REVISIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR SEGÚN GUÍA ESC

MIR MFyC

Laura Hernando López

21-febrero-2020

INTRODUCCIÓN

• Arritmia sostenida más frecuente

• 3’6% del total de urgencias en España

• Una de las causas más frecuentes de : ACV (x5), IC, morbilidad CV y muerte súbita

• Segunda GPC de la ESC sobre FA

• Grupos externos de trabajo: recomendaciones con > 75% votos

EPIDEMIOLOGÍA

• 2010 mundial: varones 20,9 millones, mujeres 12,6 millones

• 2030 Europa: 14-17 millones, 120.000-150.000 nuevos diagnósticos/año

• Mejor detección diagnóstica y comorbilidades asociadas

• Mayor prevalencia en : • Pacientes de avanzada edad

• Pacientes con : HTA, IC, Enf. Arterial coronaria, valvulopatía, obesidad, DM o ERC

IMPACTO EN LOS PACIENTES

• Riesgo de mortalidad: x2 en mujeres, x1.5 en hombres.

• Aumento de morbilidades: IC y ACV (reducen con ACO)

• Entre 10-40% pacientes con FA hospitalizados cada año

• FA de origen temprano→ causas genéticas

MECANISMOS QUE INDUCEN FA• Inicio focal y mantenimiento de FA: foco en venas pulmonares

• Múltiples ondas y rotores como fuente de FA: miocardio auricular

DIAGNÓSTICO• Monitorización ECG:

• Intervalos R-R irregulares + Ondas p indistinguibles o no definidas

• Diagnóstico >30 segundos

• Sintomática o silente

Cribado en población >64 años

1. ECG2. Pulso+ ECG

FA 2,3%

CLASIFICACIÓN*Según patrón:

Monitorización a largo plazo

CLASIFICACIÓN*Según clínica:

VALVULOPATÍAS: 1. Estenosis mitral reumática

2. Válvulas cardiacas mecánicas

ABORDAJE INTEGRAL• FA de nueva aparición:✓Inestabilidad hemodinámica o síntomas graves

✓Factores precipitantes ( tiroides, sepsis, intervenciones quirúrgicas)

✓Entidades cardiovasculares subyacente

✓Frecuencia cardíaca

✓Síntomas y control del ritmo

TRATAMIENTO

CATEGORÍA INTERVENCIÓN

Pronóstico Control de comorbilidades (peso, HTA, IC, DL, DM..)

Pronóstico Anticoagulación

Sintomático > pronóstico Control de frecuencia cardiaca

Sintomático Control de ritmo cardiaco

Implementación de tratamiento y adherencia Educación sanitaria y autocuidado

Cuidados crónicos Participación del cuidador

Objetivos:

✓Infrautilización o retirada prematura

✓Complicaciones hemorrágicas similares a AAS

✓ Eficacia en prevención de ACV: ACO >> AAS

• Escala de estratificación de riesgo ACV y embolia sistémica:

CHA2DS2-VASc

≥ 1 punto los varones ≥ 2 puntos las mujeres

PREVENCIÓN DE ACV: ACO (ANTICOAGULANTES ORALES)

• Riesgo de sangrado

•

ANTICOAGULACIÓN ORAL

1. Anti-Vitamina K (AVK) :

✓Primeros fármacos anticoagulantes usados

✓Reduce 2/3 riesgo de ACV y 1/4 mortalidad (comparada con AAS)

✓Único tratamiento seguro: FA + Valvulopatía reumática/prótesis mecánica

× Intervalo terapéutico estrecho →monitorización y ajuste de dosis

1. ACENOCUMAROL (Sintrom®)

2. WARFARINA (Aldocumar®)

2. Anticoagulante orales no antagonistas de Vit.K: NACO

• Metaanálisis: NACOS (42.411 pacientes) vs AVK (29.272 pacientes)

✓Reducción de ACV o embolia sistémica un 19% → ACV hemorrágicos

✓Mortalidad 10% < NACO

✓HIC 50% < NACO

✓ Hemorragias digestivas > NACO

INHIBIDOR ORAL DIRECTO DE LA TROMBINA INHIBIDOR ORAL DIRECTO DE FACTOR Xa

RIVAROXABÁN (ROCKET-AF)

DABIGATRÁN (RE-LY) APIXABÁN (ARISTOTLE)

EDOXABÁN (ENGAGE AF-TIMI 48)

NACO en ERC

• Otras consideraciones:

✓ Al iniciar ACO en paciente con FA: NACO es preferible a un AVK (salvo CI)

✓ Pacientes tratados con AVK con mal control y buena adherencia: NACO (salvo CI)

✓ Combinar ACO + Antiagregantes→ aumenta riesgo de sangrado

✓ Paciente de ambos sexos con FA sin riesgo de ACV → evitar ACO

✓ Tto. Antiplaquetario monoterapia→ No usar para prevención de ACV en FA

Tratamiento combinado: ACO + Antiagregante (FA + SCA)

• Evitar Prasugrel o Ticagrelor

• NACO a dosis eficaz

• Mínimo tiempo de terapia combinada

• Tratamiento combinado: ACO + Antiagregante (FA + SCA)

CONTROL DE FRECUENTA CARDIACA

Primera linea terapéuticaBETA BLOQUEANTES• Mejora de síntomas y función cardíaca

• Ausencia de efecto en IC FEr.

• Reducción de la capacidad de realizer ejercicio físico

Verapamilo y DiltiazemBLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALICO NO DIHIDROPIRIDÍNICOS

• Mejora síntomas

• Evitar en IC FEr→ Ionotropo negativo

Digoxina, digitoxinaDIGITAL

• En asociación a Bbloqueante:mejora la FEVI

• Digoxinemia 0.5-0.9 ng/ml →major pronóstico

.AMIODARONA

• Tras fracaso de tratamiento combinado (Bbloq o Ca antagonista+Digoxina)

60-100lpm*Síntomas

Ablación de nódulo AV

y MCP

CONTROL DEL RITMO CARDIACO

• Restauración aguda:

• Cardioversión farmacológica: antiarrítmicos para restauración aguda del ritmo sinusal

• “Pill in the pocket”(FA paroxística)→Flecainida (200-300 mg)/Propafenona (450-600 mg)

• Cardioversión eléctrica: FA de nueva aparición y deterioro hemodinámico✓Desfibrilador bifásico

✓Posición antero-posterior

✓Pretratamiento con Ibutilida, Vernakalant, Sotalol o Amiodarona (varias semanas) > Eficacia

• Tratamiento antiarrítmico a largo plazo:

✓Reducir síntomas relacionados con la FA

✓ Eficacia moderada de los arrítmicos (ritmo sinusal)

✓ Un tratamiento farmacológico exitoso, NO elimina la recurrencia

✓Si un fármaco antiarrítmico fracasa→ respuesta clínica con otro fármaco

✓ Frecuentes proarritmias inducidas por fármacos(efectos secundarios cardiacos)

✓ Seguridad >> eficacia para elección del fármaco antiarrítmico.

* En caso de fracaso terapéutico: en función del paciente valorar nuevo fármaco o cirugía

EDUCACIÓN SANITARIA, AUTOCUIDADO

• IC → < incidencia IECA/ARAII (no para IC FEr)

• HTA→ remodelado estructural y FA recurrente

• ERC → Deterioro del AclCr (control periódico: ajuste dosis)

• DM

• Reducción de peso

1. Disfunción diastólica del VI2. Actividad simpática e inflamación 3. Infiltración de grasa en auricular

4. FR: ACV isquémico, tromboembolia y muerte

Mayor probabilidad de recurrencias en:

FA paroxísiticaFA tras ablación

CONCLUSIONES

• Cribado oportunista de FA en mayores de 65 años mediante ECG o palpación de pulso

• Analítica con perfil tiroideo y función renal

• Se debe anticoagular sin demora y a dosis terapéuticas a todo paciente con criterios de riesgo

• Tratamiento antiagregante NO indicado

• Derivación a Cardiología para ampliar estudio (ETT)

• Seguimiento y control a largo plazo

BIBLIOGRAFÍA

• Guía ESC 2016 sobre diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la EACTS.

• Medicina de Urgencias y Emergencias. Luis Jiménez Murillo. 5ª Edición.

• Manual MIR Asturias Medicina y Cirugía: Cardiología. 11ª Edición.

¡ MUCHAS GRACIAS !