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Salazar Carrillo Luz Norella

Inducción de la maduración cervico-uterina con Dinitrato de Isosorbide versus Misoprostol en

embarazos de término con cérvix desfavorable (Bishop < a 4) : IAHULA Mayo-Agosto 2011

Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Obstetricia y Ginecología. 2010. p.

128

Venezuela

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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACUL TAO DE MEDICINA

' '

INSTITUTO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES

POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.

INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICO-UTERINA

CON DINITRATO DE ISOSORBIDE VERSUS

MISOPROSTOL EN EMBARAZOS DE TÉRMINO CON

CÉRVIX DESFAVORABLE (BISHOP S a 4)

IAHULA MAYO-AGOSTO 2011.

AUTOR: DRA. LUZ SALAZAR.

TUTOR: DRA. ADACHAVARRIA.

MÉRIDA-VENEZUELA

2011

INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICO-UTERINA

CON DINITRATO DE ISOSORBIDE VERSUS

MISOPROSTOL EN EMBARAZOS DE TÉRMINO CON

CERVIX DESFAVORABLE (BISHOP S a 4)

IAHULA MAYO-AGOSTO 2011.

TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PRESENTADO POR EL MÉDICO CIRUJANO ORA. LUZ NORELLA SALAZAR CARRILLO, Cl. 15.755.622, ANTE EL CONSEJO DE LA FACUL TAO DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES, COMO CREDENCIAL DE MÉRITO PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.

AUTOR: DRA. LUZ NORELLA SALAZAR CARRILLO.

RESIDENTE DEL TERCER AÑO DEL POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y

GINECOLOGIA DE LA UNIDAD DOCENTE ASISTENCIAL DE OBSTETRICIA Y

GINECOLOGIA DE LA FACUL TAO DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS

ANDES.

TUTOR: DRA. ADA CHAVARRIA.

ESPECIALISTA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. PROFESORA

INSTRUCTORA DE LA UNIDAD ACADEMICA DE ANATOMIA HUMANA DEL

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MORFOLOGICAS DE LA FACULTAD DE

MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES.

MEDICO ESPECIALISTA 11 DE EL DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y

GINECOLOGIA DEL IAHULA.

ASESOR METODOLÓGICO: PROFESOR: ADRIÁN TORRES

PROFESOR ASOCIADO FACUL TAO DE MEDICINA. LABORATORIO

MUL TIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIÓN ClÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DE LA

FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES. MÉRIDA

VENEZUELA.

AGRADECIMIENTO.

Primeramente doy infinitamente gracias a Dios, por haberme dado fuerza y valor

para terminar estos estudios de postgrado.

A mis padres, pilares fundamentales de mi formación y fieles ejemplos de trabajo,

esfuerzo y perseverancia.

A mi esposo, por apoyarme en todo momento.

A la Dra. Ada Chavarría por brindarme su apoyo incondicional en la asesoría para

elaborar mi trabajo especial de grado.

A todos mis profesores del postgrado de Obstetricia y Ginecología por haber

contribuido con su valiosa enseñanza a mi formación académica.

Al personal médico de especialistas del servicio de Obstetricia y Ginecología del

IAHULA por su comprensión y apoyo.

Al Profesor Adrián Torres y a Francisco Salcedo por guiarme en la elaboración del

diseño estructural y el análisis estadístico.

Finalmente, agradezco a mis compañeros de postgrado, por su valiosa

colaboración en el logro de esta investigación.

INDICE DE CONTENIDOS.

1. Introducción

1.1. Planteamiento del problema

1.2. Importancia y justificación del estudio

1. 3. Antecedentes

2. Marco teórico

Objetivos

2 .1. Objetivo General

2.2. Objetivos Específicos

3. Métodos

3. 1 . Tipo de investigación

3.2. Ambiente físico

3.3. Población y muestra

3.4. Sistema de variables

3.5. Hipótesis

3.6. Recolección de datos

3. 7. Procedimiento

3.8. Análisis estadístico

4. Resultados

5. Discusión

6. Conclusiones

7. Recomendaciones

8. Bibliografía

9. Anexos

Pág.

1

3

3

4

10

18

18

18

19

19

19

19

20

20

21

21

22

23

46

49

50

51

54

INDICE DE TABLAS.

Tabla N° 1: Distribución por Grupo de Edad en frecuencia y porcentaje de

las pacientes sometidas al estudio que acudieron a la Emergencia

Pág.

Obstétrica del IAHULA. Mayo -Agosto de 2011. 23

Tabla No 2: Distribución en frecuencia y porcentaje de la ocupación de las

embarazadas sometidas al estudio. IAHULA. Mayo -Agosto de 2011. 26

Tabla No 3: Distribución de frecuencia y porcentaje de los antecedentes

personales patológicos de las embarazadas sometidas al estudio.

I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 28

Tabla No 4: Distribución en frecuencia y porcentaje de los antecedentes

ginecoobstétricos de las embarazadas sometidas al estudio. IAHULA.

Mayo- Agosto de 2011. 29

Tabla No 5: Distribución en frecuencia y porcentaje de la edad

gestacional. IAHULA. Mayo - Agosto de 2011. 30

Tabla N° 6: Distribución en frecuencia y porcentaje de las Reacciones

Adversas de las embarazadas sometidas al estudio. IAHULA. Mayo-

Agosto de 2011 . 34

Tabla No 7: Distribución en frecuencia y porcentaje de las reacciones

adversas fetales. IAHULA. Mayo -Agosto de 2011. 35

Tabla N°8: Distribución de frecuencia de la categoría motivo de cesárea.

IAHULA. Mayo -Agosto de 2011. 37

Tabla No 9: Distribución en frecuencia y porcentaje de las Características

del Líquido amniótico de los Recién nacidos. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de

2011. 38

Tabla N°1 0: Distribución en frecuencia y porcentaje del APGAR al primer

minuto de los recién nacidos. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 39

Tabla N° 11: Distribución en frecuencia y porcentaje del APGAR al quinto

minuto de los recién nacidos. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 40

Tabla N° 12: Relación entre el Número de dosis según la paridad de las

embarazadas. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 42

Tabla No 13: Relación entre el Número de dosis y la Duración del trabajo

Parto I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 43

Tabla No 14: Relación entre el Número de dosis y la Vía de Culminación del

Parto I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 44

Tabla N° 15: Relación entre el Número de dosis y las Características del

Líquido Amniótico. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 45

INDICE DE GRAFICOS.

Pág.

Gráfico N° 1: Distribución en porcentaje según el Estado Civil de las

embarazadas estudiadas. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 24

Gráfico N° 2: Distribución en porcentaje del variable demográfico nivel

educativo de las embarazadas estudiadas. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de

2011. 25

Gráfico N° 3: Distribución en porcentaje de la Procedencia por Distrito

Sanitario de las embarazadas sometidas al estudio. I.A.H.U.L.A. Mayo -

Agosto de 2011 . 27

Gráfico No 4: Distribución en porcentaje de las indicaciones de inducción

de la maduración cervical de las embarazadas sometidas al estudio.

I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 31

Gráfico No 5: Distribución en Moda de la Escala de Maduración Cervical de

Bishop de las embarazadas sometidas al estudio. I.A.H.U.L.A. Mayo -

Agosto de 2011 . 32

Gráfico N° 6: Distribución en porcentaje del número de Dosis utilizadas de

dinitrato de isosorbide y misoprostol en las embarazadas. I.A.H.U.L.A. Mayo

- Agosto de 2011 . 33

Gráfico N o 7: Distribución en porcentaje de la vía de culminación del parto

de las embarazadas sometidas al estudio. I.A.H.U.L.A. Mayo -Agosto de

2011. 36

Gráfico No 8: Distribución en porcentaje del Tiempo de duración del trabajo

de Parto de las embarazadas sometidas al estudio. I.A.H.U.L.A. Mayo -

Agosto de 2011. 41

INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICO-UTERINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDE VERSUS MISOPROSTOL EN EMBARAZOS DE TÉRMINO CON

CÉRVIX DESFAVORABLE (BISHOP S a 4) IAHULA MAYO-AGOSTO 2011.

Autor: Dra. Luz Norella Salazar Carrillo.

Tutor: Dra. Ada Chavarría.

RESUMEN.

TIPO DE ESTUDIO: experimental, tipo ensayo clínico.

OBJETIVO: Comparar la eficacia del dinitrato de isosorbide versus el misoprostol

en la inducción de la maduración cervical en embarazos de término, con cérvix

desfavorable (Bishop ~a 4) que acudieron a la Emergencia Obstétrica deiiAHULA

de mayo a agosto del 2011.

MATERIALES Y MÉTODOS: 80 pacientes fueron asignadas aleatoriamente en

dos grupos: a 40 pacientes se les administró 20 mgr de dinitrato de isosorbide vía

intravaginal (Grupo A) y a las otras 40 pacientes se les administró 25 mcgr de

misoprostol intravaginal (Grupo 8). Se realizaron las siguientes mediciones: índice

de Bishop al ingreso, a las 4, 8 y 12 horas de seguimiento; así como también los

efectos adversos matemos y fetales, duración del trabajo de parto, vía de

resolución, características del líquido amniótico y APGAR de los recién nacidos.

RESULTADOS: el índice de Bishop a las 4, 8 y 12 horas fue similar en ambos

grupos. Las reacciones adversas más frecuentes observadas en grupo A fueron:

cefalea e hipotensión; mientras que para el grupo B taquisistolia e

hipersensibilidad uterina. La duración del trabajo de parto para el Grupo A fue

menor a 12 horas; mientras que para el Grupo B estuvo comprendida entre 12 y

23 horas.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES: el dinitrato de isosorbide es igual de eficaz al

misoprostol en la maduración cervical en embarazos a término con Bishop

desfavorable, pero con más efectos secundarios.

PALABRAS CLAVE: lsosorbide, maduración cervical, misoprostol, inducción.

INDUCTION OF CERVICAL RIPENING-UTERINE WITH DI NITRA TE ISOSORBIDE

VERSUS MISOPROSTOL IN TERM PREGNANCY WITH UNFAVORABLE CERVIX (BISHOP S TO 4)

MAY-AUGUST 20111AHULA. Author: Dra. Luz Salazar Carrillo Norella.

Tutor: Dra. Ada Chavarría.

SUMMARY.

TYPE OF STUDY: experimental, clinical types.

OBJECTIVE: To compare the efficacy of isosorbide dinitrate versus misoprostol in

inducing cervical ripening at term with unfavorable cervix (Bishop s 4) who

presentad to Emergency Obstetric IAHULA May to August 2011.

MATERIALS ANO METHODS: 80 patients were randomized into two groups: 40

patients were given 20 mg of isosorbide dinitrate intravaginally (Group A) and the

other 40 patients received intravaginal misoprostol mcgr 25 (Group B). The

following measurements were made: Bishop score at admission, at 4, 8 and 12

hours of monitoring, as well as maternal and fetal side effects, duration of labor, via

resolution, characteristics of amniotic fluid and APGAR newborns.

RESULTS: The Bishop score at 4, 8 and 12 hours were similar in both groups. The

most common adverse reactions observad in group A were headache and

hypotension, whereas in group B uterine tachysystole and hypersensitivity. The

duration of labor for the Group A was less than 12 hours, while for Group B was

between 12 and 23 hours.

DISCUSSION ANO CONCLUSIONS: isosorbide dinitrate is as effective as

misoprostol in cervical ripening at term with unfavorable Bishop, but with more side

effects.

Keywords: isosorbide, cervical ripening, misoprostol, induction.

CAPITULO 1

INTRODUCCION

En la actualidad se ha visto un incremento en las tasas de cesárea debido a fallas

en la inducción de la labor de parto. En este sentido en el año 201 O en el Instituto

Autónomo Hospital Universitario de los Andes se encontró un 49% de partos por

cesárea versus un 51% de partos por vía vaginal.

La inducción del parto se ha practicado desde la antigüedad, pero se transformó

en una práctica más habitual a partir de 1948, cuando Theobald y asociados

describieron la Oxitocina, como responsable del inicio natural del trabajo de parto.

Desde esa fecha hasta la actualidad se ha usado como un inductor o estimulador

de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto <1>.

En muchas mujeres, la labor de parto se inicia espontáneamente y esta termina

con el parto vaginal a término o cerca de éste. Sin embargo, las mujeres que

necesitan la maduración cervicouterina y la inducción del trabajo parto, no están

exentas de complicaciones obstétricas y médicas. El propósito de la maduración

cervical es iniciar el trabajo de parto por vía vaginal y evitar de esta manera la

cesárea <2>.

La maduración cervical es una reacción inflamatoria acompañada por infiltración

de glóbulos blancos y remodelación de la matriz extracelular. Recientemente se ha

sugerido la participación del óxido nítrico en la maduración cervical durante el

trabajo de parto. El óxido nítrico (NO) es sintetizado de la L-arginina por la

sintetasa del óxido nítrico, el cual es un poderoso vasodilatador e inhibidor de la

agregación plaquetaria <3>.

Algunos reportes han demostrado un aumento en la producción local de nitratos

durante la maduración cervical normal en embarazo a término <4>.

1

Los cambios que se presentan durante la maduración cervical también se

caracterizan por disminución de la concentración de colágeno <s> consecutiva a la

síntesis incrementada de enzimas que degradan el tejido conectivo como las

metaloproteinasas de matriz extracelular (MMP) producida por fibroblastos

estromales. Ya que el óxido nítrico induce la síntesis de metaloproteinasas <6>, esto

puede ser el mecanismo para la degradación de colágeno durante el proceso de

maduración y por otro lado el NO es un potente agonista de la apoptosis y ésta ha

sido implicada en el proceso de maduración cervical (7)_

Actualmente, el estándar de oro para inducir maduración cervical en mujeres

embarazadas es la aplicación local de prostaglandinas (PG), principalmente PGE-

2 y el análogo sintético de la PGE-1 el misoprostol, desafortunadamente, no se ha

observado una clara e inequívoca reducción en las tasas de operación cesárea

después de su aplicación<8>. Sin embargo, los efectos de las prostaglandinas, aun

cuando son utilizadas para madurar el cérvix, no se confinan únicamente al mismo

y pueden causar hiperestimulación uterina, con efectos potenciales en pacientes

con cicatriz uterina previa o en aquellas con riesgo de sufrimiento fetal <9•10>.

Efectos que se han constatado en Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los

Andes.

La aplicación local de generadores de óxido nítrico incrementan la distensibilidad

del cuello uterino en animales de experimentación durante el embarazo avanzado

<11 >; efecto también observado en pacientes gestantes con indicaciones para

interrupción del embarazo en el primer trimestre con propósito de disminuir la

resistencia cervical <12•13>.

Los efectos hemodinámicos maternos y fetales que se presentan con un

generador de óxido nítrico, como el dinitrato de isosorbide, no son clínicamente

significantes en pacientes con embarazos a término <14>. En este aspecto se ha

planteado que los generadores de óxido nítrico pueden ser una alternativa

atractiva para imitar los efectos de la traducción de señales de los mecanismos

2

que llevan a la maduración cervical sin afectar la contractilidad uterina <15

> y por

ende sin ocasionar efectos nocivos en el feto durante el trabajo de parto.

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

Inducir el trabajo de parto en una gestante con cuello no maduro está asociado

con una mayor posibilidad de inducción fallida y con un índice mayor de

operaciones cesárea. El uso del misoprostol ha permitido, justamente, reducir las

fallas de inducción y la tasa de cesárea. El problema es que no está aprobado por

la FDA ni en la mayoría de los países latinoamericanos con estas indicaciones y

por lo mismo se usa de muchas maneras diferentes y, lo que es más grave, su uso

inapropiado puede ocasionar hiperestimulación y rotura uterina, lo que pone en

riesgo la vida de la madre y del feto.

Por lo anteriormente expuesto y en vista de la alta tasa de cesárea en el IAHULA,

por fallas en la inducción de la maduración cervical y por los efectos adversos

producidos por el uso de misoprostol, se planteó la realización de un trabajo

experimental de tipo ensayo clínico para evaluar la eficacia del dinitrato de

isosorbide en la inducción de la maduración cervico-uterina en pacientes con

embarazo a término e indicaciones obstétricas para inducción del trabajo de parto,

en el período comprendido entre mayo y agosto del 2011 .

1.2 IMPORTANCIA Y JUSTIFICACION DEL ESTUDIO

Comúnmente la maduración cervical se estimula farmacológicamente, antes de la

inducción del trabajo de parto para reducir el riesgo de inducción fallida y parto por

cesárea. Las prostaglandinas son el método usado para este fin, sin embargo, no

están exentas de reacciones adversas principalmente a nivel uterino, como la

hipertonía uterina la cual no sólo resulta dolorosa para la madre sino que también

provoca sufrimiento fetal agudo, requiriendo una cesárea de emergencia para el

parto.

3

El presente estudio ha sido el primero en realizarse en el servicio de Obstetricia y

Ginecología del Instituto Autónomo Hospital Universitario De Los Andes y en el

estado Mérida, sobre la eficacia del dinitrato de isosorbide en la maduración

cervico-uterina previa a la inducto-conducción del trabajo de parto en embarazos a

término, determinando así su seguridad en cuanto a menos reacciones adversas

materno-fetales y menor indicación de parto por cesárea observados con el uso

del misoprostol.

1.3 ANTECEDENTES

El agente ideal para la inducción o maduración cervical debería producir cambios

cervicales adecuados con los mínimos efectos maternos y fetales <16>.

Es por ello que en el Hospital de Maternidad Real Glasgow Gran Bretaña, entre

agosto de 1998 y julio de 1999 se realizó un trabajo titulado "APLICACIÓN

VAGINAL DE MONONITRATO DE ISOSORBIDE DONADOR DE ÓXIDO

NiTRICO PARA LA PREINDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICAL:

ENSAYO CONTROLADO ALEATORIZADO PARA DETERMINAR LOS EFECTOS

HEMODINÁMICOS MATERNOS Y FETALES". Se seleccionaron a las mujeres

que participarían aleatoriamente para recibir el tratamiento. El primer grupo recibió

isosorbide mononitrato, 20 mg administrado en el saco posterior de la vagina. El

segundo grupo recibió ñsosorbide mononitrato, 40 mg administrado igualmente en

el saco posterior de la vagina. En conclusión, se demostró que la administración

vaginal de 20 o 40 mg de isosorbide mononitrato en el tercer trimestre tardío del

embarazo causa una caída pequeña en la presión arterial materna y un aumento

pequeño en la frecuencia cardiaca materna y fetal. El único efecto adverso

sintomático era el dolor de cabeza. Mononitrato de isosorbide vaginal no tiene

efecto sobre el índice de resistencia y pulsatilidad de la arteria umbilical, o en el

curso subsecuente del trabajo de parto incluyendo la pérdida de sangre en el

parto. Se demostró previamente que la administración vaginal de 40 mg de

4

mononitrato de isosorbide es un agente eficaz en la maduración cervical en el

primer trimestre. Los resultados de este estudio sugieren que este régimen no

tiene efectos clínicamente significantes sobre la hemodinámica materna y fetal en

el tercer trimestre tardío y dispone los fundamentos para estudios sobre la eficacia

del mononitrato de isosorbide como agente en la maduración cervical antes de la

inducción del trabajo de parto <16l.

Estudio realizado en el 2000 en el Hospital Ramathibodi de Tailandia Bangkok

valoró los efectos adversos de Trinitrato Gliceryl versus Prostaglandina E2 en

tabletas vaginales para la maduración cervical en el embarazo a término. Gliceryl

Trinitrato se asoció con pocos efectos adversos de taquisistolia uterina (0% versus

9%; P=.02), el score de Bishop medio después de 12hrs. de haber administrado

Gliceryl fue más bajo en comparación con Prostaglandina E2, otros efectos

adversos incluían cefalea y palpitaciones los cuales fueron más frecuentes con el

uso de gliceryl, la tasa de cesárea no tuvo una diferencia estadísticamente

significativa entre ambos grupos <17).

De septiembre del 2001 a enero del 2002, en el Hospital Civil de Culiacán, México;

Fred Margan, Adolfo Gutiérrez, Josefina Báez realizaron investigación donde se

estudiaron 114 pacientes con embarazo de término que acudieron a la unidad

tocoquirúrgica del hospital civil de Culiacán con indicaciones para inducción del

trabajo de parto, con producto único, en presentación cefálica y que presentaron

índice de Bishop < ó igual a 4, las cuales aleatoriamente fueron divididas en dos

grupos; grupo 1: 60 pacientes a las cuales se les administró 20 mgr de isosorbide

vía intravaginal y al grupo 11: 54 pacientes a las que se les administró misoprostol

vía intravaginal a dosis de 25 microgramos. Resultados: el índice de Bishop a las

4, 8 y 12 horas fueron similares en ambos grupos. No se encontraron diferencias

estadísticamente significativas en las condiciones hemodinámicas maternas, ni

modificaciones en la frecuencia cardíaca fetal, en la duración total del trabajo de

parto ni en la vía de resolución del mismo. La incidencia de efectos colaterales fue

5

mayor en el grupo 1 dados por cefalea, hipotensión y taquicardia, pero estos fueron

menores y no requirieron de ningún tipo de tratamiento <18>.

En el año 2005 en el Departamento de Medicina Reproductiva y Materna del

Centro de Salud del Reino Unido, se realizó un estudio comparativo de la eficacia

y seguridad de la prostaglandina E2 versus mononitrato de isosorbide para la

maduración cervical, antes de la inducción del parto de término encontrando que

aunque el isosorbide fue menos efectivo, la satisfacción materna fue

significativamente más grande <16>.

En Managua Nicaragua, Stanley A. Cano Téllez, realizó estudio titulado

"INDUCCIÓN DE MADURACIÓN CERVICAL CON MONONITRATO DE

ISOSORBIDE Y MISOPROSTOL EN EMBARAZOS EN VIAS DE

PROLONGACIÓN Y CERVIX DESFAVORABLE EN LA SALA DE ALTO RIESGO

OBSTETRICO DEL HOSPITAL BERTHA CALDERÓN EN EL PERÍODO DE

JULIO A DICIEMBRE 2007". El tipo de estudio fue de casos y controles, cuya

muestra estuvo constituida por 20 pacientes embarazadas para cada grupo. Al

grupo de casos se les administró 20 mgr de mononitrato de isosorbide y al grupo

de controles 25 mcgr de misoprostol vía vaginal. Se concluyó que: En el grupo de

pacientes que utilizaron isosorbide mononitrato, 4 pacientes presentaron cefalea

como reacción adversa materna con la primera dosis y otras 4 con la segunda

dosis para un 40% del total de pacientes en este grupo; no hubo reacciones

adversas fetales descritas. En el grupo de misoprostol no hubo reacciones

adversas maternas ni fetales en el 1 00% de las pacientes. De igual modo, el grupo

de misoprostol alcanzó un score adecuado para la conducción del trabajo de parto

en menor tiempo en comparación con isosorbide, sin embargo el 1 00% de

pacientes con isosorbide mononitrato también alcanzaron un score adecuado para

conducción del trabajo de parto. Por otro lado las pacientes con mononitrato de

lsosorbide presentaron menor dolor obstétrico (hiperestimulación uterina) y por

ende una mejor satisfacción materna en comparación con el uso de misoprostol (19)

6

Sherif M. Habib, Safa S. Emam, Az.a S. Saber; de la Universidad Ain Shams del

Cairo Egipto, realizaron en el 2008 estudio titulado "maduración cervical

ambulatoria con fármacos productores de óxido nítrico, como el mononitrato de

isosorbide, previo a la inducción del parto". Constituyó un ensayo clínico

randomizado, prospectivo, doble ciego, placebo-control con 1 02 gestaciones

únicas a término con una exploración cervical desfavorable. Fueron randomizados

adjudicándolas en grupo control, Mononitrato de isosorbide, o grupo placebo

previo al ingreso para inducción. La principal variable en estudio fue el tiempo

transcurrido desde el ingreso hasta el parto. También se analizaron la morbilidad

materno-fetal, las características del parto e incidencia de cesárea.

Resultados: El tiempo transcurrido entre el ingreso y el parto fue 13.45 +/- 6.63

horas para grupo MNI y 20.12 +/- 8.19 horas para grupo placebo (p=0.0001 ). La

necesidad posterior de prostaglandinas fue 62.75% para grupo MNI y 90.2% para

grupo placebo. La incidencia de taquisistolia fue significativamente menor en el

grupo MNI (p<0.05) pero no hubo diferencias estadísticamente significativas en

tasa de cesáreas, resultados neonatales e incidencia de hiperestimulación uterina.

Concluyeron que el uso ambulatorio de mononitrato de isosorbide redujo el tiempo

de ingreso y se asoció a un menor uso de prostaglandinas y una menor incidencia

de taquisistolia uterina<20> .

Gustavo Romero-Gutiérrez, Osear Eduardo Bernal González y Ana Lilia Ponce

Ponce de León, realizaron estudio titulado: "lsosorbide y dinoprostona en

inducción del trabajo de parto". El cual fue un Ensayo clínico controlado con

asignación al azar cegada en el que se estudiaron 66 pacientes que ingresaron

para atención obstétrica a la Unidad Médica de Alta Especialidad número 48 del

Instituto Mexicano del Seguro Social, León, Guanajuato; del 1 de febrero al 31 de

agosto de 2009, con diagnóstico de embarazo a término e indicación de inducción

del trabajo de parto. Se dividieron en dos grupos iguales: a las del primero se les

administraron 20 mg de dinitrato de isosorbide y a las del segundo 0.5 mcg de

7

dinoprostona. Como resultados se obtuvo que: no hubo diferencias entre los

grupos en las determinaciones de presión arterial media, frecuencia cardiaca

materna, frecuencia cardiaca fetal y valoración de Bishop registradas a las 6 y 12

horas posteriores al tratamiento. El tiempo de trabajo de parto fue 20.7± 1.8 h en

las mujeres a quienes se aplicó dinoprostona y 16.3 ± 1.4 h en las mujeres que

recibieron dinitrato de isosorbide (p=0.032). El costo fue mayor en las pacientes

con dinoprostona (560 vs 12 pesos, respectivamente, p=0.001). No hubo

diferencia entre los grupos en: frecuencia de líquido meconial (p=1.000), vía de

nacimiento por cesárea (p=0.918), Apgar al minuto (p=0.764) y 5 minutos

(p=0.294) y alta de la paciente con hijo sano (p=1.000). Concluyeron que el

dinitrato de isosorbide se asocia con menor duración del trabajo de parto

comparado con la dinoprostona. No existe diferencia en la evolución materno-fetal

con la aplicación de cualquiera de estos fármacos para evaluar las condiciones

cervicales y determinar el índice de Bishop a las O, 6 y 12 horas <21 >.

En el año 2004, en la ciudad de Caracas Venezuela; Montilla Belén; Quinci Quinci,

Vito, realizaron un estudio titulado: «Maduración cervical: Mononitrato de

lsosorbide versus Misoprostol» el cual fue prospectivo cuasi experimental en 68

pacientes en el tercer trimestre del embarazo con índice de Bishop <4 que

consultaron a la emergencia obstétrica del Hospital General del Oeste "Dr. José

Gregario Hernández" entre Octubre de 2002 a Septiembre de 2003, divididas en 2

grupos: grupo A: (grupo de estudio) de 34 pacientes, las cuales recibieron

mononitrato de isosorbide y grupo B: (grupo control) de 34 pacientes las cuales

recibieron misoprostol, encontrándose como resultados: que la administración de

mononitrato de isosorbide para la maduración cervical tuvo éxito en el 64,7% de

los casos y la administración de misoprostol un éxito de 70,6%, siendo

estadísticamente similares. El tiempo de maduración cervical promedio para el

grupo A fue de 6,14 horas (±2,44hrs) y para el grupo B 7,30 horas (±2,30 hrs), no

existiendo diferencias estadísticamente significativas (p=O, 16). Se observaron

efectos secundarios en el 35,29% y 23,53% de las pacientes del grupo A y del

grupo B respectivamente, en el primero se destaca la cefalea, no constituyendo

8

una diferencia estadísticamente significativa. Concluyeron que el mononitrato de

isosorbide es un método farmacológico efectivo para la inducción de maduración

cervical durante el tercer trimestre del embarazo. Se considera una buena

alternativa a ser usada en pacientes con enfermedad hipertensiva del embarazo,

rotura prematura de membranas, cesárea anterior <22>.

Perche a, M. Guerra a, E. Reyna a, M. Hidalgo a, J. Santos a, J. Mejía a, N.

Reyna a, D. Torres del Servicio de Obstetricia y Ginecología-Maternidad "Dr. Nerio

Be lioso", Hospital Central Dr. Urquinaona de Estado Zulia, Venezuela. Publican en

octubre del 2009 "Mononitrato de isosorbide o misoprostol vaginal para la

maduración cervical en embarazos a término". Se seleccionaron y asignaron al

azar pacientes para ser tratadas con 40mg de mononitrato de isosorbide (grupo A)

y 100 ¡.Jg de misoprostol (grupo 8) que asistieron para maduración cervical e

inducción del parto. Se evaluaron la tasa de eficacia, el tiempo entre el inicio de la

maduración y la obtención del recién nacido. Concluyeron: El misoprostol y el

mononitrato de isosorbide vaginal tienen una efectividad similar en la maduración

cervical en embarazos a término cuando son administrados <23>.

9

CAPITULO 11

MARCO TEÓRICO.

Se utiliza el término inducción del trabajo de parto para designar todos los

procedimientos utilizados en medicina para provocar las contracciones uterinas y

el parto. El objetivo es resolver un embarazo, cuando los beneficios de tener a un

recién nacido fuera del útero son mayores que la continuación del embarazo,

siempre y cuando se haga un balance cuidadoso de los riesgos, tanto para la

madre como para el recién nacido (1>.

La primera prostaglandina utilizada clínicamente para fines ginecológicos y

obstétricos ha sido la F2a en 1968. Su uso fue abandonado por los efectos

colaterales, sobre todo náuseas, vómitos y diarrea. En la década del 70, se

hicieron varios estudios con la misma finalidad utilizando la prostaglandina E2,

mostrando su efectividad en la inducción de la actividad uterina. Durante las dos

últimas décadas fue la droga de elección para la preparación del cuello e

inducción del trabajo de parto en situaciones con cuello inmaduro, en los países

desarrollados. Factores limitantes a su uso como la necesidad de refrigeración

adecuada para su almacenamiento y transporte por su inestabilidad térmica, la

alta ocurrencia de efectos colaterales indeseables, condujeron a la búsqueda de

una alternativa. A mediados de la década del 80, un metil-análogo sintético de la

Prostaglandina E1, el misoprostol, pasó a ser utilizado también en ginecología y

obstetricia (1>. En una encuesta aplicada a tres países acerca del uso del

misoprostol los médicos respondieron que lo usaban para la evacuación uterina en

caso de feto muerto intraútero (61 %), en abortos retenidos (57%) y para inducir el

parto (46%) (1>.

Indicaciones del uso de misoprostol: es particularmente útil cuando el cuello del

útero esta inmaduro, es decir, con "score" de Bishop menor a 6 puntos. El estado

de maduración cervical, según la tabla de Bishop, va a determinar la rapidez de la

10

respuesta, y si habría la necesidad o no, de múltiples dosis en la inducción.

Indicaciones:

Hipertensión inducida por el embarazo

Preeclampsia, Eclampsia

Ruptura de Membranas ovulares

Corioamnioitis

Embarazo Postmaduro o Postérmino

Condiciones médicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensión crónica,

enfermedad pulmonar o renal crónica) <1>.

Contraindicaciones del uso de Misoprostol:

La principal contraindicación es el antecedente de cesárea(s) o de otra cicatriz

uterina, debido a un mayor riesgo de rotura uterina.

Antecedente conocido de hipersensibilidad a las Prostaglandinas.

Disfunciones hepáticas severas.

Coagulopatías o tratam¡ento con anticoagulantes.

Contraindicaciones absolutas:

Situación transversa.

Prolapso de cordón.

Placenta previa central oclusiva.

Vasa previa.

Cirugía previa del fondo uterino.

Más de una cesárea previa.

Embarazo gemelar con primer feto en transversa.

Contraindicaciones relativas:

Embarazo gemelar con fetos en cefálica.

Polihidramnios.

Presentación podálica.

Hipertensión severa.

Enfermedad cardíaca de la madre.

11

Efectos colaterales del Misoprostol: Náuseas, vómitos, diarrea, fiebre,

escalofríos, diferentes formas de hipercontractilidad uterina: taquisistolia,

hipertonía, síndrome de hiperestimulación y como consecuencia de estas pueden

ocurrir complicaciones maternas y fetales más serias, tales como:

Desprendimiento prematuro de placenta, inminencia de rotura uterina, embolia de

líquido amniótico y sufrimiento fetal <1>.

El inicio espontáneo del trabajo de parto es precedido por el proceso de

"borramiento o maduración cervical", hecho que implica ablandamiento,

acortamiento y dilatación del mismo. Se desconoce exactamente cuando se inicia

habitualmente este proceso, pero se supone comienza 12 horas antes del inicio

del trabajo de parto. Las inducciones que se realizan con cuellos no apropiados

(no adecuadamente modificados o maduros) se asocian frecuentemente a trabajos

de parto de mayor duración, fiebre materna, mayor incidencia de cesáreas y más

asfixia neonatal <24>.

La elección del método de inducción dependerá de:

La presentación fetal: cefálica o podálica, con excepción de la paciente nulipara

con presentación podálica o la multípara en podálica con peso fetal estimado

superior a 4000g. Si el peso fetal se estima superior a 4500 gr se desaconseja el

parto vaginal pues se incrementa el riesgo de distocia de hombros.

La situación del feto: donde la situación longitudinal es de elección para parto

vaginal.

Salud fetal: Toda vez que la salud fetal se vea comprometida se optará por la vía

quirúrgica.

Condiciones cervicales: la probabilidad de éxito de la inducción al parto es

directamente proporcional al estado favorable del cérvix previo a la iniciación de la

misma.

Evaluación cervical: Es crucial una adecuada evaluación de las condiciones del

cérvix antes de decidir el método de inducción al parto más conveniente.

12

Esto implica el examen cervical de la paciente mediante tacto vaginal que permita

verificar si el cérvix esta "maduro" o "inmaduro"<24>.

El método más empleado y adecuado para evaluar es el score de Bishop, donde

se analizan variables como la dilatación cervical, borramiento, consistencia,

posición, presentación y longitud del cérvix. Un score de Bishop favorable{> 9) se

asocia a: Parto de menor duración {principalmente por menor duración de la fase

latente) y menor frecuencia de inducciones fallidas <25>.

Existe una escala de Bishop modificada propuesta por Saling y Schumacher en

1996 <26>, con la finalidad de simplificar la valoración de la maduración cervical y

disminuir los sesgos de la evaluación entre cada examinador; siendo esta la que

se utilizó durante ésta investigación {ver anexo 3).

CONTROL BIOLÓGICO DE LA MADURACION CERVICO-UTERINA.

La maduración cervica~ es una parte integral de la fase de condicionamiento del

parto que ocurre independiente de las contracciones uterinas. Es un proceso

bioquímico activo similar a una reacción inflamatoria que involucra una cascada

compleja de enzimas degradativas {metaloproteinasas de la matriz; MMPs), una

síntesis cambiante de las proteínas y glicoproteínas de la matriz extracelular, un

aumento en la producción de colágeno, una ruptura de las fibrillas de colágeno

herméticamente alineado, los cambios en la decorina/ración del colágeno, y

aumento de la hidratación debido al hialuronato. En humanos la maduración

cervical inducida y espontánea se acompaña de una infiltración de células

sanguíneas blancas en el cérvix. Se ha postulado que varios agentes están

envueltos en la maduración cervical, incluso la relaxina, prostaglandinas, y los

mediadores locales como las citoquinas. Sin embargo, los procesos bioquímicos

subyacentes responsables para la reestructuración de la matriz extracelular

durante la maduración cervical permanecen pobremente entendidos <27>.

Entre las sustancias descritas para inducir la maduración cervical, se citan: el

estradiol, las prostaglandinas y los donadores del óxido nítrico, entre otros.

13

Las prostaglandinas, particularmente PG E2, se habían pensado que era el

principal mediador de la maduración cervical, pero estudios posteriores

confirmaron que no median los efectos antiprogestinas en el cérvix. Existe al

parecer, otro mediador local importante en el cérvix como lo es el óxido nítrico <2

7).

El papel del óxido nítrico. Se ha descubierto que el óxido nítrico (ON) controla

muchas funciones biológicas, incluyendo la relajación de varios músculos lisos

como vascular, gastrointestinal, vía aérea, útero y vejiga. El óxido nítrico es

sintetizado por una familia de óxido nítrico sintasas (NOS), enzimas que

convierten el aminoácido L-arginina a citrulina y óxido nítrico. El óxido nítrico

penetra rápidamente los músculos lisos para activar la guanilato ciclasa para

unirse a la mitad del hierro-hem, produciendo un aumento en los niveles celulares

del cGMP que subsecuentemente produce relajación. Hasta hace poco tiempo no

existía ningún estudio que indicara que el óxido nítrico podría regular la

contractilidad uterina, salvo por nitroglicerina y nitroprusiato de sodio que han

mostrado inhibir las contracciones; ahora está siendo reconocido que estos dos

compuestos son donadores de óxido nítrico. El sistema óxido nítrico (ON) que está

presente en el útero puede representar un mecanismo importante responsable de

la relajación, mantenimiento del embarazo, y perfusión fetal durante el embarazo (27)

ÓXIDO NÍTRICO COMO VÍA FINAL COMÚN PARA LA MADURACIÓN

CERVICAL.

Está bien establecido que las citoquinas proinflamatorias son los inductores más

potentes de la expresión iNOS en los macrófagos. También existe amplia

evidencia de que el óxido nítrico juega un papel complejo en la inflamación. A las

concentraciones bajas (por ejemplo, producido por ecNOS en las células

endoteliales), ejerce los efectos anti inflamatorios. Recíprocamente, la inducción

de iNOS en varios tejidos (por ejemplo, en las articulaciones artríticas) puede

generar una producción sostenida de altas concentraciones de ON que pueden

ejercer efectos proinflamatorios incluyendo vasodilatación, edema, citotoxicidad,

tejido remodelado, y la mediación de procesos citoquina-dependiente.

14

Estos estudios en producción de óxido nítrico y expresión de óxido nítrico

sintetasa en el cérvix apoya el concepto que la maduración cervical es una

reacción inflamatoria, e indica que ON juega un papel giratorio en este proceso. El

alto-rendimiento de la isoforma iNOS que es también la forma más abundante en

el cérvix, aumenta durante el parto de término y parto pretérmino en las ratas. Por

consiguiente, el ON puede estar involucrado en la maduración cervical como un

mediador local de la cascada inflamatoria durante el parto de término y pretérmino.

El óxido nítrico produce un aumento significante en la extensibilidad cervical, y la

evaluación microscópica electrónica reveló una maduración cervical pronunciada

acompañada por la disolución de fibras de colágeno, edema del estroma,

dilatación arterial y la infiltración de macrófagos, linfocitos, y granulocitos <27).

El ON puede actuar de común acuerdo con la prostaglandina E2 induciendo

vasodilatación local, aumentando la permeabilidad vascular e infiltración de

leucocitos, eventos conocidos que ocurren durante la maduración cervical.

Además, ON puede regular directamente la actividad de MMPs (metaloproteinasas

de la matriz) que parece ser responsable para la reestructuración de la matriz

extracelular <27>.

Los Donadores de óxido nítrico y la maduración cervico-uterina.

La nitroglicerina fue introducida como un agente terapéutico de la angina de

pecho. Otros compuestos orgánicos con grupo funcional nitrato éster (-O-N02),

como el dinitrato de isosorbide y el tetranitrato de pentaeritritol tienen propiedades

farmacológicas similares y al igual que la nitroglicerina son prescritos en el

tratamiento de una variedad de afectaciones cardíacas y vasculares <28>.

Los nitratos orgánicos son reducidos hasta producir ON, los cuales conducen la

activación de la guanilato ciclasa (GC). La GC cataliza la conversión de GTP a

GMPc e incrementa las concentraciones a nivel intracelular que conducen a la

relajación de las células endoteliales de la musculatura lisa. Por lo tanto, la

15

actividad de los nitratos éster está relacionada con el metabolismo de NO. Estos

productos biorreactivos también pueden participar en la ruta endógena de la

producción de NO para mantener el tono de la vasculatura lisa <28>.

Los estudios previos indican que la biorreactivación de los nitratos éster a NO,

puede ser un proceso enzimático que posiblemente involucra al sistema del

citocromo P-450 y/o a los grupos tioles que requieren glutationa (GSH) para la

reducción. Además la activación de los nitratos éster puede ser mediada por las

flavoproteínas asociadas a la membrana celular. Durante la intimidad química

entre los grupos tioles y las flavinas (flavin mononucleótido, FMN; flavin adenina

dinucleótido, FAD) es posible la catálisis de los nitratos éster por NADPH para

reducir a diferentes especies nitrogenadas, las cuales son precursoras de la

formación de NO <28>.

Los estudios proveen ev~dencia de que el nitrato éster orgánico puede ser

reducido en presencia de nucleótidos pirimídicos y de flavinas a nitrato éster. A

nivel bioquímico, es posible que este primer paso en la activación de los nitratos

éster, sea capaz de integrar a las flavoproteínas transmembranales a manera de

que la catalización potencialice los nitritos para la producción de NO. Sin embargo,

debido a que los nitratos éster son más estables a la hidrólisis que los nitritos, el

papel de los nitratos éster puede ser actuar de manera de "escudo protector'' para

el nitrito orgánico, hasta que éste sea introducido totalmente a la célula endotelial.

Después de ser formado, el nitrito éster se hidroliza para dar un hidrógeno, una

molécula con grupo alcohol y el nitrito inorgánico, el cual reacciona con la GSH en

presencia de la glutationa S-transferasa, para formar S-nitroglutationa (GSN0)<28>.

Ésta posibilidad también integra la idea de que la glutationa S-transferasa puede

estar involucrada a través de su habilidad para catalizar la formación S

nitrosotioles a partir de GSH y de los nitrito éster endógenos. Los mecanismos

posibles de bioactivación de los ésteres orgánicos para inducir la relajación del

cérvix, se resumen en las siguientes etapas:

16

Captación de los nitratos éster por las células endoteliales de la musculatura lisa.

Difusión de los compuestos estéricos dentro de la célula y reducción a nitritos

orgánicos por la acción de algunas proteínas unidas a la membrana, tales como

las flavoproteínas.

Reacción entre la GSH y los nitritos éster para formar GSNO, catalizada por la

GSH S-transferasa.

Liberación mediada por GSNO de las moléculas de NO por una variedad de

mecanismos bioquímicos aún no descritos a nivel cervical.

En modelos animales los medicamentos donadores de NO, resultan ser efectivos

para inducir la maduración cervical. Por su parte, los donadores de NO, como el

mononitrato y dinitrato de isosorbide, nitropusiato de sodio y Trinitrato de glicerilo,

cuando se aplican a mujeres por vía intravaginal o intracervical inducen la

maduración del cérvix al final de la gestación. El ION, así como otros donadores

de NO, son seguros y no muestran efectos adversos mayores en el feto y en la

mujer <28>.

Los efectos adversos descritos del dinitrato de isosorbide son cefalea, hipotensión

ortostática, mareos, debilidad y síncope <29>.

17

OBJETIVOS.

2.1 OBJETIVO GENERAL:

Comparar la eficacia del dinitrato de isosorbide versus el misoprostol en la

inducción de la maduración cervical en embarazos de término, en pacientes con

cérvix uterino desfavorable~ (Bishop ~ a 4 puntos) que acudan a la Emergencia

Obstétrica del IAHULA en el período comprendido de mayo a agosto del 2011.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1) Describir las características epidemiológicas de la población en estudio, como:

edad, procedencia, antecedentes personales patológicos, antecedentes gineco

obstétricos, edad gestacional de las embarazadas de ambos grupos de estudio.

2) Determinar las causas más frecuentes para inducción del trabajo de parto y

maduración cervical.

3) Especificar el índice de maduración cervical según la escala de Bishop

simplificada al ingreso de las pacientes, a las 4 horas, 8 horas y 12 horas de

iniciada la maduración cervical.

4) Determinar el número de dosis utilizadas de cada fármaco en ambos grupos de

estudio.

5) Evaluar los efectos adversos maternos y fetales del uso del dinitrato de

isosorbide en comparación al misoprostol para la inducción de la maduración

cervical.

6) Establecer la duración del trabajo de parto en promedio para cada grupo.

7) Identificar la vía de culminación del parto.

8) Señalar las características del líquido amniótico observadas con cada grupo de

estudio.

9) Analizar el puntaje de Apgar en los naonatos de ambos grupos.

18

CAPITULO 111

METODOLOGÍA.

3.1TIPO Y MODELO DE INVESTIGACIÓN:

Se realizó un estudio experimental de tipo ensayo clínico, aleatorizado doble

ciego, en el cual se evaluó lla eficacia del dinitrato de isosorbide en comparación al

misoprostol en la inducción de la maduración cervical en embarazos a término y

cérvix desfavorable (escala de Bishop s a 4 puntos).

3.2 AMBIENTE FÍSICO:

El estudio fue realizado en la Emergencia Obstétrica del Instituto Autónomo

Hospital Universitario de los Andes (IAHULA) Mérida, Estado Mérida. Venezuela.

3.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO:

La población de estudio estuvo constituida por 80 pacientes con embarazos a

término y cérvix desfavorable (escala de Bishop s a 4 puntos) que acudieron a la

Emergencia Obstétrica del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes

y que cumplieron los criterios de inclusión, en el período de mayo a agosto del

2011.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

./ Embarazos a término sin trabajo de parto .

./ Score de Bishop s a 4 .

./ Sin antecedentes de cesárea previa o cirugías uterinas .

./ Producto cefálico y único

./ Aceptación de la paciente para participar en el estudio .

./ Prueba de bienestatr fetal dentro de límites normales.

CRITERIOS DE EXCLUS~ÓN:

./ Sufrimiento feta~ ag:udo .

./ Alergia al isosorbide o misoprostol.

./ Desproporción céfalo pélvica .

./ Cirugías pélvicas previas.

19

v' Score de Bishop > 5 puntos

v' No aceptación de la paciente para participar en el estudio.

v' Presentación podálica

v' Patologías médicas maternas (Diabetes mellitus, patología tiroidea,

patología cardíaca, enfermedad hepática o renal) o fetales.

3.4 SITEMA DE VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE:

Grupo A: dinitrato de isosorbide en la inducción de la maduración cervical.

Grupo B: misoprostol en la inducción de la maduración cervical.

VARIABLES DEPENDIEN"rES:

Inducción de la maduración cervical (medida por la escala de Bishop), duración del

trabajo de parto, reacciones adversas maternas y fetales, vía de culminación del

parto, características del líquido amniótico y APGAR al primer y quinto minuto.

VARIABLES INTERVINIENTES:

Número de dosis del fármaco administrado a cada paciente, número de

gestaciones previas, ruptura prematura de membranas ovulares.

VARIABLES DEMOGRÁFICAS:

Edad de la paciente, ocupación, estado civil, grado de instrucción, lugar de

procedencia.

VARIABLES EXPLICATIVAS:

Antecedentes gineco-obstétricos (número de gestaciones, paridad, abortos,

embarazos ectópicos) y antecedentes personales patológicos.

3.5 HIPÓTESIS

La utilización del dinitrato de isosorbide como inductor de la maduración cervical

en embarazos a término con cérvix desfavorable (Bishop s a 4 puntos) es más

eficaz y seguro que el misoprostol para tal fin.

20

3.6 RECOLECCIÓN DE DATOS

El instrumento para la recolección de la información estuvo constituido por una

ficha de recolección de datos, diseñada especialmente para este estudio, la cual

se presenta en el anexo 2.

Las gestantes aprobaron con su firma un formato escrito de consentimiento

informado, para su participación voluntaria, el cual se presenta en el anexo 1 .

3. 7 PROCEDIMIENTO

Se realizó un estudio experimental de tipo ensayo clínico, previo a autorización por

el servicio de Obstetricia y Ginecología, donde se comprobó la eficacia y los

efectos adversos del dinitrato de isosorbide en una dosis de 20 mgr por vía

intravaginal versus el misoprostol en una dosis de 25 mcgr por vía intravaginal a

las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para dicho estudio. las

cuales fueron divididas aleatoriamente en dos grupos, grupo A: recibió dinitrato de

isosorbide y grupo 8 misoprostol. Se informó a las pacientes en forma detallada

sobre el estudio, riesgos y beneficios de los medicamentos que se emplearon. Las

pacientes debían firmar e~ Consentimiento Informado para poder participar en el

estudio. Se realizó aleatoritzación mediante sistema de sobre cerrado. En una caja

se colocaron dos sobres con las letras A y 8 para identificar los medicamentos

(dinitrato de isosorbide y misoprostol respectivamente). Las pacientes fueron las

encargadas de sacar el sobre y de acuerdo a la letra asignada al mismo, se les

administró el medicamento. Ni la paciente, ni el investigador conocían el tipo de

fármaco escogido. El cuatl se aplicó en una cápsula blanda por vía intravaginal,

elaborada previamente (en un laboratorio de farmacia) con la dosis exacta del

medicamento. Se administraban en un intervalo de cada 6 horas hasta un máximo

de tres dosis, de acuerdo a las características cervicales de cada paciente según

la escala de Bishop simplificada.

21

Se llevó a cabo una evaluación inicial del cérvix por escala de Bishop simplificada

al ingreso de las pacientes, posteriormente se evaluó a las 4 horas de

administrado el medicamento, a las 8 horas y a las 12 horas respectivamente.

Vigilando parámetros como presión arterial, frecuencia cardíaca materna y fetal,

movimientos fetales y reacciones adversas de los medicamentos. Una vez

alcanzado un índice de maduración cervical mayor a 7 puntos según la escala de

Bishop modificada, se procedía a la inducto- conducción del trabajo de parto con

oxitocina.

3.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Una vez culminada la recolección de la información, los datos fueron transcritos a

una base de datos y analizados estadísticamente mediante el programa SPSS

19.0.

Los resultados estadísticos descriptivos se presentan bajo la forma de tablas de

distribución de frecuencia absoluta y relativa para las variables categóricas y

tablas con valores promedio y desviación estándar DE para las variables

cuantitativas.

Para el análisis bivariantE~ se utilizó la tabla tetracórica (2 x n) y el test de Chi

cuadrado (X 2) para el estudio de las proporciones en las variables cualitativas.

En todos los tests se eligió como criterio de significación estadística el valor de p

<0,05.

22

CAPITILO IV RESUL TACOS.

La muestra estuvo constituida por 80 pacientes que acudieron a la Emergencia

Obstétrica del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, desde mayo

a Agosto de 2.011; las cuales fueron distribuidas en forma aleatoria en dos

grupos, 40 pacientes para dinitrato de isosorbide (lsordil®) y 40 pacientes para

misoprostol (Cytotec®).

La edad promedio de las pacientes estudiadas del Grupo A fue de 25,65 años y

para las pacientes del Grupo B de 24,70 años. Al categorizar los valores de edad

por grupos etarios; el 52,5 % (n=21) se agrupó en tomo a los 25-34 años para el

Grupo A y el 50% (n=20) se agrupó en el rango de 15-24 años para el Grupo 8

(tabla 1).

Tabla N° 1:

Distribución por Grupo de Edad en frecuencia y porcentaje de las pacientes

sometidas al estud/() que acudieron a la Emergencia Obstétrica del

I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.

Grupo A Grupo B Grupo de Edad -Frecuencia. % Frecuencia. %

15-24 años 17 42,5 20 50,0

25-34 años 21 52,5 19 47,5

> 35 años 2 5,0 1 2,5

Total 40 100,0 40 100,0

Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011

23

En cuanto a la variable demográfica estado civil, el mayor porcentaje para ambos

grupos era unión estable, en un 52,5% (n=21) para el Grupo A y un 67,5% (n=27)

para las pacientes del Grupo 8 (grafico1 ).

Gráfico N° 1:

Distribución en porcentaje según el estado civil de las embarazadas

estudiadas, en cifras absolutas I.A.H.U.L.A.

Mayo -Agosto de 2011.

70,00 -¡

60,00 1 50,00 -j

., 40,00 ~

U)

Ñ 30,00 N

20,00

10,00

0,00 Grupo l.,. Grupo 8


Casada

• Soltera

Divorciada

• Unión Estable

24

El nivel educativo más frecuente fue el de secundaria completa para las pacientes

del Grupo A con un 55% (n==22) y el de secundaria incompleta para las del Grupo

8 (grafico 2).

Gráfico N° 2:

Distribución en porcentaje de la variable demográfica nivel educativo de las

embarazadas estudiadas, en cHras absolutas y relativas. I.A.H.U.L.A.

Mayo- Agosto de 2011.

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00 .., Ñ

10,00 i

0,00 Grupo A Grupo B

L ____ . Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011.

Analfabeta

• Primaria Incompleta

Primaria Completa

• Secundaria Incompleta

o Secundaria Completa

o Universitaria Incompleta

D Universitaria Completa

25

En cuanto a la ocupación de la población estudiada, la mayoría para ambos

grupos se dedican a oficios del hogar con 52,5% para Grupo A y un 55% para

Grupo B, seguidas de la ocupación estudiante 37,5% y 30% respectivamente para

cada grupo {tabla 2).

Tabla N° 2:

Distribución en frecuencia y porcentaje de la ocupación de las embarazadas

sometidas al estudiCJ• que acudieron a la Emergencia Obstétrica del

I.A.H'.U.L.A. Mayo· Agosto de 2011.

Grupo A Grupo B Ocupación -Frecuencia. % Frecuencia. %

Oficios del Hogar 21 52,5 22 55,0

Estudiante 15 37,5 12 30,0

Comerciante o 0,0 2 5,0

Empleado Público 1 2,5 2 5,0

Profesional 3 7,5 2 5,0

Total 40 100,0 40 100,0


26

La procedencia por Distritos Sanitarios mostró que el mayor porcentaje de las

mujeres estudiadas del Grupo A y del Grupo 8 provenían del Distrito Sanitario

Mérida, con un 72,5 % y un 45% respectivamente; seguidas en orden de

frecuencia las provenientes del Distrito Sanitario El Vigía para ambos grupos de

estudio (grafico 3).

Gráfico N° 3:

Distribución en porcenltaje de la Procedencia por Distrito Sanitario de las

embarazadas sometidas al estudio que acudieron a la Emergencia

Obstétrica cte/ I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011 .

., 80,00 - Ñ ,...

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00 o .,;

20,00 .....

10,00 o o

0,00


Grupo B

o .,; .....

Mérida

• El Vigía

Tovar

• Lagunillas

o Mucuchíes

o Otros Estados

27

El mayor porcentaje de la población estudiada negó antecedentes personales de

importancia, la hipertensión arterial y el asma constituyeron las patologías

asociadas más frecuentes; con un porcentaje para hipertensión arterial del 7,5% y

5% respectivamente para cada Grupo. Un 1 O % del Grupo A y un 2,5 % del Grupo

B era asmáticas (tabla 3).

Tabla N° 3:

Distribución en trecue11cia y porcentaje de los antecedentes personales

patológicos de las embarazadas sometidas al estudio que acudieron a la

Emergencia Obstétrica deii.A.H.U.L.A. Mayo - Agosto de 2011.

Antecedentes Grupo A Grupo B

personales -Frecuencia. % Frecuencia. %

Hipertensión arterial 3 7,5 2 5,0

Asma 4 10,0 1 2,5

Sin antecedentes 33 82,5 37 92,5

Total 40 100,0 40 100,0


28

En relación a Jos antecedentes gineco-obstétricos, se obtuvo un número igual de

primigestas para ambos grupos, con un porcentaje del 47,5 % (n=19). Un 7,5 %

(n=3) de las embarazadas del Grupo By un 5% (n=2) del Grupo A tenían cuatro o

más gestaciones (tabla 4).

Tabla N° 4:

Distribución en frecuencia y porcentaje de los antecedentes gineco

obstétricos de las embarazadas sometidas al estudio que acudieron a la

Emergencia Obstétrica deii.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.

Número de Gestas Grupo A Grupo B

Frecuencia. % Frecuencia. %

Primigestas 19 47,5 19 47,5

Uno 9 22,5 12 30,0

Dos 7 17,5 4 10,0

Tres 3 7,5 2 5,0

Cuatro o más 2 5,0 3 7,5

Total 40 100,0 40 100,0


29

Se encontró que la mayor parte de la población estudiada presentaba una edad

gestacional entre 37 a 39 semanas para los dos grupos de estudio, con un 50%

para Grupo A y un 75 % para Grupo 8 {tabla 5).

Tabla N° 5:

Distribución en frecuencia y porcentaje de la edad gestacional de las

embarazadas sometidas td estudio que acudieron a la Emergencia Obstétrica

deii.A,.H.U.L.A. Mayo -Agosto de 2011.

Grupo A Grupo B Edad Gestacional -

F=recuencia. % Frecuencia. %

37 - 39 Semanas 20 50,0 30 75,0

40 - 42 Semanas 20 50,0 10 25,0

Total 40 100,0 40 100,0


30

Las indicaciones más frecuentes para inducción de trabajo de parto y maduración

cervical fueron en orden de frecuencia: pacientes que se encontraron en inicio de

trabajo de parto, ruptura prematura de membranas ovulares, hipertensión inducida

por el embarazo y embarazo cronológicamente prolongado para ambos grupos

(grafico 4).

Gráfico N° 4:

Distribución en porcentaje de las indicaciones de inducción de la

maduración cervical de las embarazadas sometidas al estudio que acudieron

a la Emergencia Obstétrica deii.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto ele 2011.

80,00 -¡

70,00-:

60,00

50,00

40,00

30,00 o o

20,00 ....

10,00

0,00 Grupo A

Ruptura Prematura de Membr.-aas ¡¡;¡Hipertensión Inducida por el Embarazo


Grupo B

• Embarazo cronológicamente Prolongado m Inicio de Trabajo de Parto

31

En cuanto a la escala de maduración cervical de Bishop, no se observó diferencia

significativa. Siendo el puntaje basal de 4 puntos lo más común para los dos

grupos de estudio. A las cuatro horas el puntaje de Bishop fue de 7 puntos en

ambos grupos, manteniéndose constante a las 8 y 12 horas respectivamente

(gráfico 5).

Gráfico N° 5:

Distribución en Moda de la Escala de Maduración Cervical de Bishop de las

embarazadas sometidas al estudio que acudieron a la Emergencia

Obstétrica deii.A.H.U.L.A. Mayo· Agosto de 2011.

8

7 • líil

6

S

4 Grupo A

-GrupoB 3

2

1

t=~ 4 horas 8 horas 12 ooms


32

Se encontró que el mayor porcentaje (62,5%) de pacientes para ambos grupos

requirió una sola dosis de ambos fármacos. Un 22,5% de las pacientes del Grupo

B (n=9) requirieron dos dosis; mientras que un 22,5 % (n=9) del Grupo A

requirieron hasta tres dosis del fármaco para alcanzar la maduración cervical

(gráfico 6).

Gráfico N° 6:

Distribución en porcentaje del número de dosis utilizadas de dinitrato de

isosorbide y misop~n.c;tol en las embarazadas sometidas al estudio que

acudieron a la Emergencia Obstétrica deii.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.

10 10 Ñ Ñ

70,00 l CD CD

60,00 ~

50,00

40,00 10 10

30,00 o .,;

20,00

10,00

0,00 Grupo A Grupo B

1 Dosis •2Dosis2 ~ 3Dosis


33

Las reacciones adversas más frecuentes observadas en las pacientes del grupo A

fueron: cefalea en un 20% (n=8) e hipotensión en un 12,5% (n=5); mientras que

para el grupo B las reacciones observadas fueron de taquisistolia e

hipersensibilidad uterina en el 5% (n=2) y 2,5% (n=1) respectivamente (tabla 6).

Tabla N° 6:

Distribución en frecuencia y porcentaje de las Reacciones Adversas de las

embarazadas sometidas al estudio que acudieron a la Emergencia Obstétrica

deii.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.

Reacciones Adversas Grupo A Grupo B

Maternas Free. % Free. %

Cefalea 8 20,0 o 0,0

Hipotensión 5 12,5 o 0,0

Taquisistolia 1 2,5 2 5,0

Hipersensibilidad Uterina o 0,0 1 2,5

Sin Reacciones 26 65,0 37 92,5

Total 40 100,0 40 100,0


34

No se encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a las reacciones

adversas fetales; un 97,5 % de los productos de la gestación no presentaron

reacciones adversas y en 2,5% (n=1) de ambos grupos presentaron taquicardia

fetal (tabla 7).

Tabla N° 7:

Distribución en frecuencia y porcentaje de las reacciones adversas fetales.


Reacciones Adversas Grupo A Grupo B

fetales Free. % Free. %

Taquicardia Fetal 1 2,5 1 2,5

Sin Reacciones 39 97,5 39 97,5

Total 40 100,0 40 100,0


35

Al analizar la vía de culminación del parto se encontró que el mayor porcentaje de

pacientes para ambos grupos finalizaron su embarazo por parto vaginal en un

77,5% (n=31) para Grupo A y un 75% (n=30) para Grupo B. A 9 pacientes del

Grupo A y a 1 O pacientes del Grupo B se les tuvo que practicar operación cesárea

(grafico 7).

Gráfico N o 7:

Distribución en porcentaje de la vía de culminación del parto de las

embarazadas sometidas al estudio que acudieron a la emergencia obstétrica

deii.A.H.U.L.A. Mayo -Agosto de 2011.

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00 -j~~~,,~,~~="~'~~="=~~~===¡==e=~~,~~==-~===~~~==-"9"" Grupo A Grupo B


Vaginal

~ Cesérea

36

De las 9 pacientes del grupo A que culminaron su parto por cesárea, la causa más

frecuente fue la Dilatación estacionaria 12,5% (n=5) seguida por la distocia de

rotación y descenso 5% (n=2). A diferencia de las 1 O pacientes del grupo 8, donde

la principal causa de cesárea fue el riesgo del compromiso del bienestar fetal:

líquido meconial espeso 7,5% (n=3); seguidas de la distocia de rotación y

descenso 5% (n=2) y la dilatación estacionaria 5% (n=2). (Tabla 8).

Tabla N°8:

Distribución de frecuencia de la categoría motivo de cesárea de las

embarazadas sometidas al estudio, en cHras absolutas y relativas.


Motivo de Cesárea Grupo A Grupo B

Free. % Free. %

Distocia Rotación y Desoenso 2 5,0 2 5,0

Dilatación Estacionaria 5 12,5 2 5,0

Taquicardia Fetal 1 2,5 1 2,5

T aquisistolia 1 2,5 1 2,5

Inducción Fallida o 0,0 1 2,5

Liquido meconial espeso o 0,0 3 7,5

Sin Complicaciones 31 65,0 30 75,0

Total 40 100,0 40 100,0


37

Se aprecia una mayor incidencia de líquido meconial en las pacientes del grupo 8

con 12,5% (n=5) a diferencia de las pacientes del grupo A en donde solo una

paciente 2,5% presentó esta complicación (tabla 9). Hay que hacer notar que de

las 5 pacientes del grupo 8 que presentaron líquido meconial, 3 tuvieron líquido

meconial espeso y culminaron su embarazo por cesárea.

Tabla No 9:

Distribución en frecuencia y porcentaje de las Características del Líquido

amniótico de los Recién nacidos de las embarazadas sometidas al estudio

que acudieron a la Emergencia Obstétrica deii.A.H.U.L.A. Mayo -Agosto de

2011.

Caracteñsticas del líquido Grupo A Grupo B

amniótico Free. % Free. %

Liquido claro 39 97,5 35 87,5

Liquido meconial 1 2,5 5 12,5

Total 40 100,0 40 100,0


38

Al estudiar el puntaje de APGAR al primer minuto se observó una mayor

incidencia de depresión neonatal en los recién nacidos del Grupo B con un 7,5%

(n=3) a diferencia del Grupo A en donde solo un recién nacido presentó la

complicación 2,5% (n=1 ). Acotando que dicha categoría de depresión neonatal se

refiere a puntajes de APGAR inferior a seis (6) puntos (tabla 1 0).

Tabla N°10:

Distribución en frecuencia y porcentaje del APGAR al primer minuto de los

recién nacidos de las embarazadas estudiadas. I.A.H.U.L.A. Mayo - Agosto

de 2011.

APGAR al minuto Grupo A Grupo B

Free. % Free. %

2 puntos o 0,0 1 2,5

4 puntos o 0,0 1 2,5

5 puntos o 0,0 1 2,5

6 puntos 1 2,5 o 0,0

7 puntos 4 10,0 5 12,5

8 puntos 34 85,0 29 72,5

9 puntos 1 2,5 3 7,5

Total 40 100,0 40 100,0


39

Al quinto minuto el puntaje de APGAR para todos los recién nacidos del Grupo A

se encontró dentro de lo normal, por encima de 9 puntos; mientras que un recién

nacido del Grupo B (2,5 %) presento depresión neonatal (APGAR de 5 puntos).

(Tabla 11 ).

Tabla N° 11:

Distribución en frecuencia y porcentaje del APGAR al quinto minuto de los

recién nacidos de las embarazadas estudiadas.I.A.H.U.L.A.

Mayo -Agosto de 2011.

APGAR a los cinco Grupo A Grupo B

minutos Free. % Free. %

5 puntos o 0,0 1 2,5

7 puntos o 0,0 1 2,5

9 puntos 11 27,5 8 20,0

10 Puntos 29 72,5 30 75,0

Total 40 100,0 40 100,0


40

Al analizar el tiempo de duración del trabajo de parto se pudo apreciar que el 50%

(n=20) de las pacientes del Grupo A, tuvo una duración menor de 12 horas;

mientras que en el 50% (n=20) de las pacientes del grupo B la duración del mismo

estuvo comprendida entre 12 y 23 horas. En ambos grupos se registraron 3 (7,5%)

pacientes con duración del trabajo de parto mayor de 24 horas (grafico 8).

Gráfico N° 8:

Distribución en porcentaje del Tiempo de duración del trabajo de Parto de

las embarazadas sometidas al estudio que acudieron a la Emergencia

Obstétrica deii.A.H.U.L.A.

50,00 45,00 40,00

35,00

30,00

25,00

20,00 15,00 10,00 5,00

Mayo- Agosto de 2011.

0,00 .1fL~~="~~~~~~;:;;;;;;;;;~~~~~~~-.=~~"~==:~;;;;:;;:;;;~=~~~~.T"

1

Grupo A Grupo B

l____ ____ <_1_2_h_o_~_s ______ o_1_2_-_~ __ ho_~ __ s _______ ~ __ ho_m_s __ y_m_á_s ______ ~


41

Al relacionar el número de dosis con la paridad de las pacientes, se observó que el mayor porcentaje de nulíparas tanto

del Grupo A (40%) como del grupo B (48%) ameritaron una dosis del fármaco para alcanzar la maduración cervical. En

la categoría de pacientes con tres y más gestas un 20% (n=5) del Grupo A ameritó una dosis al igual que el 16% (n=4)

del Grupo B, no existiendo diferencia estadísticamente significativa entre ambos Grupos (Tabla 12).

Tabla No 12: Relación entre el Número de dosis según la paridad de las embarazadas sometidas al estudio en frecuencia y porcentaje. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.

Grupo A Grupo B Numero de

Gestas 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis

Free. % Free. % Free. % Free. % Free. % Free. %

Nulíparas 10 40,0 4 66,7 5 55,6 12 48,0 4 44,1 3 50,0

Uno 7 28,0 o 0,0 2 22,2 7 28,0 4 44,1 1 16,7

Dos 3 12,0 2 33,3 2 22,2 2 8,0 1 11,1 1 16,7

Tres 3 12,0 o 0,0 o 0,0 1 4,0 o 0,0 1 16,7

Cuatro o más 2 8,0 o 0,0 o 0,0 3 12,0 o 0,0 o 0,0

Total 25 62,5 6 15,0 9 22,5 25 62,5 9 22,5 6 15,0

Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011 Grupo A: p= 0,539 Grupo B: p= O, 719

42

En cuanto a la duración del trabajo de parto, el mayor número de pacientes tanto del Grupo A (n=25) como del Grupo 8

(n=25) tuvo su parto antes de las 24 horas con la primera dosis del fármaco; mientras que en tres pacientes del Grupo A y

en dos del Grupo 8, la duración del trabajo de parto fue mayor a 24 horas, ameritando hasta tres dosis. Siendo

estadísticamente muy significativo (p=O,OOO) para el Grupo A y significativo (p=0,008) para el Grupo B. (Tabla 13)

Tabla N° 13: Relación entre el Número de dosis y la duración del trabajo Parto en frecuencia y porcentaje de las

embarazadas sometidas al estudio.I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.

Duración del trabajo de Parto 1 Dosis

Grupo A

2 Dosis 3 Dosis

Grupo 8

1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis

------------------------------------------------------------------

< 12 horas

12-23 horas

24 horas y más

Total

Free.

19

6

o

25

% Free.

76,0 o

24,0 6

0,0 o

62,5 6


% Free. %

0,0 1 11,1

100,0 5 55,6

0,0 3 33,3

15,0 9 22,5

Free. % Free. % Free. %

15 60,0 2 22,2 o 0,0

10 40,0 6 66,7 4 66,7

o 0,0 1 11,1 2 33,3

25 62,5 9 22,5 6 15,0

43

Al analizar el número de dosis con la vía de culminación del parto se obtuvo que el 66,7% (n=6) de las embarazadas del

grupo A y el 50% (n=3) de las del Grupo B que utilizaron 3 dosis del fármaco, culminaron su parto por vía vaginal.

Presentando el Grupo A un valor de p no significativo (p=0,091) y el grupo B un valor estadísticamente significativo

(p=0,048). (Tabla 14)

Tabla No 14: Relación entre el Número de dosis y la Vfa de Culminación del Parto en frecuencia y porcentaje de las embarazadas sometidas al estudio.I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.

Grupo A Grupo B

Vía de Culminación 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis del Parto

Free. % Free. % Free. % Free. % Free. % Free. %

Vaginal 22 88,0 3 50,0 6 66,7 22 88,0 5 55,6 3 50,0

Cesárea 3 12,0 3 50,0 3 33,3 3 12,0 4 44,4 3 50,0

Total 25 62,5 6 15,0 9 22,5 25 62,5 9 22,5 6 15,0


44

El líquido meconial se observó en una sola paciente del Grupo A (4%) con una dosis del fármaco, mientras que cuatro

pacientes del Grupo B con 1 y 2 dosis respectivamente presentaron esta característica; no existiendo diferencia

estadísticamente significativa entre ambos grupos.

Tabla No 15: Relación entre el Número de dosis y las Características del Líquido Amniótico del Parto en frecuencia y porcentaje de las embarazadas sometidas al estudio.I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.

Grupo A Grupo B

Característica del 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis Líquido Amniótico

Free % Free % Free % Free % Free % Free %

Liquido Claro 24 96,0 6 100,0 9 100,0 23 92,0 7 77,8 5 83,3

Liquido Meconial 1 4,0 o 0,0 o 0,0 2 8,0 2 22,2 1 16,7

Total 25 62,5 6 15,0 9 22,5 25 62,5 9 22,5 6 15,0


Grupo A: p= 0,735 Grupo 8: p= 0,513

45

CAPITULO V

DISCUSIÓN.

Existen métodos diversos para inducir la maduración cervical, sin embargo, pocos

de ellos son lo suficientemente capaces de desencadenar los eventos bioquímicos

y hormonales necesarios para alterar la composición del colágeno y los

glucosaminoglucanos en forma eficaz y segura en el cérvix <18>.

El objetivo del presente trabajo fue comparar la eficacia del dinitrato de isosorbide

versus el misoprostol para inducir la maduración cervical.

En este sentido, se obtuvo que la edad promedio de las pacientes estudiadas del

Grupo A fue de 25,65 años y para las pacientes del Grupo B de 24,70 años;

comportándose de forma similar al estudio realizado por Fred Margan et. al. (2005)

donde la media de edad para Grupo A fue de 21,91 (DE: 5,32) y para Grupo B de

22,37 (DE: 5,22) años <18>.

El rango de edad gestacional más frecuente fue de 37 a 39 semanas para los dos

grupos de estudio, no concordando con los estudios realizados en la Maternidad

Real Glasgow Gran Bretaña (1998) donde la edad gestacional promedio fue de 41

semanas <16>.

Ambos Grupos de estudio fueron homogéneos en cuanto a los antecedentes

gineco-obstétricos, no encontrando diferencias significativas con el estudio de

Fred Margan et. al. (2005) <18>.

Las modificaciones registradas en el índice de Bishop durante el seguimiento de la

embarazadas estudiadas fue similar entre ambos grupos, estos resultados son

congruentes con Jo reportado en otros estudios como en Jos de Fred Margan et. al.

(2005), Gustavo Romero et. al. (2009), Montilla Belén et. al. (2004)<18·21

•22>. Esto es

debido a que Jos donadores del óxido nítrico como el dinitrato de isosorbide,

46

producen dilatación arterial, desencadenando una cascada pro-inflamatoria a nivel

del cérvix que lleva a la destrucción de fibras de colágeno, edema estroma! y a la

maduración cervical.

Los efectos secundarios se presentaron con mayor frecuencia en el Grupo de

dinitrato de isosorbide, principalmente cefalea e hipotensión (20% Vs. 12,5%)

mientras que para el grupo de misoprostol las reacciones observadas fueron de

taquisistolia e hipersensibilidad uterina en el (5% Vs 2,5 %), concordando con los

estudios previos <16

•18

•19>. Dichos efectos adversos del dinitrato de isosorbide se

presentaron por ser un dilatador arterial sin tener repercusiones sobre la

contractilidad uterina, a diferencia de los análogos sintéticos de las

prostaglandinas, los cuales sí incrementan la actividad miometrial.

Con respecto a la duración del trabajo de parto si se encontró diferencia

estadísticamente significativa, reportándose que en un mayor número de

embarazadas del Grupo de dinitrato de isosorbide (n=20) la duración fue menor a

las 12 horas; mientras que para el mayor número del grupo de misoprostol (n=20)

la duración del trabajo de parto estuvo comprendida entre 12 y 23 horas.

Resultados no similares a los estudios de Margan, Romero Y Montilla, donde no

encontraron diferencia estadísticamente significativa.

La vía de culminación del parto más frecuente fue la vaginal en un 77,5% para

Grupo A y un 75% para Grupo 8, no existiendo diferencias significativas. Fred

Margan et. al. (2005) <18>.

La incidencia de líquido meconial fue mayor para el grupo de misoprostol con un

12,5% versus el 2,5% reportado para el grupo de isosorbide; sin embargo no se

encontró diferencia estadísticamente significativa. Fred Margan et. al. (2005) y

Romero Gustavo et. al. (2009) lo reportaron de manera similar <18•21 >.

47

Se encontró una mayor incidencia de depresión neonatal al primer minuto

(APGAR por debajo de 6 puntos) en los recién nacidos del Grupo 8 con un 7,5% a

diferencia del Grupo A en donde solo un recién nacido presentó la complicación, lo

que representa un 2,5%. Al quinto minuto solo un recién nacido (2,5%) del Grupo

8 presentó APGAR de 5 puntos. Los resultados perinatales obtenidos en el

presente estudio no concuerdan con los de Fred Margan et. al. (2005), donde no

se encontró diferencias entre ambos grupos y ningún reporte de APGAR por

debajo de 8 puntos.

48

CAPITULO VI

CONCLUSIONES.

1) Basados en los resultados obtenidos se puede considerar al dinitrato de

isosorbide como una buena alternativa para la maduración cervical, no

encontrando diferencias significativas en cuanto al índice de Bishop a las 4, 8 y 12

horas respectivamente.

2) Los efectos adversos maternos reportados por el uso de isosorbide fueron

cefalea e hipotensión, los cuales mejoraron con medidas básicas como el uso de

analgésicos, hidratación parenteral y posición de Trendelemburg; sin embargo al

comparar estos efectos adversos con los del misoprostol como la taquisistolia y la

hipersensibilidad uterina, éstos se consideran de mayor importancia y con más

repercusiones a nivel fetal.

3) La duración del trabajo de parto fue menor de 12 horas para 20 pacientes del

Grupo de isosorbide y entre 12 y 23 horas para 20 pacientes de misoprostol.

Encontrando diferencia estadísticamente significativa.

4) El porcentaje de cesárea fue similar en ambos grupos, siendo la causa más

frecuente ¡para el dinitrato de isosorbide la dilatación estacionaria mientras que

para el misoprostol el riesgo del compromiso del bienestar fetal: liquido meconial

espeso.

5) Se reportó una mayor incidencia de líquido meconial espeso con el uso de

misoprostol, comprobando que el dinitrato de isosorbide tiene menos repercusión

sobre el bienestar fetal.

6) Dado que el dinitrato de isosorbide tiene menos efectos sobre la contractilidad

uterina se considera una buena alternativa a ser usada en pacientes con cesárea

anterior. Al igual que en enfermedad hipertensiva del embarazo y rotura prematura

de membranas.

49

RECOMENDACIONES.

Se recomienda ampliar líneas de investigación donde se puedan estudiar las

variaciones en las características hemodinámicas maternas y fetales de ambos

fármacos, con una adecuada monitorización materno-fetal.

Igualmente se considera importante realizar protocolos de investigación con

respecto al uso del dinitrato de isosorbide en la maduración cervical en

embarazos interrumpidos del primer trimestre.

Realizar estudios sobre la maduración cervical ambulatoria con fármacos

productores de óxido nítrico, como el dinitrato de isosorbide, previo a la inducción

del parto a fin de reducir el tiempo de la estancia hospitalaria de las pacientes.

50

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21) Romero Gutiérrez G, Bernal González O, Ponce Ponce de León AL. lsosorbide

y dinoprostona en inducción del trabajo de parto. Ginecol Obstat México 2011 ;

79(5):285-291.

22) Montilla Belén; Quinci Quinci, Vito. Maduración cervical: mononitrato de

isosorbide versus misoprostol. Tutor: Hernández, Carmen. . 2004. 37 p

Trabajo Especial de Grado (Especialización -Obstetricia y Ginecología).

52

23) Perche a, M. Guerra, E. Reyna a, M. Hidalgo a, J. Santos a, J. Mejía a, et al.

Mononitrato de isosorbide o misoprostol vaginal para la m. 2009; 36:203-8.

Maduración cervical en embarazos a término. Clin lnvest Ginecol Obstet.

24) Lambrou, Nicholas C.; Morse, Abraham N.; Walaach Edward E. The Johns

Hopkins, Manual de Ginecología y Obstetricia. Páginas 72 - 73.

25) Herminia C. lbarra. Eficacia y seguridad del misoprostol para madurar el cérvix

en pacientes con embarazo de término. 2004.

26) Saling E, Schreiber M. Role operativa early total sordi sordil n for

prevention of late abortion and early prematurity.2001.602-607.

27) Chwalisz K. And Garfield R. E. Regulation of the Uterus and Cervix during

Pregnancy and Labor Role of Progesterone and Nitric Oxide. Annals New York

academy of science.

28) Arteaga G, López M, Guerra F. Efecto de los donadores de óxido nítrico en la

inducción de la maduración cervical. Perinatol Reprod Hum 2008 octubre

diciembre 22; 4: 303-314.

29) Cohn J, Archilad D. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic

congestiva heart failure. N Engl J med 1996, 314: 1547-52.

53

ANEXOS.

54

Yo

ANEXO 1

Consentimiento informado

INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICAL CON DINITRATO DE ISOSORBIDE

VERSUS MISOPROSTOL EN EMBARAZOS DE TÉRMINO CON CÉRVIX

DESFAVORABLE (BISHOP s a 4). _____________ CIN° por

medio de la presente doy mi consentimiento en forma voluntaria para participar en el

estudio experimental - ensayo clínico sobre el uso del dinitrato de isosorbide versus

misoprostol en la inducción de la maduración cervical con cérvix desfavorable (BISHOP s

a 4) de la Dra. Luz Norella Salazar Carrillo, que se llevará a cabo en eiiAHULA durante el

. periodo de mayo-septiembre del2011. He tenido oportunidad de efectuar preguntas sobre

el estudio, recibiendo respuestas satisfactorias y suficiente información en relación con el

estudio. Se me han dado a conocer los efectos adversos de cada medicamento; como

dolor de cabeza, hipotensión y taquicardia para ellsordil, mientras que para el misoprostol

Náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, escalofríos, hipertonía uterina. Entiendo que puedo

abandonar el estudio: Cuando lo desee, sin tener que dar explicaciones y sin que ello

afecte la evolución de la finalización de mi embarazo. También he sido informado de

forma clara, precisa y suficiente de los cuidados extremos referentes a los datos

personales que se contienen en este consentimiento y en la ficha o expediente que se

abra para la investigación: serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad y a la

vigente normativa de protección de datos.

Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento, comprendo los

compromisos que asumo y los acepto expresamente. Y, por ello, firmo este

consentimiento informado de forma voluntaria para MANIFESTAR MI DESEO DE

PARTICIPAR EN ESTE ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN, hasta que decida lo contrario. Al

firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos.

Firma de la paciente: Nombre del investigador: Dra. Luz N. Salazar Carrillo.

MPPS 72767 CIN° 15755622

Fecha:

ANEX02 INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICAL CON DI NITRATO DE

ISOSORBIDE VERSUS MISOPROSTOL EN EMBARAZOS DE TÉRMINO CON CERVIX DESFAVORABLE (BISHOP S 4)

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

Autor: Dra. Luz Norella Salazar Carrillo Rlll GO Tutor: Dra. Ada Chavarrla Especialista en Obstetricia y Ginecología.

1 No. 1 1 1 1 1

1 Fecha (DD/MM/AA) 1 1

1. Datos: 1 Historia clínica

2. Edad en años: (marque con una X) 2.1-Menores de 15 años 1 2.2-15-24años 2 2.3-25-34años 3 2.4-Mayores de 35años 4

3. Estado civil: (marque con una X) 3.1 Casada 1 3.2 Soltera 2 3.3 Divorciada 3 3.4 Unión estable 4 3.5Viuda. 5

4. Nivel educativo: (marque con una X) 4.1 Analfabeta 1 4.2 primaria incompleta 2 4.3 primaria completa 3 4.4 secundaria incompleta 4 4.5 secundaria completa 5 4.6 universitaria incompleta 6 4. 7 universitaria completa 7

5 '6 . ocupac1 n: (marque con una X) 5.1 Oficios del hogar 1 5.2 estudiante 2 5.3 comerciante 3 5.4 empleado público 4 5.5 profesional 5 5.6 otros 6

6. Procedencia por distrito sanitario: (marque con una X) 6.1 Mérida 1 6.2 Mucuchíes 2 6.3 El vig_ía 3 6.4 Lagunillas 4 6.5 Tovar 5 6.6 Otros 6

7. Antecedentes personales: (marque con una X) 7.1 Diabetes 1 7.2 Hipertensión arterial 2 7.3 Cáncer 3 7.4 otros 4 7.5 Ninguno 5

8. Antecedentes Gineco-obstétricos: (marque con una X) 8.1 Gestas o embarazos anteriores: 8.1.1 Ninguno 1 8.1.2 Uno 2 8.1.3 Dos 3 8.1.4 Tres 4 8.1.5 Cuatro o más 5

8.2. Partos anteriores: (marque con una X) 8.2.1 Ninguno 1 8.2.2 Uno 2 8.2.3 Dos 3 8.2.4 Tres 4 8.2.5 Cuatro o más 5

8.3 Cesáreas anteriores: (marque con una X) 8.3.1 Ninguno 1 8.3.2 Uno 2 8.3.3 Dos 3 8.3.4 Tres 4 8.3.5 Cuatro o más 5

8.4 Abortos anteriores: (marque con una X) 8.4.1 Ninguno 1 8.4.2 Uno 2 8.4.3 Dos 3 8.4.4 Tres 4 8.5.5 Cuatro o más 5

8.5 Embarazos ectópicos anteriores: (marque con una X) 8.5.1 Ninguno 1 8.5.2 Uno 2 8.5.3 Dos 3 8.5.4tres 4 8.5.5 Cuatro o más 5 8.6 Embarazos molares antenores: (marque con una X) 8.6.1 Ninguno 1 8.6.2 Uno 2 8.6.3 Dos 3 8.6.4 Tres 4 8.6.5 Cuatro o más 5

9. Edad gestacional: 9.1 37-39 sem 1 9.2 40-42sem 2 9.3 )o>42 sem 3

10. Indicaciones para inducir la maduración cervical: (marque con una X) 10.1 RPM 1 10.2 Emb.Cronoi.Prolongado 2 10.3 Muerte fetal tardía 3 10.4 HIE 4 10.5 Otras 5

11. lndice de maduración cervical de Bishop (simplificado): marque con una X 11.1 Basal Puntuación No. 11.2 a las 4horas Puntuación No.

o 1 o 1 1 2 1 2 2 3 2 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 6 5 6 6 7 6 7 7 8 7 8 8 9 8 9 9 10 9 10

11.3 a las Puntuación No 11.4 a las 12 Puntuación No 8horas horas

o 1 o 1 1 2 1 2 2 3 2 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 6 5 6 6 7 6 7 7 8 7 8 8 9 8 9 9 10 9 10

12. N° de dosis utilizadas: (marque con una X)

mH~~ 1 1~ 13. Reacciones adversas maternas: (marque con una X) 13.1 Cefalea 1 13.2 hipotensión 2 13.3 Taquicardia 3 13.4 Dolor abdominal 4 13.5 Rubicundez 5 13.6 Hipersensibilidad uterina 6 13.7 Otras 7

14. Reacciones adversas fetales: (marque con una X) 14.1 Taquicardia fetal 1 14.2Disminución de movimientos 2 14.3 Otras 3

15. Duración del trabajo de parto: (horas)

16. Vía de culminación del parto: (marque con una X) 116.1 Part~ por vía vaginal 1 1 1

16.2 Cesarea 2

uido amniótico:

18 Puntuación de apgar· (marque con una X) Puntuación (ptos) Primer minuto No. Quinto minuto No

o 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9 9 9 10 10 10 11 11

ANEXO 3

Puntuación

Extensión del cuello uterino

3cm o

2 cm (parcialmente borrado) 1

1 cm (considerablemente borrado) 2

O cm (completamente borrado) 3

Consistencia del cuello uterino

Rígido o

Medianamente blando 1

Blando 3

Orificio cervical externo

Cerrado o

Permeable al pulpejo del dedo 1

Permeable un dedo 2

2: a 2 cm abierto 3

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