REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - ISCIII

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Rev Esp Salud Pública 2010; 84: 353-369 N.º 4 - Julio-Agosto 2010 EVALUACIÓN ECONÓMICADE INTERVENCIONES SANITARIAS EN ESPAÑA DURANTE EL PERÍODO 1983-2008 Ferrán Catalá-López (1) y Anna García-Altés (2) (1) División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanita- rios. Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid. (2) Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Valencia. RESUMEN Fundamento: La evaluación económica se ha promulgado como una herramienta de ayuda en los procesos de toma de decisiones en la asignación de recursos y en la adopción de tecnologías sanitarias. El objetivo de este trabajo ha sido analizar la evolución y las principales características de los trabajos de evaluación económica de interven- ciones sanitarias en España durante el período 1983-2008. Metodología: Estudio observacional descriptivo. Se ha realiza- do una revisión sistemática en bases de datos bibliográficas (Pub- Med/MEDLINE, SCOPUS, ISI Web of Knowledge, CRD, IME, IBECS) y manualmente a través de Internet en revistas y organismos públicos. Se definieron criterios de inclusión y exclusión, y un con- junto de variables para analizar las características de los artículos seleccionados. Resultados: 477 trabajos cumplieron los criterios de inclusión. Las características más frecuentes fueron: análisis coste-efectividad (62,5%), análisis de decisiones (34,0%), perspectiva del sistema sani- tario (42,1%), intervenciones terapéuticas (70,0%) y financiación no explícita (44,0%). La distribución geográfica por Comunidades Autó- nomas de los primeros autores fue: Cataluña (29,3%), Comunidad de Madrid (23,7%), Andalucía (6,7%) y Comunidad Valenciana (6,3%). El 50,9% de los autores principales trabajaban en centros hospitalarios o de atención especializada. Las intervenciones se dirigían principal- mente a enfermedades cardiovasculares (15,7%), enfermedades infec- ciosas y parasitarias (15,3%) y tumores malignos (13,2%). El 82,2% de los trabajos hacía recomendaciones orientadas a la toma de decisiones. Conclusiones: En el período analizado se observó una evolución creciente del número estudios. Los trabajos identificados son heteró- geneos en la calidad de la información reportada respecto a los méto- dos de análisis, las fuentes de datos, el tipo de intervención, o la cau- sa de enfermedad estudiada. Parece necesario hacer más esfuerzos por mejorar la cantidad y calidad de trabajos en intervenciones de salud pública. Palabras clave: Evaluación económica. Coste-efectividad. Revisión sistemática. España. ABSTRACT Economic Evaluation of Healthcare Interventions during more than 25 years in Spain (1983-2008) Background: Economic evaluation has been promoted as a tool to guide decision-making processes regarding healthcare resources’ allocation and in the adoption of healthcare technologies. We analy- zed the evolution and the main characteristics of economic evalua- tions of healthcare interventions done during the period 1983-2008 in Spain. Methods: Observational descriptive study. We performed a systematic review in the main bibliographic databases (PubMed/ MEDLINE, SCOPUS, ISI Web of Knowledge, CRD, IME, IBECS) and manually through Internet in journals and public reports. There were predefined inclusion and exclusion criteria, and a set of varia- bles to analyze the characteristics of the selected reports. Results: In total, 477 studies fulfilled the inclusion criteria. Some of the studies characteristics were: cost-effectiveness analysis (62.5%), decision analysis techniques (34.0%), healthcare system perspective (42.1%), therapeutic interventions (70.0%) and non explicit financing (44.0%). The geographical distribution for Spanish regions of the first authors was: Catalonia (29.3%), Community of Madrid (23.7%), Andalusia (6.7%) and Region of Valencia (6.3%). A total of 50.9% of the principal authors were employed at hospital cen- ters. The most common disease conditions were: cardiovascular dise- ases (15.7%), infectious and parasitic diseases (15.3%) and malig- nant neoplasms (13.2%). A total of 82.2 % of the reports provided recommendations for decision making. Conclusions: An increasing number of studies was observed. Identified reports combined heterogeneity in the quality of the infor- mation brought with regard to analysis methods, data sources, type of interventions, or disease conditions. It is suggested to do more efforts for improving the quantity and quality of reports in public health interventions. Key words: Economic evaluation. Cost-effectiveness analysis. Systematic review. Spain. Correspondencia: Ferrán Catalá-López División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) Parque Empresarial «Las Mercedes» C/ Campezo 1. 28022 Madrid. Correo electrónico: [email protected] Las opiniones expresadas en este trabajo son responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente el punto de vista de las instituciones en las que trabajan. Ninguno de los autores decla- ra tener conflicto de intereses. Financiación: Ninguna. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

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Rev Esp Salud Pública 2010; 84: 353-369 N.º 4 - Julio-Agosto 2010

EVALUACIÓN ECONÓMICA DE INTERVENCIONES SANITARIASEN ESPAÑA DURANTE EL PERÍODO 1983-2008

Ferrán Catalá-López (1) y Anna García-Altés (2)(1) División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanita-

rios. Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid.(2) Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Valencia.

RESUMENFundamento: La evaluación económica se ha promulgado como

una herramienta de ayuda en los procesos de toma de decisiones en laasignación de recursos y en la adopción de tecnologías sanitarias. Elobjetivo de este trabajo ha sido analizar la evolución y las principalescaracterísticas de los trabajos de evaluación económica de interven-ciones sanitarias en España durante el período 1983-2008.

Metodología: Estudio observacional descriptivo. Se ha realiza-do una revisión sistemática en bases de datos bibliográficas (Pub-Med/MEDLINE, SCOPUS, ISI Web of Knowledge, CRD, IME,IBECS) y manualmente a través de Internet en revistas y organismospúblicos. Se definieron criterios de inclusión y exclusión, y un con-junto de variables para analizar las características de los artículosseleccionados.

Resultados: 477 trabajos cumplieron los criterios de inclusión.Las características más frecuentes fueron: análisis coste-efectividad(62,5%), análisis de decisiones (34,0%), perspectiva del sistema sani-tario (42,1%), intervenciones terapéuticas (70,0%) y financiación noexplícita (44,0%). La distribución geográfica por Comunidades Autó-nomas de los primeros autores fue: Cataluña (29,3%), Comunidad deMadrid (23,7%), Andalucía (6,7%) y Comunidad Valenciana (6,3%).El 50,9% de los autores principales trabajaban en centros hospitalarioso de atención especializada. Las intervenciones se dirigían principal-mente a enfermedades cardiovasculares (15,7%), enfermedades infec-ciosas y parasitarias (15,3%) y tumores malignos (13,2%). El 82,2% delos trabajos hacía recomendaciones orientadas a la toma de decisiones.

Conclusiones: En el período analizado se observó una evolucióncreciente del número estudios. Los trabajos identificados son heteró-geneos en la calidad de la información reportada respecto a los méto-dos de análisis, las fuentes de datos, el tipo de intervención, o la cau-sa de enfermedad estudiada. Parece necesario hacer más esfuerzospor mejorar la cantidad y calidad de trabajos en intervenciones desalud pública.

Palabras clave: Evaluación económica. Coste-efectividad.Revisión sistemática. España.

ABSTRACT

Economic Evaluation of HealthcareInterventions during more than 25 years

in Spain (1983-2008)Background: Economic evaluation has been promoted as a tool

to guide decision-making processes regarding healthcare resources’allocation and in the adoption of healthcare technologies. We analy-zed the evolution and the main characteristics of economic evalua-tions of healthcare interventions done during the period 1983-2008in Spain.

Methods: Observational descriptive study. We performed asystematic review in the main bibliographic databases (PubMed/MEDLINE, SCOPUS, ISI Web of Knowledge, CRD, IME, IBECS)and manually through Internet in journals and public reports. Therewere predefined inclusion and exclusion criteria, and a set of varia-bles to analyze the characteristics of the selected reports.

Results: In total, 477 studies fulfilled the inclusion criteria. Someof the studies characteristics were: cost-effectiveness analysis(62.5%), decision analysis techniques (34.0%), healthcare systemperspective (42.1%), therapeutic interventions (70.0%) and nonexplicit financing (44.0%). The geographical distribution for Spanishregions of the first authors was: Catalonia (29.3%), Community ofMadrid (23.7%), Andalusia (6.7%) and Region of Valencia (6.3%). Atotal of 50.9% of the principal authors were employed at hospital cen-ters. The most common disease conditions were: cardiovascular dise-ases (15.7%), infectious and parasitic diseases (15.3%) and malig-nant neoplasms (13.2%). A total of 82.2 % of the reports providedrecommendations for decision making.

Conclusions: An increasing number of studies was observed.Identified reports combined heterogeneity in the quality of the infor-mation brought with regard to analysis methods, data sources, typeof interventions, or disease conditions. It is suggested to do moreefforts for improving the quantity and quality of reports in publichealth interventions.

Key words: Economic evaluation. Cost-effectiveness analysis.Systematic review. Spain.Correspondencia:

Ferrán Catalá-LópezDivisión de Farmacoepidemiología y FarmacovigilanciaAgencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(AEMPS)Parque Empresarial «Las Mercedes»C/ Campezo 1. 28022 Madrid.Correo electrónico: [email protected]

Las opiniones expresadas en este trabajo son responsabilidad delos autores y no reflejan necesariamente el punto de vista de lasinstituciones en las que trabajan. Ninguno de los autores decla-ra tener conflicto de intereses. Financiación: Ninguna.

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INTRODUCCIÓN

La evaluación económica de intervencio-nes sanitarias se ha promulgado como unaherramienta de ayuda en los procesos detoma de decisiones en la asignación de recur-sos y en la incorporación de tecnologías concargo a fondos públicos. De algún modo, laidea que se persigue con el empleo de estetipo de análisis es obtener los mayores bene-ficios en salud para la población a partir delos recursos disponibles, permitiendo deter-minar si la efectividad relativa de una inter-vención o programa de salud compensa loscostes adicionales de la misma en compara-ción con las alternativas disponibles. Su con-sideración está justificada por la escasez derecursos, y está fundamentada éticamenteporque aquellos que se utilizan de manerapoco eficiente representan la pérdida deoportunidades para realizar otras interven-ciones efectivas o para atender las mismas uotras necesidades de la población (coste deoportunidad). Si bien en los últimos años laevaluación económica se está consolidandoen varios sistemas sanitarios de nuestroentorno, su utilización explícita se da en unnúmero relativamente reducido de paísesentre los que destacan las experiencias delNational Institute for Clinical Excellence(NICE) en el Reino Unido, en Canadá elCommon Drug Review (CDR) o el Pharma-ceutical Benefits Advisory Committee(PBAC) en Australia1.

En el caso de España, sucede que a pesarde que existe la capacidad para llevar a caboestudios sobre el tema, su aplicación prácti-ca viene siendo poco conocida. Desde que seaprobara la Ley 14/1986, de 25 de abril,General de Sanidad2 que posibilitó el tránsi-to del anterior modelo sanitario de Seguri-dad Social al actual Sistema Nacional deSalud, se han venido produciendo importan-tes cambios que bien pudieran haber posibi-litado la introducción explícita de los crite-rios de evaluación económica3-6. En estalínea, en los últimos años, desde el Plan deCalidad para el Sistema Nacional de Salud

se ha dado prioridad, dentro del área deactuación de fomento de la excelencia clíni-ca, a la evaluación de tecnologías sanitariascomo soporte de ayuda a las decisiones clíni-cas y de gestión, entre otras5, 6. Los estudiosde revisión sobre evaluación económicapublicados en España hasta el momento sonanteriores a estas iniciativas, por lo que sedesconoce si han tenido algún impacto en lapráctica real.

En este contexto, el presente trabajo revi-sa las evaluaciones económicas de interven-ciones sanitarias realizadas en España actua-lizando los resultados de otras revisiones,analizando el volumen de los trabajos desa-rrollados, sus características y algunos desus aspectos metodológicos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de una revisión sistemática en laque se describen las principales característi-cas de los trabajos de evaluación económicade intervenciones sanitarias realizados enEspaña durante el período 1983-2008. Esteanálisis parte de una revisión previa7 de tra-bajos publicados entre los años 1983-1999,actualizándolo con los estudios publicadosdurante el período 2000-2008.

Fuentes de información

Se realizó una búsqueda de artículos enlas principales bases de datos bibliográficasdisponibles en Internet (de enero de 2000hasta enero de 2009), concretamente en:PubMed/MEDLINE, SCOPUS, ISI Web ofKnowledge, las bases de datos del Centropara las Revisiones y Diseminación (eninglés, Centre for Reviews and Dissemina-tion – CRD) de la Universidad de York(http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/), asícomo aquellas de ámbito nacional como son:Índice Médico Español (IME) e ÍndiceBibliográfico Español en Ciencias de laSalud (IBECS). Para la búsqueda más com-

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pleja, que fue aquella realizada en Pub-Med/MEDLINE, se utilizaron descriptoresMeSH distribuidos en 2 bloques: evaluacióneconómica y ámbito geográfico. En el apar-tado de evaluación económica, se incluyerontérminos referidos a los tipos de evaluacióneconómica y términos generales de econo-mía de la salud. Para el apartado de ámbitogeográfico, la búsqueda se fundamentó enuna estrategia previamente validada8, 9. Lalista completa de términos utilizados figuraen el Anexo. De manera complementaria, serealizaron búsquedas manuales de informesde agencias de evaluación de tecnologíassanitarias (AETS), y/o publicaciones enrevistas españolas especializadas no inclui-das (o parcialmente incluidas) en las basesde datos anteriormente mencionadas: Plata-forma AUnETS de las Agencias y Unidadesde Evaluación de Tecnologías Sanitarias(http://aunets.isciii.es/), Revista Española deFarmacoeconomía (hasta 2000), RevistaEspañola de Economía de la Salud (desde2002 en adelante) y PharmacoEconomics -Spanish Research Articles (desde 2004 enadelante).

Criterios de inclusión

Las referencias resultantes se limitaron aevaluaciones económicas completas (esdecir, aquellas que compararan costes yefectos) del tipo análisis de minimización decostes, análisis coste-efectividad, análisiscoste-utilidad o análisis coste-beneficio queevaluaran intervenciones sanitarias realiza-das en España dirigidas a enfermedades oproblemas de salud. Se excluyeron trabajosde revisión, editoriales y comunicaciones acongresos. En caso de encontrar un artículorepetido en varias publicaciones se incluyóaquel publicado en una revista con mayorfactor de impacto y/o aquel publicado másrecientemente. Es de destacar algunas dife-rencias en los criterios utilizados para la bús-queda de los trabajos entre el análisis actualy los empleados en la revisión previa. Breve-mente, para conocer la producción científica

con filiación española se partió del filtrogeográfico propuesto por Valderas y cols.8,disponible desde el año 2006, y no se efec-tuaron búsquedas complementarias de lite-ratura gris (en la base de datos de tesis doc-torales - TESEO) o de resúmenes presenta-dos durante las Jornadas de Economía de laSalud organizadas por la Asociación de Eco-nomía de la Salud (AES). En este sentido, seasumió que las evaluaciones económicascon calidad aceptable ya se habrían publica-do, estando disponibles en las fuentes con-sultadas.

Variables estudiadas

Para cada uno de los trabajos selecciona-dos se extrajo información sobre las siguien-tes variables:

– Revista y año de publicación.

– Comunidad autónoma y provincia delautor principal.

– Tipo de intervención sanitaria evalua-da: prevención, diagnóstico, trata-miento o rehabilitación.

– Tipo de estudio de evaluación econó-mica: análisis de minimización de cos-tes, análisis coste-efectividad, análisiscoste-utilidad o análisis coste-benefi-cio.

– Diseño del estudio: ensayo clínico,estudio observacional, análisis dedecisiones, modelos de simulación(Markov u otros), no explícito.

– Perspectiva de análisis: SistemaNacional de Salud, sociedad, hospital,otros (p.ej., paciente) o no explícita.

– Costes incluidos: costes directos y/ocostes indirectos.

– Indicación de las fuentes de informa-ción de costes: explícitas, no explícitas.

EVALUACIÓN ECONÓMICA DE INTERVENCIONES SANITARIAS DURANTE MÁS DE 25 AÑOS (1983-2008) EN ESPAÑA

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– Filiación del autor principal: atenciónprimaria, atención especializada/hos-pital, administración sanitaria, ámbitoprivado, universidad o no disponible.

– Financiación del estudio: sin ánimo delucro, con ánimo de lucro o no disponi-ble. En este caso, se consideró que losestudios revisados eran de carácter pri-vado si mencionaban la financiaciónpor parte de algún organismo privadocon ánimo de lucro, o si alguno de susautores trabajaba en ese ámbito.

– Recomendaciones orientadas a la tomade decisiones: sí o no.

– Causa principal de enfermedad a laque va dirigida la intervención o pro-grama sanitario. Para ello se adoptó laclasificación del estudio de Carga Glo-bal de Enfermedad de la OrganizaciónMundial de la Salud 10, basada en ladécima versión de la ClasificaciónInternacional de Enfermedades (CIE-10), y que ha sido utilizada en otrosanálisis con anterioridad11.

El uso no sistemático de la terminologíade evaluación económica ha llevado a asig-nar la tipología de estudio tras una lectura endetalle del artículo, con especial atención alos costes, medidas de efectividad utilizadasy exposición de los resultados. En caso deque la presentación de resultados correspon-diera a más de una de las tipologías de eva-luación económica (p. ej., coste por años devida ganados y coste por años de vida ajusta-dos por calidad o discapacidad), se ha clasi-ficado el artículo con el tipo de estudio mássofisticado, según la escala (de menor amayor): análisis de minimización de costes,análisis coste-efectividad, análisis coste-uti-lidad y análisis coste-beneficio. Los estudiosfueron revisados independientemente pordos investigadores (AGA, FCL), vaciando lainformación en los registros diseñados ad-hoc de una base de datos. Los desacuerdosfueron resueltos mediante discusión.

Análisis estadístico

Se trata de un estudio descriptivo. Se hanrealizado análisis con tablas de frecuencia ytablas de contingencia.

RESULTADOS

De los 87 estudios seleccionados entre1983-1999 del análisis anterior7, 16 seexcluyeron por no cumplir con los criteriosdefinidos para este estudio. Por otro lado, delos 4.862 artículos identificados inicialmen-te para el período 2000-2008, 406 cumplie-ron los criterios de selección siendo éstosincorporados a los 71 trabajos previamenteidentificados. De esta manera, para el perío-do 1983-2008 la muestra total consideradaen el análisis fue de 477 estudios (Figura 1).Las razones de las exclusiones fueron: estarrepetidos en los diferentes motores de bús-queda, no evaluar intervenciones dirigidas alestudio de enfermedades y lesiones específi-cas, no tratarse de evaluaciones económicascompletas, no analizar fenómenos acaecidosen España, no centrarse en investigación ori-ginal, o tratarse de trabajos duplicados.

Los 477 trabajos de evaluación económi-ca fueron publicados en 171 revistas científi-cas diferentes y por 6 AETS del ámbito delSistema Nacional de Salud. En la Tabla 1 sepresenta la distribución de trabajos según larevista y/o fuente de publicación. Entre lasprincipales revistas, destacar que la mayoríade los estudios fueron publicados en revistasnacionales específicas del ámbito de la eco-nomía de la salud (6,1% Revista Española deEconomía de la Salud y 5,7% PharmacoEco-nomics – Spanish Research Articles) y porlas AETS (4,4%). También destacan revistasbiomédicas de carácter general como Medi-cina Clínica (4,4%), otras del ámbito de lasalud pública y la administración sanitariacomo Gaceta Sanitaria (4,0%) y de la farma-cia clínica como Farmacia Hospitalaria(3,6%).

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En la Tabla 2 se detalla la evolución delnúmero de trabajos de evaluación económi-ca realizados en España entre 1983, cuandose identifica el primer estudio que cumplelos criterios de inclusión definidos, y 2008.Las cifras indican un crecimiento exponen-cial a lo largo de las últimas décadas. Mere-ce la pena remarcar que el 54,5% (n=260) delos estudios se publicaron durante los últi-mos cuatro años (2004-2008).

En la Figura 2 puede observarse la distribu-ción geográfica por Comunidades Autóno-mas de los primeros autores de los estudios.La mayoría de los trabajos procedía de Cata-

luña (29,3%) seguida de Madrid (23,7%),Andalucía (6,7%) y Comunidad Valenciana(6,3%). El resto de los estudios estaba distri-buido homogéneamente entre las comunida-des restantes. En el 9,0% de los trabajos elprimer autor procedía del extranjero, mien-tras que en un 1,3% no se pudo establecer laprocedencia. Por provincias, Barcelona(n=133; 27,9%) y Madrid (n=111; 23,3%)son las mayores productoras representandoel 51,1% respecto al total de estudios, segui-das de Valencia (n=21; 4,4%), Zaragoza ySevilla con un 2,9% (n=14) cada una deellas, y Logroño (n=13; 2,7%).

EVALUACIÓN ECONÓMICA DE INTERVENCIONES SANITARIAS DURANTE MÁS DE 25 AÑOS (1983-2008) EN ESPAÑA

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Figura 1

Diagrama de flujo para la búsqueda sistemática de estudios

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Ferrán Catalá-López et al.

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Tabla 1

Distribución por revista de los estudios de evaluación económica seleccionados

Título de la revista Número %

Rev Esp Econ Salud 29 6,1PharmacoEconomics – Spanish Research Articles 27 5,7Informes de Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías 21 4,4Med Clin (Barc) 21 4,4 Gac Sanit 19 4,0Farm Hosp 17 3,6PharmacoEconomics 16 3,4Rev Esp Cardiol 11 2,3An Med Interna 9 1,9Aten Primaria 9 1,9Rev Clin Esp 9 1,9Arch Bronconeumol 8 1,7Rev Neurol 8 1,7Vaccine 8 1,7Rev Esp Salud Pública 7 1,5Aliment Pharmacol Ther 6 1,3Clin Drug Invest 6 1,3Curr Med Res Opin 6 1,3Eur J Health Econ 6 1,3Rev Esp Farmacoeconomía 6 1,3Value Health 6 1,3An Pediatr (Barc) 5 1,0Gastroenterol Hepatol 5 1,0J Med Econ 5 1,0Rev Esp Enferm Dig 5 1,0Rev Esp Reumatol 5 1,0Cir Esp 4 0,8Eur Respir J 4 0,8Farm Clínica 4 0,8Int J Clin Pract 4 0,8Nefrología 4 0,8Acta Otorrinolaringol Esp 3 0,6Arch Soc Esp Oftalmol 3 0,6Enferm Infecc Microbiol Clin 3 0,6J Chemother 3 0,6Lung Cancer 3 0,6Respir Med 3 0,6Support Care Cancer 3 0,6Vacunas 3 0,6Otras revistas* 153 32,1

Totales 477 100

* El resto de trabajos apareció en revistas que publicaron dos o menos artículos.

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Según la tipología de estudio, el análisiscoste-efectividad predomina como la técni-ca utilizada con mayor frecuencia (62,5%),seguida por el análisis de minimización decostes (16,4% del total), el análisis coste-uti-lidad (15,3%) y, por último, el análisis coste-beneficio (5,9%). En el 70,0% de los traba-jos, la intervención sanitaria principal eva-luada fueron los tratamientos (55,1% trata-miento médico) y el 17,4% abordaban temasde prevención (16,4% vacunación y quimio-

profiláxis). Los análisis coste-efectividad,coste-utilidad y de minimización de costesfueron utilizados con mayor frecuencia en laevaluación de tratamientos (Figura 3), mien-tras que los análisis coste-beneficio predo-minaron en la evaluación de intervencionespreventivas.

De acuerdo a las características metodoló-gicas de los estudios (Tabla 3), la perspecti-va del Sistema Nacional de Salud fue la más

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EVALUACIÓN ECONÓMICA DE INTERVENCIONES SANITARIAS DURANTE MÁS DE 25 AÑOS (1983-2008) EN ESPAÑA

Tabla 2

Evolución en el número de estudios de evaluación económica publicados durante el período 1983-2008

1983-1988 1989-1993 1994-1998 1999-2003 2004-2008 1983-2008

ACB: análisis coste-beneficio; ACE: análisis coste-efectividad; ACU: análisis coste-utilidad; AMC: análisis de mini-mización de costes.

ACBACEACUAMCTotales

22004

31120

16

23339

47

61021626

150

151505243

260

282987378

477

Tipo deestudios Período

Figura 2

Distribución de los estudios de evaluación económica según la Comunidad Autónoma del primer autor

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Ferrán Catalá-López et al.

360 Rev Esp Salud Pública 2010, Vol. 84, N.º 4

Tabla 3

Características principales de los estudios de evaluación económica

1. Tipo de intervenciónPrevención de la enfermedad y promoción de la saludDiagnósticoTratamientos e intervenciones terapéuticas

Médico (p.ej., con medicamentos)Procedimientos y otras técnicasCirugíaEducación y comportamiento

Rehabilitación2. Diseño del análisisEstudio observacionalEnsayo clínicoAnálisis de decisionesModelos de simulación (tipo Markov u otros)No explícito3. PerspectivaSociedadSistema Nacional de SaludHospitalNo explícitaOtros 4. Tipo de costesDirectosDirectos e indirectos5. Información sobre costesExplícitaNo explícita6. Financiación del trabajoCon ánimo de lucroSin ánimo de lucroNo disponible7. Filiación del primer autorAtención primariaAtención especializada/hospitalariaAdministración sanitariaUniversidadÁmbito privadoNo disponible8. Recomendaciones para la toma de decisionesSíNo

Número

8353

3342633328107

11142

1627488

5920193

1213

40473

359118

20562

210

172435556997

39285

%

17,411,170,055,16,95,92,11,5

23,38,8

34,015,518,4

12,442,119,525,40,6

84,715,3

75,324,7

43,013,044,0

3,650,911,511,720,71,5

82,217,8

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Rev Esp Salud Pública 2010, Vol. 84, N.º 4 361

Figura 3

Tipo de intervenciones y estudios de evaluación económica

Figura 4

Tipo de intervenciones y fuente de financiación de los estudios

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EVALUACIÓN ECONÓMICA DE INTERVENCIONES SANITARIAS DURANTE MÁS DE 25 AÑOS (1983-2008) EN ESPAÑA

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utilizada (42,1% de los trabajos). Sólo un15,3% de los estudios incorporó los costesindirectos de manera adicional a la inclusiónde los costes directos. Casi la mitad (49,5%)de los trabajos utilizaron técnicas de análisisde decisiones o modelos matemáticos desimulación.

El primer autor de la mayoría de los estu-dios trabajaba en el ámbito de la atenciónespecializada u hospitalaria (50,9%). Otrotanto (el 20,7%) ha sido publicado porempleados del sector privado como labora-torios farmacéuticos o empresas de consul-toría especializada. Por lo que respecta altipo de intervención, hubo algunas diferen-cias dependiendo de la procedencia de lafinanciación (Figura 4). Buena parte de losestudios no indicaba la fuente de financia-ción (44,0% sobre el total); de los que lahacían explícita (267 estudios), el carácterlucrativo (76,8%) predominaba frente al nolucrativo (23,2%). El 82,2% de los trabajoshacía recomendaciones orientadas a la tomade decisiones.

En la Tabla 4 se presentan por categoríasde enfermedad y tipo de estudio la distribu-ción de trabajos de evaluación económica.Así, las enfermedades cardiovasculares(15,7%), las infecciosas y parasitarias(15,3%), y los tumores malignos (13,2%)están entre las patologías más estudiadas.Los accidentes y lesiones, las anomalías con-génitas, las condiciones orales, las deficien-cias nutricionales y otros tumores fueron lascategorías con menor número de estudios(0,6% respecto al total para cada una de ellas,respectivamente) (Tabla 4). Por otro lado, lascausas de enfermedad específicas más repre-sentadas fueron las enfermedades de las víasrespiratorias inferiores como la neumonía(5,7%), la cardiopatía isquémica (5,7%), lashepatitis B y C (3,3%), la infección por elvirus de inmunodeficiencia humana /síndro-me de inmunodef ic iencia adquir ida(VIH/SIDA) (3,1%), la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (2,7%) y la úlcerapéptica (2,7%) (datos no mostrados).

En la Tabla 5 se presenta la evolución enla producción de trabajos de evaluación eco-nómica atendiendo al período de estudio ylas principales causas de enfermedad.

DISCUSIÓN

Transcurridos algo más de 25 años de tra-bajos de evaluación económica de interven-ciones sanitarias en España, se observa unaevolución creciente que pone de manifiesto elinterés en este tipo de estudios por parte de losdecisores sanitarios, los investigadores y lasrevistas científicas. Durante este tiempo, másde las dos terceras partes de los trabajos eva-luaron tratamientos mostrando ciertamenteun sesgo temático a favor de las estrategiasterapéuticas, dejando patente la falta de traba-jos dirigidos a otras intervenciones de saludpública como son la prevención, el diagnósti-co y la rehabilitación. Estos resultados con-cuerdan con otras revisiones previas realiza-das12, 13 lo cual indica que es un fenómenoextendido. Como en toda evaluación, la elec-ción de los temas está influenciada por el inte-rés de los diferentes agentes y por la facilidadde acceso a las fuentes de información14. Así,esta elección por evaluar tratamientos podríadeberse a las facilidades metodológicas quesu análisis plantea frente a otras intervencio-nes. Concretamente, la eficacia de los medi-camentos ha sido estudiada ampliamente encondiciones experimentales, principalmentea través de ensayos clínicos. Otros factorespodrían deberse a la importancia del gastofarmacéutico sobre el gasto imputable a losservicios de salud, su interés para los deciso-res y planificadores sanitarios, así como lasactividades desarrolladas por los propioslaboratorios titulares de la autorización decomercialización de medicamentos y otrosproductos sanitarios. A este respecto, laindustria farmacéutica y de tecnologías sani-tarias ha destinado una gran cantidad derecursos a actividades de investigación ydesarrollo de nuevas intervenciones, y éstasse han comercializado en el horizonte tempo-ral estudiado, coincidiendo además con la

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incorporación progresiva de estas herramien-tas de ayuda a la decisión en la práctica sani-taria. Parece normal entonces que tanto desdelas administraciones públicas se plantee eva-luar la rentabilidad económica de las nuevastecnologías, así como que las distintas com-pañías estén favoreciendo la publicación deanálisis de evaluación económica que sirvenademás para argumentar el valor terapéuticoañadido15 de los nuevos productos de cara aun mejor posicionamiento (respecto a loscompetidores) en el mercado.

Por otro lado, los resultados de esta revi-sión sugieren que el desarrollo de evaluacio-nes es mayor en algunas enfermedades res-pecto a otras, principalmente en las enferme-dades crónicas no transmisibles, como suce-de con las enfermedades cardiovasculares,los tumores malignos o las enfermedadesmentales y neurológicas. Las patologías estu-diadas en las evaluaciones económicassiguen una distribución temporal crecientedonde destaca el aumento a lo largo de losaños de los trabajos dirigidos a estas enfer-medades. Puesto que en la mayoría de lasocasiones este tipo de enfermedades acom-pañan al paciente por el resto de sus vidasgenerando pérdidas en salud y situacionesdebilitantes y/o discapacitantes, es llamativoque el número de análisis coste-utilidad esmenor, por ejemplo, que el análisis coste-efectividad. Sería de esperar que esta tenden-cia cambie en los próximos años en la medi-da que está cobrando interés el estudio de lacalidad de vida relacionada con la salud, através del empleo de medidas que combinanlas consecuencias mortales y no mortales delas enfermedades, como sucede con los añosde vida ajustados por discapacidad (AVAD) ocalidad (AVAC). De igual manera, pudieraresultar conveniente desde una perspectivade salud pública que los futuros análisis con-sideraran la evaluación de aquellas interven-ciones dirigidas a problemas de salud rele-vantes en términos de pérdidas de salud, puesla importancia relativa de la carga de lasenfermedades es un criterio importante parala toma de decisiones11.

Otro aspecto a destacar es que, a pesar deque parece que con el tiempo se ha produci-do una mejora cualitativa de estos estudios,los trabajos identificados combinan hetero-geneidad en la calidad de la informaciónreportada respecto a los métodos de análisis,las fuentes de datos, el tipo de intervención,o la causa de enfermedad estudiada. Lamayoría de los análisis siguen adoptando laperspectiva del pagador/proveedor de losservicios sanitarios (61,6%; n=294). Encambio sólo un 12,4% consideran una pers-pectiva social. Fueron pocos los estudios queincluyeran los costes indirectos además delos costes directos sanitarios, únicamente el15,3% de los trabajos. No se indicaron lasfuentes de los costes en la cuarta parte de losanálisis, aun cuando la consideración de losdistintos tipos de costes (y sus fuentes) resul-ta especialmente importante para establecerla perspectiva adoptada en el análisis. Así,autores como Neumann16 han sugerido quelos productores de los estudios sean mástransparentes en el cálculo de los costes ymás claros en el uso de la terminología res-pecto a la perspectiva adoptada, pues elempleo de diferentes metodologías para laestimación de costes puede influir en losresultados de los análisis. En este mismosentido, sería de esperar que los recientesintentos de estandarización metodológica6

puedan contribuir a que se incremente lacalidad y cantidad de futuras evaluacioneseconómicas.

Algunas limitaciones pueden señalarse eneste trabajo. Como en cualquier revisión sis-temática, este análisis no está exento de laposible no identificación de algún estudio, ode discrepancias entre los criterios de los dosrevisores, si bien esto se ha intentado reducirutilizando criterios de inclusión predefinidos,una búsqueda lo más amplia posible y la dis-cusión de desacuerdos entre los investigado-res. Debería destacarse el posible sesgo depublicación (o de comunicación) que tenderíaa presentar para su publicación aquellos estu-dios con resultados favorables y a no publicaraquellos que fueran negativos17. Pero quizás

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un problema más importante que este sesgopueda ser el cribado a priori que puedanhaber realizado algunos de los productores deestos análisis lo que haría que sólo se hubie-ran realizado evaluaciones económicas ensituaciones donde se esperara un resultadopositivo (sesgo de selección). En este sentido,destacar que el número de evaluaciones eco-nómicas con financiación pública o sin ánimode lucro puede parecer escaso, resultando sermenos frecuentes que aquellas que contaroncon dotación privada o lucrativa. Igualmente,para un alto porcentaje de trabajos no se dis-ponía información sobre la fuente de finan-ciación. Al igual que otros autores18, 19, pensa-mos que una posible solución en el futuropasaría por aumentar la financiación de eva-luaciones económicas por otras entidades uorganismos, principalmente a través de fon-dos públicos. Todo ello, unido a que las revis-tas científicas (casi en su totalidad) solicitan alos autores la declaración de conflicto de inte-reses, ayudará a minimizar este hecho.

CONCLUSIONES

En el período analizado se observó unaevolución creciente del número de evalua-ciones económicas de intervenciones sanita-rias. Los trabajos identificados combinanheterogeneidad en la calidad de la informa-ción reportada respecto a los métodos deanálisis, las fuentes de datos, el tipo de inter-vención, o la causa de enfermedad estudia-da. Parece necesario hacer más esfuerzos pormejorar la cantidad y calidad de trabajos enintervenciones de salud pública, además deuna mayor utilización explícita de la evalua-ción económica en la toma de decisiones delSistema Nacional de Salud20.

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Anexo 1Palabras clave utilizadas en la revisión

bibliográfica

PubMed/MEDLINE

Apartado «evaluación económica»:

Palabras clave: Costs and cost analysis[mh] OR «cost-benefit analysis»[mh] OR «cost allo-cation»[mh] OR «cost control»[mh] OR «cost of illness»[mh] OR «cost savings»[mh] OR«cost sharing»[mh] OR «health expenditures»[mh] OR cost[ti] OR costs[ti] OR econom*[mh]OR econom*[ti] OR econom*[sh] OR saving*[ti] OR «fees and charges»[mh] OR reim-burs*[ti] OR budget*[ti] OR expenditur*[ti] OR price[ti] or prices[ti] or pricing[ti] or pharma-coeconomic*[ti] OR finan*[ti]

Apartado «ámbito geográfico»:

Palabras clave: («Spain»[MeSH Terms] OR spain[Text Word]) OR espagne[All Fields] ORespana[All Fields] OR (spain[ad] OR espagne[ad] OR espana[ad]) OR osasunbidea[ad] ORosakidetza[ad] OR insalud[ad] OR sergas[ad] OR (catalunya[ad] OR catalonia[ad] OR cata-logne[ad] OR cataluna[ad] OR catala[ad] OR (barcelon[ad] OR barcelona[ad] OR barcelo-ne[ad] OR barcelones[ad] OR barceloneta[ad]) OR tarragona[ad] OR lleida[ad] OR lerida[ad]OR girona[ad] OR gerona[ad] OR sabadell[ad] OR hospitalet[ad] OR l’hospitalet[ad]) OR((valencia[ad] OR valenciana[ad] OR valenciano[ad]) OR (castello[ad] OR castellon[ad]) ORalacant[ad] OR (alicant[ad] OR alicante[ad]) OR (murcia[ad] OR murcian[ad] ORmurciana[ad] OR murciano[ad])) OR ((andalucia[ad] OR andaluciajunta[ad] OR andalusia[ad]OR andalusian[ad] OR andaluz[ad] OR andaluza[ad]) OR (sevill[ad] OR sevilla[ad] OR sevi-lle[ad]) OR (granada[ad] OR granade[ad]) OR huelva[ad] OR almeria[ad] OR cadiz[ad] ORjaen[ad] OR malaga[ad] OR (cordoba[ad] NOT (argentina[ad]) OR (extremadura[ad] OR cace-res[ad] OR badajoz[ad] OR madrid[ad]) OR (castilla[ad] OR salamanca[ad] OR zamora[ad]OR valladolid[ad] OR segovia[ad] OR soria[ad] OR palencia[ad] OR avila[ad] OR burgos[ad])OR (leon[ad] NOT (france[ad] OR clermont[ad] OR rennes[ad] OR lyon[ad] OR USA[ad] OR(mexic[ad] OR mexica[ad] OR mexican[ad] OR mexicana[ad] OR mexicano[ad] OR mexica-nos[ad] OR mexico[ad]))) OR (galicia[ad] OR gallego[ad] OR compostela[ad] OR vigo[ad]OR coruna[ad] OR ferrol[ad] OR orense[ad] OR ourense[ad] OR pontevedra[ad]) OR (ovie-do[ad] OR gijon[ad] OR (asturia[ad] OR asturiano[ad] OR asturias[ad] OR asturias’[ad])) OR((cantabria[ad] OR cantabrico[ad] OR cantabro[ad]) OR santander[ad]) OR (vasco[ad] OReuskadi[ad] OR basque[ad] OR bilbao[ad] OR bilbo[ad] OR (donosti[ad] OR donostia[ad]) ORvizcaya[ad] OR guipuzcoa[ad] OR gipuzkoa[ad] OR alava[ad] OR araba[ad] OR vitoria[ad])OR ((navarra[ad] OR navarro[ad]) OR pamplona[ad] OR iruna[ad] OR irunea[ad]) OR ((ara-gon[ad] OR aragones[ad]) OR zaragoza[ad] OR teruel[ad] OR huesca[ad]) OR (mancha[ad]OR ciudad real[ad] OR albacete[ad] OR cuenca[ad]) OR (toledo[ad] NOT (ohio[ad] OR us[ad]OR usa[ad] OR OH[ad])) OR (guadalajara[ad] NOT (mexic[ad] OR mexica[ad] OR mexi-can[ad] OR mexicana[ad] OR mexicano[ad] OR mexicanos[ad] OR OR mexico[ad])) OR((balear[ad] OR balearen[ad] OR baleares[ad] OR balearic[ad] OR balears[ad] ORbalearse[ad]) OR mallorca[ad] OR menorca[ad] OR ibiza[ad] OR eivissa[ad]) OR (palmas[ad]OR lanzarote[ad] OR (canaria[ad] OR canarian[ad] OR canarias[ad] OR canario[ad]) OR tene-rife[ad])

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SCOPUS

((affil(spain or barcelona or madrid)) and ((title(cost or costs or econom*) or key(cost orcosts or econom*)))) and (title(cost or costs or econom*)) and (limit-to(subjarea, «medi») orlimit-to(subjarea, «phar») or limit-to(subjarea, «bioc») or limit-to(subjarea, «immu») or limit-to(subjarea, «nurs») or limit-to(subjarea, «heal») or limit-to(subjarea, «neur») or limit-to(sub-jarea, «psyc») or limit-to(subjarea, «dent») or limit-to(subjarea, «mult»)) and (limit-to(pubye-ar, 2009) or limit-to(pubyear, 2008) or limit-to(pubyear, 2007) or limit-to(pubyear, 2006) orlimit-to(pubyear, 2005) or limit-to(pubyear, 2004) or limit-to(pubyear, 2003) or limit-to(pub-year, 2002) or limit-to(pubyear, 2001) or limit-to(pubyear, 2000))

ISI Web of Knowledge

Title=(cost OR costs OR econom*) AND Address=(Spain)

Refined by: Subject Areas=( cardiac & cardiovascular systems or health care sciences &services or immunology or health policy & services or surgery or medicine, general & internalor pharmacology & pharmacy or public, environmental & occupational health or neurosciencesor clinical neurology or gastroenterology & hepatology or medicine, research & experimentalor psychiatry or rheumatology or genetics & heredity or hematology or oncology or transplan-tation or endocrinology & metabolism or urology & nephrology or respiratory system or infec-tious diseases )

Bases de datos del Centre for Reviews and Dissemination (CRD)

NHS-EED

Palabras clave: economic evaluation, cost-benefit, cost-effectiveness, cost-utility, Spain.

HTA

Palabras clave: economic evaluation, cost-benefit, cost-effectiveness, cost-utility, Spain.

Índice Médico Español (IME)

Palabras clave: evaluación económica, coste* econom*, coste-efectividad, coste-beneficio,coste-utilidad.

Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

Palabras clave: evaluación económica, coste-beneficio, coste-efectividad, coste-utilidad.

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