Revisão/Review

EVALUACIÓN METODOLÓGICA DE LA RELACIÓN ENTRE PRESIÓNARTERIAL SANGUINEA Y PLIEGUE CUTÁNEO: UN ENFOQUE

EPIDEMIOLÓGICO

Jorge Rosenthal*

ROSENTHAL, J. Evaluación metodológica de la relación entre presión arterial sanguínea y pliegue cutá-neo: un enfoque epidemiológico. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 23:322-35, 1989.

RESUMEN: Se presentan las conclusiones de la revisión de varios trabajos que estudian la relaciónentre ciertas características antropométricas (pliegue del tríceps, adiposidad y circunferencia del brazo) yla presión arterial sanguinea. Después de analizar críticamente la calidad de diversos estudios basándonosen el diseño del estudio, la calidad de las mediciones y el tipo de análisis estadísticos, se encontró que enlos trabajos elegidos la asociación entre el pliegue cutáneo del tríceps y la presión arterial se relaciona contres características demográficas. Sin embargo, la pregunta sobre la independencia de esta asociación aúnpermanece sin respuesta. Se discute el efecto del panículo adiposo del brazo sobre la medición de la pre-sión arterial. Se hacen una serie de recommendaciones para la medición estandarizada de la presión arte-rial con el fin de uniformizar el procedimiento de medida clínica y de investigación epidemiológica en estaárea.

DESCRIPTORES: Encuestas epidemiológicas. Presión sanguínea. Antropometria.

* School of Public Health — The University of Texas — P.O. Box 20186 — Houston, Texas 77225 — USA

INTRODUCCIÓN

En los estudios epidemiológicos de presiónarterial usualmente se requiere la participaciónde un gran número de sujetos. La colaboraciónde la comunidad en este tipo de investigacionesse logra más fácilmente si se evitan técnicas demedición agresivas o que consuman una grancantidad de tiempo.

Entre los aspectos que limitan la participa-ción y que a la vez inciden en la precisión de ladeterminación de la presión arterial sanguinea(PA) hay que destacar los siguientes: 1. Existenoportunidades limitadas de repetir las medicio-nes de presión arterial, y 2. Es necessário utili-zar procedimientos indirectos de medición queintroducen errores y pueden llevar a establecerrelaciones falsas o de poca solidez cientifica.

El presente meta-análisis estudia la relaciónentre la variación de la presión arterial y el plie-gue cutáneo del tríceps (PCT). Este método esun proceso sistematizado y organizado quepermite la combinación de resultados de dife-rentes estudios que se hacen la misma preguntacon el fin de sintetizar coherentemente el pro-blema en question. En el presente estudio elpliegue cutáneo del tríceps se utiliza como me-dida indirecta de la adiposidad en poblacionesde niños y adultos. Esta adiposidad presentaciertos problemas cuando se quiere evaluar in-directamente la presión arterial, ya que la pre-

sencia de tejido grasoso afecta la medición de lapresión arterial sanguinea. Recientemente se haincorporado la medición del pliegue cutáneo enestudios de la presión arterial, de tal maneraque se tratará de evaluar los efectos que tiene eltejido grasoso sobre las cifras tensionales. Lamayoria de los estudios sobre errores de medi-ción debidos al tamaño del brazo se han llevadoa cabo en población adulta.

METODOLOGÍA

Se hizo una exahustiva revisión de la literatu-ra abarcando los artículos publicados entre1941 y 1983. Los criterios utilizados para incluirlos diferentes articulos en el meta-análisis inclu-yeron: 1. La calidad de la medición de PA y delas medidas antropométricas; 2. el control delos criterios de inclusión de sujetos para evitarsesgos; 3. uso de observadores entrenados; asicomo 4. inclusión de grupos que representaranextremos dentro de la población.

Los estandares para juzgar la calidad de cadadiseño de investigación consistieron en que eldiseño de investigación utilizara procedimien-tos consistentes, especificara las característicasde la población en estudio asi como de la mues-tra (raza, sexo, edad, etc), y por último que pre-sentaran los resultados de los análisis cuantita-tivos ilustrando el impacto de las variacionesmetodológicas en la medida de la PA.

La estadísticas utilizadas fueron las reporta-das por los diferentes artículos considerados eneste análisis. Entre ellas encontramos la dife-rencia de promedios, y en ciertos casos regre-sión múltiple.

RESULTADOS

Presión arterial y plieque cutáneodel tríceps

Durante los últimos 10 años se ha suscita-do especial interés en el estudio de la asociaciónentre pliegue cutáneo y la presión arterial en ni-ños y adultos. En diferentes partes del mundose ha reunido información básica al respecto.Por ejemplo, se han recopilado estadísticas des-criptivas de presión arterial y pliegue cutáneoen Europa9,31, Estados Unidos,31 y Asia5.

En la Tabla 1 se presentan diferentes artícu-los de la literatura pediátrica en que se tiene encuenta la asociación entre el plieque cutáneo yla presión arterial. La estadística que se usa másfrecuentemente es el coeficiente de correlación.Todos estos trabajos presentan una uniformi-dad notable en los valores de los coeficientespara la correlación simple de Pearson entre PAy el grosor del pliegue cutáneo. Estos coeficien-tes suelen encontrarse entre 0,2 a 0,4 pero hayalgunas excepciones. Por ejemplo, el trabajopublicado por Court y col.4 presenta variacio-nes en las correlaciones que van de 0,7 a 0,9, esdecir, el doble o mas que en los otros informes.Sin embargo, estas diferencias pueden explicar-se en función de los sujetos seleccionados paraese estudio, eran niños que asistían a una clínicade investigación sobre la obesidad, entre loscuales había 27 niños no obesos y 209 obesos.Este resultado poco común puede deberse a: 1.un artefacto estadístico debido a la varianza, o2. a errores técnicos en la medición del plieguecutáneo y la presión arterial en niños con bra-zos gruesos. Esta posibilidad será objeto deanálisis mas adelante.

Stine y col.30 en 1975 encontraron correlacio-nes mayores entre PA y pliegue cutáneo entreniños de raza blanca que en niños de raza ne-gra. Las otras investigaciones excepto las deKhoury y col.15 y Lauer y col.19 se llevaron a ca-bo en poblaciones de raza blanca. El estudio deLauer y col.19 no incluyó análisis estratificadoen cuanto a raza. También se han llevado a ca-bo estudios en los cuales se han tratado de cor-relacionar pliegues cutáneos de diferentes par-tes anatómicas con el fin de establecer equiva-lencias con el pliegue cutáneo del tríceps y suasociación con la PA. Siervogel y col.27 en 1980,encontraron diferencias entre los coeficientes

de correlación del pliegue cutáneo de diversaspartes anatómicas y la presión arterial (Tabla2). Este estudio se basa en una selección de fa-milias en las que un miembro de sexo masculinopresentara hipertensión (PA diastólica 95mmHg) y que esta tuviese al menos 50 parientesen la vecindad de Dayton, Ohio. En el Tabla 2se presentan los resultados encontrados, dondese observa que las correlaciones establecidasutilizando pliegue cutáneo del tríceps y el subes-capular coinciden, pero no sucede lo mismocuando se comparan en el plieque cutáneo su-prailíaco. Por otra parte se ha visto que la aso-ciación entre pliegue cutáneo y presión arteriales todavía mayor cuando se utiliza el pliegue cu-táneo tricipital en la población femenina, estose verifica tanto para la presión arterial sistólica(PAS) como para la quinta fase de la presiónarterial diastólica (PAD). Por el contrario, enla población masculina, el pliegue cutáneo secorrelaciona mejor con PAS que con la presiónarterial diastólica.

Pliegue cutáneo, peso y presión arterial

Debido a que el pliegue cutáneo se correlacio-na fuertemente con el peso corporal, es de inte-rés conocer las diferencias que resultan en losanálisis de correlación cuando se mantienenconstantes el peso y las variables con el relacio-nadas. Khoury y col.15, en 1980 (Tabla 3) calcu-laron correlaciones parciales entre pliegue cutá-neo tricipital y presión arterial, controlando se-xo, raza, edad e índice de Quetelet (peso/talla2).Se encontró que la magnitud de los coeficientesde correlación simple entre pliegue cutáneo tri-cipital, PAS y PAD se redujeron de 0,32 y 0,31a 0,20 y -0,20 respectivamente al controlar porsexo, raza y edad; y a 0,13 y 0,15 cuando tam-bién se controló el índice de Quetelet. Asi pues,ya que el índice de Quetelet en adultos se corre-laciona altamente con el peso, independiente-mente de la talla7,14 puede inferirse que la mayorparte de la asociación entre el pliegue cutáneo yPA se puede explicar en función del peso.

Esta inferencia se puede corraborar (Tabla 3)al comparar las correlaciones simple entre el ín-dice de Quetelet y PAS, y pliegue cutáneo deltríceps y PAS (0,45 y 0,32). Sin embargo, alcontrolar por sexo, edad y raza, los coeficientesde correlación simple disminuyen casi a la mi-tad (0,24 y 0,13). Asociaciones mas tenues seencuentran para el índice de Quetelet y plieguecutáneo con PAD.

Sin embargo, de los resultados anteriores nose puede concluir que el pliegue cutáneo tricipi-tal y el índice de Quetelet (o peso estandariza-

do) sean medidas equivalentes. Lo que ocurrees que al usarse el índice de Quetelet los coefi-cientes de correlación son elevados y además sedan cambios en la dirección y la fuerza de laasociación con PAD (Tabla 3). PAS y PADpresentan asociaciones iguales pero de signoopuesto con el pliegue cutáneo tricipital cuandose controla por sexo, raza y edad, pero al incor-porar el índice de Quetelet a la formula, el signopara la correlación con PAD vuelve a un valorpositivo. Este es un comportamiento que re-queire explicaciones.

En otros estudios de estas asociaciones se hautilizado el análisis de regresión múltiple, puesen ella la presión arterial se representa como va-riable dependiente y el peso, el pliegue cutáneoy el índice de Quetelet como variables indepen-dientes. La Tabla 4 muestra los resultados deestas asociaciones en poblaciones jovenes. Esnecesario hacer notar que tanto el orden de in-troducción de las variables independientes asícomo la selección de las variables difiere en ca-da uno de los estudios. Sin embargo, todos loscoeficientes anotados fueron significativamentemayores que cero al nivel de confiabilidad de95%.

El único informe de un coeficiente de regre-sión negativo fue el Voors y col.35. Estos auto-res no concuerdan, con otros análisis de regre-sión llevados a cabo con la misma población2,36

y señalan que la contribución del pliegue cutá-neo a la regresión múltiple de PA, aunque alta-mente significativa en algunos casos, fue menorque el peso o el índice de Quetelet. Además, elcoeficiente de correlación generalmente decre-cía a medida que se incorporaban más variablesal análisis. Esto es más evidente cuando se con-sideran las dos poblaciones en que se basa lamayoria de los informes de la Tabla 4: las deBogalusa y Cincinnati. En el estudio de Bogalu-sa, Voors y col.35 consideraron únicamente 4variables, obteniendose pendientes desusada-mente altas. En análisis posteriores de esta po-blación se incorporaron 15 y 6 variables, resul-tando coeficientes menores.2,36 Ciertamente,Berenson y col.2 informaron que no había con-tribuciones significativas del pliegue cutáneotricipital a la regresión múltiple. En cambio, enel estudio de Cincinnati se incrementó el núme-ro de variables de 6 a 10 produciéndose un de-cremento en la pendiente de un orden de magni-tud.15,21 Las variables adicionales que se inclu-

yeron estaban relacionadas principalmente conla dieta y la composición química sanguínea(metabolismo de carbohidratos y lípidos).

Se han encontrado seis articulos que discutenla relación entre pliegue cutáneo del tríceps yPA en poblaciones adultas. Kannel y col.10 ana-lizaron datos de ocho examenes llevados a caboen 5127 hombres y mujeres de 30 a 62 años deedad. En este estudio emplearon un brazaletede 14 cm de ancho y suficientemente largo paraajustarse a cualquier tipo de brazo, además serecopilaron medidas de pliegue cutáneo del trí-ceps y circunferencia del brazo, analizandose enforma estratificada en base a los valores de loscuartiles de estas variables y el peso relativo.Los resultados de este estudio permiten suponeruna asociación mas fuerte entre PA y peso rela-tivo que entre PA y pliegue cutáneo del trícepso circunferencia del brazo. En los articulos revi-sados no se reportan resultados de correlacio-nes y regresiones correspondientes.

Volviendo al análisis de correlaciones, el lec-tor descubre diferentes valores para pliegues cu-táneos y una mayor variedad de coeficientesmanifestados entre adultos que entre niños (Ta-bla 5). Whyte37 (1959) y Keys y col.13 sumaronpliegues cutáneos de diferentes partes anatómi-cas y encontraron coeficientes en el mismo in-tervalo que los manifestados anteriormente pa-ra niños. También dentro de este intervalo seencuentra la asociación entre pliegue cutáneoescapular y PA, en la población hispana y la an-glosajona en el norte de California, siendo laasociación mas fuerte en este último grupo.

Por otro lado, Palmai22 en 1962 calculó coefi-cientes de correlación entre 12 sujetos australia-nos radicados en la Isla Macquaria, en una re-gión subantartica, a quiesnes siguió por un pe-riodo de 11 meses. Los coeficientes de correla-ción encontrados oscilaban entre 0,35 y 0,91.Este es el único estudio longitudinal que existeentre presión arterial y pliegue cutáneo en la li-teratura. La Tabla 5 presenta los promedios delas correlaciones individuales.

Truedsson33 incluyó en un estudio antropo-métrico personal hospitalario y otros (no des-crito). Se registraron pliegues cutáneos de 6áreas anatómicas diferentes, 3 pruebas de es-fuerzo, 4 mediciones de talla, peso y triglicéri-dos. Los coeficientes de correlación encontra-dos para el pliegue cutáneo subescapular y trici-pital con PA estan asentados en la Tabla 5. Sinembargo, estos dos lugares anatómicos no re-presentan adecuadamente todas las correlacio-nes. El intervalo encontrado va de 0,10 a 0,51.Por otro lado, los coeficientes presentados en laTabla 5 no reflejan la diferencia entre los sexos:la correlación del pliegue cutáneo con la PAS es

menor en el hombre que la mujer; en cambio, elpliegue cutáneo de los hombres se correlacionacon PAD un poco mejor que el de las mujeres.

Whyte37 en 1959 reportó correlaciones par-ciales para la suma de pliegues cutáneos y PASde -0,06 y con PAD de -0,08 cuando se contro-laron edad, peso y circunferencia del brazo. Lasasociaciones fueron casi nulas, es decir, estasotras variables explicaron muy poco la varianzade PA con grasa.

A través de los resultados reportados y que es-tan basados en el análisis de regresión múltiple,se evaluaron estas asociaciones en otros tresinformes20,21,37. En el primero el coeficiente deregresión encontrado entre pliegue cutáneo yPAS, y pliegue cutáneo y PAD fue de -0,09cuando se incluyeron en la regresión el peso, laedad, la talla, la suma de pliegues cutáneos ycircunferencia del brazo. Este resultado fue li-geramente menor que el encontrado al incluirsolo peso y talla. Hay que tener en cuenta queWhyte37 llevó a cabo su regresión múltiple conun orden preestablecido en vez de realizar unaregresión escalonada. Es decir, sus resultados seven afectados por el procedimiento empleado, yel peso relativo de los coeficientes es incierto. Eltrabajo de Menotte y Capacoccia20 se basa enlos datos del Proyecto Roma sobre Enfermeda-des del Corazón en donde se examino a 2.902hombres de 40 a 59 años de edad. Se documen-taron 20 posibles factores de riesgo y todos es-tos se incorporaron a un análisis de regresiónmúltiple. El pliegue cutáneo entró en 8.° lugar ala regresión de PAS e incrementó el coeficientede correlación (R2) en 0,004. Con respecto a laPAD, el pliege cutáneo entró en 6.° lugar y con-tribuyó a la R2 en 0,004. Para ambas presionesarteriales (sistólica y diastólica) el pulso, el índi-ce de masa corporal, la herencia, la hiperten-sión, la edad y el tabaquismo precedieron alpliegue cutáneo.

Morrison y col.21 llevaron a cabo un análisisde regresión entre PAS y PAD con pulso, edad,edad al cuadrado, raza, peso, talla y pliegue cu-táneo en adultos y niños (Tabla 4). Los resulta-dos para niños y adultos arrojaron resultadossemejantes. El pliegue cutáneo fue altamentesignificativo unicamente para la regresión dePAS em niños. Fue menos significativo paraPAD y no entró a la regresión para PAS enadultos. Además, el pliegue cutáneo del trícepsfue significativamente menor que el peso en ca-da caso, a pesar de que este mismo pliegue y elpeso fueron casi comparables en significanciaen la regresión para PAD en niños. Entonces,mientras los coeficientes de correlación fueroncasi iguales entre estos dos grupos, su signifi-cancia relativa a otras variables fue diferente.

La mayoria de los resultados revisados ante-riormente indican que el grosor del pliegue cu-táneo explica entre 4 y 20 por ciento de la va-rianza de PA. Estos valores se reducen cuandose controlan variables relacionadas con adiposi-dad, peso o índice de Quetelet. Además, el pesoy el pliegue cutáneo del tríceps se relacionancon PA aproximadamente con la misma fuerzade asociación6,13,33.

EFECTO DEL BRAZALETE EN LA RELACIÓNDE PRESIÓN ARTERIAL Y PLIEGUE CUTÁNEO

La relación de adiposidad con PA es de inte-rés considerable porque aunque es ampliamentereconocida, recientemente esta asociación ha si-do considerada una asociación espuria al docu-mentarse que en la mayoria de los estudios dePA se utilizaban brazaletes standar y descubrenque estos brazaletes tienden a producir lecturaselevadas de PA en brazos grandes. La circunfe-rencia del brazo ha sido medida también por al-gunos investigadores y se ha encontrado que es-ta relacionada con PA. Whyte37 (1950), porejemplo, observó que el peso, la suma de trespliegues y la circunferencia del brazo se correla-cionan aproximadamente igual con PA. Sinembargo, cuando cada variable se controla porlas otras y por edad y talla, los coeficientes decorrelación disminuyen. El coeficiente de corre-lación de la suma de los pliegues cutáneos de-crece mas que el de peso y PA, presentando esteúltimo un decremento mínimo.

A pesar de estas observaciones y de la varie-dad de tamaños de brazaletes en uso común, enlas publicaciones de estudios de PA general-mente no se manifiestan los brazaletes de los ta-maños empleados. Esta variación de la PA de-bida al uso de brazaletes de tamaño inadecuadogeneró hace 20 años la "cura" de una aparenteepidemia de hipertensión en una población deestudio11. La "terapia" consistió en reemplazarlos brazaletes de 23 cm de largo por otros de33.5 cm. Sin embargo, la variación de PA no sedebe unicamente a la longitud del brazalete, si-no también a su anchura16. Los brazaletes an-gostos (11 cm) tienden a producir lecturas maselevadas para PAS y PAD que los más anchos(15 cm). La diferencia se explica porque braza-letes de diferente tamaño ejercen diferente pre-sión sobre el tejido.

En otro experimento se compararon cuatrotamaños de brazaletes en brazos de diferentescircunferencias11. Los brazaletes de 15 x 42 y losde 11 x 42 dieron lecturas constantes a través detodos los tamaños de circunferencia del brazode 22,5 a 37 cm. El brazalete de 15 x 26 cm, sin

embargo, unicamente dió lecturas constantes enbrazos con circunferencias de 31 cm o menores.Por encima de los 31 cm, las lecturas de PA seincrementaban en razón directa de la circunfe-rencia del brazo.

Voors34 (1975) recientemente confrontó estaproblemática de manera indirecta al comparardiferentes tipos de esfignomanómetros em-pleando tres tamaños de brazaletes. Es evidenteque a partir de los resultados publicados, pre-sentados como promedio de exceso de presiónclasificado por circunferencia del brazo, longi-tud del brazo y tamaño del brazalete, el excesoen las lecturas de PA era más importante en ni-ños con brazos de longitud menor de 25 cm quecuando se utilizaba el brazalete para niños, yaque el tamaño del brazalete afecta a ambas pre-siones arteriales (PAS y PAD). Cuando se utili-zaron brazaletes de niño, la diferencia entre laslecturas de los instrumentos se incrementó con-forme aumentaba la circunferencia del brazo,pero decrecía al disminuir la longitud de mis-mo. Se desconoce la significancia de estos resul-tados, ya que Voors no explicito ni las varian-zas estimadas ni la significancia de las pruebas.

LECTURA DIRECTA VS. LECTURAINDIRECTA DE PA

Se han empleado otros enfoques para deter-minar el tipo de asociaciones entre pliegue cutá-neo y presión arterial. Entre estos encontramosla comparación directa e indirecta de lecturasde presión arterial, ya que la diferencia entre lasmediciones directas y las indirectas puede corre-lacionarse con la circunferencia del brazo o conel pliegue cutáneo. Esta correlación indica el"error" asociado con el tamaño del brazo. LaTabla 6 muestra un resumen de 5 articulos so-bre la correlación entre este error y la circunfe-rencia del brazo. La Tabla 8 presenta resultadosde estimaciones de error con respecto al plieguecutáneo del tríceps.

En un análisis de datos publicados por Ragany Bordley24, Pickering y col.23 se encontraroncorrelaciones positivas entre la circunferenciadel brazo y la discrepancia entre lecturas de PAdirectas e indirectas (Tabla 6). Estas discrepan-cias se explican porque las personas con brazosmas gruesos tienden a mostrar errores masgrandes entre las lecturas directas y las indirec-tas de PA. Es decir, en las personas con brazosgruesos pueden obtenerse lecturas espurias maselevadas de PA. Pickering y col.23 también cal-cularon coeficientes de regresión entre las dife-rencias de lectura de PA y la circunferencia delbrazo. Esto les permitió corregir las lecturas in-

directas de PA en 509 pacientes. Sin embargo,los cálculos llevaron a una pequeña correciónde la PA.

Trout y col.32 en 1956 llevaron a cabo un pro-ceso similar en 14 personas. Estos investigado-res al calcular las diferencias de promedios yutilizando comparaciones apareadas a través dela prueba de t, encontraron que las lecturas in-directas de PA eran significativamente mayoresque las lecturas directas de PA.

La Tabla 7 presenta las correlaciones y elanálisis de regresión calculadas reportados porTrout y col.30, y las diferencias entre las lecturasdirectas e indirectas de PA y la circunferenciadel brazo. En la Tabla 6 se comparan los resul-tados del autor con los manifestados por otros4 investigadores. Para los individuos no obesoslas lecturas indirectas de PA excedian las lectu-ras directas en una proporción que guarda rela-ción con el incremento de la circunferencia delbrazo. Esta relación permanece constante almoverse el brazalete al antebrazo. La única ex-cepción fue la diferencia de PAD en el brazo, lacual no tiene relación con la circunferencia delbrazo. El análisis de regresión presenta una re-lación similar: el error entre lecturas directas eindirectas de PA presenta incrementos de unmilímitro de mercurio por cada centímetro deincremento en la circunferencia del brazo. Larelación opuesta se observa entre los pacientesobesos, excepto para PAD.

Holland y Humerfelt8 en 1964 llevaron a ca-bo un análisis de correlación entre la circunfe-rencia del brazo y el pliegue cutáneo del trícepsy la diferencia entre mediciones directas e indi-

rectas de PA (Tablas 6 y 8). En estas tablas semuestran las discrepancias entre lecturas de PAy la circunferencia del brazo, y en magnitudmenor entre PAS y el pliegue cutáneo del trí-ceps. En cambio, las correlaciones de PAD fue-ron aproximadamente iguales para el plieguecutáneo del tríceps y la circunferencia del bra-zo. Además, en contraste con los otros estudiosaqui considerados todos los coeficientes son ne-gativos.

Basados en los datos publicados por Simpsony col.28 y Kvols y col.27 se calcularon los coefi-cientes de correlación. En ambos casos se obtu-vieron correlaciones en la misma dirección yaproximadamente de la misma fuerza que laque presentan otros investigadores en cuanto ala circunferencia del brazo, pero no fue así paralas correlaciones con el pliegue cutáneo del trí-ceps (Tablas 6 y 8). Unicamente PAS presentauna correlación para la circunferencia del brazoy el pliegue cutáneo del tríceps. Sin embargo,estas comparaciones pueden dar lugar a confu-sión, ya que Simpson y col.28 utilizaron prome-dios. Los tres tamaños de brazalete empleadospor Kvols y col.17 dieron correlaciones compa-rables con PAS para la diferencia entre lecturasdirectas e indirectas con la circunferencia delbrazo. En contraste, únicamente una correla-ción del pliegue cutáneo del tríceps se mantuvoacorde con la circunferencia del brazo. A juz-gar por los valores de las correlaciones, las aso-ciaciones entre PAS y la circunferencia del bra-zo (Tabla 6) son más fuertes que con el plieguecutáneo (Tabla 8), mientras que las correlacio-nes con PAD son casi iguales.

Una posible vía para resolver la probable di-ferencia entre la circunferencia del brazo y elpliegue cutáneo con respecto a la medición dePA es analizar las correlaciones parciales entrela circunferencia del brazo y los desacuerdos dePA directa e indirecta, mientras se mantieneconstante el pliegue cutáneo y, mutatis mutan-dis, correlacionar pliegue cutáneo mientras secontrola la circunferencia del brazo. Los datospublicados por Simpson y col.28 y Kvols y col.17

permiten hacer estos cálculos (Tabla 9). Los da-tos parecen desafiar todo tipo de explicación.En la muestra de Simpson y col.28 al mantenerseconstante el pliegue cutáneo del tríceps, las cor-relaciones parciales para la circunferencia delbrazo y la diferencia de PAS (indirecta menosdirecta) se redujo a O de 0.2 (comparense lasTablas 6 y 9). Por el contrario, en la muestra deKvols y col.17 al controlarse el análisis por plie-gue cutáneo, las correlaciones parciales se man-tienen constantes. Al efectuar el mismo análisispara pliegue cutáneo y PAS, manteniendoseconstante la circunferencia del brazo, las corre-

laciones se ven levemente afectadas (compáreselas Tablas 8 y 9). En cambio, la PAD aparecesin ser afectada en ninguna de sus correlacionesparciales. Este aparente acertijo puede explicar-se por la diferencia que existe con respecto a Jacircunferencia del brazo en las dos problacio-nes:

Asi pues, se puede apreciar que las poblacionesson considerablemente diferentes. No es sor-prendente, entonces, encontrar asociaciones en-tre las variables de las dos poblaciones. Conse-cuentemente, la grasa del brazo parece actuarcomo factor independiente en la medición dePA en la muestra de no obesos de Simpson ycol.28, mientras que entre los pacientes obesosde Kvols y col.17, la circunferencia del brazo, noasi el pliegue cutáneo, puede contribuir ligera-mente a la medición de PAS.

La regresión múltiple es otro método que seha utilizado para delimitar los efectos de la cir-cunferencia del brazo y los del brazo y del plie-gue cutáneo del tríceps sobre PA. Tanto Simp-son y col.28 como Kvols y col.17 publicaron losdatos originales sobre unos cuantos de sus pa-cientes, lo cual limita y dificulta el análisis deregresión múltiple. Sin embargo, Karvonen ycol.12 publicó resultados de 53 sujetos en loscuales se tomaron mediciones de PA en formadirecta e indirecta. En este estudio se utilizarondos tamaños de brazaletes para la medición in-directa de PA (12 x 23 cm y 14 x 40 cm). En laregresión múltiple de la diferencia de lecturasindirectas y directas utilizando la circunferenciadel brazo y el pliegue cutáneo, se vió que la cir-cunferencia del brazo no contribuyó significati-vamente a la varianza. En cambio, el plieguecutáneo del tríceps fue significativo al utilizarseel brazalete pequeño para PAS y PAD4 pero nolo fue para PAD5. Con el brazalete grande elpliegue cutáneo fue significativo para PAD4pero no para PAS y PAD5. Curiosamente, ladirección de la asociación con pliegue cutáneofue negativa. El autor no tuvo explicación paraeste fenomeno.

DISCUSIÓN

La presente revisión documenta la fuerza dela asociación entre pliegue cutáneo del tríceps yPA. La asociación que se encontró se mantienea través de diferentes categorias demográficas:niños y adultos, hombres y mujeres, y en dife-rentes razas. Sin embargo, sigue sin resolversela cuestión de si esta asociación es independien-te de otros factores o solo constituye un factorpróximo. Cuando se calcularon las correlacio-nes parciales manteniendo constante el peso yotras variables, la asociación se debilitó. Asimismo, al introducirse numerosas variables enel análisis de regresión múltiple de PA, el plie-gue cutáneo tuvo menor influencia que muchasotras variables. También surgió la discusión dela medición del error debida a la adiposidad delbrazo. El brazalete de tamaño pequeño puede

resultar en lecturas mayores de PA, es decir, laslecturas de PA se incrementan en individuosobesos o musculosos. Los brazos obesos tienencircunferencia y pliegue cutáneo grandes; de talmanera, puede esperase que tanto el pliegue cu-táneo como la circunferencia del brazo se corre-lacionen positivamente con PA al utilizarse bra-zeletes pequeños. Muy pocos investigadoreshan explorado esta posibilidad. Únicamente seencontraron dos publicaciones en que a la vezse haya investigado la relación que tiene la cir-cunferencia del brazo y el pliegue cutáneo deltríceps con la PA. Ambas investigaciones com-prendían muestras pequenas y una abarcabapacientes obesos y la otra no obesos. Otra com-paración que al parecer no se ha llevado a cabo,es entre individuos musculosos con circunferen-cia del brazo grande pero pliegue cutáneo deltríceps pequeño, e individuos obesos con cir-cunferencia del brazo y pliegue cutáneo del trí-ceps grande.

La correlación entre la medición del error dePA indirecta, determinada por desacuerdo conla medición directa, es generalmente positiva yde fuerza moderada en su asociación (0,2 a 0,5)para PAS (Tabla 6). Sin embargo, esto no ayu-da a resolver la discusión sobre la contribuciónde la grasa del brazo en el exceso de PA, todavez que los incrementos en PA se pueden debera obesidad o a la interferencia de la grasa delbrazo en las mediciones. Es interesante la fuertecorrelación negativa entre el error de PA indi-recta y la circunferencia del brazo entre seis pa-cientes obesos, lo que sugiere una diferencia decomportamiento entre personas obesas y noobesas. Sin embargo, los coeficientes de corre-lación no indican los mecanismos mediante loscuales el tamaño del brazo influye en la eleva-ción de PA.

Otra diferencia posible e interesante en cuan-to a PA es la que puede existir con el crecimien-to y desarrollo de niños y adultos. En ambosgrupos es bien sabido que se da un incrementocon la edad en dos etapas diferentes. Entonces,es necesario preguntarse si los mecanismos in-volucrados se relacionan con las mismas varia-bles, es decir, grasa o corpulencia, o si son elproducto de un conjunto de factores diferentes.

La motivación de esta revisión fue la de ex-plorar la relación entre la morfología corporal yPA. La asociación entre PA y el peso desde an-tiguo conocida, se explica usualmente en fun-ción de la cantidad de grasa; sin embargo, laadiposidad es unicamente un componente depeso de baja densidad. En cambio, el agua cor-poral es mas densa y se pierde o gana mas fácily rápidamente que la grasa, mientras que lamusculatura y otros tejidos son de densidad in-

termedia y son mas estables en cuanto a su pre-sencia. La contribución relativa de estos com-ponentes a la variación de PA es importante pa-ra la salud pública y la medicina clínica así co-mo para el conocimiento de la biología huma-na, ya que es necesario determinar si esta varia-ción tiene una propiedad individual con signifi-cancia prognostica, y para evitar problemas declasificación. Sin embargo, actualmente carece-mos de medios para distinguir las posibles con-tribuciones independientes de cada una de estasa la variación de PA. Este problema debe deconfrontarse a través del análisis de conjuntosde datos que comprendan mediciones repetidasde PA, de variables antropométricas y variablesbioquímicas relacionadas con diferentes aspec-tos de la complexión física.

CONCLUSIONES

De las observaciones anteriores se puede con-cluir:

1. Con el objeto de disminuir la variabilidaddebida a la medición (error de medición) se hanpropuesto procedimientos estandarizados paradeterminar la presión arterial1,25 y se han desar-rollado y evaluado nuevos instrumentos para lamedición indirecta18,26.

2. La asociación entre presión arterial y plieguecutáneo del tríceps puede ser evaluada correcta-mente si se utilizan los brazaletes adecuados, esdecir, que el tamaño del brazalete sea seleccio-nado a través de la medición de la circunferen-cia del brazo.

3. Tratandose de niños, es necesario determi-nar de que manera puede reducirse al mínimo lavariabilidad debida a la medición, es decir, es-tablecer la precisión con que debe determinarsela presión arterial, y los criterios para detectarcorrelaciones significativas con descriptores an-tropométricos.

ROSENTHAL, J. Evolução metodológica da relação entre pressão arterial sangüínea e prega cutânea:um enfoque epidemiológico. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 23:322-35, 1989.

RESUMO: Foi elaborada revisão de vários trabalhos que estudam a relação entre certas característi-cas antropométricas (prega do tricípite, adiposidade e circunferência do braço) e a pressão arterial sangüí-nea. Após analisar criticamente a qualidade de diversos estudos, com base no desenho do estudo, na qua-lidade das medições e no tipo de análises estatísticas, verificou-se que, nos trabalhos selecionados, a asso-ciação entre prega cutânea do tricípite e a pressão arterial relaciona-se com três características demográfi-cas. A questão da independência dessa associação ainda permanece sem resposta. Discute-se o efeito damembrana adiposa do braço sobre a medida da pressão arterial. Faz-se série de recomendações para a pa-dronização da medida de pressão arterial com a finalidade de uniformizar o procedimento na clínica e nainvestigação epidemiológica.

DESCRITORES: Levantamentos epidemiológicos. Pressão arterial. Antropometria.

ROSENTHAL, J. [Methodological evaluation of the relation between arterial blood pressure andskinfold: an epidemiological approach]. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 23:322-35, 1989.

ABSTRACT: The empirical evidence concerning the relationship between blood pressure andanthropometric characteristics (triceps skinfold, adiposity, and arm circumference) was assessed bymeans of meta-analysis. Different studies were evaluated critically for strength of design, methods andassociations. It was found that the association between blood pressure and triceps skinfold holds for threedifferent demographic categories. The question as to the independence of these associations remainedunsolved. The effect of arm adiposity on the measurement of blood pressure was also discussed.Recommendations are give in order to standardize blood pressure measurements in clinical and researchsettings.

KEYWORDS: Health surveys. Blood pressure. Anthropometry.

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Recebido para publicação em 13/12/1988Reapresentado em 24/5/1989Aprovado para publicação em 13/6/1989