DUAZARY, 2do SEMESTRE DE 2005, Vol. 2 Nº 2

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HISTOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO EN

ODONTOLOGÍA

Kevin Betancourt Garzon*

Kelly Candanoza Villalba*Belfran Carbonell Medina*

Luis Mora López*Ana Morelo Villareal*

Laura Curiel Escalante*Nayreth García Bruges*

Yency Contreras Manosalva*Juan Carvajal Colorado*Militza Pacheco Salcedo*

Johny; González Mendoza*Dr. Iván Alberto Manotas Arévalo**

RESUMEN

El Presente trabajo recopila la experiencia «simposio Multidisciplinario de la Facultad de ciencias de la Saludde la Universidad del Magdalena», sobre el tema: «Diabetes» desde la visión del Programa de Odontología en elárea de Cirugía y Anestesia, abordando específicamente los protocolos seguidos para la atención Odontológicade pacientes Diabéticos. (Betancourt G., Candanoza K., Carbonell B.,Mora L, Morelo A., Curiel L. Protocolo demanejo del paciente diabético en odontología. Duazary 2005; 2: 124-129).

Palabras clave: Diabetes y Odontología, Protocolos en Pacientes Diabéticos, Cirugía Oral y Diabetes, Aneste-sia Local y Diabetes

SUMMARY

This present work compiles the experience «University of Magdalena’s Faculty of Health SciencesMultidisciplinary symposium «, on the subject: «Diabetes» from the vision of the Program of Dentistry in thearea of Surgery and Anesthesia, approaching specifically, the protocols followed during the Dentist attentionin Diabetic patients.

Key words: Diabetic and Dentistry, Protocols in Diabetic patients, Oral surgery and Diabetes, Local Anesthesiaand Diabetes

* Estudiantes de la cátedra de Cirugía Oral. Programa de Odontología. Universidad del Magdalena.

** Odontólogo. Cirujano Maxilofacial. Docente de la Facultad de Ciencias de Salud. Universidad del Magdalena. E.mail: imanotas56@hotmail.com

Recibido para publicación julio de 2005 y Aceptado para publicación septiembre de 2005.

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BETANCOURT K., CANDANOZA K. Y COL.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus en un complejo síndrome dedesorden metabólico que cursa con elevación dela glucosa sanguínea. El es el resultado de una de-

ficiencia absoluta de secreción de la Insulina o de unacombinación de resistencia a la insulina e inadecuadasecreción de insulina1, 2. La etiología aun no es muybien entendida, pero el papel hereditario es muy im-portante en su génesis. Afecta muchísimas personasen el mundo y en Colombia y estos muchos pacientesrequieren permanentemente del concurso de Odontólo-gos para tratarlos con su enfermedad, en la prevencióny manejo de otras patologías Bucales generadas o no, ointerdependientes con ella.

El propósito de este artículo es revisar las estrategiasde tratamiento y consideraciones de manejo medicopor el Odontólogo General y el Especialista, para el pa-ciente con Diabetes Mellitus (DM). Otras consideracio-nes de tipo patológico, fisiológico, histológico, embrio-lógico, anatómico, farmacológico, terapéutico, epide-miológico han sido tratadas en otros documentos delSimposio Multidisciplinario de la Facultad de Cienciasde la Salud de la Universidad del Magdalena en SantaMarta Colombia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ORALES DEL PACIENTE CON DM.

El paciente con DM por las características fisiopato-lógicas a las que está abocado y respondiendo a laslesiones evidentes en vasos sanguíneos, en terminalesnerviosas, y en otros tipos celulares afectados (1,2), de-sarrolla algunos tipos específicos de patología bucal.Entre estas tenemos:Periodontitis, abscesos no cario-génicos, abscesos odontógenos, hiperplasia gingival,odontalgia, parotiditis, Ulceras mucosas, estomatitis,glositis, candidiasis, Liquen plano oral, síndrome degreensspan, Halitosis, y se ha demostrado cicatrizaciónretardada de las lesiones orales que lo requieren. 3 -10,17-19

CONDICIONES PARA EL MANEJO ODONTOLÓGICO GENERAL

El paciente con diabetes Mellitus que es conocido ymaneja su patología puede enfrentar dos situaciones:1- es controlado con hipo glicemiantes Orales y /o dietay ejercicios. 2- es controlado con Insulina o una combi-nación de esta e hipoglicemiantes Orales pero para el

efecto se asimila a tratamiento con Insulina.

El paciente por su patología Bucal, por la cual consultao es remitido, puede presentar una o varias de las pato-logías bucales que caracterizan a éste tipo de pacien-tes y una o varias patologías buco dentales indepen-dientes pero que requieren algún tipo de intervención,por parte del Odontólogo General o Especialista. 11

A su vez para el paciente con DM, por su patologíaBucal los procedimientos pueden estratificarse segúnsu nivel de complejidad en procedimientos menores,moderados y mayores, siendo estos últimos los de ma-yor complejidad en el accionar para evitar las compli-caciones.

Por último éste tipo de pacientes estará sometido adiferentes tipos de fármacos tanto para la analgesia,la anestesia y la sedación cuando son requeridos12-,14.

De esta forma se conjugan: El tipo de tratamiento ydiabetes que padezca el paciente, las patologías bucalesque deban intervenirse, el grado de complejidad de sutratamiento y los fármacos empleados.

Partiendo de esta base podemos decir que no hay al-gún tipo de Paciente que no pueda ser tratado desde laperspectiva Odontológica o de la salud bucal. Tambiénpodemos mencionar que todos los tratamientos podríanser instaurados en los pacientes diabéticos y que siéste se encuentra controlado o compensado se conside-ra que se aproxima a las características de un pacien-te normal no diabético, sin embargo algunos estudiosreportan para cada caso y patología en particular por-centajes de fracaso o éxito, según sean las circunstan-cias.

La historia clínica de un paciente cualquiera que seaante la consulta Odontológica debe contemplar algu-nos aspectos que son capaces de notificar por si la pro-babilidad de estar ante un paciente diabético de al-gún tipo. La referencia del paciente de algún episodiode Diabetes Mellitus como un coma hipoglucemico oun coma Diabético, de padecer DM tipo I ó DM tipo.Ante estos pacientes se obliga a ordenar pruebas detamizaje para descartar o para confirmar lo descrito,lo cual descubre nuevos pacientes y confirma losdescompensados.

Al examen clínico general son pacientes con síntomasde obesidad algunos, otros refieren microangiopatías,neuropatías, infecciones cutáneas recurrentes,

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parestesias, y en mujeres se halla como antecedentesla diabetes gestacional como predisponente, partosprematuros, abortos múltiples espontáneos, y niños dealto peso al nacer. 1, 3, 11

Como hallazgos al examen clínico intraoral son pacien-tes que padecen periodontitis de rápido progreso o deefectos devastadores aun en pacientes jóvenes si nohan tenido un autocuidado suficiente, además de laxerostomía, el índice de caries. 3-, 8,10

Las pruebas diagnosticas incluyen: Niveles de glucosaen sangre, en orina, examen de hemoglobina glicosilada,curvas de tolerancia postprandial, etc que han sidodocumentados al igual que las patologías en otros apar-tes de éste simposio. 1, 2, 12, 21-23

Manejo médico – Odontológico del paciente qui-rúrgico con DM.

El tratamiento Odontológico electivo provoca una res-puesta de stress adaptativa con secreción de hormo-nas (catecolaminas, cortisol, hormonas del crecimien-to, glucagón) que elevan la glucosa en plasma y redu-cen la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Es asícomo el manejo previo del paciente con DM debe serdirigido a mantenerlo normo glucémico y a evitar unahipo o hiperglucemia por descompensación.

Asegurar la reducción de complicaciones relacionadasa la DM. El incremento de la morbilidad y la mortali-dad en pacientes con DM que han sido llevados a Trata-miento odontológico incluidas las cirugías, se relacio-na frecuentemente con las complicaciones cardiovas-culares, infecciones y retardo en la velocidad de cica-trización. Como consecuencia, hay evidencia en estu-dios de que un paciente diabético permanece 30-50%más tiempo hospitalizado que un paciente no diabéti-co, bajo cirugía menor, aún cuando la cirugía sea sincontratiempos. Adecuar el manejo de estos pacienteses importante para los Odontólogos y Cirujanos Oralesy Maxilofaciales, para el cuidado primario en cirugíay anestesia en ellos y lograr el desarrollo de protocolosefectivos 21.

Procedimientos Intraorales menores.

Los procedimientos menores quirúrgicos incluyen: ex-tracciones simples, biopsias, y colocación de implan-tes con anestesia local exclusivamente o con sedacióny analgesia, puede ser realizada en una unidad quirúr-gica menor, para pacientes bien controlados en su DM,

con dietas controladas, o que usen hipoglucemiantesorales o Insulina. Sin embargo, si el paciente diabéticoes sintomático y o ha tenido niveles de glucosa porencima de 140 mg/dl es mejor diferir el procedimiento(si es electivo) hasta cuando la condición metabólicasea optima. Los pacientes que se controlan con Dietabalanceada, hipoglicemiantes orales, o los pacientesque usan insulina, pueden ingerir sus alimentos ycantidades usuales, en la mañana, así como tambiénla dosis usual del hipoglicemiante oral o de la insulinaque emplean 20,21,22.

Procedimientos Intraorales Moderados.

Los procedimientos quirúrgicos moderados, en los cua-les factores como la extensión del acto como tal o lostejidos comprometidos es mayor, tales como la remo-ción de dientes incluidos e impactados, que requierensedación intravenosa o anestesia general ambulatoria,no son siempre bien asumidos por el paciente. Losanestésicos pueden alterar el metabolismo de loscarbohidratos, y cuando se combinan con el stress qui-rúrgico, la anestesia tiene definitivamente un efectohiperglucemiante. No hay un agente específicamentecontraindicado para pacientes con Diabetes Mellitusni tampoco un agente específicamente benéfico paraellos. La Neuropatía Autonómica, puede causarhipotensión ortostática, riesgo alto de arritmia, reten-ción urinaria, y gastroparesis. Las complicaciones re-nales pueden manifestarse como alteraciones de líqui-dos y electrolitos, hipokalemia, esta última durante laintubación para la anestesia puede ser un factor ma-yor responsable del desarrollo de arritmias cardiacas.Puede ser difícil para el cirujano manejar las necesida-des quirúrgicas y fisiológicas simultáneamente. Debeconsiderarse el manejo de los requerimientos de insulinadel paciente con DM en el quirófano como un procedi-miento de cirugía mayor. Se suspenden los hipogluce-mientes orales el día previo al procedimiento y se ini-cia protocolo de manejo de insulina e infusiones deDextrosa al 5% normal según consideración de medici-na Interna y anestesiología. Los niveles de concentra-ción de glucosa deben ser idealmente inferiores a 140mg/dl. Post-quirúrgicamente estos pacientes vuelvena su hipoglucemiante oral. La dieta controlada del pa-ciente con DM no requiere consideraciones especificasde manejo, salvo que un paciente con cirugía oral omaxilofacial podría tener serias dificultades para laingesta de sus alimentos de rutina en las consistenciasque usualmente aceptaba, lo cual podría repercutir en

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una reducción del volumen de ingesta (esto no es de-seable si se requiere mantener normo glucemico) y sedebe pensar en un planteamiento dietético que tomeen cuenta este factor de alteración 8,9,10,11.

Procedimientos Mayores Intraorales oExtraorales.

Los procedimientos quirúrgicos Mayores como manejode condiciones traumáticas, cirugía de articulacióntemporomandibular, Neoplasias o malformaciones,infecciones que por su extensión o tipo de tratamientodeben ser realizadas bajo anestesia General. General-mente, el protocolo prequirúrgico debe incluir medi-ción de glucosa en sangre, sodio, potasio, cloro bicarbo-nato, nitrógeno ureico, creatinina, cetonas, así tambiéncomo un hemograma completo. El Electrocardiogra-ma debe ser realizado en estos pacientes con DMpreoperatoriamente y para comparación postopera-toria especialmente si algún stress inusual quirúrgicoocurre, porque podría ocurrir un infarto del miocardioindoloro durante la cirugía 8,9,10,11.

Diabéticos controlados con dieta: Los pacientes DMbien controlados con dieta no requieren un tratamien-to especial antes y durante la cirugía si los niveles deglucosa en sangre son inferiores de 140 mg/dl estos pa-cientes deben ser observados estrechamente. Los nive-les de Glucosa deben ser medidos horariamenteintraoperatoriamente, con métodos como tirillas omedidores electrónicos de glucosa en sangre. Si los ni-veles de glucosa se incrementan rápidamente duranteo después de la cirugía se solicita interconsulta de ur-gencias pues puede ser necesaria la aplicación deinsulina

Diabéticos Controlados con AntihiperglicemiantesOrales.

Idealmente para lograr control metabólico es mejorhospitalizar al paciente un día antes de la cirugía,Descontinuar el uso de hipoglucemiantes orales, si elpaciente toma agentes de larga acción se debe conver-tir a agentes de corta acción varios días antes de suingreso a hospitalización. Los individuos DM-II proba-blemente requieran el uso temporal de insulina exógena,porque ellos tienen reservas limitadas de insulinaendógena y el stress de los diferentes tiempos quirúrgi-cos lo puede conducir a una situación de cetosis. Unrégimen de Insulina y glucosa debe ser administrado,este régimen controlado por medicina Interna puede

ser de insulina subcutánea e infusión de glucosa, com-binación de insulina en la infusión de glucosa o separa-da insulina e infusión de glucosa, con toma de mues-tras horarias para medición de niveles. Post-quirurgicamente estos pacientes son llevados nueva-mente a su agente hipoglucemiante oral pero algunospueden requerir algunos días de dosis múltiples deinsulina como régimen para reganar el control de losniveles de glicemia20,24.

Diabéticos Controlados con Insulina.

Todos los pacientes pueden requerir Aplicación deinsulina incluyendo los DM-I-II durante un procedimien-to quirúrgico20,21,22. Aun cuando no es un propósito deesta presentación se comentan algunos aspectos delprotocolo de manejo de la Insulina por servicios deMedicina Interna, en este tipo de pacientes, por suarticulación con la cirugía Oral y Maxilofacial.

Idealmente deben ingresar el día anterior para el con-trol metabólico por el servicio de medicina Internaquien ya conoce el caso. Tradicionalmente el métodoincluye inyección subcutánea de Insulina, combinadacon una infusión intravenosa de dextrosa al 5% enagua destilada15,20. Esta mecánica ha tenido muchasdesventajas tales como una variable e impredecibleabsorción de insulina, niveles extremos de glucosa, yperdida de la capacidad para modificar efectos. Post-quirurgicamente el manejo tradicional consiste en su-plir cantidades de insulina subcutánea regulares, conmonitoreo horario de los niveles. Los nuevos protocolosde manejo son usados intravenosos controladamentede regímenes de infusión de insulina/glucosa, como loes ya usual y preferible en el manejo de DM-I durantecirugía. De ésta manera se provee flexibilidad en lasdosis y pueden ser rápidamente ajustadas dependien-do de la variación horaria de los niveles de glucosa ensangre. Las infusiones de insulina/glucosa pueden con-tinuar a través de la anestesia y hasta el postoperatorioinclusive. La glucosa en suero debe ser monitoreadahorariamente y las dosis ajustadas según tablas parael efecto. Si los niveles de glucosa bajan de 80 mg/dl lainsulina es parada y se envía un bolo intravenoso dedextrosa al 50% en agua destilada (25ml. Cuando serestablece el nivel de 80 mg/dl la infusión enreestablecida y las dosis modificadas 21,22,23. Un métodoalternativo se hace para combinar insulina y mante-ner fluidos en una concentración predeterminadaindividualizada. Esta es acompañada por la suma de

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10 a 15 U de insulina regular hasta 1.000 ml de soluciónsalina normal, con dextrosa al 5% y 20 mEq de cloruropotásico. La infusión se introduce a una velocidad de100 ml / hora (1.0 a 1.5 U /hora). La Glucosa sérica semonitorea horariamente y las dosis se ajustan. Si losniveles de glucosa caen bajo 80 mg/dl, se aplica el mis-mo régimen como se describe previamente. Este méto-do tiene poca flexibilidad, pero es aceptable cuandolas bombas de infusión no se consiguen y o cuando fre-cuentes variaciones de insulina son necesarias y nohan sido anticipadas. Se adicionan 20 a 40 mEq decloruro potásico para mantener los fluidos, basados enla determinación de niveles de potasio sérico 22,23,24.

Los cambios de cada infusión de insulina dependen delos niveles horarios medidos. Post-operatoriamente lainfusión es continuada hasta que la ingesta oral es to-lerada. Cuando los alimentos se establecen los requeri-mientos de insulina retornan a la dosis o al régimenbasado en los requerimientos por día de insulina ( 25%desayuno, 25% almuerzo, 25% comida como insulinaregular y 25% en el sueño como NPH. La infusión esterminada 30 minutos después de la primera inyec-ción subcutánea de insulina de corta acción 15,20,22,23,24.

CONCLUSIONES

La diabetes puede aquejar silenciosamente a un pa-ciente cualquiera que consulta para tratamientoOdontológico. El Interrogatorio y El examen clínico de-ben ser exhaustivos en cualquier situación 9,11.

Los pacientes diagnosticados deben tener un últimorecuento de valores compensados a una fecha lo máscercana posible según complejidad. Los pacientes sos-pechosos deben confirmarse o descartarse, no ignorarse.

Ante una emergencia solo prima el control del dolor o lahemorragia en un paciente descompensado.

Ante una urgencia quirúrgica en consulta externa sesuspenden las acciones odontológicas y se debe prepa-rar el traslado del paciente, previa posible compensa-ción de sus niveles.

El stress y las heridas o trauma no deseado son circuns-tancias que empeoran las condiciones del paciente conDM.

Se debe aproximar el paciente a niveles máximos de140 mg /dl para manejo seguro.

Es recomendable la profilaxis antibiótica según elcaso12. Es muy recomendable la reducción del stress enel control peri operatorio del paciente. Especialmenteen cirugía Oral se deben explorar alvéolos, considerarla colocación de suturas para afrontar los bordes qui-rúrgicos alveolares, considerar el uso de anestésico lo-cal con epinefrina en cantidades mínimas necesarias,a poca velocidad y en sitios indicados o el uso de anes-tésico sin vasoconstrictor si es posible.

Se debe tener especial cuidado en el manejo de pacien-tes diabéticos Pediátricos, Embarazadas y Geriátricospor su fácil descompensación. En todo diabético se deberealizar promoción y Prevención.

No hay especialmente un tratamiento OdontológicoContraindicado en un diabético adecuadamente com-pensado y con hábitos excelentes de higiene Bucal16,17,18,19, sin embargo debe manifestarse que los estu-dios pueden demostrar fallas en algunos de ellos por laslesiones primarias derivadas de su alteraciónmetabólica hasta en un 20 % como en el caso de Im-plantes dentales y otros.

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