, lesión o complicaciones imprevistas de un problema médico actual por el que el tratamiento no se puede retrasar de manera razonable hasta que el Miembro vuelva al Área de Servicio del Médico de Atención Primaria.

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Tabla del Área de Servicio de Local Access HMO El Área de Servicio de Local Access HMO tiene solamente los siguientes condados y Códigos Postales de esos condados, que están en la tabla de abajo. Nota: el Área de Servicio de Local Access HMO puede cambiar. Para verificar la información del Área de Servicio, puede entrar a la página web de Blue Shield, http://www.blueshieldca.com, o llamar al 1-888-256-1915.

Condado de Contra Costa (solo los Códigos Postales

que están aquí)

Condado de Kern (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

Condado de Los Ángeles (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

94505 93263 90014 94506 93276 90015 94507 93280 90016 94509 93301 90017 94511 93302 90018 94513 93303 90019 94514 93304 90020 94516 93305 90021 94517 93306 90022 94518 93307 90023 94519 93308 90024 94520 93309 90025 94521 93311 90026 94522 93312 90027 94523 93313 90028 94524 93314 90029 94526 93380 90030 94527 93383 90031 94528 93384 90032 94529 93385 90033 94531 93386 90034 94548 93387 90035 94549 93388 90036 94553 93389 90037 94556 93390 90038 94561 93531 90039 94563 93561 90040 94565 93581 90041

94570

Condado de Los Ángeles (solo los Códigos Postales

que están aquí) 90042 94575 90001 90043 94582 90002 90044 94583 90003 90045 94595 90004 90046 94596 90005 90047 94597 90006 90048 94598 90007 90049

Condado de Kern (solo los Códigos Postales

que están aquí) 90008 90050 93203 90009 90051 93215 90010 90052 93216 90011 90053 93241 90012 90054 93250 90013 90055


D-22

TABLA DEL ÁREA DE SERVICIO DE LOCAL ACCESS HMO El Área de Servicio de Local Access HMO tiene solamente los siguientes condados y Códigos Postales de esos condados, que están en la tabla de abajo. Nota: el Área de Servicio de Local Access HMO puede cambiar. Para verificar la información del Área de Servicio, puede entrar a la página web de Blue Shield, http://www.blueshieldca.com, o llamar al 1-888-256-1915.




90056 90220 90308 90057 90221 90309 90058 90222 90310 90059 90223 90311 90060 90224 90312 90061 90230 90401 90062 90231 90402 90063 90232 90403 90064 90233 90404 90065 90239 90405 90066 90240 90406 90067 90241 90407 90068 90242 90408 90069 90245 90409 90070 90247 90410 90071 90248 90411 90072 90249 90501 90073 90250 90502 90074 90251 90503 90075 90254 90504 90076 90255 90505 90077 90260 90506 90078 90261 90507 90079 90262 90508 90080 90263 90509 90081 90264 90510 90082 90265 90601 90083 90266 90602 90084 90267 90603 90086 90270 90604 90087 90272 90605 90088 90274 90606 90089 90275 90607 90090 90277 90608 90091 90278 90609 90093 90280 90610 90094 90290 90623 90095 90291 90630 90096 90292 90631 90099 90293 90637 90101 90294 90638 90189 90295 90639 90201 90296 90640 90202 90301 90650 90209 90302 90651 90210 90303 90652 90211 90304 90660 90212 90305 90661 90213 90306 90662


D-23





90670 90846 91124 90671 90847 91125 90701 90848 91126 90702 90853 91129 90703 90895 91182 90706 90899 91184 90707 91001 91185 90710 91003 91188 90711 91006 91189 90712 91007 91199 90713 91008 91201 90714 91009 91202 90715 91010 91203 90716 91011 91204 90717 91012 91205 90723 91016 91206 90731 91017 91207 90732 91020 91208 90733 91021 91209 90734 91023 91210 90744 91024 91214 90745 91025 91221 90746 91030 91222 90747 91031 91224 90748 91040 91225 90749 91041 91226 90755 91042 91301 90801 91043 91302 90802 91046 91303 90803 91066 91304 90804 91077 91305 90805 91101 91306 90806 91102 91307 90807 91103 91308 90808 91104 91309 90809 91105 91310 90810 91106 91311 90813 91107 91313 90814 91108 91316 90815 91109 91321 90831 91110 91322 90832 91114 91324 90833 91115 91325 90834 91116 91326 90835 91117 91327 90840 91118 91328 90842 91121 91329 90844 91123 91330


D-24





91331 91409 91715 91333 91410 91716 91334 91411 91722 91335 91412 91723 91337 91413 91724 91340 91416 91731 91341 91423 91732 91342 91426 91733 91343 91436 91734 91344 91470 91735 91345 91482 91740 91346 91495 91741 91350 91496 91744 91351 91499 91745 91352 91501 91746 91353 91502 91747 91354 91503 91748 91355 91504 91749 91356 91505 91750 91357 91507 91754 91361 91508 91755 91364 91510 91756 91365 91521 91765 91367 91522 91766 91371 91523 91767 91372 91526 91768 91376 91601 91769 91380 91602 91770 91381 91603 91771 91382 91604 91772 91383 91605 91773 91384 91606 91775 91385 91607 91776 91386 91608 91778 91387 91609 91780 91390 91610 91786 91392 91611 91788 91393 91612 91789 91394 91614 91790 91395 91615 91791 91396 91616 91792 91401 91617 91793 91402 91618 91801 91403 91702 91802 91404 91706 91803 91405 91709 91804 91406 91710 91896 91407 91711 91899 91408 91714 93563


D-25


Condado de Marin (solo los Códigos Postales

que están aquí)

Condado de Orange (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación


94901 90631 92659 94903 90632 92660 94904 90633 92661 94912 90638 92662 94913 90680 92663 94914 90720 92672 94915 90721 92673 94920 90740 92674 94924 90742 92675 94925 90743 92676 94929 92530 92677 94930 92602 92678 94933 92603 92679 94937 92604 92683 94938 92605 92684 94939 92606 92685 94940 92607 92688 94941 92609 92690 94942 92610 92691 94945 92612 92692 94946 92614 92693 94947 92615 92694 94948 92616 92697 94949 92617 92698 94950 92618 92701 94952 92619 92702 94956 92620 92703 94957 92623 92704 94960 92624 92705 94963 92625 92706 94964 92626 92707 94965 92627 92708 94966 92628 92711 94970 92629 92712 94971 92630 92728 94973 92637 92735 94974 92646 92780 94976 92647 92781 94977 92648 92782 94978 92649 92799 94979 92650 92801 94998 92651 92802

Condado de Orange (solo los Códigos Postales

que están aquí) 92652 92803 90620 92653 92804 90621 92654 92805 90622 92655 92806 90623 92656 92807 90624 92657 92808 90630 92658 92809


D-26



Condado de Riverside (solo los Códigos Postales

que están aquí)

Condado de Riverside (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

92811 91708 92515 92812 91752 92516 92814 92028 92517 92815 92201 92518 92816 92202 92519 92817 92203 92521 92821 92210 92522 92822 92211 92530 92823 92220 92531 92825 92223 92532 92831 92230 92536 92832 92234 92543 92833 92235 92544 92834 92236 92545 92835 92240 92546 92836 92241 92548 92837 92247 92549 92838 92248 92551 92840 92253 92552 92841 92254 92553 92842 92255 92554 92843 92258 92555 92844 92260 92556 92845 92261 92557 92846 92262 92561 92850 92263 92562 92856 92264 92563 92857 92270 92564 92859 92274 92567 92861 92276 92570 92862 92282 92571 92863 92320 92572 92864 92324 92581 92865 92373 92582 92866 92399 92583 92867 92501 92584 92868 92502 92585 92869 92503 92586 92870 92504 92587 92871 92505 92589 92885 92506 92590 92886 92507 92591 92887 92508 92592 92899 92509 92593

92513 92595 92514 92596


D-27





92599 94277 95837 92860 94278 95838 92877 94279 95840 92878 94280 95841 92879 94282 95842 92880 94283 95843 92881 94284 95851 92882 94285 95852 92883 94286 95853

Condado de Sacramento (solo los Códigos Postales que están aquí) 94287 95860

94203 94288 95864 94204 94289 95865 94205 94290 95866 94206 94291 95867 94207 94293 95887 94208 94294 95894 94209 94295 95899

94211 94296 Condado de San Bernardo (solo los Códigos Postales que están aquí)

94229 94297 91701 94230 94298 91708 94232 94299 91709 94234 95759 91710 94235 95763 91729 94236 95811 91730 94237 95812 91737 94239 95813 91739 94240 95814 91743 94244 95815 91752 94245 95816 91758 94246 95817 91761 94247 95818 91762 94248 95819 91763 94249 95820 91764 94250 95821 91766 94252 95822 91784 94254 95823 91785 94256 95824 91786 94257 95825 91792 94258 95826 92301 94259 95827 92307 94261 95828 92308 94262 95829 92311 94263 95830 92312 94267 95831 92313 94268 95832 92316 94269 95833 92318 94271 95834 92320 94273 95835 92324 94274 95836 92329


D-28

TABLA DEL ÁREA DE SERVICIO DE LOCAL ACCESS HMO El Área de Servicio de Local Access HMO tiene solamente los siguientes condados y Códigos Postales de esos condados, que están en la tabla de abajo. Nota: el Área de Servicio de Local Access HMO puede cambiar. Para verificar la información del Área de Servicio, puede entrar a la página web de Blue Shield, http://www.blueshieldca.com, o llamar al Servicio para Clientes al número de teléfono que está en la parte de atrás de este folleto.

Condado de San Bernardo (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

Condado de San Diego (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación


92331 91901 92024 92334 91902 92025 92335 91903 92026 92336 91908 92027 92337 91909 92028 92339 91910 92029 92340 91911 92030 92344 91912 92033 92345 91913 92037 92346 91914 92038 92350 91915 92039 92354 91916 92040 92357 91917 92046 92359 91921 92049 92369 91931 92051 92371 91932 92052 92373 91933 92054 92374 91935 92055 92375 91941 92056 92376 91942 92057 92377 91943 92058 92392 91944 92059 92393 91945 92060 92394 91946 92061 92399 91947 92064 92401 91948 92065 92402 91950 92067 92403 91951 92068 92404 91962 92069 92405 91976 92070 92406 91977 92071 92408 91978 92072 92410 91979 92074 92411 92003 92075 92412 92007 92078 92413 92008 92079 92415 92009 92081 92418 92010 92082 92423 92011 92083 92427 92013 92084 92509 92014 92085 92880 92018 92088

Condado de San Diego (solo los Códigos Postales

que están aquí) 92019 92091 91901 92020 92092 91902 92021 92093 91903 92022 92096 91908 92023 92101


D-29




Condado de San Francisco (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

92102 92158 94112 92103 92159 94114 92104 92160 94115 92105 92161 94116 92106 92163 94117 92107 92164 94118 92108 92165 94119 92109 92166 94120 92110 92167 94121 92111 92168 94122 92112 92169 94123 92113 92170 94124 92114 92171 94125 92115 92172 94126 92116 92173 94127 92117 92174 94128 92118 92175 94129 92119 92176 94130 92120 92177 94131 92121 92178 94132 92122 92179 94133 92123 92182 94134 92124 92186 94137 92126 92187 94139 92127 92190 94140 92128 92191 94141 92129 92192 94142 92130 92193 94143 92131 92195 94144 92132 92196 94145 92134 92197 94146 92135 92198 94147 92136 92199 94151 92137 92536 94158 92138 92672 94159 92139 92675 94160

92140 Condado de San Francisco (solo los

Códigos Postales que están aquí) 94161 92142 94014 94163 92143 94102 94164 92145 94103 94172 92147 94104 94177 92149 94105 94188

92150 94107

Condado de San Luis Obispo (solo los Códigos Postales

que están aquí) 92152 94108 00032 92153 94109 93251 92154 94110 93252 92155 94111 93401


D-30


Condado de San Luis Obispo (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

Condado de San Mateo Obispo (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

Condado de Santa Clara (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

93402 94017 94306 93403 94025 94309 93405 94026 94539 93406 94027 94550 93407 94030 95002 93408 94044 95008 93409 94061 95009 93410 94062 95011 93412 94063 95013 93420 94064 95014 93421 94065 95015 93422 94066 95020 93423 94070 95021 93424 94080 95023 93426 94083 95026 93428 94112 95030 93430 94134 95031 93432 94303 95032 93433 94401 95033 93435 94402 95035 93442 94403 95036 93443 94404 95037 93444 94497 95038

93445

Condado de Santa Clara (solo los Códigos Postales

que están aquí) 95042 93446 94020 95044 93447 94022 95046 93448 94023 95050 93449 94024 95051 93451 94028 95052 93452 94035 95053 93453 94039 95054 93454 94040 95055 93458 94041 95056 93461 94042 95070 93465 94043 95071 93475 94085 95076 93483 94086 95101

Condado de San Mateo (solo los Códigos Postales

que están aquí) 94087 95103 94002 94088 95106 94005 94089 95108 94010 94301 95109 94011 94302 95110 94014 94303 95111 94015 94304 95112 94016 94305 95113


D-31




Condado de Santa Cruz (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

95115 95192 95401 95116 95193 95402 95117 95194 95403 95118 95196 95404

95119

Condado de Santa Cruz (solo los Códigos Postales

que están aquí) 95405 95120 94060 95406 95121 95001 95407 95122 95003 95409 95123 95005 95412 95124 95006 95416 95125 95007 95419 95126 95010 95421 95127 95017 95425 95128 95018 95430 95129 95019 95431 95130 95033 95433 95131 95041 95436 95132 95060 95439 95133 95061 95441 95134 95062 95442 95135 95063 95401 95136 95064 95444 95138 95065 95446 95139 95066 95448 95140 95067 95450 95141 95073 95452 95148 95076 95461 95150 95077 95462

95151 Condado de Santa Cruz (solo los Códigos Postales que están aquí) 95465

95152 94515 95471 95153 94574 95472 95154 94922 95473 95155 94923 95476 95156 94926 95480 95157 94927 95486 95158 94928 95487 95159 94931 95492 95160 94951 95497

95161 94952

Condado de Stanislaus (solo los Códigos Postales

que están aquí) 95164 94953 95230 95170 94954 95304 95172 94955 95307 95173 94972 95313 95190 94975 95316 95191 94999 95319


D-32


Condado de Stanislaus (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

Condado de Ventura (solo los Códigos Postales

que están aquí)

Condado de Yolo (solo los Códigos Postales

que están aquí) 95322 90265 95605 95323 91301 95606 95324 91304 95607 95326 91307 95612 95328 91311 95615 95329 91319 95616 95350 91320 95617 95351 93001 95618 95352 93002 95620 95353 93003 95627 95354 93004 95637 95355 93005 95645 95356 93006 95653 95357 93007 95679 95358 93009 95691 95360 93010 95694 95361 93011 95695 95363 93012 95697 95367 93015 95698 95368 93016 95776 95369 93022 95798 95380 93023 95799 95381 93024 95899 95382 93030 95912 95385 93031 95937 95386 93032 95387 93033 95397 93034

93035 93036 93041 93043 93044 93060 93061 93066

Para inscribirse en este Plan y mantener la elegibilidad para la cobertura en este Plan, usted y sus Dependientes elegibles deben vivir o trabajar en el Área de Servicio.


D-33

Tabla del Área de Servicio de Save Net HMO El Área de Servicio de Save Net HMO tiene solamente los siguientes condados y Códigos Postales de esos condados, que están en la tabla de abajo. Nota: el Área de Servicio de Save Net HMO puede cambiar. Para verificar la información del Área de Servicio, puede entrar a la página web de Blue Shield, http://www.blueshieldca.com, o llamar al Servicio para Clientes al número de teléfono que está en la parte de atrás de este folleto.

Condado de Contra Costa (solo los Códigos Postales

que están aquí)

Condado de Kern (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación


94505 93263 90015 94506 93276 90016 94507 93280 90017 94509 93301 90018 94511 93302 90019 94513 93303 90020 94514 93304 90021 94516 93305 90022 94517 93306 90023 94518 93307 90024 94519 93308 90025 94520 93309 90026 94521 93311 90027 94522 93312 90028 94523 93313 90029 94524 93314 90030 94526 93380 90031 94527 93383 90032 94528 93384 90033 94529 93385 90034 94531 93386 90035 94548 93387 90036 94549 93388 90037 94553 93389 90038 94556 93390 90039 94561 93531 90040 94563 93561 90041

94565

Condado de Los Ángeles (solo los Códigos Postales

que están aquí) 90042 94570 90001 90043 94575 90002 90044 94582 90003 90045 94583 90004 90046 94595 90005 90047 94596 90006 90048 94597 90007 90049 94598 90008 90050

Condado de Kern (solo los Códigos Postales

que están aquí) 90009 90051 93203 90010 90052 93215 90011 90053 93216 90012 90054 93241 90013 90055 93250 90014 90056


D-34

TABLA DEL ÁREA DE SERVICIO DE SAVE NET HMO El Área de Servicio de Save Net HMO tiene solamente los siguientes condados y Códigos Postales de esos condados, que están en la tabla de abajo. Nota: el Área de Servicio de Save Net HMO puede cambiar. Para verificar la información del Área de Servicio, puede entrar a la página web de Blue Shield, http://www.blueshieldca.com, o llamar al Servicio para Clientes al número de teléfono que está en la parte de atrás de este folleto.




90057 90221 90308 90058 90222 90309 90059 90223 90310 90060 90224 90311 90061 90230 90312 90062 90231 90401 90063 90232 90402 90064 90233 90403 90065 90239 90404 90066 90240 90405 90067 90241 90406 90068 90242 90407 90069 90245 90408 90070 90247 90409 90071 90248 90410 90072 90249 90411 90073 90250 90501 90074 90251 90502 90075 90254 90503 90076 90255 90504 90077 90260 90505 90078 90261 90506 90079 90262 90507 90080 90263 90508 90081 90264 90509 90082 90265 90510 90083 90266 90601 90084 90267 90602 90086 90270 90603 90087 90272 90604 90088 90274 90605 90089 90275 90606 90090 90277 90607 90091 90278 90608 90093 90280 90609 90094 90290 90610 90095 90291 90623 90096 90292 90630 90099 90293 90631 90101 90294 90637 90189 90295 90638 90201 90296 90639 90202 90301 90640 90209 90302 90650 90210 90303 90651 90211 90304 90652 90212 90305 90660 90213 90306 90661 90220 90307 90662


D-35





90670 90844 91123 90671 90846 91124 90701 90847 91125 90702 90848 91126 90703 90853 91129 90706 90895 91182 90707 90899 91184 90710 91001 91185 90711 91003 91188 90712 91006 91189 90713 91007 91199 90714 91008 91201 90715 91009 91202 90716 91010 91203 90717 91011 91204 90723 91012 91205 90731 91016 91206 90732 91017 91207 90733 91020 91208 90734 91021 91209 90744 91023 91210 90745 91024 91214 90746 91025 91221 90747 91030 91222 90748 91031 91224 90749 91040 91225 90755 91041 91226 90801 91042 91301 90802 91043 91302 90803 91046 91303 90804 91066 91304 90805 91077 91305 90806 91101 91306 90807 91102 91307 90808 91103 91308 90809 91104 91309 90810 91105 91310 90813 91106 91311 90814 91107 91313 90815 91108 91316 90822 91109 91321 90831 91110 91322 90832 91114 91324 90833 91115 91325 90834 91116 91326 90835 91117 91327 90840 91118 91328 90842 91121 91329


D-36





91330 91408 91711 91331 91409 91714 91333 91410 91715 91334 91411 91716 91335 91412 91722 91337 91413 91723 91340 91416 91724 91341 91423 91731 91342 91426 91732 91343 91436 91733 91344 91470 91734 91345 91482 91735 91346 91495 91740 91350 91496 91741 91351 91499 91744 91352 91501 91745 91353 91502 91746 91354 91503 91747 91355 91504 91748 91356 91505 91749 91357 91506 91750 91361 91507 91754 91364 91508 91755 91365 91510 91756 91367 91521 91765 91371 91522 91766 91372 91523 91767 91376 91526 91768 91380 91601 91769 91381 91602 91770 91382 91603 91771 91383 91604 91772 91384 91605 91773 91385 91606 91775 91386 91607 91776 91387 91608 91778 91390 91609 91780 91392 91610 91786 91393 91611 91788 91394 91612 91789 91395 91614 91790 91396 91615 91791 91401 91616 91792 91402 91617 91793 91403 91618 91801 91404 91702 91802 91405 91706 91803 91406 91709 91804 91407 91710 91896


D-37





91899 90620 92653 93563 90621 92654

Condado de Marin (solo los Códigos Postales que están aquí) 90622 92655

94901 90623 92656 94903 90624 92657 94904 90630 92658 94912 90631 92659 94913 90632 92660 94914 90633 92661 94915 90638 92662 94920 90680 92663 94924 90720 92672 94925 90721 92673 94929 90740 92674 94930 90742 92675 94933 90743 92676 94937 92530 92677 94938 92602 92678 94939 92603 92679 94940 92604 92683 94941 92605 92684 94942 92606 92685 94945 92607 92688 94946 92609 92690 94947 92610 92691 94948 92612 92692 94949 92614 92693 94950 92615 92694 94952 92616 92697 94956 92617 92698 94957 92618 92701 94960 92619 92702 94963 92620 92703 94964 92623 92704 94965 92624 92705 94966 92625 92706 94970 92626 92707 94971 92627 92708 94973 92628 92711 94974 92629 92712 94976 92630 92728 94977 92637 92735 94978 92646 92780 94979 92647 92781 94998 92648 92782

Condado de Orange (solo los Códigos Postales que están aquí) 92649 92799

90620 92650 92801 90621 92651 92802 90622 92652 92803


D-38





92804 92885 92507 92805 92886 92508 92806 92887 92509 92807 92899 92513

92808

Condado de Riverside (solo los Códigos Postales

que están aquí) 92514 92809 91708 92515 92811 91752 92516 92812 92028 92517 92814 92201 92518 92815 92202 92519 92816 92203 92521 92817 92210 92522 92821 92211 92530 92822 92220 92531 92823 92223 92532 92825 92230 92536 92831 92234 92543 92832 92235 92544 92833 92236 92545 92834 92240 92546 92835 92241 92548 92836 92247 92549 92837 92248 92551 92838 92253 92552 92840 92254 92553 92841 92255 92554 92842 92258 92555 92843 92260 92556 92844 92261 92557 92845 92262 92561 92846 92263 92562 92850 92264 92563 92856 92270 92564 92857 92274 92567 92859 92276 92570 92861 92282 92571 92862 92320 92572 92863 92324 92581 92864 92373 92582 92865 92399 92583 92866 92501 92584 92867 92502 92585 92868 92503 92586 92869 92504 92587 92870 92505 92589 92871 92506 92590


D-39



Condado de Sacramento (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

Condado de Sacramento (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

92592 94269 95813 92593 94271 95814 92595 94273 95815 92596 94274 95816 92599 94277 95817 92860 94278 95818 92877 94279 95819 92878 94280 95820 92879 94282 95821 92880 94283 95822 92881 94284 95823 92882 94285 95824 92883 94286 95825

Condado de Sacramento (solo los Códigos Postales que están aquí) 94287 95826

94203 94288 95827 94204 94289 95828 94205 94290 95829 94206 94291 95830 94207 94293 95831 94208 94294 95832 94209 94295 95833 94211 94296 95834 94229 94297 95835 94230 94298 95836 94232 94299 95837 94234 95608 95838 94235 95609 95840 94236 95610 95841 94237 95611 95842 94239 95615 95843 94240 95621 95851 94244 95624 95852 94245 95626 95853 94246 95628 95860 94247 95630 95864 94248 95652 95865 94249 95655 95866 94250 95660 95867 94252 95662 95887 94254 95670 95894 94256 95673 95899

94257 95741

Condado de San Bernardino (solo los Códigos Postales

que están aquí) 94258 95742 91701 94259 95757 91708 94261 95758 91709 94262 95759 91710 94263 95763 91729 94267 95811 91730 94268 95812 91737


D-40


Condado de San Bernardino (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

Condado de San Bernardino (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación


91739 92394 91951 91743 92399 91962 91752 92401 91976 91758 92402 91977 91761 92403 91978 91762 92404 91979 91763 92405 92003 91764 92406 92007 91766 92408 92008 91784 92410 92009 91785 92411 92010 91786 92412 92011 91792 92413 92013 92301 92415 92014 92307 92418 92018 92308 92423 92019 92311 92427 92020 92312 92509 92021 92313 92880 92022

92316

Condado de San Diego (solo los Códigos Postales

que están aquí) 92023 92318 91901 92024 92320 91902 92025 92324 91903 92026 92329 91908 92027 92331 91909 92028 92334 91910 92029 92335 91911 92030 92336 91912 92033 92337 91913 92037 92339 91914 92038 92340 91915 92039 92344 91916 92040 92345 91917 92046 92346 91921 92049 92350 91931 92051 92354 91932 92052 92357 91933 92054 92359 91935 92055 92369 91941 92056 92371 91942 92057 92373 91943 92058 92374 91944 92059 92375 91945 92060 92376 91946 92061 92377 91947 92064 92392 91948 92065 92393 91950 92067


D-41


Condado de San Diego (solo los Códigos Postales que

están aquí) continuación


están aquí) continuación


están aquí) continuación 92068 92130 92193 92069 92131 92195 92070 92132 92196 92071 92134 92197 92072 92135 92198 92074 92136 92199 92075 92137 92536 92078 92138 92672 92079 92139 92675

92081 92140

Condado de San Francisco (solo los Códigos Postales

que están aquí) 92082 92142 94014 92083 92143 94102 92084 92145 94103 92085 92147 94104 92088 92149 94105 92091 92150 94107 92092 92152 94108 92093 92153 94109 92096 92154 94110 92101 92155 94111 92102 92158 94112 92103 92159 94114 92104 92160 94115 92105 92161 94116 92106 92163 94117 92107 92164 94118 92108 92165 94119 92109 92166 94120 92110 92167 94121 92111 92168 94122 92112 92169 94123 92113 92170 94124 92114 92171 94125 92115 92172 94126 92116 92173 94127 92117 92174 94128 92118 92175 94129 92119 92176 94130 92120 92177 94131 92121 92178 94132 92122 92179 94133 92123 92182 94134 92124 92186 94137 92126 92187 94139 92127 92190 94140 92128 92191 94141 92129 92192 94142


D-42


Condado de San Francisco (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

Condado de San Mateo (solo los Códigos Postales

que están aquí)


94143 94002 94088 94144 94005 94089 94145 94010 94301 94146 94011 94302 94147 94014 94303 94151 94015 94304 94158 94016 94305 94159 94017 94306 94160 94025 94309 94161 94026 94539 94163 94027 94550 94164 94030 95002 94172 94044 95008 94177 94061 95009 94188 94062 95011

Condado de San Luis Obispo (solo los Códigos Postales

que están aquí) 94063 95013 00032 94064 95014 93251 94065 95015 93252 94066 95020 93401 94070 95021 93402 94080 95023 93403 94083 95026 93405 94112 95030 93406 94134 95031 93407 94303 95032 93408 94401 95033 93409 94402 95035 93410 94403 95036 93412 94404 95037 93420 94497 95038

93421

Condado de Santa Clara (solo los Códigos Postales

que están aquí) 95042 93422 94020 95044 93423 94022 95046 93424 94023 95050 93426 94024 95051 93428 94028 95052 93430 94035 95053 93432 94039 95054 93433 94040 95055 93435 94041 95056 93442 94042 95070 93443 94043 95071 93444 94085 95076 93445 94086 95101 93446 94087 95103


D-43




Condado de Sonoma Cruz (solo los Códigos Postales que están aquí) continuación

95106 95161 94952 95108 95164 94953 95109 95170 94954 95110 95172 94955 95111 95173 94972 95112 95190 94975 95113 95191 94999 95115 95192 95401 95116 95193 95402 95117 95194 95403 95118 95196 95404

95119

Condado de Santa Cruz (solo los Códigos Postales

que están aquí) 95405 95120 94060 95406 95121 95001 95407 95122 95003 95409 95123 95005 95412 95124 95006 95416 95125 95007 95419 95126 95010 95421 95127 95017 95425 95128 95018 95430 95129 95019 95431 95130 95033 95433 95131 95041 95436 95132 95060 95439 95133 95061 95441 95134 95062 95442 95135 95063 95444 95136 95064 95446 95138 95065 95448 95139 95066 95450 95140 95067 95452 95141 95073 95461 95148 95076 95462 95150 95077 95465

95151

Condado de Sonoma Cruz (solo los Códigos Postales

que están aquí) 95471 95152 94515 95472 95153 94574 95473 95154 94922 95476 95155 94923 95480 95156 94926 95486 95157 94927 95487 95158 94928 95492 95159 94931 95497 95160 94951


D-44


Condado de Stanislaus (solo los Códigos Postales

que están aquí)

Condado de Ventura (solo los Códigos Postales

que están aquí)

Condado de Yolo (solo los Códigos Postales

que están aquí) 95230 90265 95605 95304 91301 95606 95307 91304 95607 95313 91307 95612 95316 91311 95615 95319 91319 95616 95322 91320 95617 95323 93001 95618 95324 93002 95620 95326 93003 95627 95328 93004 95637 95329 93005 95645 95350 93006 95653 95351 93007 95679 95352 93009 95691 95353 93010 95694 95354 93011 95695 95355 93012 95697 95356 93015 95698 95357 93016 95776 95358 93022 95798 95360 93023 95799 95361 93024 95899 95363 93030 95912 95367 93031 95937 95368 93032 95369 93033 95380 93034 95381 93035 95382 93036 95385 93041 95386 93043 95387 93044 95397 93060

93061 93066



D-45

Tabla del Área de Servicio de Trio HMO El Área de Servicio de Trio HMO tiene solamente los siguientes condados y Códigos Postales de esos condados, que están en la tabla de abajo. Nota: el Área de Servicio de Trio HMO puede cambiar. Para verificar la información del Área de Servicio, puede entrar a la página web de Blue Shield, http://www.blueshieldca.com, o llamar a Shield Concierge al número de teléfono que está en la parte de atrás de este folleto.

Condado de Alameda (solo los Códigos Postales que están aquí)

Condado de Alameda (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación

Condado de Contra Costa (solo los Códigos Postales que están aquí)

94501 94608 94505 94502 94609 94506 94505 94610 94507 94514 94611 94509 94536 94612 94511 94537 94613 94513 94538 94614 94514 94539 94615 94516 94540 94617 94517 94541 94618 94518 94542 94619 94519 94543 94620 94520 94544 94621 94521 94545 94622 94522 94546 94623 94523 94550 94624 94524 94551 94649 94525 94552 94659 94526 94555 94660 94527 94557 94661 94528 94560 94662 94529 94566 94666 94530 94568 94701 94531 94577 94702 94547 94578 94703 94548 94579 94704 94549 94580 94705 94551 94586 94706 94553 94587 94707 94556 94588 94708 94561 94601 94709 94563 94602 94710 94564 94603 94712 94565 94604 94720 94569 94605 95377 94570 94606 95391 94572 94607 94575



D-46


Condado de Contra Costa (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación

Condado de Kern (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación

Condado de Kern (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación 94582 93226 93502 94583 93240 93504 94595 93241 93505 94596 93250 93516 94597 93251 93518 94598 93252 93531 94706 93255 93560 94707 93263 93561 94708 93268 93596

94801 93276 Condado de Kings

(solo los Códigos Postales que están aquí) 94802 93280 93202 94803 93283 93212 94804 93285 93230 94805 93287 93245 94806 93301 93631

94807 93302 Condado de Los Ángeles

(solo los Códigos Postales que están aquí) 94808 93303 90001 94820 93304 90002 94850 93305 90003

Condado de El Dorado (solo los Códigos Postales que están aquí) 93306 90004

95664 93307 90005 95672 93308 90006 95682 93309 90007 95762 93311 90008

Condado de Fresno (solo los Códigos Postales que están aquí) 93312 90009

93245 93313 90010 93618 93314 90011 93631 93380 90012

Condado de Kern (solo los Códigos Postales que están aquí) 93383 90013

93203 93384 90014 93205 93385 90015 93206 93386 90016 93215 93387 90017 93216 93388 90018 93220 93389 90019 93224 93390 90020 93225 93501 90021



D-47


Condado de Los Ángeles (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación


continuación


continuación 90022 90062 90212 90023 90063 90213 90024 90064 90220 90025 90065 90221 90026 90066 90222 90027 90067 90223 90028 90068 90224 90029 90069 90230 90030 90070 90231 90031 90071 90232 90032 90072 90233 90033 90073 90239 90034 90074 90240 90035 90075 90241 90036 90076 90242 90037 90077 90245 90038 90078 90247 90039 90079 90248 90040 90080 90249 90041 90081 90250 90042 90082 90251 90043 90083 90254 90044 90084 90255 90045 90086 90260 90046 90087 90261 90047 90088 90262 90048 90089 90263 90049 90090 90264 90050 90091 90265 90051 90093 90266 90052 90094 90267 90053 90095 90270 90054 90096 90272 90055 90099 90274 90056 90189 90275 90057 90201 90277 90058 90202 90278 90059 90209 90280 90060 90210 90290 90061 90211 90291



D-48



continuación


continuación


continuación 90292 90603 90746 90293 90604 90747 90294 90605 90748 90295 90606 90749 90296 90607 90755 90301 90608 90801 90302 90609 90802 90303 90610 90803 90304 90637 90804 90305 90638 90805 90306 90639 90806 90307 90640 90807 90308 90650 90808 90309 90651 90809 90310 90652 90810 90311 90660 90813 90312 90661 90814 90401 90662 90815 90402 90670 90822 90403 90671 90831 90404 90701 90832 90405 90702 90833 90406 90703 90834 90407 90706 90835 90408 90707 90840 90409 90710 90842 90410 90711 90844 90411 90712 90846 90501 90713 90847 90502 90714 90848 90503 90715 90853 90504 90716 90895 90505 90717 90899 90506 90723 91001 90507 90731 91003 90508 90732 91006 90509 90733 91007 90510 90734 91008 90601 90744 91009 90602 90745 91010



D-49



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continuación 91011 91185 91330 91012 91188 91331 91016 91189 91333 91017 91199 91334 91020 91201 91335 91021 91202 91337 91023 91203 91340 91024 91204 91341 91025 91205 91342 91030 91206 91343 91031 91207 91344 91040 91208 91345 91041 91209 91346 91042 91210 91350 91043 91214 91351 91046 91221 91352 91066 91222 91353 91077 91224 91354 91101 91225 91355 91102 91226 91356 91103 91301 91357 91104 91302 91361 91105 91303 91364 91106 91304 91365 91107 91305 91367 91108 91306 91371 91109 91307 91372 91110 91308 91376 91114 91309 91380 91115 91310 91381 91116 91311 91382 91117 91313 91383 91118 91316 91384 91121 91321 91385 91123 91322 91386 91124 91324 91387 91125 91325 91390 91126 91326 91392 91129 91327 91393 91182 91328 91394 91184 91329 91395



D-50



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continuación


continuación 91396 91606 91768 91401 91607 91769 91402 91608 91770 91403 91609 91771 91404 91610 91772 91405 91611 91773 91406 91612 91775 91407 91614 91776 91408 91615 91778 91409 91616 91780 91410 91617 91788 91411 91618 91789 91412 91702 91790 91413 91706 91791 91416 91711 91792 91423 91714 91793 91426 91715 91801 91436 91716 91802 91470 91722 91803 91482 91723 91804 91495 91724 91896 91496 91731 91899 91499 91732 93510 91501 91733 93563

91502 91734 Condado de Marin

(solo los Códigos Postales que están aquí) 91503 91735 94901 91504 91740 94903 91505 91741 94904 91506 91744 94912 91507 91745 94913 91508 91746 94914 91510 91747 94915 91521 91748 94920 91522 91749 94924 91523 91750 94925 91526 91754 94930 91601 91755 94933 91602 91756 94937 91603 91765 94938 91604 91766 94939 91605 91767 94940



D-51


Condado de Marin (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación

Condado de Orange (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación


continuación 94941 90624 92648 94942 90630 92649 94945 90631 92650 94946 90632 92651 94947 90633 92652 94948 90638 92653 94949 90680 92654 94950 90720 92655 94956 90721 92656 94957 90740 92657 94960 90742 92658 94963 90743 92659 94964 92602 92660 94965 92603 92661 94966 92604 92662 94970 92605 92663 94971 92606 92672 94973 92607 92673 94974 92609 92674 94976 92610 92675 94977 92612 92676 94978 92614 92677 94979 92615 92678 94998 92616 92679

Condado de Nevada (solo los Códigos Postales que están aquí) 92617 92683

95712 92618 92684 95924 92619 92685 95945 92620 92688 95946 92623 92690 95949 92624 92691 95959 92625 92692 95960 92626 92693 95975 92627 92694 95986 92628 92697

Condado de Orange (solo los Códigos Postales que están aquí) 92629 92698

90620 92630 92701 90621 92637 92702 90622 92646 92703 90623 92647 92704



D-52



continuación


continuación

Condado de Placer (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación 92705 92838 95713 92706 92840 95746 92707 92841 95747 92708 92842 95765

92711 92843 Condado de Riverside

(solo los Códigos Postales que están aquí) 92712 92844 91752 92728 92845 92201 92735 92846 92202 92780 92850 92203 92781 92856 92210 92782 92857 92211 92799 92859 92220 92801 92861 92223 92802 92862 92230 92803 92863 92234 92804 92864 92235 92805 92865 92236 92806 92866 92240 92807 92867 92241 92808 92868 92247 92809 92869 92248 92811 92870 92253 92812 92871 92255 92814 92885 92258 92815 92886 92260 92816 92887 92261 92817 92899 92262

92821 Condado de Placer

(solo los Códigos Postales que están aquí) 92263 92822 95602 92264 92823 95603 92270 92825 95604 92276 92831 95648 92282 92832 95650 92320 92833 95658 92501 92834 95661 92502 92835 95663 92503 92836 95677 92504 92837 95678 92505



D-53


Condado de Riverside (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación

Condado de Riverside (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación

Condado de Sacramento (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación 92506 92586 94249 92507 92587 94250 92508 92589 94252 92509 92590 94254 92513 92591 94256 92514 92592 94257 92516 92593 94258 92517 92595 94259 92518 92596 94261 92519 92599 94262 92521 92860 94263 92522 92877 94267 92530 92878 94268 92531 92879 94269 92532 92880 94271 92543 92881 94273 92544 92882 94274 92545 92883 94277

92546 Condado de Sacramento

(solo los Códigos Postales que están aquí) 94278 92548 94203 94279 92549 94204 94280 92551 94205 94282 92552 94206 94283 92553 94207 94284 92554 94208 94285 92555 94209 94287 92556 94211 94288 92557 94229 94289 92562 94230 94290 92563 94232 94291 92564 94234 94293 92567 94235 94294 92570 94236 94295 92571 94237 94296 92572 94239 94297 92581 94240 94298 92582 94244 94299 92583 94245 95608 92584 94247 95609 92585 94248 95610



D-54



continuación


continuación

Condado de San Bernardino (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación 95611 95826 91761 95615 95827 91762 95621 95828 91763 95624 95829 91764 95626 95830 91784 95628 95831 91785 95630 95832 91786 95632 95833 92256 95638 95834 92268 95639 95835 92284 95652 95836 92286 95655 95837 92301 95660 95838 92305 95662 95840 92307 95670 95841 92308 95671 95842 92313 95673 95843 92314 95683 95851 92315 95693 95852 92316 95741 95853 92317 95742 95860 92318 95757 95864 92321 95758 95865 92322 95759 95866 92324 95763 95867 92325 95811 95894 92329 95812 95899 92331 95813 92333

95814 Condado de San Bernardino

(solo los Códigos Postales que están aquí) 92334 95815 91701 92335 95816 91708 92336 95817 91709 92337 95818 91710 92339 95819 91729 92340 95820 91730 92341 95821 91737 92342 95822 91739 92344 95823 91743 92345 95824 91758 92346 95825 91759 92350



D-55



continuación


continuación

Condado de San Diego (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación 92352 92427 92007

92354 Condado de San Diego

(solo los Códigos Postales que están aquí) 92008 92356 91901 92009 92357 91902 92010 92358 91903 92011 92359 91905 92013 92368 91906 92014 92369 91908 92018 92371 91909 92019 92372 91910 92020 92373 91911 92021 92374 91912 92022 92375 91913 92023 92376 91914 92024 92377 91915 92025 92378 91916 92026 92382 91917 92027 92385 91921 92028 92386 91931 92029 92391 91932 92030 92392 91933 92033 92393 91935 92036 92394 91941 92037 92395 91942 92038 92397 91943 92039 92399 91944 92040 92401 91945 92046 92402 91946 92049 92403 91948 92051 92404 91950 92052 92405 91951 92054 92406 91962 92055 92407 91963 92056 92408 91976 92057 92410 91977 92058 92411 91978 92059 92413 91979 92060 92415 91980 92061 92418 91987 92064 92423 92003 92065



D-56



continuación


continuación


continuación 92067 92122 92173 92068 92123 92174 92069 92124 92175 92071 92126 92176 92072 92127 92177 92074 92128 92178 92075 92129 92179 92078 92130 92182 92079 92131 92186 92081 92132 92187 92082 92134 92190 92083 92135 92191 92084 92136 92192 92085 92137 92193 92088 92138 92195 92091 92139 92196 92092 92140 92197 92093 92142 92198 92096 92143 92199

92101 92145 Condado de San Francisco

(solo los Códigos Postales que están aquí) 92102 92147 94102 92103 92149 94103 92104 92150 94104 92105 92152 94105 92106 92153 94107 92107 92154 94108 92108 92155 94109 92109 92158 94110 92110 92159 94111 92111 92160 94112 92112 92161 94114 92113 92163 94115 92114 92165 94116 92115 92166 94117 92116 92167 94118 92117 92168 94119 92118 92169 94120 92119 92170 94121 92120 92171 94122 92121 92172 94123



D-57


Condado de San Francisco (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación

Condado de San Joaquín (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación

Condado de San Joaquín (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación 94124 95205 95378 94125 95206 95385 94126 95207 95391 94127 95208 95632 94128 95209 95686 94129 95210 95690

94130 95211 Condado de San Luis Obispo

(solo los Códigos Postales que están aquí) 94131 95212 93401 94132 95213 93402 94133 95214 93403 94134 95215 93405 94137 95219 93406 94139 95220 93407 94140 95227 93408 94141 95230 93409 94142 95231 93410 94143 95234 93412 94144 95236 93420 94145 95237 93421 94146 95240 93422 94147 95241 93423 94151 95242 93424 94158 95253 93426 94159 95258 93428 94160 95267 93430 94161 95269 93432 94163 95296 93433 94164 95297 93435 94172 95304 93442 94177 95320 93443 94188 95330 93444

Condado de San Joaquín (solo los Códigos Postales que están aquí) 95336 93445

94514 95337 93446 95201 95361 93447 95202 95366 93448 95203 95376 93449 95204 95377 93451



D-58


Condado de San Luis Obispo (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación

Condado de San Mateo (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación

Condado de Santa Clara (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación 93453 94303 95023 93461 94401 95026 93465 94402 95030 93475 94403 95031 93483 94404 95032

Condado de San Mateo (solo los Códigos Postales que están aquí) 94497 95033

94002 Condado de Santa Clara

(solo los Códigos Postales que están aquí) 95035 94005 94022 95036 94010 94023 95037 94011 94024 95038 94014 94035 95042 94015 94039 95044 94016 94040 95046 94017 94041 95050 94018 94042 95051 94019 94043 95052 94020 94085 95053 94021 94086 95054 94025 94087 95055 94026 94088 95056 94027 94089 95070 94028 94301 95071 94030 94302 95076 94037 94303 95101 94038 94304 95103 94044 94305 95106 94060 94306 95108 94061 94309 95109 94062 94550 95110 94063 95002 95111 94064 95008 95112 94065 95009 95113 94066 95011 95115 94070 95013 95116 94074 95014 95117 94080 95015 95118 94083 95020 95119 94128 95021 95120



D-59



continuación


continuación

Condado de Stanislaus (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación 95121 95193 95329 95122 95194 95350 95123 95196 95351

95124 Condado de Santa Cruz

(solo los Códigos Postales que están aquí) 95352 95125 95001 95353 95126 95003 95354 95127 95005 95355 95128 95006 95356 95129 95007 95357 95130 95010 95358 95131 95017 95361 95132 95018 95363 95133 95019 95367 95134 95033 95368 95135 95041 95380 95136 95060 95381 95138 95061 95382 95139 95062 95386 95140 95063 95387 95141 95064 95397

95148 95065 Condado de Tulare

(solo los Códigos Postales que están aquí) 95150 95066 93212 95151 95067 93218 95152 95073 93219 95153 95076 93221 95154 95077 93223

95155 Condado de Solano

(solo los Códigos Postales que están aquí) 93227 95156 94503 93235 95157 94510 93237 95158 94589 93244 95159 94592 93247 95160 95620 93256

95161 Condado de Stanislaus

(solo los Códigos Postales que están aquí) 93257 95164 95307 93260 95170 95313 93267 95172 95316 93270 95173 95319 93271 95190 95323 93272 95191 95326 93274 95192 95328 93277



D-60


Condado de Tulare (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación

Condado de Ventura (solo los Códigos Postales que están aquí)

continuación

93282 93032 93286 93033 93291 93034 93292 93035 93603 93036 93615 93040 93618 93041 93631 93042 93647 93043 93670 93044 93673 93060

Condado de Ventura (solo los Códigos Postales que están aquí) 93061

91319 93062 91320 93063 91358 93064 91359 93065 91360 93066 91361 93094 91362 93099

91377 Condado de Yolo

(solo los Códigos Postales que están aquí) 93001 95605 93002 95606 93003 95607 93004 95612 93005 95616 93006 95617 93007 95618 93009 95627 93010 95637 93011 95645 93012 95653 93015 95691 93016 95694 93020 95695 93021 95697 93022 95698 93023 95776 93024 95798 93030 95799 93031 95937



D-63

Notas

D-65

202001HMOEN-PRDSCL-SP

Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

La discriminación es contra la leyBlue Shield of California cumple con las leyes federales de derechos civiles y las leyes estatales aplicables y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad. Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad.

Blue Shield of California:• Da ayuda y servicios gratis a personas con discapacidades para que se comuniquen bien

con nosotros; por ejemplo:- Intérpretes calificados en lenguaje de señas.- Información escrita en otros formatos (incluso letra grande, audio, formatos electrónicos

accesibles y otros formatos).• Da servicios de idiomas gratis a personas cuyo primer idioma no es el inglés; por ejemplo:

- Intérpretes calificados.- Información escrita en otros idiomas.

Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles de Blue Shield of California. Si cree que Blue Shield of California no le ha dado estos servicios o que lo ha discriminado de otra manera, ya sea por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad o discapacidad, puede hacer un reclamo en:

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007

Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (844) 696-6070 Correo electrónico: [email protected]

Puede hacer el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacer un reclamo, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición. También puede hacer una queja de derechos civiles en la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrónica mediante el portal de quejas de dicha oficina, que está disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Los formularios de quejas están disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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